Наследственные прогрессирующие миоклонус-эпилепсии (МЭ) характеризуются распространенными миоклоническими гиперкинезами эпилептической природы в сочетании с судорожными приступами. В эту группу входят МЭ Унферрихта-Лундборга (EPM1 - Epilepsy, Progressive Myoclonic), МЭ Лафоры (EPM2), синдром миоклонуса - нефропатии и ряд наследственных болезней обмена веществ: синдром MERRF, нейрональные цероид-липофусцинозы, сиалидозы, болезнь Гоше IIIA [1, 2, 21].
За исключением синдрома MERRF, имеющего митохондриальное наследование, МЭ наследуются аутосомно-рецессивно. Для всех МЭ характерны тяжелое течение, фармакорезистентность, при многих снижен интеллект. Клиническая диагностика трудна, в частности, из-за отсутствия специфичных признаков при нейровизуализации. В настоящее время на первый план вышла ДНК-диагностика МЭ. В медико-генетическом научном центре (МГНЦ) РАМН, Москва, проводится ДНК-диагностика большинства МЭ, включая МЭ Лафоры. Эта редкая болезнь имеет 2 генетические формы: EPM2A (ген лафорин) и EPM2B (ген NHLRC1 или малин). Особенность МЭ Лафоры - наличие морфологического маркера - телец Лафоры (ТЛ), внутриклеточных включений в разных тканях, поиск которых в биоптате остается важным диагностическим методом.
Представляем собственное наблюдение случая МЭ Лафоры (EPM2A). В этом случае было проведено неврологическое обследование, видеомониторинг ЭЭГ, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, ДНК-диагностика МЭ Унферрихта-Лундборга, МЭ Лафоры и синдрома MERRF методами SSCP и прямого секвенирования; световая и электронная микроскопия кожно-мышечного биоптата.
Больная Л., 17 лет, жительница Челябинска, поступила в стационар с жалобами на судорожные приступы с потерей сознания и распространенные мышечные подергивания. Наследственность не отягощена; девочка происходит из русско-украинской семьи, родители не состоят в кровном родстве, брат 25 лет здоров. До начала болезни развивалась без отклонений. В 13,5 лет через 2 нед после противогриппозной вакцинации и на фоне ОРВИ с гипертермией был эпизод потери сознания без судорог, через полгода - потеря сознания с послеприступной дезориентацией. В 14 лет появились приступы с непостоянной зрительной аурой (появление точки перед глазами), поворотом головы и глаз влево, потерей сознания и генерализованными тонико-клоническими судорогами; частота 1 раз в 1-3 мес. С 14 лет получала бензонал. Вскоре присоединились миоклонии в лице, конечностях, туловище, которые быстро нарастали. Появились вторично-генерализованные приступы, начинающиеся с резкого усиления миоклоний, частота 2-3 в мес. Выраженность миоклоний колеблется: «плохие» дни, когда девочка не встает с постели, чередуются с «хорошими», когда выходит из дома, ездит по городу с сопровождающим. Лечение депакином и бензоналом без положительного эффекта, с побочными явлениями (слабость, выпадение волос). Память и интеллект не снизились. Зрение и слух сохранны. Соматических болезней нет.
Осмотр: внешность обычная, в соматическом статусе изменений не найдено; в неврологическом статусе: черепномозговые нервы без патологии; двигательная активность ограничена из-за миоклоний, парезов нет, рефлексы живые, чувствительность сохранна, координаторные пробы выполняет с умеренной интенцией, неустойчива в позе Ромберга, походка негрубо атактическая, речь слегка дизартрична; выраженные генерализованные миоклонии лица, конечностей, туловища, периодически усиливающиеся, без сенсо- и психоклонической реакции; интеллект не снижен, поведение адекватное, субдепрессия.
Офтальмолог: патологии не найдено. УЗИ органов брюшной полости: неполное удвоение левой почки. МРТ: структурных изменений мозга не выявлено. Видеомониторинг ЭЭГ: в бодрствовании и во сне регистрируется постоянная генерализованная и диффузная эпилептиформная активность, периодически с некоторым преобладанием по амплитуде в левой лобной области; наблюдался статус миоклонических приступов в бодрствовании (рис. 1),
Проводилась дифференциальная диагностика между МЭ Унферрихта-Лундборга (отсутствие деменции, «плохие» и «хорошие» дни), МЭ Лафоры и синдромом MERRF. Когда при анализе ДНК не подтвердились МЭ Унферрихта-Лундборга (отсутствие типичной мутации в гене CSTB) и синдром MERRF (отсутствие характерных мутаций мтДНК), была проведена лабораторная диагностика МЭ Лафоры (после выписки из НПЦ). Патоморфологическое исследование: а) при световой микроскопии биоптата кожи в эпителии выводных протоков потовых желез выявлены мелкогранулярные включения, интенсивно окрашивающиеся в ШИК-реакции, не обладающие свойствами метахромазии при низких значениях pH, не окрашивающиеся альциановым синим, устойчивые к обработке амилазой, соответствующие полиглюкозановым включениям - ТЛ (рис. 2)
ДНК-анализ: в гене лафорина обнаружена мутация Tyr86Stop в гомозиготном состоянии. Таким образом, подтвержден и уточнен диагноз: МЭ Лафоры (EPM2A).
В течение 3 мес пребывания в НПЦ проводился подбор противосудорожной терапии под контролем фармакомониторинга и ЭЭГ: был отменен депакин, назначались суксилеп, топамакс, кеппра - без эффекта; после назначения фризиума миоклонии уменьшились, но попытка отмены бензонала вызвала выраженное учащение тонико-клонических приступов, купированных введением ГОМК; прием бензонала был возобновлен, добавлен конвульсофин, после чего генерализованных приступов не отмечалось. Проведен курс плазмофереза с целью дезинтоксикации; девочка стала активнее, уменьшилась атаксия, однако состояние оставалось тяжелым, появились элементы деменции.
По сведениям от родителей, в дальнейшем болезнь быстро прогрессировала: через 1,5 мес девочку вновь госпитализировали по месту жительства в связи с учащением судорог, нарастанием миоклоний; через 4 мес была почти обездвижена, утратила речь, навыки, ограниченно понимала обращенную речь, выполняла элементарные инструкции; перенесла очаговую пневмонию; повторно возникали реанимационные состояния.
Смерть наступила в возрасте 19 лет, спустя 5,5 лет после начала болезни.
МЭ Лафоры (болезнь Лафоры, болезнь телец Лафоры, EPM2), MIM 254780 была выделена в 1911 г. испанским психоневрологом и патоморфологом Гонзало Лафора (1887-1971), учеником Рамон-и-Кахаля. Он опубликовал клинико-патоморфологическое описание больного с необычными внутриклеточными включениями в мозге, получившими название телец Лафоры. В отличие от МЭ Унферрихта-Лундборга, чаще встречающейся в скандинавских странах («балтийский миоклонус»), МЭ Лафоры преимущественно распространена на юге Европы (Испания, Италия, Франция), в Южной Азии (Индия, Пакистан) и Северной Африке - в популяциях с повышенным уровнем инбридинга, в частности, в генетических изолятах. Будучи редкой, болезнь тем не менее встречается повсеместно. К.Ю. Мухин и соавт. [2] описали 2 российских больных с морфологически подтвержденным диагнозом. Наше наблюдение - первый российский случай, верифицированный исследованием ДНК, причем родители больной, являясь носителями одной и той же мутации, не только не состоят в родстве, но принадлежат к разным национальностям (украинец и русская).
В 1998 г. идентифицирован первый ген МЭ Лафоры (локус 6q24), названный лафорином, как и кодируемый им белок, или EPM2A, как соответствующая форма болезни. В 2003 г. идентифицирован второй ген, наличие которого предполагалось в связи с отсутствием мутаций лафорина у части больных; этот ген NHLRC1 (локус 6р22.3) называют также малином, по названию белка, или EPM2В, как соответствующую форму. Считалось, что EPM2A составляет до 80% всех случаев МЭ Лафоры [18], однако по мере накопления молекулярно-генетических данных видно, что EPM2B не является раритетом. Среди турецких и индийских больных две группы распределились почти поровну [5, 23], а в Италии и Японии EPM2B преобладает [12, 22]. Обе формы характеризуются разнообразием вызывающих их мутаций: в более чем 200 неродственных семьях описано более 40 мутаций лафорина и более 40 мутаций малина, почти половина - миссенс- и нонсенс-мутации, около четверти - делеции [15, 21, 24]. Мутация Tyr86Stop у нашей больной, нонсенс-мутация, ведущая к формированию преждевременного стоп-кодона, ранее описана [15]. Отсутствие частых мутаций затрудняет ДНК-диагностику. Кроме того, при обеих формах, особенно при EPM2А, описаны атипичные мутации (крупные делеции), не регистрируемые рутинными методами ДНК-анализа и требующие других методических подходов [16], что надо учитывать в практической диагностике.
Лафорин и малин участвуют в обмене гликогена в эндоплазматическом ретикулуме, мутации обоих генов вызывают накопление в клетках аномального гликогена - полиглюкозана, который, в отличие от нормального гликогена, нерастворим и откладывается в виде ТЛ - ШИК-позитивных включений, визуализируемых при световой и электронной микроскопии. ТЛ обнаруживаются в мозге, печени, скелетных мышцах, миокарде, коже; в практике чаще используют биопсию протоков подмышечных потовых желез. ТЛ у нашей больной имеют атипичные особенности: отсутствие оболочки и характерной фибриллярной структуры. В наблюдении D. McLean и соавт. [17] имелись те же особенности ТЛ в коже, тогда как в биоптате мозга были найдены типичные ТЛ. До появления ДНК-диагностики поиск ТЛ был единственным методом подтверждения диагноза. В настоящее время этот метод не утратил значения, хотя при исследовании кожного (кожно-мышечного) биоптата возможны ложноотрицательные результаты, а биопсия других органов травматична [4, 16, 25]. Полиглюкозановые включения в тканях находят при некоторых других болезнях и состояниях. Включения в нейронах - типичный признак полиглюкозановой болезни взрослых (MIM 263570). Для этой аутосомно-рецессивной болезни, начинающейся в среднем в 40 лет, характерны различные психоневрологические расстройства, но эпилепсия (височная, фармакорезистентная) описана лишь у единичных больных; болезнь обусловлена мутациями гена GBE1 и является аллельным вариантом гликогеноза IV (болезни Андерсена), при которой включения находят в гепатоцитах, мышцах и других периферических тканях. Сходные с ТЛ включения в гепатоцитах («матовые стекла») описаны при негенетических болезнях (гепатит В, ВИЧ-инфекция), могут быть медикаментозно индуцированы [19]. Наконец, включения полиглюкозана появляются в процессе старения. Из болезней с полиглюкозановыми включениями только МЭ Лафоры принадлежит к эпилепсиям. Механизмы взаимосвязи ТЛ и эпилепсии не выяснены.
МЭ Лафоры начинается в среднем в 12-15 лет (позже, чем МЭ Унферрихта), описаны редкие ранние случаи (начало в 6 лет) и более поздние (начало в 20-21 год). В группе 26 итальянских больных, где преобладала EPM2B, средний возраст начала составил 13,7 года с разбросом от 8,5 до 18,5 лет [12]. Четких различий по возрасту начала между двумя формами нет, но относительно поздние случаи чаще встречаются при EPM2B [16]. Первое проявление - парциальные и генерализованные эпилептические приступы. Характерны парциальные затылочные приступы со зрительной аурой (как у нашей больной), скотомами, преходящей корковой слепотой [1, 2, 18]. Миоклонии (в основном миоклонии покоя) обычно присоединяются позже, как в нашем наблюдении, и приобретают генерализованный, инвалидизирующий характер; у 4 братьев из турецкой семьи с EPM2B миоклонии и судорожные приступы возникли одновременно [8]. В развернутой стадии болезни появляется негативный миоклонус [2]. У нашей больной имели место «плохие» и «хорошие» по выраженности миоклоний дни, характерные для МЭ Унферрихта-Лундборга; указаний в литературе на такой признак при МЭ Лафоры мы не встретили. Типична также мозжечковая атаксия; у 2 бразильских больных она была первым симптомом, предшествующим эпилепсии [11], возможна пирамидная симптоматика [2]. Тяжесть болезни усугубляется нарастающей деменцией (еще одно отличие от МЭ Унферрихта-Лундборга). Обычно деменция возникает с течением времени, у нашей больной она проявилась на поздней стадии, однако описано очень быстрое развитие глубокой деменции - в течение 6 мес после первого приступа [4]. Описаны зрительные галлюцинации неэпилептической природы [6], психозы. До появления миоклоний и развития деменции МЭ Лафоры нередко не распознается, например, в наблюдении Y. Béjot и cоавт. [9] диагноз был установлен 6 лет спустя после начала болезни; в нашем случае этот срок составил почти 4 года. Болезнь течет гораздо быстрее, чем МЭ Унферрихта-Лундборга, средняя продолжительность болезни - 4-8 лет. Известны относительно менее тяжелые случаи с большей продолжительностью жизни, в основном при EPM2B [8, 11, 12], но прогноз всегда неблагоприятный. Некоторые авторы указывают на связь фенотипа с характером мутации [24], но четко такая зависимость не установлена. Данные о том, насколько возраст начала и течение болезни определяются мутацией, неоднозначны. Так, 14 больных из оманского изолята с общей мутацией малина совпали по возрасту начала (14 лет) и возрасту смерти (21 год) [25], а у 7 других арабских больных с общей мутацией лафорина и общностью гаплотипов возраст начала варьировал даже внутрисемейно (13-20 лет) [13]. Внутрисемейные различия по возрасту начала отмечены неоднократно [8, 16]. Очевидно, играют роль генетические или средовые модификаторы. КТ и МРТ мозга при МЭ Лафоры не имеют диагностического значения. Для выявления преимущественно пораженных отделов мозга гораздо более информативна МР-спектроскопия: V. Villanueva и соавт. [26] зарегистрировали наибольшие метаболические изменения в лобной коре, мозжечке и базальных ганглиях; преимущественное поражение лобных отделов мозга (коры и белого вещества) отмечают A. Pichiecchio и соавт. [20], проводившие МР-спектроскопию параллельно с нейропсихологическим исследованием; E. Altindag и соавт. [5] указывают на преобладающее вовлечение мозжечка. Поражение печени является редкостью. P.Gómez-Garre и соавт. [14] описали 2 сибсов с EPM2A, у одного из которых на первом десятилетии жизни развилась тяжелая печеночная недостаточность, потребовавшая трансплантации печени, а у второго были изменены только лабораторные показатели печеночных функций; неврологическая картина была типичной у обоих. Это еще один пример внутрисемейных различий.
МЭ Лафоры - объект многих научных исследований, основные исследовательские центры работают в Канаде, США, Испании, Индии. В ряде работ, в частности, по разработке генной терапии, используется экспериментальная модель мышей с подавленной экспрессией лафорина. Природной моделью является МЭ Лафоры у собак.
Возможно, гетерогенность МЭ Лафоры не исчерпывается 2 формами: описана семья, где диагноз был подтвержден морфологически, но мутации в обоих генах и сцепление с соответствующими локусами отсутствовали, что позволяет предполагать существование третьего, еще не идентифицированного локуса [10]. Представления о генетическом разнообразии других МЭ тоже расширяются. Генетически гетерогенной оказалась МЭ Унферрихта-Лундборга. «Новая» ранняя форма, связанная с геном PRICLE1, диагностирована в нескольких арабских семьях [7] и обозначена как EPM1B, а «классическая» МЭ Унферрихта-Лундборга, связанная с геном CSTB, получила обозначение EPM1A. В отдельных семьях с относительно поздней МЭ исключено сцепление с известными локусами, что указывает на существование по меньшей мере еще одной генетической формы.
В медико-генетическом научном центре РАМН было обследовано большое число больных с клинической картиной МЭ [3]. Представленное наблюдение - первый молекулярно-генетически верифицированный случай МЭ Лафоры (EPM2A) в нашей практике и в России; у 7 других больных с подозрением на МЭ Лафоры (без исследования биоптата) мутации лафорина не найдены. Что касается EPM2В, то в лаборатории наследственных болезней обмена вешеств указанного центра была обследована русская семья с этой формой: диагноз у больной уже был установлен за рубежом - найдена компаунд-гетерозиготность по мутациям малина; проводилась ДНК-диагностика у родственников (клиническими данными о больной мы не располагаем).
Таким образом, обе генетические формы МЭ Лафоры встречаются у российских больных (хотя, очевидно, редки) и должны учитываться в клинической практике. Подтверждение диагноза анализом ДНК не открывает новых путей лечения, но избавляет больных от других диагностических обследований и, главное, позволяет предупредить повторные случаи болезни в отягощенных семьях путем дородовой ДНК-диагностики.