Среди больных с зависимостью от наркотических веществ бо́льшую часть составляют больные опиоидной наркоманией. Однако в последние годы наблюдается рост «популярности» психостимуляторов, в частности амфетаминоподобных веществ [1—4]. По распространенности употребления амфетамины занимают второе место после каннабиноидов в мире. От 14 до 57 млн человек в возрасте от 15 до 64 лет употребляли амфетамины хотя бы 1 раз в течение года [5]. По данным мировой статистики за 2014 г., 2,2 млн европейцев в возрасте от 15 до 34 лет употребляли кокаин, 1,2 млн — амфетамины, 1,3 млн — экстази [6]. Меняется и структура злоупотребления наркотиками, вводимыми внутривенно. В большинстве стран наблюдают снижение доли пациентов, употребляющих героин, и увеличение числа пациентов, употребляющих психостимуляторы амфетаминового ряда внутривенно [4]. Обращаемость за лечением по поводу амфетаминовой или метамфетаминовой зависимости в последние годы возросла в 5—8 раз. В то же время уровень преждевременного отказа от начатого лечения нередко превышает 50% среди всех обратившихся. Немаловажными составляющими являются как простота и дешевизна кустарно изготовленных веществ данного класса, так и ориентация современной молодежной субкультуры на обострение ощущений, «энергию», что и дают данные вещества в отличие от опиоидов. Психостимуляторы усиливают процессы возбуждения в центральной нервной системе и уменьшают чувство утомления [7].
Отмеченные изменения обусловили возрастание интереса к исследованию зависимости от психостимуляторов. Были описаны [8—10] основные клинические проявления зависимости: особенности формирования, эйфории, абстинентного синдрома и постабстинентного состояния, передозировки, медико-социальные последствия. Указаны [9, 10] основные мишени и принципы терапевтического воздействия. В современных условиях в связи с широким распространением различных видов наркотических веществ многие исследователи подчеркивают актуальность изучения полизависимости, в том числе особенности формирования и проявления основных симптомов и синдромов комбинированного употребления психостимуляторов и других психоактивных веществ (ПАВ) [11].
Цель настоящего исследования — получение предварительных данных о личностных и клинико-психопатологических предикторах сочетанного употребления ПАВ у пациентов с зависимостью от психостимуляторов.
Материал и методы
Обследованы пациенты, находившиеся на лечении в клиниках НИИ наркологии, входящего в структуру Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского и Московского научно-практического центра наркологии.
В исследование были включены 89 пациентов, проходивших стационарное лечение с установленным диагнозом зависимости от психостимуляторов по критериям МКБ-10: «психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина» (рубрика F14.2), «психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других психостимуляторов» (F15.2), «психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ» (F19.2), но при условии наличия зависимости от кокаина или других психостимуляторов.
В выборке были больные обоего пола в возрасте от 18 до 50 лет, этнические русские.
Все пациенты были проинформированы о научном исследовании и подписали форму информированного согласия. Исследование получило одобрение и проводилось под контролем локального этического комитета Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского.
Критериями исключения из исследования являлись психические расстройства, включая эндогенную психическую патологию (шизофрения, шизоаффективные психозы, биполярное расстройство, деменция, эпилепсия); обострение неврологических, сердечно-сосудистых, почечных или печеночных болезней, открытая форма туберкулеза; ВИЧ-инфекция.
В исследовании был использован клинико-психопатологический метод; получены анамнестические сведения от больных и их родственников, проведено также катамнестическое наблюдение. При анализе количественных данных применяли статистический метод.
Клиническое психиатрическое обследование было дополнено использованием шкал и опросников: визуальной аналоговой шкалой патологического влечения к наркотику [12, 13], шкалой оценки депрессии Монтгомери—Асберг [14], шкалой самооценки тяжести депрессии Бека [15], опросником черт характера и темперамента TCI-125 [2, 16], индексом тяжести зависимости [17].
Результаты
На начальном этапе исследования больные были разделены на пять групп в зависимости от вариантов сочетанного употребления ПАВ (табл. 1).
Из табл. 1 видно, что большинство больных страдали зависимостью от психостимуляторов и не употребляли другие ПАВ (1-я группа — 39,3%). Больные с зависимостью от психостимуляторов и каннабиноидов составили 2-ю группу — 30,3%, причем большая их часть (22, 80%, человека) употребляли препараты конопли систематически. В 3-ю группу (8, 9%) вошли больные с зависимостью от психостимуляторов и сформированной зависимостью от опиоидов (метадон, героин), из них 6 (70%) употребляли опиаты ежедневно. В 4-ю группу вошли 6 (6,7%) пациентов, употреблявших психостимуляторы в сочетании с алкоголем. Из них 3 (50%) имели сформированную алкогольную зависимость 2-й стадии и 3 (50%) — алкогольную зависимость 1-й стадии. В 5-ю группу вошли 13 (14,6%) пациентов, которые наряду с систематическим употреблением психостимуляторов употребляли несколько ПАВ, и у них была сформирована зависимость от нескольких ПАВ сразу.
Во 2-ю группу вошли 2 пациента, которые наряду с психостимуляторами систематически употребляли курительные смеси («спайсы»). Необходимо отметить, что на фоне отмены ПАВ у данных пациентов развилось психотическое состояние с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, которое сохранялось около 10 дней, и затем сменившееся аффективными расстройствами в течение 7 дней. После купирования острой психопродуктивной симптоматики у обоих больных наблюдались выраженные астено-депрессивные расстройства и интеллектуально-мнестическое снижение. Больные с трудом заполняли опросники и выполняли тестовые задания. Все это увеличило время нахождения их в стационаре до 1 мес.
В дальнейшем для выявления клинических закономерностей все пациенты были разделены на две группы: в группу I вошли пациенты с зависимостью только от психостимуляторов, группу II сформировали ранее выделенные 2—5-я группы пациентов, у которых была диагностирована полинаркомания (сформирована зависимость от психостимуляторов и другого ПАВ). Эти группы составили 35 и 54 человека соответственно. Уровень наследственной отягощенности у пациентов группы I достоверно ниже в среднем на 14,6% по сравнению с группой II (табл. 2).
В процессе лечения у пациентов исследовали личностные и клинико-психопатологические особенности формирования и течения зависимости от психостимуляторов. Установлено, что в группах больных с зависимостью от психостимуляторов и сопутствующим употреблением других ПАВ достоверно больше пациентов с различными расстройствами личности (от 60 до 100% обследованных больных). Расстройства личности у пациентов группы I отмечены достоверно в 4 раза реже, чем в группе II. Чаще других встречаются пациенты с эмоционально неустойчивым расстройством личности по МКБ-10 — F60.3 (импульсивный — F60.30 и пограничный — F60.31 типы).
Выраженная психопатизация больных, по-видимому, является одним из основных факторов, определяющих поиск новых ощущений, и «заставляет» больных употреблять сочетания различных ПАВ. У таких больных значительно быстрее формируется зависимость не только от психостимуляторов, но и других ПАВ, употребляемых параллельно. Употребление психостимуляторов усиливает эйфоризирующее действие опиатов, а также придает чувство прилива сил, энергии во второй фазе опийной интоксикации. Изменяется и клиническая картина синдрома отмены. Сочетанное употребление психостимуляторов и опиоидов практически полностью устраняет алгический компонент опийного абстинентного синдрома, отличающегося выраженными соматовегетативными проявлениями. В первые несколько дней большинство больных сонливы, малоактивны. Затем, наоборот, наблюдаются диссомнические расстройства. Характерны выраженные аффективные колебания, отмечаются вспышки агрессии, раздражительности, немотивированной жестокости в течение суток, которые сменяются периодами истощения и выраженной слабости. После купирования основных проявлений синдрома отмены психостимуляторов и опиоидов длительное время сохраняются аффективные нарушения в виде сниженного фона настроения, эмоциональной неустойчивости. Употребление алкоголя и каннабиноидов вместе с психостимуляторами «тормозит» излишне стимулирующее действие психостимуляторов. Седативное действие алкоголя и каннабиноидов используется большинством обследованных больных в конце интоксикации от психостимуляторов с целью улучшения засыпания. В структуре синдрома отмены от употребления психостимуляторов и алкоголя преобладает выраженный аффективный компонент патологического влечения (дисфорическая депрессия), а также нейровегетативные нарушения. При сочетанном употреблении психостимуляторов и каннабиноидов на первое место выходят аффективные и диссомнические нарушения.
Достаточно часто (20% всех обследованных больных) употребление психостимуляторов наблюдается у пациентов с расстройствами настроения (F30—F39 по МКБ-10) и различными невротическими и связанными со стрессом расстройствами (F40—F48 по МКБ-10). В рамках всех психических расстройств из этих рубрик у больных выявляются депрессивный и астенический синдромы разной степени выраженности. С целью купирования депрессивной и астенической симптоматики больные прибегают к использованию психостимуляторов.
На последнем этапе исследования проводилось катамнестическое наблюдение за больными в течение года после выписки из стационара. Полученные на этом этапе данные позволили оценить эффективность проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий. Большинство обследованных больных (65%) были направлены на курс медицинской реабилитации по программе, разработанной в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями [18], продолжительностью от 3 до 12 мес. Около 20% всех обследованных в течение года наблюдали амбулаторно, они принимали поддерживающую психофармакотерапию в течение первых нескольких месяцев, 15% всех обследованных категорически отказались от амбулаторного наблюдения, приема поддерживающей психофармакотерапии и возобновили употребление ПАВ в первые 1—3 мес после выписки из стационара.
Как видно из табл. 3 и 4, количество срывов после выписки у пациентов в группе I, употребляющих одни психостимуляторы, составило 40% (14 человек). При этом у 9 пациентов после срыва рецидива заболевания (возобновления систематического употребления ПАВ) не произошло. Они обратились за помощью и прошли курс реабилитации сроком от 6 до 12 мес, более у данных больных срывов не было. В этой же группе достоверно больше всего пациентов с ремиссией от 6 до 12 мес — 9 (26%) человек. Надо отметить, что срывы после лечения, а также последующее систематическое употребление ПАВ наблюдали лишь у тех больных, которые не прошли программу реабилитации, находились на амбулаторном наблюдении или самостоятельно прервали курс реабилитации. По-видимому, это связано с тем, что больные, вовлеченные в реабилитационный процесс, находятся в более стабильном психоэмоциональном состоянии и изменение психического статуса в виде обострения влечения к ПАВ купируется различными вариантами психотерапевтического воздействия. Несмотря на большое количество срывов у больных 1-й группы (40%), к систематическому употреблению наркотика в ближайшее время после выписки из стационара вернулись только 5 (15%) человек. Возможно, это связано с тем, что у большинства больных из этой группы наблюдалось заострение личностных черт, не доходящих до уровня расстройства личности, и с ними было легче установить психотерапевтический контакт и удерживать в лечебной программе.
В остальных группах от 44 до 67% пациентов воздерживались от употребления наркотиков не более 3 мес. Ремиссии сроком от 6 до 12 мес удалось добиться у 3 (11%) больных из 3-й группы, употребляющих психостимуляторы и каннабиноиды. В 4-й группе таких больных не было.
В целом у пациентов 1-й группы продолжительность ремиссии достоверно больше по сравнению с пациентами из остальных групп. У большинства пациентов из групп, употребляющих вместе с психостимуляторами другие ПАВ, срывы после стационарного лечения практически сразу привели к систематическому употреблению ПАВ. Практически все больные из этих групп имели импульсивный или пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности, больные тяжело шли на контакт с врачом и психологом, у них наблюдалось выраженное патологическое влечение к ПАВ с преобладанием поведенческого компонента, наблюдалось резкое снижение критики к своему состоянию и заболеванию. Видимо, выраженная психопатизация данных больных во многом определила и вариант сочетанного систематического употребления другого ПАВ или сразу нескольких ПАВ. Остальные больные из этих групп имели в структуре личности заострение патопсихологических черт характера, находились на этапе сформированной зависимости от психостимуляторов, другие ПАВ употребляли эпизодически. Все они прошли курс реабилитации.
Обсуждение
Есть основание предполагать, что в основе сочетанного употребления ПАВ больными с зависимостью от психостимуляторов лежат различные факторы. С одной стороны, это преморбидные личностные особенности. В популяции больных, зависимых от психостимуляторов с различным сопутствующим употреблением, достоверно чаще встречаются расстройства личности. С другой стороны, немаловажным фактором является социальная среда. По мнению некоторых авторов, причиной роста употребления психостимуляторов и сочетания употребления психостимуляторов с другими ПАВ является «мода на наркотик» и доступность наркотика. Современные сферы развлечения, досуга, рекламы активно пропагандируют определенный стиль жизни и образ молодежи: молодые люди, не критичные к себе, не тратящие время на самоанализ, активные и экзальтированные, идущие против правил и стереотипов, не считающиеся с вопросами морали и этики [1, 3]. Большинство обследованных больных основным мотивом к употреблению психостимуляторов называли компанию и круг общения, в котором принято употреблять наркотики этой группы и использование стимуляторов считается «нормой жизни».
Такой фактор, как коморбидность, также играет важную роль в процессе формирования зависимости от психостимуляторов в сочетании с другими ПАВ. Как показывают результаты исследования, психостимуляторы благодаря своему влиянию на психику на время могут сглаживать расстройства настроения. Но даже непродолжительное использование наркотических веществ со стимулирующим действием вызывает истощение нервной системы, еще сильнее усиливая депрессивную и астеническую симптоматику. Это в свою очередь заставляет таких больных использовать наряду с психостимуляторами ПАВ из других групп с целью уменьшения симптомов синдрома отмены психостимуляторов.
Таким образом, сочетанное употребление ПАВ определяет ряд факторов. Если рассматривать развитие болезни зависимости от психостимуляторов в рамках биопсихосоциальной модели, то речь идет о комбинации биологических, психологических и социальных факторов. В качестве генетических факторов выступает наследственная предрасположенность к зависимости от психостимуляторов и различному употреблению ПАВ. Биологические факторы включают особенности функционирования дофаминовой системы. В качестве психологических факторов важную роль в формировании зависимости играют характерологические и личностные особенности больных. Значительную роль играет и коморбидная патология. И наконец, следует подчеркнуть роль социальных факторов (социальная среда, особенности воспитания, отношения в семье, со сверстниками), являющихся одними из определяющих развитие зависимости от психостимуляторов и сочетанной патологии.
На основании полученных предварительных данных и их анализа можно выделить три клинико-психопатологических профиля пациентов с зависимостью от психостимуляторов: 1-й — больные с низким уровнем наследственной отягощенности, не имеющие расстройств личности и употребляющие только психостимуляторы; 2-й — больные с высокой наследственной отягощенностью, имеющие расстройства личности, употребляющие психостимуляторы и другие ПАВ; 3-й — больные, имеющие коморбидную патологию (расстройства настроения или различные невротические и связанные со стрессом расстройства), употребляющие психостимуляторы.
Изучение всех составляющих биопсихосоциальной модели с учетом их генетической основы позволит в будущем определить клинико-генетические профили пациентов с зависимостью от психостимуляторов. Это потребует проведения соответствующих генетических исследований и развития методов статистического анализа для установления сопряженности генетических и клинических данных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: agibalovatv@mail.ru