Процесс лечения пациентов в жизнеугрожающих состояниях в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) не исключает проведения лечебно-диагностических процедур вне отделения, что требует перемещения больного. Внутрибольничные транспортировки (ВБТ) могут явиться причиной развития осложнений, предупреждение которых должно стать частью стратегии снижения риска неблагоприятного исхода. Решение о проведении транспортировки необходимо принимать, оценивая как выгоду от запланированной процедуры, так и опасность осложнения от ВБТ [1]. Этап транспортировки является одной из наиболее тяжело переносимых манипуляций как для пациента, так и для медицинского персонала, проводящего перемещение. ВБТ по степени риска и возможности развития внезапных осложнений, материальным и временны́м затратам, психологическому напряжению больного и медперсонала сопоставима с хирургическими вмешательствами [2].
С каждым годом врачами-реаниматологами все чаще поднимаются вопросы безопасной и эффективной медицинской транспортировки пациентов, находящихся в критическом состоянии, как на догоспитальном, так и внутрибольничном и межстационарном этапах [1, 3, 4]. Даже с учетом относительной кратковременности транспортировка является потенциально дестабилизирующим фактором состояния больного и может стать причиной развития вторичных, а иногда и ятрогенных осложнений. Наиболее распространенными факторами риска являются гипоксемия (раО2<60 мм рт.ст.) и артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление — САД<90 мм рт.ст.) [1]. По данным отдельных исследований [2], осложнения после ВБТ достигают 45%, из них более 30% связаны с неполадками оборудования, а ухудшение состояния пациентов наблюдается в ¼ всех случаев ВБТ.
Необходимо помнить, что больным с острым нарушением мозгового кровообращения, а тем более подвергшимся оперативному лечению, требуется с целью контроля двух-трехкратное, а иногда и более, проведение компьютерной томографии (КТ). Главной целью при транспортировке и перекладывании пациентов ОРИТ остается стабильность внутричерепного давления, системной и церебральной гемодинамики. Дефекты при выполнении этих манипуляций могут привести к дополнительному ишемическому повреждению головного мозга и способствовать утяжелению состояния.
Цель исследования — оценить влияние ВБТ на показатели церебральной гемодинамики у пациентов с сосудистой патологией головного мозга.
Материал и методы
Наблюдали за состоянием 76 пациентов после ВБТ — 45 (59,2%) женщин и 31 (40,8%) мужчины, средний возраст 50,5 [39; 57] года, поступивших в стационар в первые сутки от начала заболевания: 20 (26,3%) — с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва мешотчатых аневризм правой средней мозговой артерии (СМА), 18 (23,6%) — левой СМА, 7 (9,2%) — левой передней мозговой артерии (ПМА), 7 (9,2%) — передней соединительной артерии (ПСА), 3 (3,9%) — задней мозговой артерии (ЗМА), 2 (2,6%) — левой ЗМА, 2 (2,6%) — разрыва артериовенозной мальформации (АВМ) слева, один (1,3%) — справа; 16 (21%) пациентов перенесли ишемический инсульт (ИИ), из них 6 (7,8%) — в вертебрально-базилярной системе (ВБС), 7 (9,2%) — в бассейне левой СМА, 3 (3,9%) — правой СМА.
Во всех случаях целью ВБТ являлось проведение КТ либо в раннем послеоперационном периоде для контроля эффективности хирургического вмешательства, либо в любой период для уточнения диагноза. Длительность транспортировки составила в среднем 21 [20; 23] мин. ВБТ состояла из пяти последовательных этапов: 1-й этап заключался в перемещении от ОРИТ до транспортного лифта и в среднем длился 2 [1; 3] мин, 2-й — по клинике до кабинета КТ — 3 [2; 4] мин, 3-й этап представлял собой непосредственно исследование в кабинете КТ и занимал 11 [7; 15] мин, 4-й и 5-й этапы осуществлялись в обратной последовательности к 1-му и 2-му и занимали в общей сложности 3 [2; 5] мин.
Для оценки церебральной гемодинамики всем больным выполняли транскраниальную допплерографию (ТКДГ) — с помощью аппарата SonoScape S8 (КНР) проводили два последовательных измерения церебральных гемодинамических показателей за 5 мин до транспортировки и непосредственно после ее окончания. Оценивали линейную и среднюю скорости кровотока в интрацеребральных сосудах с обеих сторон: в СМА и внутренней сонной (ВСА) артерии рассчитывали индекс Линдегарда, отражающий выраженность церебрального ангиоспазма. Все исследования выполнял один специалист ультразвуковой диагностики.
Одновременно с ТКДГ осуществляли заборы артериальной и венозной крови для оценки кислотно-щелочного состояния, газового (PaO2, PaCO2) состава венозной крови. Анализ проб крови проводили с помощью аппарата RadiometerABL 800 FLEX (Дания).
Посредством прикроватных кардиомониторов Phillips MP40 (Нидерланды) регистрировали показатели системной гемодинамики до и после транспортировки: САД, диастолическое (ДАД) и среднее артериальное давление (СрАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и насыщение артериальной крови кислородом (SpO2). Уровень сознания пациентов до и после транспортировки оценивали по шкале комы Глазго. При ВБТ 27 (35,5%) больным проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) дыхательным аппаратом Drager Carina (Германия) во вспомогательном режиме (SIMV), у которого режимы и параметры вентиляции соответствуют стационарному аппарату ИВЛ. На спонтанном дыхании находились 38 (63%) пациентов. Всем пациентам при ВБТ выполняли непрерывный контроль SpO2 при помощи портативного пульсоксиметра NIKSYMD 300C1 (Россия).
1-ю группу составили 66 пациентов, которым ВБТ осуществляли по общепринятой методике, 2-ю — 10 послеоперационных больных, которым проводили дополнительную корригирующую терапию и при ВБТ продолжали внутривенное введение раствора нимодипина в дозировке 1 мг/ч. Кроме того, пациентам этой группы, нуждающимся в ИВЛ, применяли дополнительную внутривенную аналгезию и седацию морфина гидрохлоридом (1 мл 1% раствора) и диазепамом (2 мл 0,5% раствора) за 2 мин до ВБТ.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0, проверку нормальности распределения — с использованием тестов Колмогорова—Смирнова. Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Для оценки различия средних в несвязанных выборках применяли критерий Манна—Уитни, в связанных выборках — критерий Вилкоксона. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования уровень сознания больных не изменялся, не отмечено ни одного случая нарастания неврологического дефицита как во время, так и после ВБТ. Степень угнетения сознания транспортируемых составила по шкале комы Глазго 12 [10; 13] баллов.
В 1-й группе за время ВБТ отмечались: стабильность САД — 131 [118; 144] мм рт.ст. изначально и 131 [117; 144] мм рт.ст. после окончания; снижение ДАД — с 77 [68; 83] до 75,5 [64; 81] мм рт.ст. ЧСС увеличилась с 79 [71; 91] до 84 [73; 91] уд/мин. Наблюдали умеренное снижение SpO2 с 99 [98; 99] до 97 [95; 98]% (p<0,01).
При анализе показателей системной гемодинамики во 2-й группе выявлены статистически не значимые изменения. За время ВБТ отмечалось снижение САД с 142,5 [137; 156] до 124 [117; 135] мм рт.ст. и ДАД с 83 [76; 87] до 71,5 [69; 74] мм рт.ст., а также уменьшение ЧСС с 82 [78; 84] до 74 [70; 78] уд/ мин. Следует отметить достаточно стабильные показатели SpO2: 99 [98; 99]% до ВБТ и 98 [95; 98]% после.
В 1-й группе выявили увеличение paO2 с 49,7 [40; 86] до 54,3 [41,4; 73,9] мм рт.ст., pCO2 — с 37,7 [33,5; 44,9] до 39,4 [33,4; 43,1] мм рт.ст., pH до ВБТ составил 7,4 [7,34; 7,43] и 7,39 [7,36; 7,42] — после. Уровень стандартного бикарбоната до ВТБ составил 23,2 [21,4; 24,6] ммоль/л, после — 23,4 [20,5; 24,9] ммоль/л. Сдвиг буферных оснований до транспортировки составил 1,6 [–4,1; 0,7], после — –0,7 [–4,0; 1,2].
Показатели pH у пациентов 2-й группы также изменялись незначительно: 7,42 [7,38; 7,44] до ВБТ, 7,41 [7,38; 7,42] после. Показатели газового состава крови изменялись незначимо: pO2 снизилось с 44,8 [39,15; 64,8] до 43,4 [38,1; 65,4] мм рт.ст., pCO2 повысилось с 40,4 [36,8; 45,7] до 42,1 [37,3; 44,5] мм рт.ст.
У пациентов, транспортируемых после клипирования мешотчатой аневризмы ПСА, скорость кровотока по СМА справа увеличилась на 2,3%, а по ВСА снизилась на 7,8%. Индекс Линдегарда повысился на 28%. Слева по СМА скорость увеличивалась на 2,3%, по ВСА прирост скорости составил 15%, индекс Линдегарда повысился на 17% (табл. 1). При локализации аневризмы на ПМА, скорость кровотока на стороне операции увеличилась на 12%, на интактной стороне снизилась на 1,25%. Скорость по ВСА на стороне операции увеличилась на 13,7%, на интактной стороне — на 0,9%. Индекс Линдегарда на оперированной стороне снизился на 2%, на сохранной стороне увеличился на 4,6% (табл. 2). При локализации аневризмы на СМА после ВБТ отмечали прирост скорости кровотока по СМА, на стороне поражения на 12,4%, на интактной стороне на 8,3%. По ВСА снижение скорости составило 5,9% на стороне оперативного вмешательства, на интактной стороне скорость повысилась на 9%. Индекс Линдегарда на стороне операции увеличился на 4,1%, а на интактной стороне остался неизменным.
У пациентов после клипирования аневризмы ЗМА на прооперированной стороне прирост скорости кровотока по СМА составил 8%, по ВСА — 1,8%, индекс Линдегарда увеличился на 14,2%. На интактной стороне показатель кровотока по СМА не изменился, по ВСА скорость снизилась на 10,7%, индекс Линдегарда увеличился на 16,6% (см. табл. 2). При проведении ВБТ у пациентов, оперированных по поводу АВМ, скорость кровотока по СМА на прооперированной стороне не изменялась, а прирост скорости на интактной стороне составил 17,6%. По ВСА отмечены стабильные показатели скорости кровотока, однако индекс Линдегарда на стороне операции вырос на 16,7%, на интактной стороне прирост составил 26,5%. У пациентов с ИИ ВБТ на церебральную гемодинамику значимо не повлияло. Так, у пациентов с ИИ в ВБС слева скорость по СМА снизилась на 2,5%, справа — повысилась на 0,8%. Индекс Линдегарда значительно не изменился (см. табл. 1).
Во 2-й группе линейная скорость кровотока по СМА на стороне оперативного лечения увеличилась на 4,5% — со 150,5 [136; 177] до 157,5 [140; 179] см/с (рис. 1). На интактной стороне скорость кровотока по СМА выросла на 4% — со 125 [115; 135] до 130 [120; 134] см/с (рис. 2). По ВСА отмечали повышение скорости кровотока на прооперированной стороне: 10,6% — 56,5 [55; 60] см/с до транспортировки и 62,5 [59; 65] см/с после. По ВСА на интактной стороне скорость кровотока повысилась на 4,4%: с 56,5 [55; 60] до 59 [57; 65] см/с (см. рис. 1). Кроме того, отмечено снижение индекса Линдегарда: на прооперированной стороне с 2,9 [2,6; 3,0] до 2,7 [2,5; 2,8] (рис. 3), на интактной стороне с 2,3 [1,8; 2,7] до 2,1 [1,8; 2,4] (рис. 4).
Несмотря на отсутствие клинических признаков гипоксии, снижение PaO2 и SpO2 указывает на необходимость проведения оксигенотерапии на всех этапах ВБТ больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Транспортировка пациентов с ИИ не оказывает существенного влияния на показатели церебральной гемодинамики. Обнаруженное повышение индекса Линдегарда на прооперированной стороне при АВМ на 16,7%, аневризмах СМА на 4,1%, аневризмах ПМА на 2%, аневризмах ЗМА на 14,2% и ПСА на 8% следует отнести к нежелательным эффектам ВБТ, что говорит об опасности выполнения рутинных дополнительных исследований с риском ухудшения состояния больного в раннем послеоперационном периоде. Непрерывное введение раствора нимодипина на всех этапах транспортировки, а также дополнительной седации позволяет устранить негативные эффекты транспортировки и стабилизировать показатели как системной, так и церебральной гемодинамики, снизив повышение скорости по сосудам на стороне хирургического вмешательства по сравнению со стандартным способом до 4,5%.
Таким образом, в проведенном исследовании было выявлено увеличение скорости кровотока по церебральным сосудам у оперированных пациентов, транспортируемых в раннем послеоперационном периоде. В наших наблюдениях повышение скорости кровотока не зависело PaCO2 — основного вазоактивного фактора, так как данный показатель оставался практически неизменным. Транспортировка пациентов, прооперированных по поводу нетравматического внутричерепного кровоизлияния, в раннем послеоперационном периоде приводит к достоверному увеличению скорости кровотока, а также нарастанию показателей, характеризующих церебральный ангиоспазм, преимущественно на стороне вмешательства. При проведении ВБТ для предотвращения осложнений необходим мониторинг основных показателей гемодинамики и дыхания.
Следует рассматривать транспортировку как манипуляцию, способную привести к ухудшению состояния пациента. Многократное перекладывание представляет собой болезненную и дискомфортную процедуру для пациентов нейрохирургического профиля. Отсутствие резких изменений системной гемодинамики является положительным моментом при ВБТ больных с патологией сосудов головного мозга. Возможным способом профилактики осложнений является адекватная седация, обезболивание пациентов, при необходимости — введение сосудорасширяющих препаратов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.