В последние годы в России наблюдается рост числа преступлений, совершенных против семьи и несовершеннолетних: в 2008 г. — 53 386, в 2009 г. — 61 147, в 2010 г. — 66 218, в 2011 г. — 73 970, в 2012 г. — 75 731, в 2013 — 78 086, что на 46% выше, чем в 2008 г. При этом в структуре указанных преступлений второе место по распространенности после злостного уклонения от уплаты алиментов занимает неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего, соединенное с жестоким обращением с ним [1].

В 1999 г. в одном из докладов Всемирной организации здравоохранения [2] было сформулировано следующее определение жестокого обращения с детьми: «Насилие над детьми (child abuse), или жестокое обращение (maltreatment), включает все формы физического и/или эмоционального жестокого обращения, сексуального насилия, пренебрежения, невнимания и эксплуатации в коммерческих или иных целях, что приводит к нанесению реального или потенциального вреда здоровью, выживаемости, развитию или достоинству ребенка в контексте взаимосвязи ответственности, доверия или власти». Было отмечено, что последствия жестокого обращения с детьми включают пожизненные нарушения физического и психического здоровья, а последствия в социальной и профессиональной области могут в конечном итоге замедлить экономическое и социальное развитие страны [2].

Существует четыре основных вида жестокого обращения с детьми: пренебрежение, физическое насилие, сексуальное насилие и эмоциональное, или психологическое насилие. Наиболее распространенной формой жестокого обращения с детьми является отсутствие заботы, затем следуют физическое насилие, сексуальное насилие и эмоциональное насилие [2].

Пренебрежение (neglect) — это неспособность обеспечить основные потребности ребенка. Пренебрежение может быть физическим, образовательным, медицинским или эмоциональным.

Физическое пренебрежение — это самый распространенный вид запущенности, проявляющийся в неспособности удовлетворить основные потребности ребенка в пище, жилье и одежде, не связанный с нехваткой финансовых ресурсов. Физическая запущенность включает в себя также недостаточный родительский контроль, отказ от ребенка, изгнание из дома и отказ от убежавшего ребенка, который хочет вернуться домой.

Педагогическая запущенность включает в себя невозможность организовать адекватное обучение ребенка в средней школе, в том числе неспособность записать ребенка в школу или попустительство к хроническим прогулам, а также отсутствие обучения для детей с особыми образовательными потребностями.

Медицинское пренебрежение включает в себя отказ, невыполнение или задержку в выполнении необходимой медицинской помощи (как профилактического плана, так и ургентного характера).

Эмоциональное пренебрежение, которое как эмоциональное насилие трудно доказуемо, включает в себя невнимание к потребности ребенка в любви, отказ или непредоставление необходимой психологической поддержки, хроническое или экстремальное супружеское насилие в присутствии ребенка (например, избиение матери, убийство).

Физическое насилие может варьировать от дисциплинарных воздействий с незначительными синяками в виде последствий до убийства ребенка, быть однократным или систематическим. Физическое насилие включает в себя наказание, которое не соответствует возрасту ребенка, его физическому развитию, состоянию здоровья, интеллектуальному или эмоциональному состоянию. Обычные дисциплинарные меры обычно не требуют медицинского лечения, они не оставляют физических следов, таких как рубцы и синяки. К тяжелым формам физического насилия относятся: избиение ребенка (удары кулаками или пинками по телу или голове), прижигание, угроза ножом или огнестрельным оружием. К умеренным формам: удары руками по ягодицам, подзатыльники, пощечины, вырывание или выстригание клочьев волос, встрясывание, обливание холодной водой, угрозы с замахиванием кулака или тяжелого предмета, болезненное щипание, выкручивание уха, требования к ребенку стоять на коленях или длительно стоять в неудобной позе, принуждение к вкладыванию в рот острого перца, соли, пищевой соды [2].

Сексуальное насилие подразумевает целый комплекс форм поведения, используемых взрослыми для сексуального возбуждения или удовлетворения: тактильные формы орально-генитального, генитального или анального контактов с ребенком (например, ласки гениталий ребенка), или несоприкасающиеся формы (например, эксгибиционизм, вуайеризм), а также половой акт (например, половое сношение, изнасилование, мужеложство), и коммерческую эксплуатацию детей посредством проституции или производства порнографической продукции. Сексуальные потребности посягающего лица могут быть удовлетворены и без применения физического или психического насилия к детям. Взрослый, основываясь на возрастной неосведомленности ребенка и отсутствии у него осознанного понимания значения и характера совершаемых действий, может добиться достижения своих низменных целей другими способами (например, путем уговоров, обещаний, дарения подарков и др.) [1].

Эмоциональное насилие включает в себя отказ взрослых обеспечить надлежащую психологическую поддержку детей и создание неблагоприятной эмоциональной среды, которая вызывает или может вызвать серьезные поведенческие, когнитивные, эмоциональные или психические расстройства. Данная форма может проявляться вербальными действиями, направленными на эмоциональное здоровье и развитие ребенка: запреты на действия, перемещения ребенка, очернение, осмеяние, угрозы, принижение, дискриминацию, неприятие и другие нефизические формы враждебного обращения. Эмоциональное насилие часто сосуществует с другими формами жестокого обращения. Последствия такого насилия длительное время могут протекать скрытно, проявляясь во взрослом возрасте склонностью повторять неблагополучный опыт и предрасположенностью попадать в неблагоприятные ситуации (victimization) [3, 4].

Многие аспекты развития мозга (особенно те, которые возникают до рождения), находятся под генетическим контролем (хотя некоторые из них имеют экзогенное происхождение — пренатальное воздействие нейротоксинов, таких как алкоголь, например). После рождения развитие мозга становится больше зависимым от условий среды, в которой происходят рост и развитие ребенка [3].

В результате жестокого обращения и отсутствия заботы в раннем возрасте в основных нейробиологических системах происходят нарушения: в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси — системе стрессовой реакции, миндалевидном теле (процессы обработки эмоций и эмоции регулирования), гиппокампе (процессы обучения и памяти), мозолистом теле (интеграция функций между полушариями) и префронтальной коре головного мозга (высшие когнитивные регуляторные и исполнительские функции) [3]. Соответствующие изменения зависят от периода жизни, т. е. возраста ребенка.

Период младенчества и раннего детства — наиболее уязвимый период для возникновения тяжелых последствий жесткого обращения в диапазоне от нарушения развития и созревания головного мозга до смертельных исходов.

Основной формой физического насилия в периоде раннего детства являются удары по голове и телу, сопровождающиеся черепно-мозговыми травмами, повреждениями внутренних органов, переломами; в этом возрасте опасно и чрезмерно энергичное потряхивание за конечности или плечи, которое может вызывать скрытые внутричерепные и внутриглазные кровотечения без признаков внешних травм (battered childsyndrome — синдром избитого ребенка) [4].

Последствия пренебрежения или недобросовестного ухода также драматичны. Несоблюдение норм ухода приводит к нарушению режима питания, регулярного сна, что проявляется значительным отставанием в физическом развитии, проявлениями депривационной карликовости [5]. Последствия эмоционального пренебрежения проявляются поведенческими признаками задержки психического развития: отсутствие улыбки и мимической экспрессии, наличие выражения отвращения во взгляде, использование самостимулирующих действий, нетерпимость к изменениям в привычной обстановке, низкий уровень активности [6].

У детей дошкольного и раннего школьного возраста, подвергшихся жестокому обращению, были обнаружены нарушения интеллектуального и речевого развития без признаков неврологических нарушений. Однако в других исследованиях [12] не обнаружено различий в интеллектуальном и когнитивном функционировании, языковых навыках или вербальных способностях. Когнитивный дефицит, возможно, вызван влиянием физического насилия на способности к обработке социальной информации, измененные результаты которой приводят к хроническому агрессивному поведению, склонностью к поиску социальных провокаций [12]. В частности, исследования электропотенциалов головного мозга у детей с психотравмирующим опытом показывают картины нервной активации во время выполнения задач, требующих исполнительных функций, аналогичные наблюдающимся закономерностям у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности [11].

Первые попытки суицидов и членовредительства среди детей, перенесших жестокое обращение, появляются в возрасте 7—12 лет [17], также дети этого возраста обнаруживают повышенный уровень депрессии, безнадежности и низкой самооценки. Данный возрастной период уязвим к воздействию факторов эмоционального насилия: третирование, терроризирование и запугивание ребенка (например, постоянное умаление ребенка или уничтожение любимого объекта).

С наступлением полового созревания увеличиваются риски сексуального насилия, набирая свою максимальную выраженность в подростковый период. Темпы сексуального насилия в 1,5—3 раза выше среди девочек, чем среди мальчиков [13]. Насилие, особенно сексуальное, в этом возрасте может привести к побегам из дома. Сексуальное надругательство также способствует проявлению депрессивных и шизофреноподобных расстройств и приводит до трети пострадавших подростков к совершению суицидальных действий [15]. Жертвы насилия могут быть более уязвимыми к сексуальной распущенности и риску подростковой беременности, но убедительных данных не представлено [16].

У взрослых жестокое обращение в детстве является причиной психологических нарушений (беспомощность, низкая самооценка, чувство вины, стыд), поведенческих и эмоциональных расстройств: тревожности, депрессии, суицидального поведения, посттравматических стрессовых расстройств, наркологических заболеваний, трудностей в близких или интимных отношениях, диссоциативных (травматических) амнезий, диссоциативного расстройства идентичности, пограничного расстройства личности, антисоциального расстройства личности, соматизации и других медицинских проблем, компульсивной и беспорядочной сексуальной активности, переедания [19].

Значимым последствием жестокого обращения в детстве, юношеском возрасте становится употребление психоактивных веществ (ПАВ). Для подвергшихся насилию и безнадзорных детей употребление ПАВ может выполнять ряд приспособительных функций: 1) являться психологической помощью в форме ухода от оскорбительной и неприемлемой среды; 2) служить в качестве самолечения, благодаря которому ребенок пытается получить контроль над своим негативным жизненным опытом; 3) выступать в форме самоутверждения, повышать самооценку ребенка; 4) уменьшать чувство изоляции и одиночества [4].

Пренебрежение и жестокое обращение с детьми в настоящее время рассматриваются как индикатор возможного развития континуума психических расстройств, связанных с употреблением ПАВ [6]. Показано, что пациенты с неблагоприятными детскими впечатлениями имели более высокий риск развития различных нарушений здоровья, включая проблемы с алкоголем (в 7,4 раза), чем у респондентов контрольной группы, и проблемы, связанные с употреблением наркотиков (от 4,7 до 10,3 раза выше, чем в контрольной группе) [8]. Изучение данного вопроса проводится в соответствии с двумя гипотезами: а) люди, имеющие проблемы с употреблением ПАВ, более вероятно подвергались насилию или пренебрежению в детстве, чем люди, не страдающие наркологическими заболеваниями; б) люди, пострадавшие от насилия или пренебрежения в детстве, чаще, чем их сверстники, имеют проблемы с употреблением ПАВ [5, 6].

Были обнаружены выраженные гендерные различия в связи детских переживаний и наркологических заболеваний. Так, для женщин вероятность употребления ПАВ была напрямую связана с тяжестью жестокого обращения в детстве. Женщины, страдавшие наркологическими заболеваниями, в 2 раза чаще сообщали о сексуальном насилии в детстве по сравнению с женщинами в общей популяции — 70 и 35% соответственно [13]. Также было показано, что у женщин, подвергшихся сексуальному насилию в детстве, состояния, соответствовавшие диагностическим критериям алкоголизма, встречались в 43, 5%, в то время как они встречались в 8% среди женщин, не подвергшихся насилию [14].

Среди мужчин с расстройствами употребления ПАВ обнаруживают меньшую связь с сексуальным насилием, но для них характерен высокий уровень физического насилия в детстве [15].

Основные исследования в аспекте наркологических заболеваний были сфокусированы на изучении влияния сексуального и физического насилия и меньше внимания уделялось основной форме жестокого обращения — пренебрежению, хотя именно эта форма обращения часто отличает страдающих наркологическими заболеваниями родителей. В одном из таких исследований [17] отмечена связь тяжести наркологического заболевания лиц, осуществляющих уход за ребенком, с тяжестью ненадлежащего отношения к нему.

При наркологических заболеваниях легкой степени, при которых использование ПАВ не вызывает проблем в общении и со здоровьем, тем не менее могут возникнуть обстоятельства, при которых использование ПАВ может создать опасные ситуации (например, использование во время беременности), быть причиной неэффективной родительской заботы, не соответствующей потребностям ребенка. Более значительный риск нарушения благополучия ребенка возникает при средней степени выраженности наркологических расстройств, когда взрослые пренебрегают установленными нормами и правилами, могут управлять в состоянии опьянения автомобилем, в котором находится ребенок, проявлять несовместимое с воспитанием детей поведение, оставление детей без присмотра или под присмотром сомнительных лиц, пренебрежение потребностями ребенка в питании, сне и чистоте. При тяжелых формах употребления родители могут длительно оставлять детей без присмотра, использовать материальные средства на покупку ПАВ, игнорируя такие потребности, как покупка еды, взрослые становятся неспособными принимать рациональные решения в отношении потребностей ребенка, принимая за приоритеты свои собственные болезненные потребности, связанные с употреблением ПАВ [12]. Употребление ПАВ родителями или опекунами увеличивает риски сексуального или физического насилия от 15 до 50% [13].

Дети, испытывающие пренебрежение или насилие из-за злоупотребления ПАВ лицами, занимающимися их воспитанием, часто сталкиваются с рядом дополнительных факторов риска, включая нищету, внутриутробное воздействие ПАВ и влияние психопатологии родителей [14].

Принимая во внимание наследственную предрасположенность как случайный процесс, в котором генетическая склонность к пьянству передается от родителя к ребенку, затруднительно сделать выводы о мере причинно-следственной связи между жестоким обращением в детстве и последующим развитием расстройств, связанных с употреблением ПАВ [16]. В исследованиях, однако, показано, что когда история родительских проблем с употреблением ПАВ и история жестокого обращения в детстве у больных алкоголизмом статистически контролируема, удается доказать однозначное влияние сексуального и физического насилия в детстве на генез связанных с алкоголем проблем у женщин [17].

Пациенты с историей жестокого обращения в детстве имеют более тяжелые расстройства, связанные с употреблением ПАВ. Для них характерно более раннее начало употребления ПАВ. Причины, в связи с которыми происходит первая проба, значительно отличаются от причин для тех, кто не подвергался жестокому обращению. Характер употребления ПАВ у лиц, подвергшихся насилию в детстве, носит более тяжелую форму, вызывая такие серьезные расстройства, как передозировки, тяжелые запои, выраженные абстинентные расстройства. Пациенты данной группы чаще используют наркотики, седативные средства и транквилизаторы. Они также чаще, чем их сверстники, не испытавшие жестокого отношения, используют ПАВ для облегчения соматической боли, избегания семейных неурядиц и снятия психоэмоционального напряжения. Женщины могут также использовать ПАВ, чтобы избежать воспоминаний о сексуальном насилии, чаще употребляют алкоголь для облегчения сексуальных контактов [15].

Отсутствие эффективной стратегии регуляции эмоций, нарушения обработки эмоциональных сигналов у перенесших жестокое обращение и получающих лечение в связи с проблемным употреблением ПАВ увеличивают риск развития экстернальных расстройств поведения, в том числе антисоциального поведения и паранойи. Для таких лиц характерно нежелание принимать помощь, что делает их более уязвимыми к рецидивам. Увеличен риск для интернальных проблемы, особенно депрессии и тревоги [17, 18]. Употребление ПАВ у пациентов, перенесших насилие или пренебрежение в детстве, чаще сочетается с суицидальным поведением, что является серьезной проблемой, так как первая попытка самоубийства увеличивает риски возникновения последующих, увеличивая риск летальных исходов в 25 раз [19].

У тех лиц, кто перенес особо тяжелые формы насилия или отделение от семьи и бездомность, чаще формируется посттравматический стрессовый синдром. Возникающие в рамках посттравматического стрессового расстройства тягостные навязчивые воспоминания способствуют использованию ПАВ с целью самолечения как попытки избежать эти воспоминания [20—22].

Женщины, получающие лечение в связи с употреблением ПАВ, перенесшие жестокое обращение в детском возрасте, используют более широкий выбор форм диссоциативного поведения, чем другие женщины. Возникающие как механизм выживания, чтобы защитить ребенка, со временем диссоциативные модели поведения мешают повседневной деятельности человека и умению взаимодействовать с другими людьми. Иногда эти диссоциативные периоды могут длиться несколько часов и требуют экстренного психиатрического лечения [23].

Сроки, длительность и тяжесть жестокого обращения и пренебрежения в детстве, а также контекст, в котором они происходят, влияют на связанные с ними исходы, могут приводить к психическим расстройствам во взрослом возрасте, в том числе к расстройствам, связанным с употреблением ПАВ.

Невыявленные и нескорректированные проблемы, возникшие вследствие жестокого обращения в детстве, утяжеляют клиническое течение расстройств, связанных с употреблением ПАВ, препятствуют эффективному лечению и развитию рецидивов наркологических заболеваний.

Проблема жестокого обращения в детстве и последующих проблем с употреблением ПАВ требует дальнейшего изучения для выявления их возможных предикторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: katan-evgenija@rambler.ru