Гиперкинетическое расстройство (ГР) детского возраста, в том числе в рамках синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), является одним из широко и разносторонне изученных заболеваний, но в то же время — одним из наиболее трудных для диагностики и терапии. К основным проявлениям ГР относятся нарушение внимания, импульсивность и гиперактивность, а также проблемы социальной адаптации во всех сферах деятельности, особенно в возрасте 6—8 лет, когда с максимальной выраженностью проявляются клинические симптомы данного расстройства. Ошибки диагностики (гипер- или гиподиагностика) и трудность курабельности пациентов данной группы часто связаны с недостаточной изученностью механизмов развития заболевания.
Представления о патогенезе расстройства и неразрывно связанные с ним ведущие этиологические факторы играют важную роль в постанове диагноза ГР и подборе терапии, поскольку его симптомы, взятые изолированно, попадают под критерии ряда расстройств преимущественно непсихотического спектра, с дефицитарностью когнитивного развития (задержки психоречевого развития, легкая умственная отсталость). Именно в таких случаях дифференциальная диагностика опирается на этиологию и патогенез заболевания.
Один из ключевых вопросов данной проблемы: является ли ГР результатом резидуально-органического (перинатального или раннего постнатального) поражения головного мозга, который ведет к дисфункции систем, связанных с произвольной деятельностью и в конечном счете — с невнимательностью, импульсивностью и гиперактивностью? Могут ли эти состояния быть следствием генетически детерминированной дисфункции моноаминергических систем, а органическое поражение головного мозга (при ГР обсуждаются варианты минимального повреждения) — относиться к сопутствующим состояниям, играющим важную, но не ключевую роль? Существует предположение, что причиной ГР является генетически детерминированный патогенетический механизм, реализуемый дисфункцией моноаминных систем, в большинстве случаев осложненный минимальными резидуально-органическими поражениями ЦНС [1].
Отсутствие единого гена-кандидата не дает возможности причислять данное расстройство к группе наследственных. Однако выделение 26 генов-кандидатов, связанных с норадренергической, дофаминергической и серотонинергической системами, позволяет опираться на генетически детерминированную предрасположенность [2]. Применение методов визуализации в одних случаях не дает результатов, а в других, особенно опирающихся на функциональную активность отдельных морфологических образований головного мозга, — не могут однозначно свидетельствовать в пользу повреждения. Правильнее было бы назвать ГР полигенными и полиэтиологическими расстройствами, при которых факторы наследственно обусловленной предрасположенности сочетаются с вредностями пери- и раннего постнатального периодов. В связи с этим уточнение характера дисфункции моноаминов приобретает важное практическое значение для решения вопроса о медикаментозной коррекции ГР путем выбора психотропных препаратов наиболее эффективных фармакологических групп.
К вопросу о роли моноаминов у детей с ГР неоднократно обращались многие исследователи, в частности в рамках СДВГ. Исследовались различные моноаминергические (дофаминергические, серотонинергические, норадренергические) показатели [3—9]. Были получены данные [10, 11] о гипофункции норадренергической системы у детей с СДВГ, а также дисфункции (гипер- или гипофункция) дофаминовой системы при гиперкинетическом расстройстве и СДВГ [12—17].
Патогенетические механизмы ГР, естественно, не могут быть объяснены нарушениями только одной нейромедиаторной системы. Известно, что предшественником дофамина является тирозин, который, гидроксилируясь ферментом тирозингидроксилазой, образует L-ДОФА. Последний, декарбоксилируясь ферментом L-ДОФА-декарбоксилазой, образует дофамин. В дальнейшем осуществляется превращение дофамина в норадреналин ферментом дофамин-β-гидроксилазой. В последующем синтез адреналина из норадреналина осуществляется с участием фермента фенолэтаноламин-N-метилтрансферазы. Кроме того, процесс инактивации катехоламинов осуществляется ферментами катехол-О-метилтрансферазой и моноаминоксидазой (МАО) [13, 18—20].
По-видимому, более целесообразно придерживаться неспецифической катехоламиновой гипотезы, предложенной A. Zametkin и J. Rapoport [8], которые допускают, что патогенез СДВГ связан с дисфункцией целого ряда нейрохимических систем, в том числе моноаминергических нейромедиаторных [21]. Это соответствует и представлениям М.Г. Узбекова [22], который считает, что гиперкинетический синдром «…характеризуется глубокой дезорганизацией и дизрегуляцией метаболических процессов» и имеет место сочетание гиперфункции дофаминергической системы с гипофункцией норадренергической.
Один из авторов статьи [23] также располагает данными, свидетельствующими о гетерогенности патогенетических механизмов ГР. В проведенное исследование были включены 75 детей, 58 мальчиков и 17 девочек, с ГР и 26 детей в группу сравнения, 18 мальчиков и 8 девочек, без признаков гиперактивности. Дети с ГР были разделены на три подгруппы по характеру моноаминергического «профиля». Последний оценивали на основании ряда биохимических параметров: содержание дофамина (ДА), норадреналина (НА), адреналина (А), их метаболитов — гомованилиновой кислоты (метаболит ДА), ванилинминдальной кислоты (метаболит НА и А), а также их предшественника тирозина. Перечисленные биохимические параметры изучены в суточной моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией с учетом возраста пациента и анализом соответствия референтным значениям [24, 25]. Использованные показатели позволили создать модель биотрансформации моноаминов в каждой из групп обследованных: в первой подгруппе пациентов с ГР нарушение обмена моноаминов характеризовалось сочетанием гипофункции дофаминергической и гиперфункции норадренергической систем; во второй подгруппе имело место состояние гиперфункции норадренергической системы при относительной сбалансированности дофаминергической, а в третьей подгруппе — сочетание гипофункции норадренергической и гиперфункции дофаминергической систем [23].
Все приведенные данные свидетельствуют о разнообразии биохимических механизмов, лежащих в основе патогенеза ГР и тесно связанных с клиническими проявлениями данного расстройства.
Отмеченная биохимическая неоднородность пациентов с ГР может объяснить полиморфизм клинических проявлений ГР, различия в тяжести сопутствующих расстройств [24] и характер выраженности социальной дезадаптации [26], который отмечается многими авторами [3]. Указанную неоднородность следует учитывать и при подборе лекарственных средств (нейролептики, антидепрессанты, нормотимики и др.).
В современных гипотезах патогенеза ГР, в частности изложенных G. Nigg [27] и B. Pennington [28], разная направленность активности дофаминовой и норадренергической систем также нашла свое отражение, а M. Posner и S. Petersen [29, 30] при изучении функции внимания учитывали состояние нескольких функциональных нейромедиаторных систем — норадреналиновой, дофаминовой и холинергической, и установили, что сеть оповещения (the alerting network) связана с модуляторами (прежде всего норадренергической системы) стволового возбуждения; сеть, связанная с ориентированием (the orienting network), которая генерирует фиксирование установки и включает в себя фронтальные поля глаз (frontal eye fields), а также борозды теменных долей (intraparietal sulcus), модулируется ацетилхолином (эта сеть совпадает с дорсальной и вентральной сетями внимания); исполнительная сеть (the executive network), связанная с участием компонентов среднего мозга, регулируется дофаминергической системой. На этапе каждой из описанных M. Posner и S. Petersen нейрональных сетей взаимодействие моноаминергических систем может быть нарушено в строну как гипер-, так и гипофункции. При этом усиление одной из перечисленных систем может сочетаться с ослаблением другой.
Есть основание полагать, что благодаря описанному механизму взаимодействия норадренергической и дофаминергической систем у детей с ГР не наблюдается нарушение операциональной системы интеллекта [31], а наблюдаемая неравномерность развития высших психических функций в сочетании со специфическим формированием функциональных систем может объясняться включением компенсаторных механизмов [21]. Специфичность формирования функциональных систем, клинически проявляющаяся в разной тяжести проявления основных симптомов ГР и разнообразием сопутствующих патологических состояний (тикозные расстройства, энурез, энкопрез и др.), может объясняться разными патогенетическими механизмами ГР и свидетельствовать в пользу сопутствующих, а не коморбидных расстройств.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.