Со времен M. Bourneville [1] эпилептический статус (ЭС) традиционно рассматривается как тяжелое жизнеугрожающее состояние. Долгое время незыблемым оставалась дефиниция ЭС L. Clarc и T. Proute [2]: status epilepticus — состояние, при котором приступы проявляются с такой частотой, что кома и истощение между приступами становятся постоянными. Поскольку Э.С. традиционно рассматривался как судорожное состояние, то он разделялся на первично- и вторично-генерализованный, фокальный (парциальный) и односторонний, а по особенностям судорожных проявлений на статус тонико-клонических, тонических, клонических и миоклонических припадков. Дальнейший прогресс в развитии проблемы ЭС был связан с развитием фундаментальных наук и внедрением их результатов в клиническую практику. Принципиальным явилось появление и применение в клинической практике методов регистрации электрических потенциалов головного мозга — электроэнцефалографии (ЭЭГ). Это позволило перейти к клинико-электрографической дефиниции эпилептических припадков и расширить представление о проявлениях ЭС.
Еще в 1974 г. нами [3] было выдвинуто впоследствии подтвердившееся предположение о том, что существует столько же форм ЭС, сколько имеется типов эпилептических припадков. Более того, были обнаружены бессудорожные формы эпилептической энцефалопатии, при которых прогрессирующие неврологические проявления и расстройства психики, нередко тяжелые, являются следствием персистирующей эпилептиформной активности. Одной из наиболее необычных форм является электрический ЭС медленноволнового сна.
В процессе изучения ЭС возникла проблема его дифференциального диагноза со случаями угнетения сознания (сопор, кома) или психозами, когда на ЭЭГ могут регистрироваться пароксизмальные, в том числе и эпилептиформные, феномены, а иногда и мягкие судорожные проявления (при сопоре и коме).
Все сказанное послужило основанием для серьезной работы Комиссии по классификации Э.С. Международной противоэпилептической лиги по разработке дефиниции и современной классификации ЭС [4], которые мы за некоторыми сокращениями здесь рассматриваем.
В ноябре 2015 г. указанная комиссия предложила новое определение и классификацию Э.С. Была сформулирована следующая дефиниция: ЭС есть результат либо отказа механизмов, ответственных за прекращение припадков, либо инициацию механизмов, которые ведут к аномально пролонгированным припадкам — после 30 мин (t1). Это состояние, которое может иметь долгосрочные последствия (после рубежа t2), включающие повреждение и смерть нейронов, альтерацию нервной сети, зависящие от типа и длительности припадков.
Заметим, что Лиге потребовалось более 40 лет, чтобы дать определение ЭС по принципиально иному, а именно качественному критерию, которое было предложено нами в дискуссии на Европейском конгрессе по эпилепсии в Варшаве еще в 1998 г., но, к сожалению, сохранилось только в русскоязычной литературе: «ЭС есть качественно отличное от эпилептического припадка состояние, характеризующееся глубокой депрессией системы противоэпилептической защиты: а) с сохранением возможности только активного подавления каждого эпилептического припадка, но не предупреждения следующего; б) в последующем тотальной несостоятельностью системы противоэпилептической защиты с прекращением каждого припадка только пассивным способом, а именно в связи с истощением энергетических ресурсов [5]».
Из приведенной дефиниции Лиги видно, что в ней применяются временны́е критерии, а именно 30 мин. Но вряд ли это можно считать удачным, так как необходимо максимально раннее начало лечения Э.С. Теперь Лига вполне обоснованно предлагает разные временны́е критерии для разных припадков, предоставляя разные временны́е рамки для каждого больного, зависящее прежде всего от типа возникших у него припадков. Это нашло отражение в соответствующих временны́х параметрах.
Классифицировать ЭС предложено с использованием следующих 4 блоков: 1. Семиология, 2. Этиология, 3. ЭЭГ корреляты, 4. Возраст. В идеале каждый больной должен быть рассмотрен по каждому из 4 блоков. Однако следует иметь в виду, что как и при других острых неврологических состояниях, семиология (симптомы и признаки) и корреляты на ЭЭГ при ЭС очень динамичны и могут меняться в течение короткого промежутка времени. Таким образом, при повторных неврологических осмотрах и на повторных записях ЭЭГ при ЭС могут возникать изменения, требующие иной, по сравнению с первоначальной, интерпретации. Например, ЭС может начинаться с фокальных моторных симптомов, включая билатеральный судорожный ЭС (A.1.b) и может проявиться несколькими часами позже как бессудорожный ЭС (БЭС) с комой и минимальными двигательными феноменами, напоминающими так называемый «мягкий статус» (B.1). Кроме того, на ЭЭГ вначале могут возникать периодические латерализованные изменения, а при повторном исследовании обнаруживается билатеральный синхронизированный тип электрической активности. Тем не менее рассмотрим каждый из блоков.
Блок 1: Семиология
К этому блоку относятся клинические проявления ЭС, лежащие в основе классификации. Двумя основными таксономическими критериями являются: 1. Наличие или отсутствие преобладающих двигательных симптомов; 2. Степень (качественные и количественные) нарушения сознания. Формы с преобладанием двигательных симптомов и нарушением сознания могут быть объединены понятием судорожный Э.С. При этом термин судорожный в этом случае является основополагающим, отражающим обычный язык врача. В этом отношении основополагающим термином является термин «эпилептический статус». В XIX веке во французской медицине ему соответствовал термин «état de mal». Общепринятый термин «судорожный» в аспекте ЭС обозначает «эпизоды чрезмерных патологических мышечных сокращений, как правило, билатеральных, которые могут быть длительными или прерывистыми».
В блок 1 входит также классификация ЭС:
A. ЭС с преобладанием двигательных симптомов
A.1. Судорожный Э.С. (СЭС, синоним: тонико-клонический ЭС). A.1.a. Генерализованный судорожный. A.1.b. Фокальное начало переходит в билатеральный судорожный ЭС. A.1.c. Неизвестно, является ли фокальным или генерализованным.
A.2. Миоклонический Э.С. (преобладание эпилептических миоклонических подергиваний). A.2.a. С комой. A.2.b. Без комы.
A.3. Фокальный моторный. A.3.a. Повторяющиеся фокальные моторные приступы (джексоновские). A.3.b. Эпилепсия partialis continua (ЭРС)1. A.3.c. Адверсивный статус. A.3.d. Oculoclonic статус2. A.3.e. Иктальный парез (т.е. фокальный ингибиторный ЭС).
A.4. Тонический статус.
A.5. Гиперкинетический Э.С..
B. ЭС без преобладания двигательных симптомов (т.е. бессудорожный ЭС, БЭС)
B.1. БЭС с комой (включая так называемый «мягкий» ЭС).
B.2. БЭС без комы. B.2.a. Генерализованный. B.2.a.a. Статус типичного абсанса. B.2.a.b. Статус атипичного абсанса. B.2.a.c. Статус миоклонического абсанса. B.2.b. Фокальный. B.2.b.a. Без нарушения сознания (aura continua, с вегетативными, сенсорными, зрительными, обонятельными, вкусовыми, эмоциональными/психическими/эмпирическими или слуховыми симптомами).B.2.b.b. Афатический статус. B.2.b.c. С нарушением сознания. B.2.c. Неизвестно, является ли фокальным или генерализованным. B.2.c.a. Вегетативный Э.С..
Блок 2 : Этиология
Причины, лежащие в основе ЭС, классифицируются в соответствии с представлениями комиссии Международной противоэпилептической лиги, относящимися к 2010 г., но в данном случае используются устоявшиеся термины, которые применяются эпилептологами, врачами скорой помощи, неврологами, детскими неврологами, нейрохирургами, семейными врачами и другими специалистами, имеющими дело с больными с ЭС.
В настоящее время неопределенные состояния (или «пограничные синдромы»)
Эпилептическая энцефалопатия. Латерализованные и генерализованные периодические разряды с монотонным проявлением не рассматриваются как вовлекающие ЭЭГ паттерны. Поведенческие нарушения (например, психоз) у больных с эпилепсией. Острая спутанность сознания (например, делирий) с эпилептиформными ЭЭГ паттернами.
Термин «известный» или «симптоматический» используется, согласно общей неврологической терминологии, для обозначения ЭС, вызванного известным расстройством, которое может быть структурным, метаболическим, воспалительным, инфекционным, токсическим или генетическим. Может быть применено, основываясь на их временных отношениях, подразделение на острые, отсроченные и прогрессирующие проявления.
Термин «идиопатический» или «генетический» не применяется в отношении базовой этиологии Э.С. При идиопатических или генетических эпилептических синдромах, причина статуса не та же, что и при самом заболевании, так как некоторые метаболические, токсические или внутренние факторы (такие как депривация сна) могут вызвать ЭС при этих синдромах. Поэтому термин «идиопатический» или «генетический» здесь не используется. ЭС у больных с юношеской миоклонической эпилепсией (которая сама по себе является «идиопатической» или «генетической») может быть симптоматическим в результате лечения неправильным противоэпилептическим препаратом (ПЭП), резкой отмены препарата или интоксикации лекарственным средством.
Термин «неизвестный» или «криптогенный» (греч. κρύπτος, скрытый или неизвестный, τò γένος, семья, класс, поколение, происхождение) используется в его строго первоначальном значении: неизвестная причина. Предположение, что это «предположительно» симптоматическая или генетическая причина неуместно. Как синоним и в соответствии с предложением 2010 г. может быть использован термин «неизвестный» или соответствующие переводы в разных языках.
Известная (т.е. симптоматическая). Острая (например, инсульт, интоксикация, малярия, энцефалит и др.). Отдаленная (например, посттравматическая, постэнцефалитическая, постинсультная и др.). Прогрессирующая (например, опухоль головного мозга, болезнь Лафоры и другие ПМЭ, деменции). ЭС при определенных электроклинических синдромах. Неизвестная (т.е. криптогенная) ЭС в его различных формах имеет множество причин. К этому разделу прилагается список, который будет периодически обновляться.
Блок 3 : Электрографические корреляты
Ни один из ЭЭГ-паттернов любого типа ЭС неспецифичен. Эпилептиформные разряды считаются характерным признаком, но с увеличением длительности ЭС могут преобладать изменения в ЭЭГ и ритмические неэпилептиформные изменения. Похожие ЭЭГ-паттерны, такие как трехфазные волны, могут быть записаны при различных патологических состояниях, что ведет к значительной путанице в литературе. Несмотря на то что ЭЭГ перегружена двигательными и мышечными артефактами и таким образом ограничивается ее клиническое значение, она является незаменимым в диагностике БЭС, так как клинические признаки (если таковые имеются) часто стерты и неспецифичны.
В настоящее время не существует определенных ЭЭГ-критериев для Э.С. Но на основе большого количества существующих в этой области данных, мы предлагаем следующую терминологию для описания ЭЭГ-паттернов при ЭС: 1. Локализация: генерализованные (в том числе двусторонние синхронные паттерны), латерализованные, независимые двусторонние, мультифокальные. 2. Название паттерна: периодические разряды, ритмическая дельта-активность или спайк-волна/острая волна, а также подтипы. 3. Морфология: острота, количество фаз (например, трехфазная морфология), абсолютная и относительная амплитуда, полярность. 4. Временны́е характеристики: распространенность, частота, продолжительность, ежедневная длительность паттерна и индекса, начало (внезапное или постепенное) и динамика (развивающаяся, колеблющаяся или постоянная). 5. Модуляция: стимул-индуцированные или спонтанные. 6. Эффект вмешательства (лекарственные средства) на ЭЭГ.
Блок 4: Возраст больных
В этом случае используется следующее разделение возрастов и их определение: 1. Новорожденный (от 0 до 30 дней). 2. Младенчество (от 1 мес до 2 лет). 3. Детство (старше 2 лет и до 12 лет). 4. Подростковый и зрелый возраст (старше 12 лет и до 59 лет). 5. Пожилой (60 лет и старше).
ЭС у новорожденных может быть стертым и трудным для распознавания. Некоторые формы ЭС рассматриваются как неотъемлемая часть электроклинического синдрома; другие могут возникать у больных при определенном электроклиническом синдроме, либо в случае, когда присутствуют триггерные факторы или провоцирующие причины, такие как депривация сна, отравление или неподходящие лекарственные средства. Примерами являются применение фенитоина при некоторых формах прогрессивной миоклонической эпилепсии, карбамазепина при юношеской миоклонической эпилепсии или абсансной эпилепсии.
Рассматривая возрастной аспект ЭС, необходимо заметить, что правильно говорить о преимущественном проявлении некоторых форм ЭС в определенных возрастных группах, которые могут встречаться и в других возрастных группах.
ЭС, встречающийся в новорожденности и младенчестве, — дебют эпилептических синдромов. Тонический статус (например, синдром Отахары или синдром Веста). Миоклонический статус при синдроме Драве. Фокальный статус. Фебрильный статус.
ЭС, встречающийся преимущественно в детском и подростковом возрасте. Вегетативный Э.С. при раннем начале доброкачественной детской затылочной эпилепсии (синдром Панайотопулоса). БЭС при специфических детских эпилептических синдромах и этиологиях (например, синдром кольцевой 20-й хромосомы и другие кариотипические нарушения, синдром Ангельмана, эпилепсия с миоклоническими-атоническими припадками, другие детские миоклонические энцефалопатии. Тонический статус при синдроме Леннокса—Гасто. Миоклонический статус при прогрессирующей миоклонической эпилепсии. Электрический эпилептический статус в фазу медленного сна (ЭЭСС). Афатический статус при синдроме Ландау—Клеффнера.
ЭС, встречающийся преимущественно в подростковом и взрослом возрасте. Миоклонический статус при юношеской миоклонической эпилепсии. Статус абсанса при юношеской абсансной эпилепсии. Миоклонический статус при синдроме Дауна.
ЭС, встречающийся преимущественно в пожилом возрасте. Миоклонический статус при болезни Альцгеймера. Бессудорожный эпилептический статус при болезни Крейтцфельдта—Якоба. De novo (или рецидивирующий) статус абсанса пожилого и особенно старческого возраста.
Несомненно Комиссия Международной противоэпилептической лиги проделала огромную работу, в том числе с учетом зависимости типа эпилептических припадков и форм эпилепсии от возраста. Важно отметить, что комиссией дана принципиально возрастная классификация ЭС, адаптированная для диагностики эпилепсии. В качестве комментариев следует высказать следующие соображения. Предложенная классификация имеет серьезное научное значение и является основой для дальнейшей разработки проблемы. Однако в силу ее громоздкости она не совсем удобна для применения практическим врачом. Это требует оговорки и ссылки на менее развернутую, но более удобную классификацию E. Trinka и соавт. [6]. К классификации дано три приложения: 1) перечень неврологических заболеваний, при которых может возникать ЭС, сгруппированных в 17 рубрик — всего около 115 наименований; 2) «перечень специфических связей, при которых ЭС является интегральной частью синдрома, сущности или симптомом со строгим клиническим соучастием (перечень может быть доработан)»: абсансный статус при синдроме 20-й кольцевой хромосомы, синдром Ангельмана и абсансный статус эпилепсии3.
В приложении 3 представлены все предшествующие дефиниции и классификации ЭС. Целесообразно было бы до приложения 1 указать, что ЭС может возникать при любом поражении мозга и поэтому даже перечисление 115 заболеваний не может быть исчерпывающим. Другое необходимое дополнение: ЭС в некоторых случаях может возникать при экстрацеребральной интоксикации (1) как статус de novo.
Теперь о дефиниции Э.С. Лига в течение длительного времени пыталась за основу определения ЭС поставить фактор времени, предлагая различные временны́е критерии — от 5 до 30 мин, но это оказалось неудачным. Ныне предложен другой критерий: ЭС — иное качественное состояние, характеризующееся недостаточностью механизмов, ответственных за окончание эпилептического приступа или инициации механизмов, которые ведут к аномально пролонгированному приступу. А вот определение ЭС, предложенное нами в дискуссии на уже упоминавшемся выше Европейском конгрессе по эпилепсии в Варшаве (1998). Это определение сохранилось, к сожалению, только в русскоязычной литературе [2]. Мы определили ЭС как качественно отличное от эпилептического приступа состояние, характеризующееся следующими особенностями: а) глубокой депрессией системы противоэпилептической защиты с сохранением возможности только активного подавления каждого эпилептического припадка, но не предупреждения следующего; б) тотальной несостоятельностью системы противоэпилептической защиты с прекращением каждого припадка только пассивным способом, а именно в связи с истощением энергетических ресурсов. Детальные данные о системных механизмах противоэпилептической защиты были недавно представлены нами также на лекции, которая была прочтена в Лондоне на 6-м Лондон-Иннсбрукском коллоквиуме по ЭС и острым эпилептическим припадкам [7], на которую также нет ссылки.
Что касается временно́го критерия ЭС, то, как указывалось выше, Лига от него не отказалась, а предложила дифференцированные критерии для трех основных форм ЭС: тонико-клонического, фокального статуса с нарушением сознания и статуса абсансов. При этом предлагается ввести два показателя: tT-время, в течение которого приступы вероятно пролонгируются до их постоянной активности иt2-время, когда припадки могут вызвать длительные последствия (нейрональное повреждение, нейрональную смерть, повреждение нейрональной сети и функциональный дефицит). Это является принципиально новым и очень важным подходом к оценке ЭС и его возможных последствий.