Список сокращений:

АТРО — атипическая тератоидно-рабдоидная опухоль

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

МРТ — магнитно-резонансная томография

ЦНС — центральная нервная система

СОД — суммарная очаговая доза

В последние годы опухоли центральной нервной системы (ЦНС) по распространенности у пациентов до 14 лет занимают лидирующую позицию среди всех онкологических заболеваний. Современная парадигма лечения нейроонкологической патологии детского возраста базируется на системном мультимодальном подходе, эффективность которого зависит в первую очередь от своевременной верификации неопластического процесса, а также динамического контроля после каждого этапа лечения. Особого внимания требуют случаи развития множественных новообразований ЦНС разных гистологических типов — бидермальные опухоли, что связано с определенными внутренними и внешними факторами. Так, туберозный склероз, факоматозы и нейрофиброматоз могут приводить к развитию множественных опухолей ЦНС [1, 2]. Доказана связь мутации в генах TP53, hSNF5/INI-1 с развитием редких наследственных синдромов, таких как Ли—Фраумени (СЛФ), Айкарди и Тюрко, проявляющихся в том числе первично множественными неоплазиями [3, 4]. Радиотерапия также может стать причиной развития бидермальных опухолей ЦНС [5]. Однако следует особо подчеркнуть, что вне зависимости от этиологического фактора развитие множественных бидермальных новообразований существенно отягощает состояние пациента и негативно влияет на дальнейший прогноз, поэтому требуется своевременный выбор адекватной тактики лечения и динамического наблюдения. В настоящее время не существует единого алгоритма ведения данной группы пациентов. В первую очередь это связано с редкостью феномена бидермальных неоплазий в нейрохирургической практике. Немногочисленные данные литературы ограничиваются сообщениями об отдельных случаях или небольших сериях множественных опухолей, и почти всегда речь идет о взрослых пациентах [6].

В работе представлены описание трех клинических случаев множественных нейроэпителиальных опухолей головного мозга у детей и сопоставление их особенностей с данными литературы. Все больные проходили этап хирургического лечения на базе отделения нейрохирургии для детей ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Клинический случай 1 Атипическая тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО) и ганглиоглиома

Девочка, 4 мес, поступила в нейрохирургическое отделение для детей ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с жалобами на многократную рвоту. Ранее госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, в котором при нейросонографии выявлена обструктивная тривентрикулярная гидроцефалия. Ребенку проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, в результате выявлено объемное образование задней черепной ямки (ЗЧЯ), компримирующее IV желудочек, с развитием гидроцефалии, а также объемное образование пинеальной области, которое интерпретировано как метастаз (рис. 1). По данным клинического осмотра, окружность головы составляла 43 см, размеры большого родничка — 2,0×2,0 см, пальпаторно он мягкий, выбухал при беспокойстве. Обращал на себя внимание выраженный сосудистый рисунок кожного покрова головы. В неврологическом статусе определялись гипертензионно-гидроцефальный синдром в виде рвоты и гипервозбудимости, бульбарный синдром и установочная кривошея нейрогенного характера.

Рис. 1. Магнитно-резонансные изображения в режимах T1 (sagittal) и T2 (frontal, axial) до операции.

В проекции правой гемисферы мозжечка визуализируется опухоль с четкими неровными контурами, неоднородной кистозно-солидной структуры, компримирующая IV желудочек, прорастающая в правые отделы ножек мозжечка, продолговатого мозга и моста. Окклюзия ликворопроводящих путей, тривентрикулярная гидроцефалия, магнитно-резонансные признаки патологического образования пинеальной области.

Ребенку проведено хирургическое лечение — выполнено субтотальное удаление основного узла опухоли. Более радикальная резекция оказалась невозможной ввиду прорастания опухолевой тканью латеральных отделов продолговатого мозга и каудальной группы нервов. Проходимость ликворных путей восстановлена. Резидуальный фрагмент опухоли имел небольшие размеры и тесно прилегал к покрышке среднего мозга. Гистологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствовали АТРО, grade IV, с индексом пролиферативной активности Ki 67 40% (рис. 2). В послеоперационном периоде отмечен регресс гипертензионно-гидроцефального синдрома. Ребенку проведена химиотерапия на основе рекомендации MUV ATR.

Рис. 2. Микроскопическая картина атипической тератоидной/рабдоидной опухоли.

а — плотноклеточная, мелкоклеточная опухоль представлена атипическими клетками с периферически расположенным ядром и отчетливой эозинофильной цитоплазмой, с большим количеством атипичных митозов; окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — потеря экспрессии INI1 (SMARCB1). Антиген экспрессируется только на эндотелии сосудов (коричневая экспрессия), ×200; в — экспрессия Ki-67 (коричневое окрашивание ядер) в 40% клеток опухоли, ×200.

Спустя 11 мес при контрольной МРТ выявлено увеличение размеров образования пинеальной области, которое расценено как метастаз АТРО (рис. 3). В связи с увеличением размеров второго опухолевого узла, отсутствием эффективности адъювантной терапии, а также с целью гистологической верификации пациентке выполнено хирургическое удаление опухоли пинеальной области. Ее гистологическая картина соответствовала ганглиоглиоме, grade I (рис. 4). Через 18 мес пациентка оперирована в третий раз по поводу гистологически верифицированного метастаза АТРО в левой височной доле. В настоящее время ребенок проходит 13-й курс противорецидивной противоопухолевой терапии. Показатель общей выживаемости у данного пациента составил 852 дня.

Рис. 3. Взвешенные магнитно-резонансные изображения T1 (sagittal) и T2 (frontal, axial).

Визуализируется опухоль пинеальной области с нечеткими и неровными контурами, неоднородной структуры за счет кистозных включений, компримирующая нижние холмики четверохолмия. В области задней черепной ямки ликворопроводящие пути свободны, без признаков рецидива.

Рис. 4. Микроскопическая картина ганглиоглиомы.

Опухоль представлена глиальным компонентом, напоминающим пилоцитарную астроцитому, и опухолевыми ганглиоцитами (указаны стрелками), содержит кисты; окраска гематоксилином и эозином; а — ×100, б — ×200.

Клинический случай 2 Хориоидпапиллома и анапластическая астроцитома

Девочка, 7 лет, поступила в нейрохирургическое отделение для детей с жалобами на ежедневную рвоту (до 2—3 раз в сутки), поперхивание при приеме пищи, слабость в левой руке. Из анамнеза известно, что 5 мес назад пациентка получила тяжелую закрытую черепно-мозговую травму с развитием субарахноидального кровоизлияния.

При поступлении девочка в сознании, быстро утомляется, вялая. Отмечалось вынужденное положение головы с наклоном вперед. При запрокидывании головы возникали эпизоды рвоты. В неврологическом статусе отмечалось ограничение движения глазных яблок вверх, нистагм средней амплитуды в крайних отведениях, снижение глоточного рефлекса, дисфагия, отклонение в левую сторону в позе Ромберга. При МРТ головного мозга выявлены объемное образование IV желудочка, тривентрикулярная гидроцефалия (рис. 5).

Рис. 5. Взвешенные магнитно-резонансные изображения T1 (axial) и T1 (sagittal).

Визуализируется объемное образование однородной структуры, заполняющее нижние отделы IV желудочка, окклюзия ликворопроводящих путей, тривентрикулярная гидроцефалия.

Пациентке проведено тотальное удаление опухоли. При гистологическом исследовании верифицирована анапластическая хориоидпапиллома с индексом пролиферативной активности Ki 67 12% (рис. 6). В послеоперационном периоде у ребенка отмечен регресс гипертензионно-гидроцефального синдрома, бульбарных нарушений и атаксии. В раннем послеоперационном периоде больная получила курс телегамматерапии на область ЗЧЯ с трех перекрестных полей с СОД 40 Гр.

Рис. 6. Гистологическая картина анапластической хориоидпапилломы.

а — опухоль представлена сосочками, выстланными одним, местами несколькими рядами полиморфных клеток кубоидального эпителия (окраска гематоксилином и эозином, ×200); б — опухоль экспрессирует панцитокератин (коричневое окрашивание) ×200.

Через 10 лет после удаления новообразования ребенок вновь поступил в клинику с жалобами на постоянное головокружение, нарушение координации (передвигалась с поддержкой), стреляющие головные боли, ухудшение почерка. При МРТ головного мозга обнаружено новообразование в ЗЧЯ, которое интерпретировано как рецидив опухоли (рис. 7). Ребенку выполнено повторное удаление опухоли. По данным гистологического исследования — анапластическая астроцитома (рис. 8).

Рис. 7. Взвешенные магнитно-резонансные изображения T1 (axial) и T1 (sagittal).

Визуализируется крупная кистозно-солидная опухоль задней черепной ямки, компримирующая IV желудочек.

Рис. 8. Гистологическая картина анапластической астроцитомы.

Иммуногистохимическое исследование: а — экспрессия Ki67 в 10% клеток; б — экспрессия p53 в 60% клеток (коричневое окрашивание); ×200.

Через 6 мес при выполнении контрольной МРТ головного мозга вновь выявлен рецидив опухоли мозжечка, проведено повторное удаление образования. Показатель общей выживаемости у данной пациентки составил 575 дней.

Клинический случай 3 Хориоидкарцинома и пилоцитарная астроцитома

Мальчик, 6 лет, поступил в нейрохирургическое отделение для детей ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с жалобами на частые головные боли с рвотой, повышенную чувствительность к свету, общую слабость, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что 2 мес назад появились повышение температуры тела >38,0 °C, выраженная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, сыпь на руках и шее, по поводу чего госпитализирован в инфекционное отделение. Анализ спинномозговой жидкости выявил плеоцитоз до 650×10/л. Проводилось лечение менингита с применением антибактериальных, глюкокортикоидных и диуретических препаратов, на фоне которого состояние больного стабилизировалось. Спустя 1 мес ребенок получил легкую черепно-мозговую травму, в связи с чем пациенту выполнена компьютерная томография головного мозга, по данным которой выявлены объемное образование левого бокового желудочка, моновентрикулярная гидроцефалия.

При поступлении клиническая картина представлена гипертензионно-гидроцефальным синдромом, общемозговыми симптомами и очаговой симптоматикой поражения левого зрительного бугра. При МРТ головного мозга обнаружено, что объемное образование тесно прилегает к сосудистому сплетению, заполняет треугольник левого бокового желудочка, блокируя его нижний рог, и сдавливает задние отделы левого зрительного бугра, признаки моновентрикулярной левосторонней гидроцефалии (рис. 9). Помимо этого, в режиме Т2-FLAIR обнаружено объемное образование в области правого мостомозжечкового угла.

Рис. 9. Изображения, полученные при магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастным усилением.

Визуализируется опухоль левого бокового желудочка с неровными бугристыми контурами, четкими границами с окружающей мозговой тканью.

Пациенту проведено хирургическое лечение — выполнено тотальное удаление опухоли сосудистого сплетения левого бокового желудочка через трансвентрикулярный доступ. При гистологическом исследовании с учетом пересмотра в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России верифицирована хориоидкарцинома, grade III (рис. 10).

Рис. 10. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование карциномы хориоидального сплетения.

а — опухоль представлена сосочковыми и солидными структурами из атипических, полиморфных, кубоидальных клеток с гиперхромными ядрами разных размеров (окраска гематоксилином, ×200); б — опухоль экспрессирует пацитокератин (коричневое окрашивание). Хорошо прослеживаются разные размеры ядер атипических клеток, ×200.

В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в виде регресса гипертензионного синдрома. Ребенок направлен в онкологический стационар для проведения онкостатического лечения по протоколу CPT-SIOP-2000: винкристин+карбоплатин.

При контрольной МРТ в динамике отмечалось увеличение размеров образования в области правого мостомозжечкового угла на 10% (рис. 11). В связи с увеличением размеров опухоли, неэффективностью адъювантной терапии и необходимостью гистологической верификации ребенку выполнено удаление второго образования в области правого мостомозжечкового угла. При гистологическом исследовании выявлена пилоцитарная астроцитома (рис. 12). В послеоперационном периоде ребенку продолжена химиотерапия: 2 блока ICE с заменой карбоплатина на Келикс+этопозид. Через 1 мес проведены 2 блока HD MTX (метотрексат в повышенной дозе). Показатель общей выживаемости у данного пациента составил 486 дней.

Рис. 11. Изображения, полученные при магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастным усилением.

Визуализируется опухоль в области правого мостомозжечкового угла.

Рис. 12. Гистологические препараты пилоцитарной астроцитомы.

а — опухоль с участками разной плотности, с плотной пилоидной стромой и эозинофильными тельцами вокруг сосуда (указаны стрелками); окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — экспрессия Ki-67 (коричневое окрашивание ядер) в единичных клетках опухоли, ×200.

Обсуждение

Множественные опухоли ЦНС впервые описаны R. Virchow в 1864 г. и W. Bradley в 1880 г. [7—9]. На протяжении многих лет данный феномен обнаруживался преимущественно при аутопсии. Однако с течением времени все актуальнее становился вопрос о природе и характере роста множественных первичных опухолей. Впервые наиболее полно их рост описали U. Batzdorf и N. Malamud в своей фундаментальной работе, опубликованной в 1963 г. Опираясь на характер прогрессии опухолевого процесса, авторы установили критерии для дифференцировки множественных и мультицентрических опухолей [10]. Позже предпринимались попытки дополнить существующую классификацию с учетом патологоанатомических и рентгенологических критериев, в связи с чем возникали разногласия [8]. Современный вариант классификации множественных нейроэпителиальных опухолей включает в себя два основных типа новообразований: мультифокальные и мультицентрические. Первый тип является следствием диссеминации опухоли по ликворным путям и нервным волокнам (свод, мозолистое тело и т.д.), гематогенно или посредством локального метастазирования [11—13]. Мультицентрические опухоли подразумевают наличие двух очагов поражения, расположенных в различных долях или полушариях головного мозга, и более, наличие которых нельзя объяснить ни одним из вышеперечисленных факторов. Иными словами, при мультицентрических формах отсутствуют макро- и микроскопические признаки метастазирования [5]. При выявлении нескольких новообразований одновременно речь идет о синхронном типе, при выявлении нового очага спустя месяцы или годы — метахронном [14]. Именно среди мультицентрических глиом встречаются случаи множественных опухолей ЦНС с различными гистологическими типами, имеющими бидермальное происхождение [15, 16]. С учетом того, что общая частота выявления множественных образований составляет от 2 до 10%, одновременное развитие мультицентрических нейроэпителиальных опухолей разной гистологической структуры у детей оценивается в литературе как крайне редкое явление.

Этиология развития бидермальных опухолей на сегодняшний день остается недостаточно изученной. В 1960 г. A. Willis представил теорию инициации и продвижения, объясняющую одновременную пролиферацию опухолевых клеток в разных локациях. На первом этапе (инициация) большой участок мозга становится более восприимчивым к опухолевому поражению, на втором этапе происходит пролиферация опухолевых клеток, вызванная различными факторами (вирусы, рентгеновское излучение и т.д.) [17—21]. В источниках литературы встречаются сообщения о развитии АТРО из ганглиоглиомы, что является следствием постклональной модификации клеток последней [6, 17]. Описан случай многоцентрических опухолей с первично верифицированной ганглиоглиомой, а затем, спустя несколько лет, АТРО с характерными для нее мутациями: потеря белка INI-1, моносомия 22-й хромосомы, мутация INI-1 и мутация V600E гена BRAF [18]. В представленном нами случае пациента с АТРО и ганглиоглиомой на момент обнаружения оба неопластических очага уже имели четкую нейровизуализационную картину, но в связи с малым возрастом ребенка мы предполагаем синхронный тип роста образований независимо друг от друга.

В публикациях также сообщается о повышенном риске развития множественных внутричерепных новообразований у больных, получавших химио- или лучевую терапию, что имеет отражение и в описанном клиническом наблюдении пациента, у которого анапластическая астроцитома выявлена через несколько лет после лучевой терапии по поводу анапластической хориоидпапилломы (метахромно) [22].

Известно, что мультицентрические бидермальные опухоли крайне редко экспрессируют мутантный IDH. Мутации гена p53 могут лежать в основе развития астроцитом и образований сосудистого сплетения. Данный вариант наблюдался в нескольких семейных случаях множественных опухолей ЦНС (хориоидпапиллома и анапластическая астроцитома, хориоидкарцинома и пилоцитарная астроцитома), у которых обнаружены сходные мутации p53 [23].

Нельзя не отметить роль гена p53 в развитии СЛФ. Ген p53, не имея тканевой специфичности, регулирует клеточный цикл большинства тканей, чем и объясняется широкий спектр развивающихся опухолей. Так, развитие опухолей головного мозга при СЛФ наблюдается в 11% случаев [24]. Тем не менее установлено, что в развитии СЛФ, помимо мутаций гена p53, также играют роль мутации MDM2 и CHEK2, что и обусловливает клиническую гетерогенность данного синдрома. Так, повышение уровня MDM2 вкупе с аберрантным p53 приводит к угнетению процессов репарации ДНК, увеличению скорости мутаций и снижению апоптоза, что обусловливает более быстрое и частое образование опухолей [25]. Еще одним фактором, объясняющим развитие опухолей при СЛФ в детском возрасте, является феномен укорочения теломер. Длина теломер, проанализированная в лимфоцитах периферической крови, значительно короче у носителей мутаций p53, чем у здоровых людей соответствующего возраста [26]. Тем не менее семейный анамнез наших пациентов не отягощен онкологической патологией в достаточной степени, чтобы подозревать наличие у них СЛФ и рекомендовать выполнение генетического исследования.

Клиническая картина бидермальных опухолей зависит от локализации и распространенности процесса. По данным литературы, большинство множественных новообразований расположено супратенториально [27, 28]. В нашей серии наблюдений бидермальные опухоли имели преимущественно субтенториальное расположение, что характерно для бластоматозного процесса ЦНС у детей, в связи с чем в клинической картине заболевания наиболее часто отмечалось развитие гипертензионно-гидроцефального и бульбарного синдромов [29, 30]. При этом ряд авторов акцентируют внимание на отсутствии или противоречивости неврологических симптомов при бидермальных новообразованиях. Так, K. Karami и соавт. описывают случай пациента 4 лет с хориоидкарциномой и пилоцитарной астроцитомой, в клинической картине которого одновременно наблюдались симптомы задержки речевого развития, что свидетельствовало о поражении левого полушария, и атаксическая походка, предполагавшая поражение структур ЗЧЯ [5]. В описанных нами случаях одновременного поражения суб- и супратенториальных структур головного мозга на первый план в неврологическом статусе выходили проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома. В первом наблюдении гидроцефалия развивалась за счет окклюзии ликворопроводящих путей опухолью ЗЧЯ, а расположенный супратенториально узел клинически не проявлялся в связи с его малыми размерами. В третьем клиническом примере гипертензионно-гидроцефальный синдром обусловлен блоком ликвороциркуляции на уровне тела левого бокового желудочка карциномой хориоидального сплетения, а новообразование мостомозжечкового угла при первичной визуализации имело малые размеры и не вызывало неврологический дефицит.

Приоритетным методом нейровизуализации при диагностике опухолей головного мозга остается МРТ с контрастным усилением. При обнаружении двух очагов опухоли нейроэпителиального происхождения специалисты в первую очередь предполагают метастатическое распространение процесса, что в ряде случаев может оказаться ошибочным. Необходимо учитывать вероятность обнаружения бидермального неопластического процесса. В представленных нами случаях у 2 пациентов при первичной МРТ обнаружены сразу два очага, что на дооперационном этапе расценено как процесс диссеминации. Многие авторы акцентируют внимание на идентичности характерных признаков метастатического поражения ЦНС и множественных опухолей при магнитно-резонансной (МР) визуализации [2, 31]. Дополнительные методы аппаратного исследования, такие как МР спектроскопия, МР перфузия, МР трактография, позитронно-эмиссионная томография, могут помочь в дифференцировке множественных опухолей бидермального происхождения с метастатическим поражением головного мозга. Например, важным дифференциальным критерием при МР-спектроскопии является коэффициент Cho/Cr соотношения. Этот показатель увеличен в перитуморальной области при глиомах и снижен при метастазах, что объясняется микроскопической инфильтрацией этой зоны клетками опухоли. По данным МР-перфузии, отмечается повышение показателей rCBF и rCBV, в том числе за границами накопления контрастного вещества опухолью, однако за пределами очага метастаза их повышения нет. По данным МР-трактографии, очаг диссеминации, расположенный по ходу трактов, смещает их, в то время как глиальная опухоль прерывает ход трактов [31—34].

На этапе планирования хирургического лечения многоцентрических нейроэпителиальных новообразований, помимо прочего, оценивается степень масс-эффекта, оказываемого каждым очагом на окружающую ткань мозга. Это может иметь важные хирургические последствия [35].

В литературе нет четких указаний относительно тактики лечения множественных бидермальных опухолей ЦНС у детей. Одни исследователи предлагают применение биопсии ввиду риска нарастания неврологического дефицита [27, 36], другие — рекомендуют выполнение максимально возможного объема резекции [2]. Некоторые авторы выступают за удаление обеих опухолей в один этап, ссылаясь на лучшие результаты [35]. Помимо этого, в литературе отмечается, что при этапном хирургическом лечении множественных бидермальных новообразований решение о выборе первого очага, подлежащего удалению, должно приниматься на основании учета клинических данных. Опухоль, обусловливающую тяжесть состояния, удаляют первой. При невозможности удаления одного из очагов рекомендуется выполнить стереотаксическую биопсию с целью верификации его гистологической природы [37, 38]. В наших случаях хирургическое лечение бидермальных опухолей проводилось поэтапно. На первом этапе выполняли резекцию доминирующего очага, определяющего тяжесть состояния пациента. Такой очаг, как правило, имел большие размеры и локализовался вблизи важных центров. В каждом случае основной узел стремились удалить тотально. Алгоритм второго этапа определяли совместно со специалистами онкологического профиля, и первый шаг заключался в проведении адъювантной терапии. При увеличении размеров второго очага на фоне онкостатической терапии проводили его резекцию (случаи 1, 3). При этом в первом клиническом наблюдении отмечен полный ответ на онкостатическую терапию со стороны оставшегося после субтотальной резекции фрагмента основного очага.

В настоящее время прогноз при множественных опухолях ЦНС остается неблагоприятным. По данным ретроспективного анализа, выполненного M. Salvati и соавт., средняя выживаемость в данных случаях составляет около 10 мес [8]. В нашей группе пациентов данный показатель составил 21 мес.

Заключение

Множественные бидермальные нейроэпителиальные опухоли — редкое явление в детской нейрохирургии. В связи с этим каждый клинический случай должен быть тщательно проанализирован. Необходимо учитывать возможные искажения статистических данных о частоте выявления данного феномена, так как при обнаружении двух бластоматозных очагов ЦНС нейровизуализационная картина нередко расценивается как метастатическое распространение, и гистологическая верификация, направленная на исключение бидермальных новообразований, не производится.

В настоящее время не существует единого мнения о персонифицированной тактике лечения больных с синхронными множественными бидермальными новообразованиями. Мы придерживаемся подхода поэтапного удаления множественных новообразований. Следует начинать с резекции доминирующего очага опухоли, клинические проявления которого определяют тяжесть состояния больного. При этом предпочтение отдается манипуляциям в функционально малозначимых зонах, особенно когда необходимо уточнение гистологической и биологической природы бластоматозного процесса. После гистологической верификации и оценки степени резекции по данным нейровизуализации совместно с детским онкологом решается вопрос о проведении адъювантной терапии в качестве следующего этапа лечения. При этом необходим строгий нейровизуализационный контроль состояния резидуального узла. В случае обнаружения признаков его прогрессии на фоне онкостатической терапии рекомендовано проведение хирургического лечения с целью цитогистологической верификации.

Вероятно, оправданно считать, что множественный опухолевый процесс у детей протекает значительно тяжелее единичной неоплазии, и это требует тщательного соблюдения динамического неврологического и нейровизуализационного контроля и в значительной мере определяет тактику лечения, от эффективности которой зависит показатель общей выживаемости детей с данной патологией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ким А.В., Хачатрян В.А., Низолин Д.В., Федоров Е.В.

Сбор и обработка материала — Низолин Д.В., Федоров Е.В.

Написание текста — Низолин Д.В., Федоров Е.В., Митрофанова Л.Б.

Редактирование — Низолин Д.В., Федоров Е.В., Ким А.В., Хачатрян В.А., Митрофанова Л.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена описанию очень редких случаев сочетания опухолей различных гистологических типов у одного пациента. Науке известен ряд генетических синдромов, приводящих к развитию множественных опухолей, в том числе головного и спинного мозга (синдром Горлина, синдром Ли—Фраумени, нейрофиброматоз 1-го и 2-го типов, гемангиобластоматоз и др.), но в данных наблюдениях авторами убедительно продемонстрировано отсутствие признаков упомянутых и других наследственных заболеваний. Однозначно высказаться о причине возникновения множественных опухолей в описанных случаях сложно.

Если CBTRUS 2020 приблизительно оценивает вероятность развития одного первичного новообразования ЦНС у человека в год в 23,4/100000, то порядок вероятности развития двух опухолей разной гистологической природы при условии независимости механизмов их онкогенеза составит10-8 в год и 10-6 на протяжении жизни. Таким образом, простое совпадение двух событий возможно, но вероятность этого невысока. Тем не менее, авторам двух работ за короткий период удалось выявить и описать 4 таких случая, что делает предположение о случайном совпадении еще менее вероятным. По данным того же CBTRUS, наличие близкого (1-й степени) родственника с онкологическим заболеванием увеличивает риск возникновения первичной опухоли мозга в 2 раза. Можно предположить, что в возникновении разных опухолей ЦНС у одного пациента задействованы общие, пока не известные нам механизмы. Публикация таких наблюдений вносит вклад в поиск механизмов онкогенеза и имеет очевидное практическое приложение: выявление второй опухоли при гистологически верифицированной первой может свидетельствовать не о вторичном (метастатическом) ее характере, а о другой гистологической природе.

А.В. Козлов, М.В. Рыжова, Г.В. Данилов (Москва)