Рассеянный склероз (РС) является хроническим демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы (ЦНС), при котором отмечается появление очаговых поражений типичного размера и локализации. Однако имеются и атипичные формы РС, в том числе в настоящее время выделяют концентрический склероз Бало (КСБ).

Первым о КСБ в 1906 г. упомянул О. Марбург. Но официально данная атипичная форма РС описана как редкое демиелинизирующее заболевание с летальным исходом в 1928 г. венгерским неврологом Д. Бало у молодого студента с развившимся при жизни правосторонним гемипарезом и оптическим невритом [1]. Ранее диагноз КСБ ставился только посмертно, но с момента внедрения в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) случаи КСБ стали диагностироваться прижизненно и на протяжении последних 15 лет в литературе все чаще встречаются описания клинических случаев с доброкачественным течением и относительно благоприятным прогнозом.

В подтверждение курабельности данной категории больных при своевременной правильной постановке диагноза приводим два собственных клинических случая. Оба пациента наблюдаются на базе Межокружного отделения рассеянного склероза при московской городской клинической больнице № 24 и в отделении лучевой диагностики Научного центра неврологии.

Пациент А., 1987 года рождения. В декабре 2015 г. отметил появление онемения в левых конечностях и левой половине лица, с постепенным усилением чувствительных нарушений в течение недели. Через неделю родственники пациента заметили присоединение заторможенности и дезориентации больного в пространстве. Был госпитализирован в больницу по месту жительства. При МРТ головного мозга с контрастным усилением было выявлено множественное очаговое поражение головного мозга (по типу концентрического склероза Бало — КСБ), интерпретированное на тот момент как «объемное образование» ЦНС. Начата терапия препаратом дексаметазон в дозе 16 мг в сутки, на фоне которой отмечался регресс имевшихся у больного нарушений. Через 10 дней терапия была завершена и спустя 5 дней чувствительные нарушения, дезориентация в пространстве и заторможенность возобновились. Пациент был направлен в Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина для исключения «объемного» процесса. После проведения позитронно-эмиссионной томографии было высказано предположение о наличии у больного демиелинизирующего заболевания ЦНС.

В начале 2016 г. пациент был консультирован в Межокружном отделении рассеянного склероза, где было обращено внимание на легкую дизартрию, левостороннюю пирамидную недостаточность, левостороннюю гемигипестезию и нарушения функции тазовых органов в виде задержек при мочеиспускании в неврологическом статусе. При МРТ от 16.01.16. было выявлено многоочаговое поражение головного мозга в виде нескольких «кольцевидных» очагов в обоих полушариях большого мозга, накапливающих контрастное вещество по их периферии на фоне типичных очагов демиелинизации (рис. 1).

На основании анамнеза, данных неврологического осмотра и МРТ головного мозга был диагностирован атипичный РС — вариант КСБ. Проведена гормональная пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг 7 доз с положительным эффектом в виде регресса неврологической симптоматики. Пациенту рекомендована повторная МРТ. 21.03.16 она показала положительную динамику в виде уменьшения в размерах «кольцевидных» очагов в обоих полушариях большого мозга, отсутствия перифокального отека и патологического накопления контрастного вещества (рис. 2). При МРТ головного мозга через 3 и 6 мес (21.06.16 и 26.11.16), которые отрицательной динамики по сравнению с МРТ-исследованием от 21.03.16 не выявили.

Пациентка Б., 1949 года рождения. С марта 2014 г. больная стала отмечать частые эпизоды головных болей, сопровождавшиеся звоном в ушах, с августа 2015 г. — неустойчивость при ходьбе и слабость в левой руке. При проведении МРТ головного мозга было обнаружено очаговое образование округлой формы с частичным накоплением контрастного вещества по его периферии. Консультирована нейрохирургом — объемное образование головного мозга исключено. Пациентка была направлена в Межокружное отделение рассеянного склероза. В момент обращения в неврологическом статусе отмечены дизартрия, левосторонний гемипарез (легкий в ноге и умеренный в руке), паретическая походка. При проведении МРТ головного мозга от 14.10.15 выявлена зона округлой формы неоднородной «кольцевидной» структуры в правом полушарии большого мозга, частично накапливающая контрастное вещество по периферии на фоне других небольших очагов (рис. 3).

На основании анамнеза больной, данных неврологического осмотра и МРТ головного мозга был диагностирован атипичный рассеянный склероз (КСБ). Проведена гормональная пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг 5 доз и иммуносупрессия митоксантроном 10 мг. На фоне терапии неврологическая симптоматика частично регрессировала: при выписке из стационара отмечался легкий левосторонний верхний монопарез. Пациентке были рекомендованы клиническое наблюдение и повторная МРТ головного мозга. 24.11.15 при ее проведении была отмечена положительная динамика в виде уменьшения в размерах «кольцевидного» очага в правом полушарии большого мозга и отсутствие патологического накопления контрастного вещества (рис. 4).

Через 3 мес (25.02.16) проведена повторная МРТ головного мозга, при которой отрицательной динамики по сравнению с МРТ-исследованием от 24.11.15 не выявлено.

КСБ в основном возникает у молодых людей, средний возраст которых составляет около 35 лет (от 3 до 62 лет). Среди пациентов женщины встречаются в 2 раза чаще, чем мужчины [2—5]. До относительно недавнего времени считалось, что КСБ может развиваться только у лиц желтой расы [3, 4, 6, 7]. Однако в настоящее время описано достаточно большое число случаев развития данного заболевания и у пациентов белой расы [4, 6, 7].

Клинически КСБ может проявляться как острой, так и подострой неврологической симптоматикой в зависимости от объема и локализации поражения. Общемозговая симптоматика часто включает головную боль, когнитивные или поведенческие расстройства. Очаговая неврологическая симптоматика чаще проявляется гемипарезами, атаксией, дизартрией, афазией [2—4, 6—9]. Совокупность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики могут клиницистами ошибочно трактоваться как проявления острого рассеянного энцефаломиелита, инсульта, объемного образования, новообразования или абсцесса [2, 4, 6, 8].

Рентгенологически КСБ характеризуется «кольцевидными» зонами демиелинизации с участками относительно сохранного миелина, что и позволяет достаточно легко дифференцировать его от других демиелинизирующих процессов при своевременно проведенной МРТ головного мозга [10, 11]. Диагноз КСБ устанавливается на основании сопоставления классической картины МРТ головного мозга с результатами клинического обследования. При исследовании ликвора часто выявляются мононуклеарные воспалительные реакции, повышение концентрации белка и иногда олигоклональные IgG. Учитывая быструю отрицательную динамику без лечения, в таких случаях оправдано проведение биопсии для верификации диагноза [2, 4, 6—9]. Выявляется характерная для демиелинизации потеря олигодендроцитов в демиелинизированных областях [2, 12].

Причина концентрического характера поражения при КСБ к настоящему времени остается до конца неясной. В настоящее время преобладающей гипотезой является то, что воспалительная реакция распространяется радиально из «центральной точки», в которой отмечается нарушение гематоэнцефалического барьера [13]. Ведущим в патогенезе КСБ является повреждение олигодендроцитов в результате оксидантного стресса, что индуцируется рядом медиаторов и цитокинов, которые в свою очередь продуцируются активированными макрофагами и микроглией. В это же время происходит повышение экспрессии гипоксией индуцируемого фактора и белка теплового шока-70, которые в большой концентрации обнаруживаются в олигодендроцитах и астроцитах во внешне неизмененном белом веществе, располагающемся в непосредственной близости от «кольца» демиелинизации [13]. Это приводит к повышению устойчивости к оксидантному стрессу олигодендроциов. Данные механизмы и обусловливают формирование зон внешне неизмененного белого вещества в виде так называемой защиты от демиелинизирующих процессов по краю поражения. Однако воспалительный процесс распространяется дальше и достигает участков с меньшей защитной концентрацией противовоспалительных медиаторов, и происходит запускание процессов демиелинизации в новом кольце. А так как область поражения расширяется, чередуя кольца демиелинизации и внешне неизмененного белого вещества, формируется «кольцевидный» очаг, типичный для КСБ. В подтверждение наличия чередующихся ишемических процессов в концентрическом очаге могут служить показатели измеряемого коэффициента диффузии при проведении диффузионно-взвешенной МРТ [12].

Типичные концентрические очаги часто возникают изолированно или на фоне уже имеющихся радиологически изолированного синдрома, или достоверного типичного Р.С. Результаты ряда исследований показали, что КСБ в 53% случаев развивается уже на фоне типичных очагов демиелинизации, характерных для РС [2], — так называемый Бало-подобный очаг. В 42% случаев отмечается появление изолированного концентрического очага, и только со временем появляются типичные для РС очаги демиелинизации — данный вариант относят к истинному КСБ. Однако такое деление относительно, так как к настоящему времени нет точных критериев дифференциальной диагностики Бало-подобного очага и истинного КСБ. Более того, рядом авторов к настоящему времени описаны концентрические очаги КСБ не только на фоне РС, но и других заболеваний, таких как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, энцефалит, вызванный вирусом герпеса человека 6, нейрооптикомиелит и CADASIL [14—17]. Это в свою очередь позволяет предположить, что концентрический очаг возникает у изначально предрасположенных пациентов именно к такому центробежному распространению воспалительной реакции.

Что касается терапии КСБ, то соответствующей информации еще мало и общепринятого протокола ведения больных с этим заболеванием не разработано. В острый период согласно международному консенсусу специалистов (основан на данных литературы) необходимо применять гормональную пульс-терапию в качестве лечения первого выбора и плазмаферез в качестве второго [10, 18]. Применение цитостатической терапии препаратами митоксантрон, циклофосфамид и азатиоприн должно рассматриваться в индивидуальном порядке. Опубликованы данные о применении препарата алемтузумаб у пациента с неэффективностью получаемых ранее гормональной пульс-терапии, плазмафереза и циклофосфамида [19]. В настоящее время, по мнению некоторых специалистов [6], при наличии критериев диссеминации очагов демиелинизации в пространстве и времени и соответствии заболевания критериям РС для предотвращения рецидивов необходимо применять препараты, изменяющие течение Р.С. Однако данная точка зрения пока не подкреплена результатами рандомизированных многоцентровых исследований. В ряде публикаций [19, 20] упоминается о применении в качестве патогенетической терапии препаратов β-интерферона. Опубликованы также данные [20] по успешному применению препарата натализумаб у пациента с Бало-подобным очагом демиелинизации на фоне достоверного ремиттирующего Р.С. Остается открытым вопрос в отношении тактики ведения пациентов при бессимптомном течении болезни, т. е. при наличии у них только радиологических проявлений заболевания.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что КСБ является атипичным вариантом демиелинизирующего заболевания ЦНС с характерными рентгенологическими и клиническими особенностями. Активное внедрение в практику МРТ позволило выявить гетерогенность течения данного заболевания, которое может варьировать от фульминантных форм до бессимптомно протекающих вариантов заболевания. Остается много неясного в патогенезе КСБ и в отношении терапии больных. Разработка соответствующих вопросов во многом связана с малочисленностью регистрируемых случаев, что не дает возможности проведения больших исследований. Возможным подходом в данном случае является создание международных регистров (как ретроспективных, так и проспективных) больных КСБ. Такие регистры могли бы позволить получить более детальные представления о всех аспектах данного заболевания, что в свою очередь даст возможность разработать единый алгоритм ведения таких больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.