Острые травматические повреждения у детей, включая черепно-мозговую травму (ЧМТ) (на фоне 2% ежегодного прироста случаев), гипоксию, гидроцефалию, могут приводить к тяжелым неврологическим, двигательным, психическим и другим нежелательным последствиям, что требует системного комплексного подхода к лечению и реабилитации [1, 2].

Проблемы восстановления психической деятельности и адаптации пациента в обычной среде во многом связаны с психиатрическими и психолого-педагогическими аспектами лечения и реабилитации [3—5].

В литературе описаны особенности восстановления психической деятельности в остром периоде ЧМТ, в частности, этапность повышения уровня сознания, специфических проявлений высших психических и адаптивных функций, однако в большей степени эти работы касаются исследований у детей старшего возраста и взрослых [5—10]. Подразумевается, что при определенном уровне сознания нарушения эмоциональной и мотивационной сфер, трудности в сосредоточении внимания, быстрая утомляемость, снижение памяти и другие расстройства психической деятельности могут отрицательно влиять на потенциальные возможности детей в их восстановлении и реабилитации [3, 4, 7, 11]. Нарушения могут развиваться как на раннем этапе после восстановления сознания, так и в отдаленном периоде при дальнейшем обучении и возвращении ребенка в обычную среду.

Для определения адекватных реабилитационных задач и выбора методик восстановления психической деятельности у детей после травматического повреждения головного мозга необходимы точная диагностика расстройств как с клинической, так и с психолого-педагогической точки зрения с дополнительным использованием шкал, выделение особенностей и закономерностей динамики этих проявлений [4, 8, 12—16].

В реабилитационной парадигме у таких пациентов среди психолого-педагогических аспектов особое внимание заслуживают специальные условия, реализуемые методом восстановительного обучения (А.Р. Лурия [17]), направленные на активизацию у пациента не только простейших сенсомоторных координаций, но и высших сенсомоторных интеграций (двигательные, когнитивные, речевые и другие возможности). Однако следует отметить, что методика Лурии — это только отдельная часть в программах восстановления психических функций. Исследование психической активности у детей после острых травматических повреждений головного мозга позволит сориентировать врачей и специалистов, участвующих в реабилитационном процессе, дифференцированно подходить к выбору методик, программ реабилитации, оказывать комплексную помощь на всех этапах лечебного и реабилитационного процесса [17].

В опыте междисциплинарного подхода к реабилитации детей после тяжелых нейтротравматических повреждений на ранних этапах описано применение непрерывного цикла реабилитационных мероприятий в лечебном учреждении на всех периодах оказания помощи: реанимационный и/или интенсивной терапии, нейрохирургического лечения, реабилитационного отделения [18—20]. В таких условиях возможность комплексной оценки качественных показателей динамики восстановления психической деятельности детей с учетом тяжести первичного нарушения, его сочетанности, возраста ребенка будет полезна на всех этапах оказания помощи.

Психическая активность может оцениваться по отдельности как с точки зрения психиатрического, так и психолого-педагогического подходов к восстановительным процессам психического здоровья детей с последствиями повреждений головного мозга [13—15, 21]. В связи с этим комплексная оценка динамики восстановления психической активности позволит не только дифференциоровать выбор методик и программ, но и адекватно применять медикаментозную коррекцию, решать реабилитационные задачи с большей эффективностью на текущий момент [15, 20, 22—26].

В настоящее время после тяжелой ЧМТ (не только у детей, но и у взрослых) большинство препаратов назначается по принципу «off-label». Препараты рекомендуются с учетом фармакологического действия в зависимости от нарушений нейромедиаторов: влияющие на обмен глутамата, ГАМК, дофамина, холина (ацетилхолина), серотонина. Нейромодулирующий эффект имеют следующие группы препаратов: противопаркинсонические; миорелаксанты; противодементные; антидепрессанты; транквилизаторы; нейролептики; снотворные; противосудорожные препараты; другие нейротропные препараты. Выбор препарата и дозировки зависят от: вида, типа и тяжести травмы, преимущественного поражения, патогенетических процессов, ведущего синдрома, психопатологических нарушений в рамках основной клинической картины, стадии восстановления сознания и возраста детей.

На фоне нейрофармакотерапии динамика повышения уровня сознания после ЧМТ у ребенка подразумевает и общее психофизическое восстановление, обусловливая разную степень выраженности психических функций [27, 28]. Как показывают результаты исследований [11, 22—24], первичное изучение психической активности детей с тяжелой травмой должно ориентировать реабилитационные мероприятия на поиск индивидуальных методов и средств коррекции не только физического, но и психического состояния ребенка.

Актуальным является расширение информации о специфике ранних проявлений психической активности детей на начальном этапе течения постравматических расстройств [18, 21, 25, 27]. Это необходимо для определения новых подходов к лечению и реабилитации пациентов детского возраста после тяжелых повреждений головного мозга и выделения дифференцированных задач с учетом междисциплинарного взаимодействия, специфических потребностей и возможностей восстановления психической деятельности. Все вышесказанное определяет актуальность проблематики комплексного подхода к системе лечения и реабилитации детей после острых травматических поврежедений головного мозга.

Цель исследования — выявить особенности и выделить дифференцирующие признаки проявлений психической активности (физические, познавательные и социальные возможности), описать их варианты при восстановлении уровня сознания у детей после острых тяжелых повреждений головного мозга на раннем этапе реабилитации.

В наблюдательное одноцентровое проспективное когортное неконтролируемое исследование были включены 210 детей в возрасте от 7 мес жизни до 18 лет (15% составляли дети раннего возраста, 40% — дошкольного, 45% — школьного) после острого тяжелого органического повреждения нервной системы, поступивших на лечение и реабилитацию в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (НИИНДХиТ) в период с 2016 по 2018 г.: 176 пациентов — с тяжелой ЧМТ, 9 — с гипоксией, 25 — с гидроцефалией.

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Для оценки психической активности все пациенты были осмотрены педагогом-дефектологом, психиатром за время реабилитационного процесса в динамике, были использованы диагностические шкалы и опросники. Обследование проводилось до лечения, на 7—10-е и 21—25-е сутки курса реабилитации.

Критерии включения в исследование: возраст до 18 лет, диагнозы «тяжелая ЧМТ», «гипоксия», «гидроцефалия», подписание информированного согласия.

Критерии невключения: диагноз «тяжелая сочетанная травма», отказ родителей и/или ребенка от участия.

Исследование проходило на базе отделения нейрохирургии, отдела реабилитации (психолого-педагогическое отделение) НИИНДХиТ. Курс комплексной реабилитации детей после острого тяжелого органического повреждения нервной системы в период 2016—2018 гг. составлял в среднем до 25 сут. Все пациенты с острым тяжелым органическим повреждением нервной системы комплексно обследованы по принятым в НИИНДХиТ стандартам: нейрохирургические, неврологические, педиатрические, рентгенологические (КТ, МРТ) и по необходимости дополнительные (вызванные потенциалы, УЗИ и др.) исследования. Курс комплексной реабилитации включал мультидисциплинарный подход. Помимо медико-психолого-педагогической помощи пациенту назначались медикаментозное лечение, физиотерапия и осуществлялись мероприятия по двигательной реабилитации.

Осмотр ребенка педагогом-дефектологом состоял из сбора анамнестической информации о пациенте (от родных/близких о жизни ребенка до травмы, из сопровождающей медицинской документации), наблюдение и педагогическое обследование, диагностическое обучение. Наблюдение и обследование проводилось по следующим направлениям: общая физическая активность, социально-адаптивные и когнитивные возможности при эмоциональной и сенсорной нагрузке в ситуации взаимодействия со специалистом.

Диагностическое обучение осуществлялось на фоне создания предметно-игровой ситуации взаимодействия, увеличения сенсорной нагрузки (разовое и серия занятий).

При клиническом осмотре психиатром у пациента при поступлении и в динамике определяли уровень сознания, особенности психической деятельности, нарушений, уточняли степень выраженности расстройств. Оценивались возможность реакции на окружающих, уровень контакта, способность продуктивного взаимодействия, когнитивные функции (речь, память, мышление, эмоции, мотивации, активность, внимание и др.). Для уточнения оценки также использовались объективные сведения, полученные от близких и родных, медицинского персонала.

На основании осмотров в динамике, анамнестических и общих клинико-диагностических данных выделялась симптоматика нарушений психической деятельности, которая сопоставлялась с общей клинической картиной течения болезни и реабилитационными мероприятиями.

При клиническом обследовании пациентов использовались дополнительно диагностические шкалы и методики, традиционно используемые в области реабилитации [4, 12, 18, 29], коррекционной психологии и педагогики [3, 13, 21]; психиатрии [6, 10, 12].

В период госпитализации все пациенты получали медикаментозную терапию согласно специфике и принципам назначения нейрофармакотерапии у детей после тяжелого травматического поражения головного мозга с целью восстановления психической деятельности, повышения уровня сознания, коррекции психических расстройств [6, 20].

Исследование соответствовало этическим нормам и было одобрено Комитетом по биомедицинской этике НИИНДХиТ (заседание от 17.12.15).

При статистической обработке данных применялся кластерный анализ по типу k-means в программе Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США).

В проведенном обследовании все пациенты были распределены по трем группам в зависимости от выраженности психической активности в основных линиях развития и уровня сознания.

В 1-ю группу вошли 37 (18%) детей от 5 до 12 лет с психической активностью в совокупной доминанте физических, познавательных и социальных возможностей, соответствующих состоянию а-/гиперкинетического мутизма с эмоциональными реакциями и пониманием обращенной к ребенку речи. Психолого-педагогическое наблюдение за детьми этой группы в режиме покоя и в ситуации сенсорной и механической нагрузки показало, что у пациентов присутствовали все варианты психической активности. Физические возможности проявлялись в виде произвольных движений тела и рук, поворотов головы и протягивания руки в сторону игрушки и взрослого. В мелкой моторике отмечалось шевеление пальцами и захват предмета, удержание его в руке, в зрительно-моторной координации — фиксация и прослеживание взором игрушки. Функция познавательных возможностей характеризовалась интересом к игрушке, целенаправленным протягиванием к ней руки; однако в ряде случаев захват предмета был рефлекторным. На этом фоне отчетливо выявлялись коммуникативные реакции невербального плана (изменение мимики, движения рук и ног, повороты головы, кивки, закрывание глаз и др.). В сфере социальных возможностей регистрировались интерес к предметно-игровой ситуации, ожидание действий взрослого, попытки к повторению предметно-игровых действий, элементарное понимание инструкции. Доминирующими показателями психической активности пациентов 1-й группы были проявления во всех областях психической активности (физических, познавательных и социальных). Физическая (двигательная) активность присутствовала в двух основных вариантах: акинетический (со снижением) и гиперкинетический (с повышением) мутизм. В клинической картине это соответствовало состоянию минимального сознания (больше в «+») с нарушениями психической деятельности, такими как эмоционально-мотивационный, нейродинамический, когнитивный уровни (оценка уровня по шкале Т.А. Доброхотовой — 5 баллов, по LCFS — 3 балла). Вариант актуальных выражений психической активности пациенов этой группы характеризовался произвольным поведением, а потенциал коррекционного обучения определялся в зоне активных социальных воздействий со стороны взрослого и сознательных ответных действий ребенка.

Во 2-ю группу включали 67 (32%) пациентов в возрасте от 6 до 18 лет с доминирующими физическими и познавательными возможностями, что соответствовало состоянию а-/гиперкинетического мутизма без понимания обращенной к ребенку речи. В процессе психолого-педагогического наблюдения за пациентами 2-й группы в ситуации сенсорной и механической нагрузки выявлялись особенности в сфере физических возможностей. Отмечались преимущественно непроизвольные действия в виде спонтанных движений рук с рефлекторным захватом предмета, в некоторых случаях — его отталкиванием, а также неконтролируемые изменения мимики лица. При этом ребенок мог фиксировать взор на лице взрослого или на игрушке, пытался прослеживать за ее перемещением, иногда с поворотом или без поворота головы. Познавательные возможности характеризовались усилением вегетативных реакций в игровой ситуации, в процессе совместного манипулирования игрушкой наблюдались невербальные (двигательные) и голосовые реакции. В социальном плане у детей этой группы возрастал потенциал к доступной коммуникации с близким взрослым; в некоторых случаях пациенты пытались совершать отдельные самостоятельные движения и действия в бытовой ситуации. Доминирующими показателями психической активности у пациентов 2-й группы были физические и познавательные возможности. В клинической картине у пациентов этой группы состояние определялось как минимальное сознание «–» с соответствующими психиатрическими аспектами (оценка уровня по шкале Т.А. Доброхотовой — 3,4 балла, по LCFS — 3 балла). Вариант актуальных проявлений психической активности детей 2-й группы характеризовался наличием элементарных эмоциональных и сенсомоторных характеристик, потенциал коррекционного обучения определялся в зоне активных совместных со взрослым действий и непроизвольных (произвольных) ответов ребенка.

Самую многочисленную, 3-ю группу, составили 106 (50%) пациентов: 5% детей были в возрасте от 7 мес до 3 лет, 40% — 4—6 лет, 48% — 7—13 лет, 7% — 14—18 лет. Пациенты 3-й группы характеризовались слабой психической активностью в доминанте физических возможностей, соответствующей вегетативному состоянию/выходу из вегетативного состояния. Психолого-педагогическое наблюдение за детьми 3-й группы позволило выявить относящиеся к этому типу физические возможности. Регистрировались однократные непроизвольные движения пальцев рук; при этом отсутствовали фиксация и прослеживание взором; в ситуации сенсорной нагрузки отмечалось усиление вегетативных реакций (покраснение кожи тела и лица, повышение температуры, слюнотечение и др.). В познавательных возможностях (при сохранной слуховой функции) фиксировались прислушивания; в ряде случаев имели место однократная фиксация взгляда на игрушке, скачкообразное движение взора при перемещении игрушки на фоне усиливающихся непроизвольных движений (взмахи рук, подергивание плечом, поднятие ноги и др.); в предметно-игровой ситуации определялось также усиление вегетативных и общих непроизвольных движений при отсутствии действий с предметом и реакций на обращенную к ребенку речь взрослого. В проявлениях социальных возможностей низкие показатели характерны были для однократных непроизвольных движений в сочетании с вегетативными проявлениями.

У пациентов этого типа доминирующими показателями психической активности была совокупность низких физических, познавательных и социальных возможностей. В клинической картине у детей определялось вегетативное состояние/выход из вегетативного состояния с соответствующими психиатрическими аспектами (оценка уровня по шкале Т.А. Доброхотовой — 2,3 балла, по LCFS — 2 балла). Актуальные проявления психической активности детей данного типа характеризовались однократными непроизвольными ответами, а потенциал коррекционного обучения определялся в зоне опосредованных взрослым действий ребенка и нарастающей динамикой эмоциональных реакций на фоне щадящей нагрузки.

Проявления психической активности у детей после тяжелого органического повреждения нервной системы характеризуются следующими вариативными особенностями:

1-й вариант: с произвольными элементарными проявлениями психической активности в совокупной доминанте физических, познавательных и социальных возможностей, с пониманием обращенной речи, по сути, отражающими социально-коммуникативный компонент психической сферы. Этот вариант психической активности соответствует уровню сознания: минимальное сознание «+».

2-й вариант: с элементарными эмоциональными и сенсомоторными проявлениями психической активности (без понимания или с переходом к частичному пониманию обращенной речи), с доминирующими физическими и познавательными возможностями. Этот вариант психической активности соответствует уровню сознания: минимальное сознание «–».

3-й вариант: с минимальным комплексом вегетативных, эмоциональных и двигательных ответных реакций непроизвольного характера, а в целом со слабым проявлением психической активности в доминанте физических возможностей. Этот вариант психической активности соответствует уровню сознания: вегетативное состояние/выход из вегетативного состояния.

В настоящей работе была исследована психическая активность детей с острой нейротравмой под психиатрическим и психолого-педагогическим контролем с опорой на выделенные маркеры физических, когнитивных, социальных возможностей и поведенческих паттернов в ситуации диагностического обследования и обучения. Контекст совместного взаимодействия специалистов (психиатра и дефектолога) представлен как личностно-центрированный, учитывающий не только проявления психической активности пациента, но и дидактическую среду, которая была использована для этих целей. Подобный подход эффективно был реализован в коррекционно-развивающем обучении детей с интеллектуальными нарушениями (умственной отсталостью) [30], а на раннем этапе реабилитации позволил расширить окружающее пространство ребенка для повышения уровня его сознания и активизировать психический потенциал по всем линиям развития.

Полученные результаты, представленные в настоящем исследовании, позволят проанализировать психические возможности ребенка в основных линиях развития с точки зрения влияния и организации ситуации диагностического обучения на фоне нейрофармакотерапии, выстроить адекватные реабилитационные задачи.

Учитывая, что тема «восстановления сознания» детей с тяжелой травмой некоторыми авторами рассматривается в сфере актуальных коммуникативных реакций [7], нами был проведен анализ проявлений психической активности в социально-коммуникативной линии развития. У детей 1-й группы были выявлены возможности отклика на свое имя; вербальное и невербальное общение; элементарные умения в приеме пищи. У детей 2-й группы были отмечены изменения в поведении при обращении взрослого — напряжение, прислушивание, подергивание разными частями тела; ответные реакции на обращение взрослого — дать руку, закрыть/открыть глаза; реакции на голос матери в виде замирания, прислушивания, вокализации. У детей 3-й группы на фоне сенсорного наполнения окружающего пространства проявления социально-коммуникативного характера были минимальными, а вегетативные реакции манифестировались тактильной нагрузкой.

В психолого-педагогической картине физической и познавательной линий развития также были определены разные варианты: дети 1-й группы выражали активное желание к передвижению (пробовали самостоятельно удерживать голову, сидеть, переворачиваться и др.); брали предметы и манипулировали ими. В процессе познавательных ситуаций выполняли простые игровые действия. Они понимали простую инструкцию, включались в игровую и учебную деятельности.

Дети 2-й группы только пытались держать предмет, выполнить с ним простое действие на фоне наличия патологических движений. В контексте познавательных ситуаций наблюдались фиксация взора на взрослом/предмете, прослеживание за ними, повороты головы в сторону источника звука и др. У большинства детей этой группы зрительные и слуховые ориентировочные реакции были неустойчивы или слабо выражены.

Дети 3-й группы в ситуации обучения были пассивны, в ряде случаев отмечалась утеря двигательных навыков или недостаточная четкость их выполнения; в ответ на болевые воздействия часто наблюдались патологические движения в конечностях; статичное положение взора. В познавательном развитии у пациентов отсутствовали четкая фиксация предмета и прослеживание взором за взрослым и стимулом, реакции на обращенную речь взрослого, преимущественно наблюдались непроизвольные и произвольные движения (ребенок не мог дать/пожать руку, взять предмет). Выраженные моторные нарушения ограничивали выполнение элементарных двигательных актов, передвижение в пространстве.

Очевидно, что отсутствие умений и навыков самостоятельности в быту ставят ребенка в зависимость от окружения, усугубляют процессы адекватной коммуникации со сверстниками. Нарушения познавательной деятельности сопровождаются особенностями развития таких высших психических функций, как внимание, речь, память, мышление, эмоции, поведение, что тоже добавляет трудностей в жизнедеятельности больных. Все это приводит к социальной дезадаптации, зависимости от окружающих людей и в целом к ухудшению качества жизни ребенка.

Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что у детей с острым тяжелым повреждением головного мозга на фоне примерно одинаковой тяжести его поражения во многих случаях имеют место разные особенности проявлений психической активности, что требует дифференцированного, междисциплинарного подхода к диагностике посттравматических нарушений и выбору адекватных реабилитационных задач.

Оптимизация подходов к реабилитации, тенденция к включению в клиническую практику психолого-педагогических технологий с обоснованным фармакологическим сопровождением оправдывает ожидания специалистов-реабилитологов относительно реабилитационных условий для восстановления ребенка с тяжелым повреждением головного мозга на ранних этапах лечения. Необходимо не только своевременное врачебное вмешательство, но и коррекционное обучение таких детей в процессе лечения и реабилитации, специализированная психиатрическая, социально-психологическая помощь их родным и близким.

В связи с вышесказанным научный интерес к изу-чению возможностей психической активности детей, перенесших тяжелую травму, отражает актуальность данной темы и определяет перспективы исследований в этом направлении:

— поиск физиологических и психологических ресурсов восстановления детского организма в ходе реабилитации [1, 5, 13];

— выявление ранних проявлений психической активности и актуальных возможностей психического здоровья для индивидуализации подходов к реабилитации [7, 11, 26];

— реализация системного и возрастного подходов к восстановлению психической активности ребенка, коррекция окружающей сенсорной и предметной среды с учетом активного состояния сохранных функций [20, 22];

— поиск критериев оценки эффективности восстановительного процесса в ходе комплексной реабилитации детей с нейротравмой [13, 23].

Данные настоящего исследования позволят ведущему специалисту-реабилитологу междисциплинарной команды адекватно оценивать потенциал ребенка на каждом этапе реабилитации, выделять и анализировать особенности проявлений психической активности и варианты возможностей восстановления в рамках психиатрического и психолого-педагогического подходов, дифференцированно определять нейрофармакотерапию и реабилитационные задачи в целом.

При проведении исследования авторы столкнулись с некоторыми ограничивающими факторами. На первый план выходила тяжесть общего состояния, соматического статуса пациентов детского возраста, перенесших тяжелое органическое повреждение нервной системы. Нестабильность дыхательной системы, гемодинамики, нефроурологические проблемы, вторичные инфекционные осложнения с колебанием общего самочувствия порой не позволяли пациенту детского возраста выдерживать диагностику и занятия.

В процессе анализа результатов необходимо было учитывать не только возраст пациента с дизонтогенетическими особенностями развития нервной системы, психического развития, но и его преморбид (базовый уровень развития, социальное и семейное положение).

На основании психиатрического, психолого-педагогического подхода к выявлению особенностей психической активности при острых повреждениях головного мозга были выделены преобладающие характеристики разных вариантов: от минимальных, непроизвольных ответных реакций без понимания и отсутствия реакций или эмоционально-двигательных ответов на обращенную речь взрослого до произвольных действий по инструкции взрослого.

Особенности психической активности, соответствующие вегетативному состоянию/выходу из вегетативного состояния, где присутствует преимущественная выраженность физической доминанты, проявляются в наиболее тяжелых случаях нейротравматического повреждения, что, возможно, объясняется тяжестью поражения (объем, топика), клинического состояния пациента и ранним периодом травматического процесса при повреждении. Определение «вынужденной» ограниченности социально-познавательных контекстов восстановления при тяжелом нейротравматическом повреждении диктует необходимость включения коррекционно-педагогических технологий на ранних этапах реабилитации для стимуляции психофизических и адаптивных функций.

Возможность комплексной оценки психической деятельности у детей в динамике после острых тяжелых повреждений головного мозга позволит дифференцированно подходить к выбору методик/программ реабилитации, проводить реабилитационные мероприятия, включая и медикаментозное лечение, с большей целенаправленностью и эффективностью междисциплинарного взаимодействия.

Настоящее исследование было сконцентрировано на особенностях проявлений психической активности детей с нейротравмой. Их учет позволит дифференцированно оказывать медико-психолого-педагогическую помощь в рамках междисциплинарной реабилитационной команды, своевременно выстраивать и корректировать медикаментозное лечение и программы по восстановлению психических функций, по возможности благополучно возвращать ребенка в обычную среду, повышая его качество жизни.

Источник финансирования. Исследование, подготовка и публикация рукописи проведены на личные средства авторского коллектива. Дополнительные источники финансирования отсутствовали.

Участие авторов: разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, написание и редактирование статьи — А.В. Закрепина; анализ полученных данных, написание, оформление и редактирование статьи — Ю.Г. Сиднева; сбор материала, подготовка текста — М.В. Браткова; написание и редактирование статьи — С.А. Валиуллина.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Закрепина А.В. — д.м.н., член-корреспондент РАО; https://orcid.org/0000-0002-5757-2371; e-Library SPIN: 3057-2810

Cиднева Ю.Г. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-2733-5874; e-Library SPIN: 5128-9059

Браткова М.В. — к.пед.н.; https://orcid.org/0000-0002-8779-2287; e-Library SPIN: 7028-2448

Валиуллина С.А. — д.м.н., проф; https://orcid.org/0000-0002-1622-0169; e-Library SPIN: 6652-2374

Закрепина Алла Васильевна — e-mail: zakrepina@ikp.email