Эффективность внутривенного (в/в) тромболизиса при ишемическом инсульте существенно ограничивается низкой частотой реканализации при формировании тромботических масс большого объема, которое сопровождает окклюзию проксимальных отделов крупных церебральных сосудов. Частота реканализации тромбозов внутренней сонной артерии, М1-сегмента средней мозговой артерии и основной артерии при использовании системного тромболизиса составляет от 6 до 27—30% [1]. Эндоваскулярная механическая тромбоэкстракция характеризуется большей частотой успешных реканализаций (до 80—90%) [2, 3], однако ее подготовка и выполнение занимают более длительное время по сравнению с внутривенным введением тромболитика. Вследствие затрат времени удовлетворительный ангиографический результат далеко не всегда трансформируется в благоприятный клинический исход [4, 5]. В связи с этим был разработан комбинированный подход к пациентам с окклюзией проксимальных отделов крупных артерий, предусматривающий максимально быстрое выполнение внутривенного тромболизиса с одновременной подготовкой к эндоваскулярному вмешательству (в случае необходимости) [6, 7].

С учетом того, что механическая тромбоэкстракция выполняется только в крупных стационарах, существует два возможных способа выполнения комбинированной реперфузии.

Первый, исторически более старый («drip and ship») [8], заключается в выполнении системной тромболитической терапии (ТЛТ) в ближайшем стационаре и, при наличии показаний, транспортировке пациента в сосудистый центр регионального уровня для выполнения эндоваскулярного вмешательства.

Второй подход («mother ship») [9—11], реализованный позднее, предполагает доставку потенциального кандидата на эндоваскулярное вмешательство сразу в центр регионального уровня с последующим выполнением всего комплекса лечебных методик (в/в ТЛТ и/или внутриартериальная ТЛТ и/ или механическая тромбоэкстракция) в условиях этого центра. Идентификация пациентов, потенциально нуждающихся в реализации этого алгоритма, на догоспитальном этапе является одним из наиболее актуальных направлений исследований по тематике ишемического инсульта [12]. cуществует необходимость в универсальном для острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) различных локализаций и простом для неспециалистов алгоритме, позволяющем оценить вероятность окклюзии магистральной церебральной артерии еще до этапа визуализации и в соответствии с этим выстроить оптимальную маршрутизацию конкретного пациента [13, 14].

Цель исследования — выявить клинические критерии для идентификации тяжелого ишемического инсульта, вызванного окклюзией проксимальных отделов магистральных артерий, применимых в первые часы от дебюта заболевания.

Проанализирована первичная медицинская документация (истории болезни) 230 пациентов с диагнозом ОНМК 5 многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга. Всем больным при поступлении была выполнена компьютерная томографическая (КТА) либо цифровая субтракционная ангиография. На первом этапе был проведен скрининг журналов учета выполнения КТА и цифровой субтракционной ангиографии стационаров, участвовавших в исследовании. После анализа документации были отобраны истории болезни с подтвержденным данными визуализации диагнозом ОНМК и выполненной ангиографией в первые 6 ч от дебюта заболевания.

Из 230 историй болезни для анализа было отобрано 133. Причинами исключения из исследования были: неподтвержденный диагноз ишемического инсульта (92 случая), сроки более 6 ч от начала заболевания (1), хронический характер окклюзии церебральной артерии (2), отсутствие в истории болезни описания ангиографического исследования (2). Из 133 пациентов проксимальная окклюзия магистральной церебральной артерии была выявлена у 66 (49,6%), отсутствовала у 67 (50,4%).

Регистрировались следующие параметры: возраст, сроки от начала заболевания, пораженная сосудистая система, наличие или отсутствие проксимальной окклюзии магистральной церебральной артерии и ее локализация (при наличии); результаты неврологического осмотра при поступлении. Проксимальной окклюзией магистральных церебральных артерий считали окклюзию внутренней сонной артерии на всем протяжении, окклюзию М1-сегмента средней мозговой артерии и окклюзию основной артерии любой локализации. В неврологическом статусе оценивались ранее описанные в литературе признаки проксимальной артериальной окклюзии (ПАО) [15, 16], а именно:

— сумма баллов по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS);

— уровень сознания (по шкале Глазго и по принятой в российской медицинской практике классификации А.Н. Коновалова [17]);

— двигательный дефицит: наличие гемипареза на стороне, соответствующей локализации очага ишемии; при выявлении тетрапареза признак оценивался как положительный; при асимметрии двигательного ответа на болевой раздражитель у неконтактного пациента признак оценивался как положительный;

— наличие содружественного пареза взора — тоническое отведение глаз в сторону, не преодолеваемое проверкой окулоцефалических рефлексов (в том числе у больных с угнетением сознания);

— наличие нарушения высших корковых функций — афазия либо игнорирование одной половины окружающей обстановки (не осознает неврологический дефицит, не замечает людей, стоящих в стороне, не узнает свою руку); у пациента с угнетением сознания признак оценивался как положительный;

— потеря зрения на один или оба глаза или выпадение полей зрения.

Наличие или отсутствие ПАО устанавливалось по описанию результатов ангиографического исследования.

Статистический анализ. Данные из всех 5 многопрофильных стационаров были объединены в общую выборку. Описательная статистика количественных данных представлена с помощью следующих характеристик: среднее арифметическое, стандартное отклонение, медиана, квартили, минимум, максимум. Для качественных данных представлены частоты (доли и/или проценты). Сравнение между группами пациентов с проксимальной окклюзией магистральной церебральной артерии и без таковой проводилось: для качественных переменных — с помощью критерия χ² Пирсона в том случае, если в каждой ячейке наблюдаемая частота была 5 и более, в остальных случаях — с помощью точного критерия Фишера; для вторичных количественных переменных — с использованием t-критерия Стьюдента при соответствии распределения данных закону нормального распределения, в остальных случаях — с использованием его непараметрического аналога, U-критерия Манна—Уитни. Проверка на соответствие нормальному закону распределения проводилась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Для того чтобы оценить возможность диагностировать проксимальную окклюзию магистральной церебральной артерии с помощью отдельных неврологических симптомов и их совокупности, была рассчитана площадь под ROC-кривой и выполнен расчет чувствительности, специфичности и положительной и отрицательной предсказательной способности.

Для оценки значимости общего количества изучаемых неврологических симптомов в качестве независимого предиктора ПАО была построена модель множественной логистической регрессии. В модель были включены, кроме количества наблюдаемых симптомов, общий балл по шкале NIHSS, срок от начала заболевания, возраст, пораженный сосудистый бассейн. Расчет скорректированного отношения шансов выявить ПАО по данным неврологического осмотра производился после исключения из первоначальной модели независимых переменных, не продемонстрировавших статистической значимости.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета Stata 12SE. Уровень значимости (р) был принят равным 0,05.

Возраст пациентов окончательной выборки составил от 23 до 89 (62±14, медиана (Ме) 65, меж-квартильный интервал (МКИ) [53; 73]) лет. Срок от начала заболевания составил 2,68±2,36 (Ме 2, МКИ [1,5; 3]) ч. Возраст пациентов и срок от дебюта заболевания в группах пациентов с выявленной и отсутствующей ПАО достоверно не различались: 61,0±14,1 и 63,0±13,8 года соответственно (p=0,3) и 3,1±2,9 и 2,3±1,5 ч соответственно (р=0,06). В обеих группах преобладающей локализацией инсульта был каротидный бассейн: 107 (80,5%) случаев поражения каротидного бассейна и 26 (19,5%) случаев поражения вертебрально-базилярного бассейна. При этом в группе выявленной ПАО эта локализация встречалась несколько чаще: 58 (88%) против 49 (73%) при отсутствующей магистральной окклюзии (р=0,032).

Ме значений по NIHSS составила 10 баллов (минимум 0; максимум 34; МКИ [5; 17]) и была достоверно выше в группе пациентов с выявленной ПАО (Ме 17, МКИ [11; 19] при наличии окклюзии и Ме 6, МКИ [4; 9] при ее отсутствии, p<0,001).

Все исследованные неврологические симптомы по отдельности характеризовались умеренной либо высокой чувствительностью, специфичностью и положительной предсказательной способностью, однако низкой отрицательной предсказательной способностью (табл. 1).

ROC-анализ суммы изучаемых признаков продемонстрировал, что наилучшее соотношение чувствительности и специфичности отмечается при сумме 3 и более признаков (табл. 2). При этом площадь под ROC-кривой составляет 0,8657 (95% ДИ 0,80—0,92) (рис. 1), что не уступает по предсказательной способности шкале NIHSS (рис. 2).

При разведочном корреляционном анализе была обнаружена высокая корреляция количества наблюдаемых неврологических симптомов ПАО и оценки по шкале NIHSS (коэффициент ранговой корреляции Спирмена 0,7; p<0,001). В связи с этим в многофакторном анализе вместо суммы баллов NIHSS использован бинарный параметр «балл по NIHSS 7 и более», что рекомендовано как клинический ориентир ПАО в первые 6 ч от дебюта заболевания в рекомендациях по эндоваскулярному лечению ишемического инсульта [18].

По результатам многофакторного анализа, вероятность выявления ПАО в изучаемой выборке не зависела от возраста пациента, сроков от дебюта заболевания, пораженного сосудистого бассейна. Наличие 3 и более неврологических симптомов, являющихся признаками ПАО, повышало вероятность ее выявления независимо от оценки по NIHSS. Отношение шансов выявления ПАО при наличии 3 и более ее неврологических симптомов составило 9,4 (95% ДИ 3,40—26,30) (табл. 3).

В представленном ретроспективном анализе изучена возможность клинической диагностики окклюзии проксимальных отделов магистральных артерий при ишемическом инсульте по совокупности неврологических симптомов (угнетение сознания, наличие гемипареза или тетрапареза, содружественный парез взора, нарушение высших корковых функций, выпадение полей зрения). Показано, что проверка 5 симптомов ПАО позволяет правильно предположить локализацию окклюзии почти в 80% случаев ишемического инсульта. Наличие 3 и более неврологических симптомов ПАО характеризуется 70% чувствительностью и 90% специфичностью в отношении окклюзии внутренней сонной артерии, М1-сегмента средней мозговой артерии и/или основной артерии.

Набор из 5 предлагаемых признаков включает компоненты классической оценки неврологического статуса, что более привычно для специалистов с медицинским образованием, чем использование шкал, разработанных для парамедиков, и занимает меньше времени, чем оценка по NIHSS (при сопоставимой диагностической способности).

К настоящему времени разработано несколько шкал диагностики вероятной ПАО для использования на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара. Большая часть из них основана на исторических данных, полученных при анализе баллов NIHSS (обычно с градациями, соответствующими баллам по субшкале NIHSS): короткие версии NIHSS, шкала RACE, LAMS — Лос-Анджелесская шкала (Los Angeles Motor Scale), догоспитальная шкала Цинциннати (Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale), «Трехсимптомная» шкала инсульта (3-item SS) [13, 14]. Недостаточная чувствительность при их использовании связана с теми же методологическими сложностями, что и использование шкалы NIHSS в клинической практике, а именно: слабая корреляция оценки по NIHSS с симптоматикой при инсульте в вертебрально-базилярном бассейне; увеличение разброса значений с течением времени; трудность оценки ряда субшкал NIHSS несертифицированным персоналом, особенно неспециалистами [19, 20].

Другая часть алгоритмов догоспитальной диагностики построена на выявлении конкретных неврологических симптомокомплексов, свидетельствующих о подозрении на ПАО. Это датская шкала PASS [21], состоящая из 4 пунктов (тоническое отведение глаз в сторону, уровень сознания, парез в руке или ноге, речевые нарушения), которая подразумевает обширный инсульт при сочетании 1-го и 2-го либо 2, 3 и 4-го признаков, и стокгольмский алгоритм [22], который предписывает госпитализацию в региональный сосудистый центр всех пациентов с гемипарезом в руке и ноге от умеренного до глубокого. Кроме этого, известен симптомокомплекс, характерный для обширного инсульта в бассейне средней мозговой артерии — синдром тотального инфаркта в каротидной системе (ТИКС; в оригинале — «total anterior circulation stroke», TACS) [16]: гемипарез и/или гемигипестезия, гемиано-псия, нарушение высших корковых функций. Достоверная диагностика по NIHSS и критериям ТИКС возможна только при инсульте в каротидном бассейне. Применение расширенных критериев (датская и стокгольмская системы) характеризуется высокой чувствительностью, но малой специфичностью, что может привести к перегрузке центров регионального уровня и их диагностических возможностей [14]. Следует также упомянуть, что только одна из существующих шкал догоспитальной диагностики (RACE) [23] была протестирована в проспективном исследовании.

В сравнении с ранее разработанными инструментами диагностики, преимуществом предлагаемого набора 5 диагностических признаков служит простота использования: оценивается наличие либо отсутствие симптома без градаций степени выраженности. По результатам многофакторного анализа можно предположить большую чувствительность изученного набора признаков к поражению вертебрально-базилярного бассейна (как видно из табл. 3, диагностическая способность не зависит от локализации инсульта). Следует также отметить высокую корреляцию оценки по изученным признакам с оценкой по NIHSS, которая является доказанным предиктором ПАО. При этом изученные неврологические симптомы не являются прямыми производ-ными субшкал NIHSS и лишены ее недостатков.

Тяжесть инсульта (средний балл по NIHSS) в исследованной выборке и в подгруппах сравнения соответствует таковой в международном регистре пациентов с ишемическим инсультом, которым был выполнен тромболизис [24, 25], что обосновывает экстраполяцию результатов исследования на общую популяцию пациентов с ишемическим инсультом. Связи эффективности предлагаемой диагностической системы и времени, прошедшего с момента начала заболевания, не отмечено, что предполагает применимость изученных критериев в течение всего периода «терапевтического окна», т. е. первых 6 ч. В отличие от суммы баллов NIHSS (9 и более баллов в течение первых 3 ч и 7 и более баллов в первые 3—6 ч) [18], пороговое диагностическое значение (3 и более признаков) на протяжении 6-часового периода не изменяется с течением времени. Однако величина отношения шансов выявления ПАО при достижении порогового диагностического значения, возможно, преувеличена, учитывая включение в многофакторную модель умеренно коррелирующих между собой независимых переменных.

Ограничениями настоящего исследования являются: 1) небольшой объем выборки; 2) ретроспективный сбор данных без элементов ослепления; 3) произвольное назначение ангиографического исследования в рамках рутинной клинической практики; 4) малое (n=26) число пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне.

Кроме того, следует отметить большое количество пропущенных в описаниях неврологического статуса оценок полей зрения (n=22), что не позволяет сделать окончательный вывод о диагностической ценности этого признака. Полученные результаты следует верифицировать в проспективном исследовании с большим количеством наблюдений (в особенности с ишемическим инсультом в вертебрально-базиллярном бассейне), обязательной оценкой всех изучаемых признаков и заранее установленными критериями выполнения визуализации церебральных сосудов.

Диагностическая модель из 5 клинических нев-рологических симптомов (угнетение сознания, наличие гемипареза или тетрапареза, содружественный парез взора, нарушение высших корковых функций и выпадение полей зрения) позволяет оценить вероятность окклюзии магистральной церебральной артерии в первые 6 ч от дебюта ишемического инсульта. Наличие 3 и более из 5 перечисленных неврологических симптомов характеризуется 70% чувствительностью и 90% специфичностью в отношении окклюзии внутренней сонной артерии, М1-сегмента средней мозговой артерии и/или основной артерии. Предсказательную способность данной модели следует верифицировать в проспективном исследовании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.