Миофасциальный болевой синдром (МФБС) является одним из часто встречающихся клинических проявлений острых и хронических болей поясничной локализации [1—3]. В проведенных исследованиях было выявлено, что в 30% случаев МФБС развивается в результате формирования спазмированных мышечных точек (триггерных точек — ТТ) [4, 5]. На протяжении жизни эти боли возникают более чем у 70% людей, а пик частоты их развития наблюдается в трудоспособном возрасте — от 35 до 55 лет. Результаты одного из системных анализов показывают, что поясничные боли (ПБ) в течение года возникают у 1,5—36% взрослого населения, повторные обострения развиваются в 24—80% случаев. До 19—43% обследованных взрослых испытывали боль в спине в течение последнего месяца, 27—65% — в течение последнего года и 59—84% страдали от болей в спине хотя бы один раз в жизни [6, 7]. По данным опроса, проведенного в поликлиниках Москвы, среди 1300 пациентов 24,9% обратились в связи с ПБ, в течение последнего года боль беспокоила более половины (52,9%) опрошенных [8]. В России пациенты с хронической ПБ составляют от 23 до 41% человек, обращающихся за амбулаторной помощью, причем чаще она встречается среди женщин, лиц с низкими доходами и пожилого возраста, достаточно часто ассоциирована с депрессией и эмоциональными стрессовыми факторами, имеет культурно-этнические особенности. МФБС распространен в 54% случаев у женщин и 45% у мужчин, хотя некоторые публикации не сообщают о существенных гендерных различиях [9].

Несмотря на то что пик распространенности боли в спине приходится на наиболее работоспособный возраст (35—55 лет), она нередко встречается и в других возрастных группах, начинаясь даже в подростковом периоде. Зарубежные эпидемиологические исследования наглядно показывают, что диапазон частоты встречаемости ПБ у детей и подростков составляет от 10 до 44% [7].

В США, по данным D. Ritzwoller, в 2005 г. [10] медицинские затраты на лечение 16 567 пациентов с ПБ составили 70 934 545 долларов США или в среднем 357 долларов США на одного пациента в месяц. Столь большие затраты на лечение касаются в первую очередь той небольшой категории пациентов, которые не восстанавливаются после первого болевого эпизода в течение 2—3 мес от начала заболевания и переходят в категорию хронических пациентов с П.Б. Именно для этих больных подходы к профилактике и лечению достаточно противоречивы. Хронизация болезни наблюдается примерно у трети пациентов с ПБ, что приводит к длительной нетрудоспособности не менее 4% населения. Очевидно, что наличие сопутствующей соматической патологии (органов дыхания и сердечно-сосудистой системы), других скелетно-мышечных заболеваний также имеет четкую взаимосвязь с хронизацией ПБ.

Наиболее частая причина боли в спине — скелетно-мышечные нарушения. В структуре болевых синдромов скелетно-мышечная (неспецифическая, обусловленная остеохондрозом и остеоартрозом фасеточных суставов, связанная с комплексом дегенеративно-дистрофических изменений в его костно-хрящевых структурах) боль в спине занимает 70—85%; боль, связанная со структурными изменениями позвоночника (дискорадикулярный конфликт, травматические повреждения позвоночника), — 27%; боль, обусловленная висцеральной патологией, злокачественными новообразованиями, инфекционными и воспалительными поражениями позвоночника, — до 3% [2, 11]. Современные теории рассматривают остеохондроз позвоночника как процесс дегенеративной перестройки структуры позвоночно-двигательного сегмента. На формирование ПБ влияют нарушения биомеханики двигательного акта, осанки и баланса мышечно-связочно-фасциального аппарата, дисбаланс между передней и задней группами мышечного пояса, в крестцово-подвздошных сочленениях и других структурах таза [12]. Развивающийся дистрофический процесс в позвоночно-двигательном сегменте на определенной стадии (разрыв фиброзного кольца, выпячивание или выпадение пульпозного ядра диска) становится источником усиленной ноцицептивной импульсации, которая может стать пусковым механизмом формирования болевой системы [13].

В развитии остеохондроза выделяют несколько факторов: динамический — характерен для лиц, чья повседневная деятельность связана с длительным нахождением в вынужденном положении, подъемом тяжестей, вибрацией; гравитационный — смещение центра тяжести с перераспределением осевой нагрузки на позвоночник (вследствие избыточной массы тела, плоскостопия, ношения обуви на высоком каблуке, сидячего образа жизни и т. д.); дисметаболический — нарушение трофики тканей позвоночника вследствие обменных патологических процессов (аутоиммунных нарушений, токсических); наследственный — у лиц с доброкачественной семейной гипермобильностью суставов чаще, чем в популяции, наблюдаются сколиоз и остеохондроз [12—14].

Спондилоартроз имеет в основе патологических проявлений поражение всех составляющих элементов сустава — периартикулярного связочно-мышечного комплекса (межпоперечные, межостистые мышцы и мышцы-вращатели), суставной капсулы, субхондральной костной ткани и собственно хрящевой ткани. В патологический процесс вовлекаются суставы между телами позвонков и дугоотросчатые (фасеточные) суставы позвоночных сегментов, формируя фасет-синдром (синдром межпозвоночного сустава). По мнению большинства авторов, термины «спондилоартроз» и «фасет-синдром» являются синонимами [2].

Этиопатогенетические особенности МФБС также объясняет комплексная теория Симпсона о формировании ТТ, или гипотеза энергетического кризиса. Травмы, растяжения, статическое напряжение мышц или сильные мышечные сокращения могут привести к повреждению саркоплазматического ретикулума, что приводит к увеличению концентрации ионов кальция, сокращению миофиламентов актина и миозина, дефициту аденозинтрифосфата и впоследствии — к нарушению работы кальциевого насоса и обмена кальция в клетке. Эта гипотеза была преобразована в комплексную гипотезу ТТ, в которой утверждается, что аномальная деполяризация постсинаптической мембраны двигательных концевых пластин вызывает локализованный гипоксический энергетический кризис, связанный с соматическими и автономными рефлекторными дугами, которыми поддерживаются сложные рефлекторные реакции. Высвобождение ацетилхолина увеличивает концентрацию кальция в эндоплазматическом ретикулуме, что приводит к устойчивому миофасциальному сокращению и образованию мышечных уплотнений (мышечные тяжи) — миофасциальных ТТ (МТТ) [15]. В результате дальнейшего спазма мышечных капилляров развиваются локальная ишемия и гипоксия, возрастает необходимость работы кальциевого насоса в связи с недостатком энергии. Вследствие высвобождения медиаторов воспаления (таких как брадикинин, простагландин, серотонин и гистамин) возникает сенсибилизация ноцицептивных нервных окончаний, что вызывает локальную чувствительность к воздействию на МТТ. Кроме того, ишемия способствует дальнейшему повреждению дисфункциональной нервно-мышечной концевой пластинки и активации ацетилхолинэстеразы, что влечет за собой выход ацетилхолина в синаптическую щель как части вышеупомянутого порочного круга. Недавние исследования МТТ человека подтвердили эту теорию [2, 13, 16].

TТ определяются как области мышц, которые болезненны при пальпации. Они представляют собой напряженные группы мышц, которые имеют типичные зоны иррадиации, вызывают целенаправленные боли, характерные для МФБС. ТТ можно классифицировать на активные и скрытые. Активная Т.Т. — это очаг внезапной боли, которую пациент распознает как знакомую. Скрытая Т.Т. — это очаг повышенной раздражительности в мышце или ее фасции, которая болезненна только при пальпации и клинически никак не проявляется. Болевые точки — это чувствительные зоны, локализующиеся в мышцах и сухожилиях, фасциях или жировой ткани. Формы болевых точек могут сочетаться [2, 13].

Выделяют несколько классификаций МФБС.

В.А. Карлов выделяет три фазы течения МФБС [17]:

— I фаза — острая, характеризуется постоянной мучительной болью из особо активных ТТ;

— II фаза — характеризуется возникновением боли только при движении и ее отсутствием в покое;

— III фаза — хроническая, при которой у пациента сохраняются некоторая дисфункция, чувство дискомфорта в соответствующей зоне, имеются только латентные ТТ, сохраняющие способность к реактивации (большое значение в их реактивации имеют эмоциональное напряжение, наличие астенических, тревожных и депрессивных синдромов).

И.В. Иваничев также выделяет три фазы МФБС [18, 19]:

— I фаза — острая, характеризуется постоянной мучительной болью, поддерживаемой активными ТТ;

— II фаза — подострая, проявляется возникновением боли только при движении и ее отсутствием в покое;

— III фаза — хроническая, сохраняется умеренная мышечная дисфункция с чувством дискомфорта.

Выявляются только латентные ТТ, способные к реактивации при воздействии дополнительных факторов.

Критерии диагностики МФБС, предложенные J. Travell и D. Simons и одобренные Международной ассоциацией по изучению боли (International Association of Science Parks — IASP) [4, 5, 20]:

А. «Большие» критерии, включающие все 5 признаков:

1) жалобы на местную или региональную боль;

2) пальпируемый «тугой» тяж в мышце;

3) участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;

4) характерный рисунок отраженной боли или обнаружение зон расстройств чувствительности;

5) ограничение функциональной активности мышцы, имеющей ТТ.

Б. «Малые» критерии (необходим хотя бы 1 из 3):

1) воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции ТТ;

2) локальный судорожный ответ при пальпации ТТ пораженной мышцы или при проколе ее инъекционной иглой;

3) уменьшение боли при растяжении мышцы, поверхностном охлаждении (хлорэтил) или при введении в ТТ анестетика.

Критерии для постановки диагноза МФБС: локальные боли; пальпация ТТ вызывает внезапную боль в зоне иррадиации, характерной для этой мышцы; идентификация ощутимой тугой группы, а также ощутимый мышечный тяж вдоль всей этой мышечной группы; ограниченный диапазон движения вовлеченной мышцы. Было высказано предположение о том, что некоторые другие незначительные критерии могут дополнительно помочь в диагностике МФСБ: пальпация триггерного пункта должна воспроизводить жалобу на клиническую боль; локальный ответ подергивания может быть получен путем поперечной привязки или использования ТТ, а также облегчения боли путем инактивации ТТ [13, 17, 19].

Таким образом, диагноз МФБС ставится на основании клинического обследования и требует систематизированного подхода, включающего тщательное изучение анамнеза заболевания, целенаправленное выявление ТТ и обнаружение сопутствующих соматических, психологических и поведенческих нарушений. При обследовании пациента с мышечной болью необходимо учитывать анамнестические и физикальные данные. Миофасциальная болевая дисфункция имеет четкую клиническую картину, заключающуюся в возникновении мышечного спазма, наличии болезненных мышечных уплотнений в напряженных мышцах (ТТ), снижении объема движений пораженной мышцы и наличии зон отраженной боли. Основной жалобой является боль в мышце, которая усиливается при определенных движениях и при попытке растяжения мышцы [2].

Для установления причины болей в нижней части спины ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза и краткие соматическое и неврологическое обследования, что позволяет исключить признаки специфического заболевания: симптомы «опасности», или «красные флаги» [2].

Адекватная и квалифицированная оценка состояния пациентов с клинической картиной ПБ имеет решающее значение для определения тактики лечения и реабилитации.

Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний. При неврологическом обследовании следует определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности и выпадение рефлексов. Диагноз неспецифических ПБ основывается на жалобах и анамнезе пациента, позволяющих исключить специфическое заболевание. В тех ситуациях, когда имеются симптомы «опасности», необходимы лабораторные и инструментальные методы исследования, провести которые в большинстве случаев можно в амбулаторных условиях [21]: рентгенография, общий анализ крови и мочи, компьютерная или магнитно-резонансная томография позвоночника, денситометрия костей, сцинтиграфия костей таза и позвоночника.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, воспалительные заболевания (спондилиты), первичные и метастатические опухоли и др. Если нет признаков опасного заболевания («красных флагов»), рентгенография выявляет специфические изменения только у 1 из 2500 обследованных [22]. Рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях обоснована, если боль не проходит в течение 4—8 нед при использовании адекватных методов лечения.

Рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела включают снижение высоты диска, субхондральный остеосклероз, формирование остеофитов, кальцификацию пульпозного ядра или фиброзного кольца, артроз межпозвонковых суставов, скошенность тел позвонков, смещение позвонков [2].

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии выявляют грыжи межпозвонковых дисков, позволяют определить их размеры и локализацию, обнаружить стеноз поясничного канала, опухоль спинного мозга или конского хвоста (Cauda equina) [23]. По данным магнитно-резонансной томографии дегенеративные изменения межпозвонковых дисков отмечаются у 46—93% людей, которые не страдают болями в спине, при этом протрузии или экструзии межпозвонкового диска наблюдаются в 20—80% случаев [24].

Для лечения и реабилитация пациентов с МФБС используют комплексный подход, направленный на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома. Комплексный подход включает коррекцию как периферических источников боли, так и сопутствующих психологических расстройств. В комплекс лечения включают воздействие на вовлеченную мышцу и ТТ: растяжение, постизометрическая релаксация, воздействие теплом или холодом, методы электростимуляции, чрескожной нейростимуляции, инъекции ботулинического токсина типа А, назначение анальгетиков, антидепрессантов, миорелаксантов [13, 25, 26]. Несмотря на многочисленные терапевтические методы лечения и предотвращения прогрессирования, хронизации и рецидивов МФБС, нельзя сказать, что решение данной проблемы успешно завершено. Короткие сроки ремиссии, рост продолжительности нетрудоспособности, высокая инвалидизация пациентов (до 14,6%) указывают на недостаточную эффективность существующих методов лечения и профилактики МФБС, так как часто не принимаются во внимание причины, патогенез и многофакторность механизмов его формирования. Поиск новых средств и методов восстановительного лечения пациентов с МФБС остается важной и актуальной медико-социальной проблемой.

В последнее время появились публикации об эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ), которая, по данным авторов, может рассматриваться как метод выбора в комплексных программах лечения МФБС с высокими показателями эффективности и переносимости, сравнимый с применением миорелаксантов центрального механизма действия. ЭУВТ позволяет усилить кровоток и микроциркуляцию, повысить проницаемость клеточных мембран, что способствует активизации восстановительных процессов в дистрофически измененных структурных элементах позвоночно-двигательного сегмента, дает противовоспалительный, противоотечный и миорелаксирующий эффект [27—29].

Хотя сегодня у нас есть определенные гипотезы относительно того, как формируются ТТ, остается неясным, как ЭУВТ может повлиять на них. За основу была принята гипотеза энергетического кризиса и, учитывая эффект механотрансдукции ЭУВТ при других заболеваниях, можно предположить, что при МФБС она может способствовать перфузии, стимуляции ангиогенеза и ослаблению болевого синдрома в пораженных кальцифицированных тканях. С другой стороны, в недавних статьях показано, что свободные нервные волокна разрушаются после применения ЭУВТ, нарушается нервная возбудимость в нервно-мышечном синапсе, вызывая распад ацетилхолиновых рецепторов. Несмотря на то что этот тест был проведен на спазмированных мышцах, результаты могут быть применены также в отношении ТТ и гипотезы энергетического кризиса. И, наконец, связи между актином и миозином распадаются в результате механического воздействия ударных волн, поскольку они действуют перпендикулярно сокращениям саркомера [22—26, 28, 29].

H. Muller-Ehrenberg и соавт. продемонстрировали эффективность фокусной ЭУВТ при воздействии на ТТ (пьезоэлектрическое устройство Piezo Son100), которая облегчила болевой синдром у 95% из 30 пациентов через 3 мес (800 импульсов: 0,04—0,26 мДж/мм², 6 Гц, в среднем 7 процедур, по 2 процедуры в неделю) [30].

В исследовании, включавшем 30 пациентов с ТТ в трапециевидной мышце (m. trapezius), J. Jeon и соавт. продемонстрировали, что 3 еженедельные процедуры фокусной ЭУВТ по 1500 импульсов (0,10 мДж/мм²) также эффективны, как инъекции в ТТ и их электростимуляция, измеряя результаты по шкалам для оценки интенсивности боли (визуальная аналоговая шкала, болевой опросник Мак-Гилла), а также по шкале Роулза и Модсли (the Roles and Maudsley scale) [31].

H. Ji и соавт. использовали электромагнитное устройство (Dornier AR2), чтобы продемонстрировать те же результаты на ТТ верхней части трапециевидной мышцы по сравнению с плацебо [30, 32]. В этом исследовании они разделяли лечение напряженных зон (700 импульсов) и окружающей области (300 импульсов) при уровне энергии 0,056 мДж/мм², проводили по 2 процедуры в неделю в течение 2 нед. Для лечения миофасциальных болей была изучена мультимодальная терапия (сочетание ЭУВТ и упражнений в области плеч), которая продемонстрировала уменьшение болей и функциональное восстановление при ее использовании [32].

В 2014 г. А. Moghtaderi и соавт. изучили использование ЭУВТ на миофасциальных ТТ икроножной мышцы при лечении плантарного фасциита. Они пришли к выводу, что использование ЭУВТ более эффективно, чем лечение только подошвенной фасции [1, 33].

В рандомизированном исследовании А. Gür продемонстрировал, что низкоэнергетическая ЭУВТ (1000 импульсов при 0,25 мДж/мм²) для ТТ более эффективна при назначении не менее 3 процедур [34].

Таким образом, имеющиеся сведения относительно эффективности ЭУВТ в лечении МФБС позволяют рекомендовать этот метод для включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий. Однако недостаточно изучена эффективность сочетания ЭУВТ с другими методами немедикаментозного воздействия.

Важная роль в диагностике и лечении МФБС принадлежит мануальной терапии. Мануальная терапия расценивается как один из возможных методов лечения при хронической неспецифической боли в спине, обусловленной в том числе и миофасциальной дисфункцией.

Метаанализ 3 исследований показал преимущество мануальной терапии перед ее имитацией в отношении интенсивности боли (по визуальной аналоговой шкале) и функциональной активности пациентов (по шкале Роланда-Мориса) [35, 36]. Однако через небольшой промежуток времени функциональное состояние пациентов не различалось в группе мануальной терапии и группе ее имитации. В контролируемых исследованиях установлено преимущество мануальной терапии перед «неэффективными» методами лечения (массаж, физиотерпевтические процедуры и др.). Включение мануальной терапии врачом общей практики в лечение пациента дает небольшое улучшение его состояния. В контролируемых рандомизированных исследованиях не установлено преимущество мануальной терапии перед лечебной гимнастикой и «школой» для пациентов с болями в спине [37, 38].

Проведенный Кохрановский анализ эффективности мануальной терапии (26 контролируемых рандомизированных исследований) показал, что она дает небольшое облегчение и улучшение функционального состояния пациентов с хронической неспецифической болью в спине [39].

Используя ее современные направления — прикладную кинезиологию и остеопатию, можно лечить не только локальные нарушения, но и выявлять и корректировать первичные дисфункции, в том числе и биохимические. При этом использование мануального мышечного тестирования, мягкотканевых техник (миофасциальный релиз, непрямые функциональные и миоэнергетические техники, постизометрическая релаксация), висцеральной мануальной коррекции позволяет избежать побочных эффектов и осложнений, а также существенно сузить список противопоказаний к их применению [40].

Имеющиеся опубликованные литературные данные содержат информацию о применении методов ЭУВТ и мануальной терапии у пациентов с МФБС, однако отсутствуют данные о возможности комплексного применения этих методов.

На основании проведенного анализа изученной литературы можно предположить возможность повышения эффективности восстановительного лечения пациентов с МФБС при использовании индивидуализированных комплексных методов, выбор которых основан на современных представлениях о патофизиологии и полиэтиологичности формирования миофасциальной дисфункции. В соответствии с этим изучение эффективности комплексного применения остеопатии и ЭУВТ, действие которых направлено на различные этиологические и патогенетические факторы, позволит обеспечить плейотропность, а также синергизм и потенцирование действия.

В связи с вышеизложенным разработка новых подходов к восстановительному лечению пациентов с МФБС на поясничном уровне продолжает оставаться актуальной научно-практической задачей современной медицины.

Источники финансирования. Поисково-аналитическая работа по подготовке статьи и ее публикация осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения об авторах

*Зуев Денис Сергеевич [Denis S. Zuev]; адрес: Россия, 105005, Москва, ул. Бауманская, 70 [address: 70 Baumanskaya str., 105005 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-0823-3434; eLibrary SPIN: 3153-9394; e-mail: dr_zuev@mail.ru

Костенко Елена Владимировна, д.м.н., профессор [Elena V. Kostenko, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-0629-9659; eLibrary SPIN: 1343-0947; e-mail: ekostenko58@mail.ru

Зайцева Татьяна Николаевна [Tatyana N. Zaitseva]; https://orcid.org/0000-0002-3205-093X; eLibrary SPIN: 2617-7070; e-mail: tanya.zaytseva.19@mail.ru