Патология шейного отдела позвоночника, особенно у лиц молодого возраста, часто приводит к нарушению кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе. Ведущее место в патогенезе этих расстройств отводится дегенеративно-дистрофическим процессам в шейном отделе позвоночного столба [1, 2], сопровождающимся нарушением микроциркуляции, иннервации, ограничением подвижности и формированием соматических дисфункций [3], в частности синдрому позвоночной артерии (СПА). СПА характеризуется рецидивирующим течением и встречается в 40—50% случаев шейной дорсопатии [4].

Выделяют 2 варианта СПА: компрессионно-ирритативный, при котором происходит раздражение эфферентных симпатических волокон сплетения позвоночной артерии (ПА), провоцирующих спазм сосудов, и рефлекторный ангиоспастический, если спазм возникает в ответ на раздражение рецепторов в области пораженных позвоночных двигательных сегментов, т. е. рефлекторным путем [4]. При компрессионно-ирритативном варианте возможно сужение сосуда не только вследствие его спазма, но и в результате механического воздействия на его стенку — сдавление ПА.

Клинические проявления обеих форм синдрома сходны: болевой и кранио- или цереброваскулярный симптомокомплексы сопровождаются преобладанием субъективных симптомов над признаками очаговых поражений нервной системы. Каждый из симптомокомплексов в отдельности и синдрома в целом зависит от резких изменений положения головы [5].

Выделяют 2 стадии СПА (в зависимости от степени гемодинамических нарушений) — функциональную (дистоническую) и органическую (ишемическую). В основе понимания патогенеза нарушений церебральной циркуляции лежит безусловное единство всех уровней сосудистого русла мозга [6]. При СПА характерными являются наличие венозной дисгемии по позвоночным венозным сплетениям I—II степени и склонность к гиперконстрикторным реакциям в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) вследствие вертеброгенной компрессии позвоночного нервно-сосудистого пучка, а также нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока. Данные нарушения возникают, вероятно, за счет изменения вегетативной регуляции тонуса мозговых сосудов, а также, возможно, за счет снижения мозгового артериального резерва [7]. Таким образом, рефлекторное воздействие на тонус сосудов мозга может повышать мозговой артериальный резерв и снижать симптоматику при реабилитации пациентов с СПА. Можно предположить, что эффективное воздействие на гемодинамику будут оказывать мануальные методы, устраняющие функциональные нарушения кровотока.

Медикаментозное лечение пациентов с СПА, как правило, оказывает неполный и самое главное достаточно кратковременный эффект, что обусловлено симптоматическим действием подавляющего большинства лекарственных средств [7]. Оперативное лечение имеет достаточно строгие показания [8, 9]. Перспективным направлением в лечении и реабилитации пациентов с СПА является использование немедикаментозных методов, воздействующих на функциональное состояние организма [10, 11].

Эффективность отдельных техник мануальной терапии при СПА (постизометрическая релаксация, мобилизация), которые выполнялись преимущественно на шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, а также на отдельных мышечных группах данной области, была доказана [12], но комплексный мануальный подход не исследовался.

Целостный подход к организму как единой системе характерен для остеопатии. Предметом ее изучения и воздействия являются обратимые изменения структурно-функционального состояния тканей тела человека, характеризующиеся нарушением подвижности, микроциркуляции, выработки и передачи эндогенных ритмов и нервной регуляции (соматические дисфункции). Коррекция соматических дисфункций приводит к восстановлению нормальной подвижности целого ряда анатомических структур, нормализации центральной и периферической гемодинамики, прекращению патологической импульсации и улучшению иннервации [13]. В то же время практически отсутствуют работы, оценивающие возможность использования остеопатических методов в лечении и реабилитации пациентов с СПА.

Цель исследования — оценить эффективность остеопатической коррекции в комплексной терапии пациентов с СПА.

Проведено проспективное экспериментальное (простое слепое) одноцентровое сплошное контролируемое рандомизированное исследование. В исследовании участвовали пациенты с СПА в возрасте от 20 до 60 лет, проходившие лечение в Институте остеопатии Мохова (клиническая база кафедры остеопатии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России) с января 2015 г. по январь 2017 г. Пациентам проводили медицинские вмешательства, которые включали медикаментозную терапию (вазоактивные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, центральные миорелаксанты, витамины группы В), остеопатическую коррекцию, массаж спины и воротниковой зоны. Распределение пациентов по группам было выполнено методом простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел. Исследователь, собиравший данные о пациентах, не знал, в какую группу был определен больной.

В исследовании использовали следующие методы: клинический неврологический, клинический остеопатический, метод ультразвуковой диагностики брахиоцефальных сосудов на экстра- и интракраниальном уровне, которые пациентам проводили трижды (при первичном обращении, через месяц на фоне проводимого лечения и через полгода после завершения лечения), и статистический метод обработки результатов.

Критериями включения в исследование служили: наличие у пациентов, обратившихся в клинику, установленного врачом-неврологом диагноза СПА; хроническое рецидивирующее течение заболевания; потенциальное согласие пациента на остеопатическое лечение и письменное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критериями невключения являлись: стенозирующее и (или) окклюзирующее поражение брахиоцефальных артерий; гипертоническая болезнь III стадии; артериальная гипертензия III степени; нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; эпилепсия; онкологические заболевания (в том числе и в анамнезе); кризовое течение СПА; состояния и заболевания, являющиеся абсолютным противопоказанием к остеопатическому лечению.

Критерии исключения: неявка пациентов на контрольные осмотры и обследование; данные о таких пациентах исключались из обработки.

Исследование проводили на базе ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (ныне ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России), клинической базе кафедры остеопатии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России — ООО «Институт остеопатии Мохова», а также на базе СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница».

Исследование проводили с января 2015 г. по январь 2017 г. После включения в исследование каждый пациент направлялся на неврологический и остеопатический осмотры и ультразвуковое исследование (УЗИ). Затем в зависимости от группы, в которую попал пациент, он получал соответствующее медицинское вмешательство. Повторный неврологический и остеопатический осмотры и УЗИ выполняли через месяц и полгода после проведенного медицинского вмешательства. Наблюдение за каждым пациентом осуществлялось в течение года с момента проведения медицинского вмешательства.

В ходе исследования проводили следующие виды медицинских вмешательств:

— комплексная пероральная медикаментозная терапия по стандартным схемам;

— остеопатическое лечение на протяжении 1 мес, кратностью 1 процедура в неделю, продолжительность каждой процедуры 45—60 мин;

— массаж спины и шейно-воротниковой зоны в течение 1 мес, кратностью 2 процедуры в неделю, продолжительность каждой процедуры 30—35 мин.

Эффективность медицинского вмешательства оценивали по уменьшению частоты встречаемости основных неврологических симптомов и синдромов (анизорефлексия, динамическая и статическая атаксия, симптом де Клейна, ослабление конвергенции, наличие нистагма и др.), количества выявленных соматических дисфункций всех уровней проявления, снижению частоты встречаемости основных патологических изменений сосудов (снижение пиковой систолической скорости кровотока (V_ps), повышение индекса резистивности, асимметрия показателей линейной скорости кровотока по V₂-сегментам ПА, венозная дисгемия, показатели функциональных проб на вазоконстрикцию и вазодилатацию) ВББ.

Отдаленные результаты исследования анализировали на основании оценки частоты рецидивов (обращение к специалистам с ухудшением самочувствия и нарастанием выраженности симптомов заболевания) в течение года после лечения и следующих параметров, полученных при контрольном УЗИ сосудов ВББ: V_ps по V₄-сегментам ПА и основной артерии, по позвоночным венам и венам Розенталя.

Пациенты в зависимости от применяемых методов медицинского вмешательства были разделены на три группы:

— 1-я (основная) группа — пациенты, получавшие комплексную терапию: медикаментозные препараты и остеопатическую коррекцию;

— 2-я (контрольная) группа — пациенты, получавшие только медикаментозные препараты по стандартным схемам;

— 3-я (группа сравнения) — пациенты, получавшие медикаментозные препараты и массаж.

Клиническое неврологическое обследование проводили по общепринятой схеме в соответствии с рекомендациями национального руководства по неврологии; клиническое остеопатическое обследование выполняли по стандартизованному диагностическому алгоритму, по результатам заполняли унифицированное остеопатическое заключение, отражающее уровни проявления соматических дисфункций в организме. УЗ-диагностику проводили для оценки церебральной гемодинамики, для чего использовали триплексное исследование экстракраниальных брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование. Исследование проводили с помощью аппарата экспертного класса Vivid 7 Pro фирмы «General Electric» (США) с применением линейного датчика частотой 12 МГц для экстракраниальных сосудов и секторного датчика частотой 2 МГц для интракраниальных сосудов в В-режиме, режиме цветного допплеровского картирования, с использованием энергетического и импульсного допплеров. Исследование проводили по общепринятой методике качественной и количественной оценки сосудистой системы [14, 15]. В ходе исследования всем пациентам через месяц от начала лечения было выполнено контрольное УЗИ магистральных сосудов шеи и головного мозга.

Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (протокол № 1 от 17 января 2015 г.).

Минимальный размер выборки рассчитывали исходя из значения доверительного уровня, равного 95%, ошибки выборочного исследования, равной 5, и стандартного отклонения генеральной совокупности, приближенно равного 15%, он составил 88 человек. В окончательную обработку результатов исследования включены данные 106 человек, что позволяет считать выборку репрезентативной.

Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере с использованием лицензионной программы SPSS Statistics 22.0 (SPSS: AnIBMCompany, США). Соответствие распределения данных нормальному значению оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова; для оценки достоверности статистических различий использовали как параметрические (критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона, дисперсионный анализ), так и непараметрические (χ², критерии Мак—Нимара, Манна—Уитни, Уилкоксона, коэффициент корреляции Спирмена) критерии. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

В исследовании участвовали 106 пациентов с СПА в возрасте от 20 до 60 лет, средний возраст 43,1±1,0 года, из них мужчин было 39 (36,8%), женщин — 67 (63,2%). Длительность заболевания составила от нескольких месяцев до 13 лет, средняя длительность заболевания — 5,3±0,27 года.

В результате рандомизации пациенты были разделены на 3 группы, которые статистически значимо по возрасту, полу и длительности заболевания не различались (p>0,05). В 1-й (основной) группе было 40 человек, во 2-й (контрольной) — 40, в 3-й (группе сравнения) — 26.

Динамика результатов неврологического обследования пациентов с СПА представлена в табл. 1 и

На фоне проведенного лечения в основной группе по сравнению с контролем и группой сравнения отмечалось уменьшение частоты диагностирования соматических дисфункций всех уровней проявления (табл. 3).

Контрольное УЗИ магистральных сосудов шеи и головного мозга (через месяц от начала лечения) позволило оценить эффективность медицинского вмешательства по динамике основных патологических изменений сосудов ВББ (табл. 4 и

Отдаленные результаты лечения больных с СПА представлены в табл. 8 и

В ходе проведения медицинского вмешательства нежелательные явления зафиксированы не были.

В основной группе на фоне комбинированной терапии отмечено улучшение неврологического статуса пациентов: уменьшение основных субъективных и объективных симптомов, у пациентов значимо снизились количество и степень выраженности функциональных нарушений, частота основных патологических изменений сосудов ВББ. Частота рецидивов в основной группе была значительно ниже, получена достоверная положительная динамика показателей, характеризующих венозную дисгемию.

В основной группе частота встречаемости основных субъективных симптомов через месяц от начала лечения достоверно была ниже по сравнению с контролем и группой сравнения. Достоверные различия между основной и двумя другими группами были выявлены в снижении частоты жалоб на головокружения, боли в шее, головную боль, общую слабость, неуверенность походки, зрительные расстройства (фотопсии, нечеткость зрения).

Во всех исследуемых группах частота встречаемости основных неврологических симптомов и синдромов через месяц от начала терапии была ниже. Достоверные различия между основной группой и контролем и группой сравнения получены по частоте выявления симптома де Клейна и статической атаксии.

На фоне проведенного лечения достоверные различия между основной и контрольной группами, а также группой сравнения получены в уменьшении встречаемости следующих функциональных нарушений:

— глобальные соматические дисфункции: нарушения выработки краниального ритмического импульса на 32,5% (p<0,001) и 23,3% (p<0,02) соответственно, психовисцеросоматические нарушения на 30,0% (p<0,01) и 31,3% (p<0,01) соответственно;

— регионарные соматические дисфункции: регион головы на 10% (p<0,05) и 34,6% (p<0,001) соответственно; регион шеи, структуральная составляющая на 50% (p<0,001) и 54,6% (p<0,00) соответственно; регион грудной, структуральная составляющая на 30% (p<0,005) и 46,5% (p<0,001) соответственно; регион грудной, висцеральная составляющая на 20% (p<0,01) и 36% (p<0,001); регион таза, структуральная составляющая на 65% (p<0,001) и 74,8% (p<0,001) соответственно; регион таза, висцеральная составляющая на 32,5% (p<0,0025) и 49% (p<0,001) соответственно; регион твердой мозговой оболочки на 35% (p<0,001) и 38,7% (p<0,001) соответственно.

— локальные соматические дисфункции: швы височной кости на 30% (p<0,001) и 38,5% (p<0,001) соответственно, торсия сфенобазилярного синхондроза на 10% (p<0,05) и 15,4% (p<0,02) соответственно, латерофлексия с ротацией сфенобазилярного синхондроза на 20% (p<0,005) и 15,4% (p<0,02) соответственно, позвоночно-двигательного сегмента С₀—С₁ на 25% (p<0,01) и 23,3% (p<0,02) соответственно, крестца на 25% (p<0,005) и 21,9% (p<0,02) соответственно, лонное сочленение на 17,5% (p<0,01) и 15,4% (p<0,02) соответственно, грудобрюшная диафрагма на 22,5% (p<0,02) и 31% (p<0,0025) соответственно, связки купола плевры на 12,5% (p<0,025) и 15,4% (p<0,02) соответственно.

По данным контрольного УЗИ магистральных сосудов шеи и головного мозга (через месяц от начала лечения) частота встречаемости основных патологических изменений сосудов ВББ уменьшилась в основной группе на 32,1% (p<0,001), в контрольной группе — на 12% (p<0,05), а в группе сравнения — на 6,27% (p>0,05).

На фоне проведенного лечения достоверные различия были получены в основной группе по динамике показателей, характеризующих венозную дисгемию в ВББ: уменьшение кровотока по позвоночным венам на 18,6±1,7 см/с (p<0,05) и по венам Розенталя на 5,7±0,7 см/с (p<0,05).

В основной группе по сравнению с контролем и группой сравнения была получена достоверная положительная динамика в виде нормализации результатов пробы на вазодилатацию (увеличение на 0,08±0,01 по сравнению с контрольной группой и на 0,07±0,01 по сравнению с группой сравнения). Достоверной динамики пробы на вазоконстрикцию не было получено ни в одной из исследуемых групп.

Частота рецидивов в основной группе отмечалась в 17,5% наблюдений, тогда как в контроле и группе сравнения достоверно чаще — в 60% (p<0,001) и 76,9% (p<0,001) соответственно.

В основной группе по сравнению с контролем и группой сравнения получена достоверная положительная динамика следующих показателей: V_ps по V₄-сегменту правой на 11,1±0,9 и 9,6±0,7 см/с соответственно и левой на 9,6±0,7 и 10,3±1,1 см/с соответственно ПА, кровоток по позвоночным венам на 13,2±1,2 и 13,4±1,1 см/с соответственно и венам Розенталя на 5,9±0,7 и 7,0±0,9 см/с соответственно.

Как видно из представленных данных, положительные изменения церебральной гемодинамики, возникающие при использовании остеопатических методов коррекции в комплексной терапии таких пациентов, сохраняются как минимум в течение года с момента проведения последней остеопатической процедуры. В контрольной группе сохраняются положительные изменения только V_ps по основной артерии. В группе сравнения, как было отмечено ранее, на фоне лечения не наблюдалось достоверного изменения показателей V_ps по сосудам ВББ, а также кровотока по венам Розенталя и позвоночным венам. Также и при выполнении контрольного УЗИ через год существенных изменений этих показателей отмечено не было.

Остеопатическая коррекция, основанная на персонифицированном подходе к пациенту, выявлении и коррекции при каждом обращении больного наиболее значимого (доминирующего) функционального нарушения, которое сопровождает патологический процесс, способствует регрессу неврологической симптоматики, устранению соматических дисфункций на различных уровнях организма, нормализации показателей кровотока в сосудах ВББ.

Все использованные методы диагностики — клинический неврологический, клинический остеопатический, ультразвуковой (триплексное исследование экстракраниальных брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование) доказывают эффективность дифференцированного применения остеопатических методов коррекции в комплексной терапии СПА.

Комплексный подход к реабилитации пациентов с СПА, в основе которого лежат стандартное медикаментозное лечение и коррекция функциональных нарушений остеопатическими методами, способствует достижению более длительного терапевтического результата и может быть использован в стационарных и амбулаторных условиях лечебно-профилактических учреждений.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования: В.О. Белаш, Д.Е. Мохов; сбор и обработка материала, статистическая обработка и анализ данных: В.О. Белаш; написание текста, редактирование: В.О. Белаш, Е.С. Трегубова.

Сведения об авторах

Трегубова Елена Сергеевна, д.м.н. [Elena S. Tregubova, MD, PhD]; адрес: Россия, 195196, Санкт-Петербург, Заневский просп., 1/82 [address: 1/82 Zanevsky prosp, 195196 St. Petersburg, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-2986-7698; eLibrary SPIN: 2508-8024; e-mail: eltregub@mail.ru

Белаш Владимир Олегович, к.м.н. [Vladimir O. Belash, MD, PhD]; e-mail: susik.5@mail.ru

Мохов Дмитрий Евгеньевич, д.м.н. [Dmitriy E. Mokhov, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-8588-1577; eLibrary SPIN: 8834-9914, e-mail: osteopathie@mail.ru