Состояния спутанности сознания, возникающие у больных пожилого возраста, которые в зарубежной литературе обозначаются термином «confusion» или «delirium», остаются до сих пор во многих аспектах дискуссионной проблемой, несмотря на почти полувековую историю их выделения и изучения. Остро возникающие психозы, протекающие со спутанностью (confusion mentale по J.E Berrios [1]), описывались в рамках экзогенно-органических пси­хозов [2] или острых состояний спутанности («confusional status»). В англоязычной литературе они обозначались термином «острый мозговой синдром» («acute brain syndrome»), а в немецкой - острое состояние спутанности («acute verwisstheiszustände») [1-5].

Состояния спутанности представляют собой актуальную проблему в связи с их частотой не только в учреждениях психиатрического профиля, но и в общесоматических стационарах, трудностями диагностической оценки, неясным отдаленным прогнозом, высокими показателями летальности, а также недостаточной разработанностью терапевтических подходов.

В настоящее время в связи с появлением усовершенствованных методов диагностики церебральной патологии и новых лекарственных средств интерес к данной проблеме повысился среди как российских, так и зарубежных исследователей. Этому также в немалой мере способствует феномен «постарения населения», сопровождающийся значительным увеличением доли пожилых и старых людей и в общей популяции, и в контингенте многопрофильных стационаров [5-8].

Согласно МКБ-10 и DSM-IV [9, 10], в настоящее время термин «спутанность» употребляется наравне с термином «делирий». Существуют профессиональные терминологические предпочтения в зависимости от специализации. Так, специалисты хирургического профиля и врачи отделений интенсивной терапии предпочитают термин «делирий».

В то же время в гериатрии, паллиативной медицине и психиатрии чаще употребляется термин «спутанность» (confusion) [1, 11, 12]. Синонимами также являются термины «обратимая деменция», «острая мозговая недостаточность», «острый мозговой синдром» [13-15].

По критериям МКБ-10 делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, характеризуется остро развивающимся нарушением сознания, снижением концентрации внимания, дезориентировкой в месте, времени, собственной личности, нарушением непосредственного запоминания, гипо- или гипердинамией, нарушением цикла сон-бодрствование и выраженными колебаниями состояния в течение суток [9]. Эти признаки как характерные для спутанности приводятся и зарубежными авторами [15].

Спутанность - одно из наиболее частых психических расстройств у пациентов с соматическими болезнями, особенно в пожилом и старческом возрасте. Ее распространенность варьирует в широком диапазоне в зависимости от характеристик выборки (возраст, профиль клинического отделения, наличие сопутствующих заболеваний) и методов диагностических оценок. Частота спутанности в больнице общего профиля оценивается в диапазоне от 11 до 42% при поступлении в стационар и от 6 до 56% во время пребывания в нем больных; спутанность после оперативного лечения возникает у 15-62% пациентов, в отделениях интенсивной терапии - у 70-87% [15].

Систематизированные эпидемиологические исследования в этой области чрезвычайно трудны для выполнения, поэтому имеющиеся данные о распространенности спутанности основываются преимущественно на выборочных наблюдательных исследованиях. По мнению американских авторов, делирий у пожилых - наиболее острая проблема для всех учреждений здравоохранения с наибольшими показателями болезненности (от 10 до 30%) в стационарах общего профиля: так, по мнению B. Laible и T. Johnson [11], более чем у 2 млн американцев ежегодно развивается делирий. Более того, поскольку его частота неуклонно растет по мере «постарения» общего населения, полагают, что делирий будет приобретать все большую значимость для системы здравоохранения.

Говоря об этиологии делирия, B. Laible и T. Johnson [11] указывают на следующие факторы риска: острые и хронические заболевания (травматического, инфекционного и интоксикационного генеза или связанные с нарушением обмена веществ, тяжелым нарушением функционирования органов и систем). К факторам риска относят также расстройства сна, абстиненцию на фоне прекращения употребления алкоголя или наркотических средств, а также побочные эффекты медикаментозных препаратов. Пожилой возраст и наличие деменции также оцениваются как факторы, увеличивающие вероятность развития спутанности.

Делирий у пожилых пациентов представляет собой мультифакториальное расстройство, чаще всего возникающее при сочетании нескольких факторов риска (возраст, нейродегенеративное заболевание, полифармация, множественная соматическая патология и пр.). По данным отечественных авторов [16], статистически значимыми факторами риска развития делирия у пожилых в послеоперационном периоде являются повышение уровня натрия в плазме, лейкоцитоз и вид послеоперационного обезболивания. Развитие спутанности также связывают со множеством иных причин, например с генетической предрасположенностью, наличием тяжелого соматического заболевания, нарушением зрения, ранее возникшими когнитивными нарушениями, наличием деменции, явной гипертермией, новообразованием, урогенитальной инфекцией, гиподинамией [17, 18]. По мнению И.В. Колыхалова и соавт. [19], в каждом отдельном случае делирия могут сочетаться от двух до шести факторов, которые дополняют друг друга, но имеют не совокупный эффект, а скорее, комбинированный и взаимно усиливающий (мультипликативный).

По мнению ряда исследователей [3, 8, 11, 17, 20], большая роль в развитии состояний спутанности у пожилых принадлежит инфекционным и тяжелым онкологическим заболеваниям, постоперационной или посттравматической иммобилизации, а также применению некоторых медицинских препаратов: стероиды, опиаты, фуросемид, дигоксин, теофилин, иммунодепрессанты, антибиотики, препараты для анестезии и анальгетики. Значение придается и таким факторам, как обезвоживание, истощение, наличие депрессивных расстройств, болевого синдрома, а также принадлежность к мужскому полу [21, 22].

Зарубежные авторы различают три типа спутанности: гипо-, гиперактивный и смешанный. Гипер­активная спутанность характеризуется наличием возбуждения, двигательного беспокойства, подозрительности, галлюцинаций, развитием бреда. Гипо­активная спутанность определяется вялостью, сонливостью, замедлением движений. При смешанном типе симптомы гиперактивной и гипоактивной спутанности чередуются [16, 17]. Частота разных типов спутанности варьирует в различных исследованиях. Одни исследователи [18] утверждают, что чаще встречается гиперактивный тип (46,5%), реже - гипоактивный и смешанный (соответственно 26,2 и 22%). Другие авторы [12], напротив, отмечают преобладание смешанного и гипоактивного типов спутанности (54,9 и 43,5% соответственно) и реже - гипоактивного (1,6%).

По мнению Д.М. Галабаевой [23], следует выделить следующие синдромальные типы спутанности у пожилых: аментивную, галлюцинаторную, сенильноподобную.

Различаются и данные об исходах различных типов спутанности. Так, в отдельных исследованиях авторы отмечают лучший прогноз при гиперактивном типе и большую частоту летальных исходов при смешанном [19]. В одном исследовании [24] была установлена наибольшая смертность при гипоактивном типе спутанности. Многие специалисты указывают на то, что гипоактивный тип спутанности часто остается нераспознанным и, следовательно, пациенты не получают должного лечения.

Для диагностики спутанности рекомендовано применение специального психодиагностического инструментария [25] - Confusion Assessment Method (CAM); Clinical Assessment of Confusion-A (CAC-A); EECHAM Confusion Scale; Delirium Rating Scale (DRS) [26].

Вместе с тем проблема состояний спутанности у пожилых людей остается недостаточно изученной.

В частности, не разработаны вопросы синдромальной типологии, дифференциальной диагностики, не изучены прогностическая значимость спутанности (особенно в долгосрочной перспективе) и условия возникновения данных состояний. Нет полной ясности в вопросах профилактики и терапии состояний спутанности в пожилом и старческом возрасте.

Цель настоящего исследования - изучение частоты состояний спутанности сознания в популяции пожилых больных многопрофильного стационара, психопатологической структуры этих состояний и факторов риска их развития в пожилом возрасте.

Исследование проводилось в период с мая по октябрь 2012 г. на базе многопрофильной больницы ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, общей численностью 1200 коек.

Была составлена невыборочная когорта - 187 пожилых (65 лет и старше) больных многопрофильного стационара, проконсультированных и/или пролеченных в связи с развитием состояния спутанности.

Критерии включения пациентов в выборку: пациенты любого пола в возрасте 65 лет и старше, находившиеся в отделениях непсихиатрического профиля и состояние которых соответствовало критериям диагностики состояния спутанности по МКБ-10 и DSM-IV [8, 9].

Использовались следующие методы исследования: клинико-эпидемиологический, психопатологический и методы прижизненной нейровизуализации (КТ, МРТ).

Как показывают данные проведенного исследования, частота развития состояний спутанности у больных, госпитализированных в непсихиатрические отделения многопрофильного стационара за период с мая по октябрь 2012 г. составила 2,8% от общего числа (6788 человек) пролеченных пациентов. Общее число больных в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных в указанные подразделения стационара, было 4819, и соответственно частота развития состояния спутанности у пациентов этой возрастной группы составила 3,9%. Следует отметить, что приведенные цифры не могут вполне отражать частоту состояний спутанности среди пожилых больных, находившихся в данный период в стационаре, так как в исследование включались только обследованные психиатром пациенты.

В обследованной когорте больных - 187 человек - лица в возрасте старше 85 лет составили 33,2%, существенно меньшей доля была среди пациентов других возрастных групп: от 75 до 79 лет - 23,5%, от 80 до 84 и от 70 до 74 - по 19,8%. Наиболее редко (3,7%) состояния спутанности наблюдались в возрастной группе от 65 до 69 лет.

Наиболее часто состояние спутанности наблюдалось в отделениях терапевтического (35,3%), неврологического (29,5%) и кардиологического (19,2%) профиля. В отделениях другого профиля состояния спутанности составляли не более 1-2% от общего числа пожилых обследованных пациентов со спутанностью.

Распределение частоты соматической патологии, на фоне которой у пожилых больных развилось состояние спутанности, представлено в таблице.

Среди больных со спутанностью в отделениях неврологического профиля преобладали пациенты с диагнозом энцефалопатия смешанного генеза и декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии. На долю таких больных приходится 16% от всех обследованных. Пациенты с таким диагнозом чаще всего поступали в стационар в связи с предположительным диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), однако при стационарном обследовании этот диагноз не был подтвержден. Спутанность после острого нарушения мозгового кровообращения развилась у 7% больных. Пост­инсультная деменция установлена у 2,1% и ОНМК - у 4,3% обследованных пожилых больных с развившимся в отделении состоянием спутанности.

В большинстве случаев у больных неврологических отделений состояние спутанности развивалось на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. Диагноз энцефалопатии соответствовал критериям, описанным А.С. Кадыковым [27]. Он был подтвержден предшествующими клиническими наблюдениями врачей отделения неврологии, а также данными КТ и МРТ. Чаще всего ранее у этих больных была диагностирована энцефалопатия III стадии - в 57,8%, реже II стадии - 38,5%, и лишь небольшую часть составили пациенты без предшествующей энцефалопатии - 3,7%.

Больные со II стадией энцефалопатии характеризовались клинически явными когнитивными нарушениями, псевдобульбарным синдромом, пост­уральной неустойчивостью и нарушениями ходьбы, апатией, повышенной раздражительностью или расторможенностью.

Пациенты с диагнозом III стадии энцефалопатии характеризовались когнитивными функциональными нарушениями, достигающими степени умеренной или тяжелой деменции и выраженными аффективными и поведенческими расстройствами (отсутствие критики к болезни, апатико-абулический синдром, расторможенность влечений, эксплозивность, импульсивность) [27].

У большинства (66,5%) пациентов состояние спутанности развивалось на фоне острого или обострения хронического соматического заболевания, чаще всего - острой хронической бронхолегочной инфекции. Бронхолегочная инфекция в ряде случаев сочеталась с урологической инфекцией (4,1%). Общая частота урологической инфекции у больных со спутанностью составляла 11,2%.

В зависимости от типа спутанности распределение больных было следующим: реже всего (22,5%) наблюдалась гиперактивная спутанность (т.е. с преобладанием выраженного психомоторного возбуждения). У пациентов этой группы в течение суток отмечались двигательное беспокойство или состояние психомоторного возбуждения, сопровождавшееся аффектом страха, как правило, усиливающимся к вечеру, нередко агрессивное поведение, отказ от врачебных назначений, самовольный уход из отделения. В ряде случаев отмечались отрывочные бредовые высказывания и обманы восприятия.

Чаще (30,5%) встречалась гипоактивная спутанность, т.е. состояния спутанности, сопровождавшиеся апатией, резким снижением психической и двигательной активности. Пациенты этой группы отличались вялостью, сонливостью, они оставались безучастными к окружающему, время проводили в постели. В беседе быстро истощались. При психопатологическом обследовании удавалось выяснить, что пациенты полностью дезориентированы в окружающем, нередко у них можно было выявить фрагментарные обманы восприятия и бредовые высказывания.

Однако наиболее часто (40%) встречались смешанные состояния, определявшиеся чередованием периодов гипо- и гиперактивности. Как правило, за периодом выраженного психомоторного возбуждения следовал период вялости, апатии с безучастием к окружающему и суетливостью в пределах постели.

Психопатологическая структура состояний спутанности была различной. Наиболее часто состояние спутанности определялось синдромом делирия, различавшимся по длительности и изменению состояния в течение суток.

Делириозное помрачение сознания (чаще фрагментарное) было у 71 (37,9%) пациента. В отличие от алкогольного делирия обманы восприятия у этих больных были скудными, носили рудиментарный характер. Как правило, делирий сопровождался дез­ориентировкой в окружающей обстановке, во времени, сдвигом в прошлое с ложными узнаваниями в окружающих людей из своего прошлого (бывшие сослуживцы, умершие родственники). Больные при этом были активными, стремились совершать действия, соответственно ситуации из своей прошлой жизни. Часто больные воспринимали себя как «более молодых». Как и в случае истинного делирия, больные были не способны воспринимать реальность и действовать в соответствии с ней. Ночной сон становился поверхностным, прерывистым и все более недостаточным, а днем больные пребывали в полудремотном состоянии. В вечернее время появлялись состояния двигательного беспокойства с суетливостью, иногда со «сборами в дорогу». Нередко возникали психомоторное возбуждение и аффект страха. В периоды ночного возбуждения появлялись бредовые высказывания об угрозе со стороны окружающих. В большинстве случаев состояние пациентов постепенно стабилизировалось на фоне проводимой вазоактивной, нейропротективной и седативной терапии, с одновременным лечением соматического заболевания, послужившего причиной развития состояния спутанности. При благоприятном исходе пациенты вновь могли правильно ориентироваться в окружающем. Психотические расстройства, как правило, амнезировались. В некоторых случаях делириозное состояние в редуцированной форме сохранялось после завершения активного курса лечения в течение длительного времени и принимало хронический характер. В ряде случаев на фоне гиподинамии, нередко обусловленной медикаментозной седацией, состояние больных утяжелялось из-за обострения хронической соматической патологии, нарастания явлений сердечно-легочной недостаточности, что приводило к летальному исходу.

Несколько реже (59 пациентов, 31,6%) встречались недифференцированные экзогенно-органические психозы с различными изменчивыми формами помрачения сознания. Клинические проявления у пациентов данной группы были разнообразными. Состояние характеризовалось различными уровнями помрачения сознания, которые могли сменять друг друга в течение суток - от оглушения до делирия (обычно в вечерние и ночные часы). Психозы отличались рудиментарностью, фрагментарностью психопатологических симптомов. Наиболее часто встречались отдельные зрительные галлюцинации, малоразработанные и малоаргументированные бредовые высказывания в виде бреда материального ущерба, ревности или, реже, преследования. Бредовым расстройствам были свойственны выраженные возрастные особенности. В бред включались лица из ближайшего окружения (медицинский персонал, родственники), сами высказывания отличались примитивностью. Пациенты утверждали, что их «ограбили», указывая на медицинский персонал или родственников. Состояние временами сопровож­далось психомоторным возбуждением и агрессивным поведением. Большую роль в образовании бреда играли ложные воспоминания, обычно ретроспективные. Как правило, нарушался ночной сон, состояние возбуждения усиливалось к вечеру. Выраженность дезориентировки и когнитивных нарушений носила чаще всего флюктуирующий характер и могла изменяться в течение относительно коротких промежутков времени. На фоне проведения вазоактивной, нейропротективной, антипсихотической терапии удавалось, как правило, снизить аффективную, галлюцинаторную симптоматику, уменьшить актуальность бредовых переживаний, улучшить ночной сон или полностью вывести больного из состояния спутанности. Чаще всего после выхода из психотического состояния критика к перенесенному психозу у таких пациентов отсутствовала.

Аментивный синдром был установлен у 35 (18,7%) пациентов. Он развивался, как правило, у больных, длительное время страдающих тяжелым соматическим заболеванием. Состояние больных характеризовалось сочетанием растерянности с выраженной истощаемостью, бессвязной речью, непоследовательным мышлением. Пациенты обычно давали ответы только на первые 1-2 вопроса, а затем отвечали не по существу, оставались дезориентированными в окружающем, а иногда и собственной личности. Имелись отдельные обманы восприятия, обрывочные идеи отношения. Аффект характеризовался лабильностью, часто можно было наблюдать эмоции страха, расстеряности, тревоги, которые быстро сменяли друг друга. Для этих больных была характерна выраженная астения и истощаемость психических процессов. Так как аментивный синдром отмечался у пациентов, находившихся в тяжелом соматическом состоянии, большинство таких случаев заканчивалось летальным исходом вследствие нарастания сердечно-легочной недостаточности. У части больных на фоне проводившейся терапии состояние постепенно улучшалось. События, происходившие в период аментивного нарушения сознания, как правило, амнезировались.

У 22 (11,8%) пациентов состояние определялось конфабуляторной спутанностью. На фоне измененного сознания и дезориентировки в окружающем и времени больные оставались ориентированными в собственной личности, нередко рассказывали о несуществовавших событиях, своих вымышленных достижениях и подвигах, приключениях. Несмотря на кажущуюся эмоциональную насыщенность событий, пациенты рассказывали о них без аффекта, но не поддавались разубеждению. Просили врача «разобраться» с «ситуацией», зачастую отказывались от врачебных назначений, пытались покинуть пределы отделения. В большинстве случаев на фоне проводившейся терапии удавалось добиться положительного результата. Конфабуляции постепенно редуцировались, пациенты вновь могли ориентироваться в окружающем и времени, однако критика к перенесенному состоянию не формировалась, пациенты были убеждены, что несуществовавшие события на самом деле имели место^[1].

В связи с острым психотическим состоянием 52 (27,8%) больных не смогли продолжить лечение в условиях соматических отделений. В связи с выраженным состоянием психомоторного возбуждения, неадекватными поступками они переводились в психиатрическое отделение. В общей сложности 42 пациента после проведенного лечения были выписаны домой, 10 - умерли.

Общий показатель смертности при развитии состояний спутанности у пожилых больных многопрофильного стационара составил 12,8% от общего числа обследованных.

На основе наблюдений спупанности могут быть сделаны следующие выводы.

Состояние спутанного сознания у пожилых пациентов является частым психическим расстройством в различных подразделениях многопрофильного стационара, но наиболее часто встречаются в отделениях терапевтического и неврологического профиля.

Вероятность развития состояния спутанности увеличивается при наличии следующих факторов: возраст старше 85 лет, наличие ранее диагностированной энцефалопатии или деменции, присоединение пневмонии, урологической инфекции.

Наиболее часто помрачение сознания у пожилых больных определяется фрагментарными делириозными расстройствами, реже встречаются

недифференцированные экзогенно-органические пси­хозы, аментивные состояния и конфабуляторная спутанность.

Состояние спутанности коррелирует с высоким риском летального исхода от ведущего соматического заболевания у пожилых больных.

Динамика и долгосрочные исходы состояний спутанности у пожилых больных многопрофильного стационара, так же как и условия их возникновения и особенности терапевтической тактики, требуют дальнейшего исследования.