На сегодняшний день стало очевидным, что аддиктивные расстройства представляют большую и разнородную группу заболеваний, где все аддикции можно разделить, по меньшей мере, на 2 типа - химические и нехимические. Большинство исследователей относят пищевые аддикции к нехимическим. Однако Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитриева [5] выделяют переедание и голодание в особую группу промежуточных аддикций. Выделение этой группы основано на том, что, с одной стороны, пища состоит из различных химических веществ, но с другой стороны, в отличие от психоактивных веществ (ПАВ) является необходимым компонентом обеспечения жизнедеятельности.
В литературе [5, 8, 9, 20, 29] можно встретить расширенное толкование пищевых аддикций, куда относят и расстройства пищевого поведения - нервную анорексию и булимию. Но, с нашей точки зрения, расстройства пищевого поведения и пищевые аддикции нельзя смешивать, ибо они являются разными психопатологическими феноменами.
Не существует единой точки зрения в отношении нозологической принадлежности нервной анорексии [1]. Причина нервной анорексии - как правило, дисморфофобические переживания, связанные с недовольством собственной внешностью, в том числе и излишней массой тела [4]. А.Е. Личко [7] считал, что в чистом виде нервная анорексия - самостоятельное эндореактивное заболевание преимущественно пубертатного возраста, которым страдают в большей степени девушки («болезнь отличниц»). Кроме того, синдром нервной анорексии может встречаться на начальных этапах шизофренического процесса. В целом эта точка зрения поддерживается исследователями и московской школы [1, 4, 10], которые рассматривают нервную анорексию либо как самостоятельное пограничное психическое расстройство, либо как синдром при шизофрении. Болгарские исследователи S. Boiadzhieva и M. Achkova [13] считают нервную анорексию неврозом навязчивых состояний. Некоторые зарубежные авторы [16] относят нервную анорексию к расстройствам психосоматического круга (психосоматозам).
В рамках нервной анорексии встречается булимическая форма [38]. G. Russel [32] впервые описал нервную булимию в качестве самостоятельного расстройства и выделил ее из многих случаев нервной анорексии. Он рассматривал ее как предшествующий вариант нервной анорексии. Булимия, как и анорексия, встречается как психопатологический симптом в рамках самых разных психических заболеваний.
Согласно МКБ-10 нервная анорексия, нервная булимия отнесены к расстройствам пищевого поведения.
Механизмы формирования переедания и голодания как аддикции отличаются от таковых при расстройствах пищевого поведения и вместе с тем исследования последнего десятилетия показывают определенное сходство нейрохимических механизмов химической аддикции и пищевой зависимости. Речь идет о повышении уровня эндогенных алкалоидов кодеина и морфина. Авторы [23] высказывают предположение, что эндогенные опиоиды высвобождаются на начальном этапе голодания и закрепляют зависимость к нему. По мнению D. Cota и соавт. [15], эндогенные опиоидные и каннабиоидные системы играют ключевую роль, определяющую подкрепляющее действие пищи. Они отвечают за гомеостатическую и гедонистическую стороны пищевого поведения. Авторы полагают, что антагонисты опиоидных и каннабиоидных рецепторов могут в будущем использоваться при расстройствах пищевого поведения, поскольку они имеют своей целью гедонистический и гомеостатический компоненты контроля энергетического баланса. Тем более уже существуют публикации, указывающие, что прием блокаторов опиоидных рецепторов снижает аппетит и объем поедаемой пищи, а также гедонистическое восприятие вида и запахов еды. Но нужно отметить, что в некоторых работах [27] эти представления не нашли подтверждения.
Аддикция к эндогенным химическим веществам составляет новую парадигму, получившую в зарубежной литературе название «самоаддикции» (self-addiction). В рамках этой парадигмы существует предположение, что при сниженном уровне эндорфинов избыточное переедание, как и голодание, приводит к усилению их выброса, что обеспечивает положительное подкрепление. Параллели со становлением химической аддикции прослеживаются достаточно очевидно. Кроме того, следует учитывать, что пища обладает аддиктивным потенциалом, если в ней есть повышенное содержание углеводов, которые усиливают выработку серотонина в мозге, тем самым повышая настроение [36, 37]. Именно это может быть основой «самолечения» пониженного настроения с помощью углеводов, находящихся в пищевых продуктах. Действительно, диета, в которой отсутствует триптофан (предшественник серотонина), приводит к снижению настроения, но этот феномен весьма пролонгирован во времени [38]. Поэтому эмоциональный эффект углеводов как химической субстанции, возникающий сразу после приема пищи, представляется весьма сомнительным.
Известны работы, в которых подчеркивается, что лица, страдающие тяжелыми пищевыми расстройствами, достоверно чаще имеют наследственную отягощенность алкоголизмом [28] и другими химическими зависимостями [35]. В некоторых исследованиях проводятся параллели между перееданием и химической зависимостью, особенно с алкоголизмом [12, 14, 18, 19, 21, 22].
М.Г. Чухрова и В.П. Леутин [11] обнаружили общие нейрофизиологические механизмы пищевой (переедание) и алкогольной аддикции. С помощью нейропсихологических и нейрофизиологических тестов (определение функциональной асимметрии мозга, зрительно-пространственных возможностей, оценка участия правого и левого полушарий мозга в речевых функциях, воспроизведение латерализованной речевой информации и др.) авторы установили, что у обоих категорий аддиктов наблюдается активация правого полушария, выражающаяся в улучшении восприятия эмоциогенных слов, предъявляемых в левое ухо, и нарушение переноса вербальной информации из правого полушария в левое. Это приводит к инверсии межполушарных отношений, свойственных здоровым людям, и формированию застойного очага возбуждения в правом полушарии, обладающего свойствами доминанты (алкогольной или пищевой), которая в свою очередь вызывает интерференционное угнетение других влечений и сосредоточение на определенном круге переживаний. Пространственно-временная организация психической деятельности соответствует правополушарному типу, она лишена элементов вероятностного прогноза. Это субъективное и контекстуальное восприятие мира. Авторы делают вывод, что в основе развития аддикции лежат механизмы, связанные с правополушарным доминированием на фоне левополушарного дефицита, нарушения согласованной деятельности полушарий мозга и межполушарного переноса эмоционально значимой информации. Это полностью перекликается с нашей гипотезой об общих нейропсихологических основах, связанных с дисфункцией правого полушария, при разных формах девиантного поведения, в том числе и аддиктивного [3].
В резолюции конференции Общества по изучению пищевого поведения 2004 г. отмечалось следующее: 1) обнаружены изменения нейромедиаторных систем и экспрессии генов в «системе награды» мозга, сопровождающие поведение, связанное с употреблением вкусной еды и ПАВ; 2) анализ поведенческих исследований на людях и животных, а также инструментальных исследований мозга (ПЭТ, МРТ) на людях показали эффективность использования ГАМК-антагонистов в снижении тяги к пище и ПАВ; 3) инструментальные исследования мозга помогают установить новые серотонинергические мишени для нормализации процесса награды и контроля импульсивного поведения при нервной анорексии и булимии. В целом на симпозиуме отмечался рост понимания сходных нарушений мозга на молекулярном, клеточном и системном уровнях, которые возникают при пищевых и аддиктивных расстройствах [33].
Как и другие аддиктивные расстройства, пищевая зависимость имеет высокую коморбидность с другими психическими и поведенческими нарушениями.
Переедание (аддикция к еде, гиперфагия)
Пристрастие к еде возникает тогда, когда еда используется в виде аддиктивного агента. Есть точка зрения [5], что при такой форме зависимости человек уходит от субъективной реальности, стремясь «заесть» неприятность. Это удается, поскольку происходит фиксация на вкусовых ощущениях, позволяя вытеснить неприятные переживания. В этих случаях может появиться стремление затянуть процесс еды во времени и есть больше. Вначале это может быть самовознаграждение в виде деликатесов, а затем эти явления закрепляются как условный рефлекс, и характер пищи теряет первостепенное значение. Возможны варианты аддикции к еде - от пограничных с нормой состояний до тяжелой психологической зависимости. Основным ее проявлением являются частые мысли о пище и ее поиск, подъем настроения в предвкушении еды и неудовлетворенность при ее отсутствии.
Формирование нарушений пищевого поведения начинается уже в самом раннем возрасте и в этом отношении существенное значение в формировании пищевого поведения имеет неправильное воспитание, когда в некоторых семьях приему пищи уделяется повышенное внимание. Ребенку не разрешается вставать из-за стола, пока не съест все, даже если он уже сыт. Прекращение еды зависит не от насыщения, а от заданного количества пищи. Такие ситуации препятствуют разграничению голода и сытости, нарушают формирование внутреннего контроля за количеством пищи. Стандартное воспитательное выражение в таких семьях: «Ешь больше, иначе не выздоровеешь, будешь слабым и т.п.». В доме всегда имеются запасы сладкого, доступ к которому открыт для ребенка. Родители принимают любой дискомфорт ребенка за голод. Любимое блюдо - это основное средство утешения, налаживания отношений, стимуляции к исполнению неприятных дел и т.д. Если же у ребенка врожденный повышенный аппетит, он особенно легко поддается такому воспитанию и впоследствии сам использует пищу как основное средство достижения цели. Вкусная еда является в таких семьях ведущим, а часто и единственным регулятором поведения ребенка. Закрепляется привычка: «когда плохо, я должен поесть». Переедание выступает как средство защиты. В будущем это ведет к тому, что пища становится основным регулятором поведения и повзрослевшего человека. Указанные соображения, даже при наличии нерезко выраженных психологических изменений, всегда должны учитываться при решении задачи нормализации массы тела.
Согласно одному из исследований [26], проведенных в США, почти 100% молодых женщин и около 70% молодых мужчин сообщили, что у них был хотя бы один эпизод неодолимой тяги к пище в течение последнего года. У пожилых лиц (после 65 лет) частота таких эпизодов снижается.
Выяснить распространенность аддикции к еде (как и аддикции к голоданию) не представляется возможным в связи с трудностями выявления пациентов, разных взглядов на критерии диагностики, а также споров по поводу их выделения в самостоятельную группу зависимостей.
В зарубежной литературе выделяют 4 вида гиперфагии [9]: 1) приступообразный («волчий» голод с оральным оргазмом после переполнения желудка); 2) постоянная потребность что-нибудь жевать; 3) ненасытный аппетит; 4) ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием.
Лиц с пищевой зависимостью делят на 2 группы [9]. В 1-ю входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой и стыдящиеся своей полноты; они испытывают трудности в межличностных отношениях, у них отмечаются признаки депрессии. Во 2-ю группу входят властные, уверенные в себе люди, которые стремятся подавлять окружающих, в том числе и своим внешним видом. К врачу их заставляет обратиться ожирение и его последствия.
Аддикция к еде - с одной стороны, психологическая зависимость, с другой - утоление голода. По мере того как еда приобретает все больший аддиктивный потенциал, происходит искусственное стимулирование чувства голода. Переедающий человек входит в зону повышенного обменного баланса. Чувство голода начинает появляться сразу с падением концентрации глюкозы в крови после очередного приема пищи. Физиологические механизмы рассогласовываются. Человек начинает есть слишком много и слишком часто. На каком-то этапе он уже стыдится переедания и стремится скрыть факт аддикции. Аддикт начинает есть в одиночку, в промежутках между любой активной деятельностью. Все это приводит к опасным для здоровья последствиям: нарастанию массы тела, нарушению обмена веществ и потере контроля, в результате чего человек употребляет количество пищи, представляющее опасность для жизни. В принципе, можно «заесть» себя до смерти.
В плане дифференциальной диагностики аддикции к перееданию, с одной стороны, и булимии, с другой, следует отметить, что пациенты с булимией, как правило, имеют нормальную или пониженную массу тела, чего совсем нельзя сказать о пищевых аддиктах. В ряде случаев масса тела у лиц с гиперфагией превышает 300-400 кг.
Отдельно следует остановиться на аддикции к шоколаду (chocolate addiction, chocoholism). После известной статьи V. Di Marzo и соавт. [17], где говорилось, что шоколад и продукты из какао бобов обладают аддиктивным действием из-за присутствия в них соединений, близких к эндогенным каннабиоидам, появилось большое количество работ, посвященных шоколадной аддикции [30].
Широко распространено мнение, что важным мотивом для употребления шоколада является улучшение настроения. Действительно, шоколад влияет на настроение, но влияние это далеко не однозначно. Как пишут в своем обзоре британские исследователи P. Rogers и H. Smit [30], употребление шоколада может приводить как к усилению положительных эмоций и снижению тревоги, так и к возникновению чувства вины, негативных эмоций, злости, депрессии при переедании. Авторы подвергают критике мнение ряда исследователей об аддиктивном действии шоколада как ПАВ, поскольку концентрация в нем химических веществ, обладающих аддиктивным действием, ничтожно мала по сравнению с теми же чаем и кофе. В исследовании шоколадной аддикции, проведенном P. Rozin и соавт. [31], было установлено, что она более распространена в женской популяции и имеет прямую связь с месячным циклом - поедание шоколада усиливается во время предменструального напряжения для снятия негативных эмоциональных переживаний.
Проанализировав большое количество публикаций, P. Rogers и H. Smit [30] пришли к выводу, что шоколадной аддикции как самостоятельной формы зависимости не существует. Отвечая на вопрос, почему некоторые люди называют себя «шокоголиками», авторы объясняют это ведущей ролью психологического процесса самоограничения в пище, амбивалентного отношения к ее поеданию и приписывания ей определенных характеристик, которые сосуществуют с нормальными механизмами контроля за аппетитом, гедонистическим эффектом конкретной пищи наряду с социально и культурально детерминированным восприятием использования данной пищи. Амбивалентность («приятно, но грешно») по отношению к шоколаду происходит из-за того, что это очень вкусная пища, но отнюдь не диетическая, поэтому должна поедаться скрытно. Вместе с тем скрытность процесса поедания еще больше усиливает тягу к нему. Таким образом, в основе «тяги к шоколаду», по мнению авторов, лежит культурально обусловленная необходимость поедать его скрытно.
Другая точка зрения на существование пищевой аддикции в форме переедания представлена в обзоре M. Pelchat [27], которая считает, что существуют сходные механизмы развития пищевой и химической зависимости. Автор уверена, что именно понимание самим человеком наличия аддикции, в том числе и пищевой, является лучшим показателем ее наличия. Свою точку зрения она аргументирует данными по нейрохимическим исследованиям различных форм аддикции. В пользу общих механизмов пищевой и химической аддикции свидетельствуют и данные A. Morabia и соавт. [24] о предпочтении и эпизодах неконтролируемого влечения к сладостям у алкоголиков и наркоманов, находящихся в ремиссии.
Голодание (аддикция к голоданию)
Существуют 2 механизма возникновения аддикции к голоданию: медицинский и немедицинский [5].
Mедицинский вариант основан на изменениях, которые происходят в процессе разгрузочной диетотерапии. Фаза вхождения в голод характеризуется трудностями, связанными с необходимостью подавить аппетит. Затем состояние меняется - появляются новые силы, аппетит исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность. Некоторым пациентам нравится состояние голода, когда уже исчез аппетит, и они стремятся его продлить. Повторное голодание осуществляется уже самостоятельно. Именно эйфория, возникающая в состоянии голода, оказывает условно-подкрепляющее действие и способствует формированию аддикции. На уровне достигнутой голоданием эйфории происходит потеря контроля, и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья, теряется критика к своему состоянию.
При немедицинском варианте используются разнообразные диеты для достижения «идеальной фигуры». В связи с этим в последние годы отмечается существенный рост лиц молодого возраста преимущественно девушек, которые стремятся привести свою фигуру в соответствие с «параметрами» моделей. Основными критериями женской привлекательности стали высокий рост и худая фигура. Все это вызывает тревогу у медиков, поскольку нередко стремление достичь «нужных» параметров заканчивается тяжелыми последствиями в виде физического истощения, вплоть до смерти, включая и случаи, касающиеся самих моделей.
Таким образом, могут быть выделены следующие психологические механизмы, провоцирующие голодание и закрепляющие аддикцию. Первым из них является желание изменить себя физически, выглядеть лучше, в соответствии с модными на сегодняшний день представлениями. Другой механизм, запускающий голодание и имеющий большое значение, заключается в возникновении чувства самоудовлетворенности и гордости от выполнения поставленной задачи по улучшению внешности. Несмотря на опасное похудание, контроль за ситуацией теряется, поэтому попытки окружающих повлиять на ситуацию ни к чему не приводят. Более того, у аддиктов возникает выраженное отвращение к еде [5].
В лечении пищевых зависимостей применяют когнитивно-поведенческие методы и гипносуггестивные методики психотерапии [2]. Используется также применяемая в организации «Анонимные алкоголики» программа «12 шагов». Из биологических методов терапии чаще других используют антидепрессанты. Имеются также сообщения об успешном использовании транскраниальной электромагнитной стимуляции префронтальных отделов левого полушария [34].
О.В. Красноперов и В.Я. Семке [6] показали в сравнительном исследовании наибольшую эффективность от сочетания психотерапевтического «марафона» и диетотерапии в лечении пищевой аддикции, сопровождающейся ожирением. Психотерапевтический комплекс методик, использовавшийся в таком марафоне, включает практически все виды психотерапии (за исключением психодинамических): рациональную и поведенческую психотерапию, гипносуггестивные методы (директивный и эриксоновский гипноз), методики саморегуляции и самовнушения, эмоционально-стрессовую терапию, нейролингвистическое программирование, позитивную психотерапию, музыкотерапию и т.д.
В заключение следует подчеркнуть, что, по нашему мнению, пищевые аддикции представляют отдельную группу нехимических зависимостей, где состояние, вызываемое приемом пищи или, наоборот, голодом, способствует формированию и закреплению зависимости. По своим патогенетическим механизмам пищевые аддикции принципиально отличаются от расстройств пищевого поведения, что требует разработки специфических методов терапии с учетом представлений современной аддиктологии.