Рассеянный склероз (РС) — хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание ЦНС, наиболее распространенное среди молодых людей, которое может возникать и у детей. Педиатрический Р.С., также упоминающийся в литературе как РС с дебютом в детском возрасте, РС с ранним дебютом или ювенильный РС, рассматривается как РС, развивающийся в возрасте до 16 лет (иногда до 18 лет). У 3—10% больных с РС заболевание дебютировало в возрасте до 16 лет и младше, у 1% больных, РС возник в возрасте моложе 10 лет. Педиатрический Р.С. имеет специфичные черты, течение заболевания отличается от такового у взрослых больных [1].

Раннее установление диагноза РС в возрасте до 16 лет наблюдалось крайне редко, тогда как в настоящее время имеет место гипердиагностика РС, поскольку в детском возрасте встречается широкий спектр врожденных и приобретенных заболеваний со схожими проявлениями, которые часто могут быть ошибочно приняты за Р.С. Для установления диагноза РС у каждого ребенка необходимо провести дифференциальную диагностику, установить тип течения и стадию заболевания с целью оптимизации методов лечения. Точная диагностика могла бы быть осуществлена при широкой доступности биопсии патологических очагов для установления клинико-патоморфологической взаимосвязи, однако высокий риск биопсии ткани ЦНС не позволяет широко применять этот метод. Для постановки диагноза используют МРТ, исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), реже — комплексное исследование вызванных потенциалов и биоиммунологические маркеры, соотнося их с анамнезом и неврологическим статусом [2].

Общие черты патогенеза заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику РС и самого РС, обусловливают их сходную клиническую картину и данные МРТ, что в свою очередь затрудняет постановку диагноза. В одной из последних публикаций, посвященных диагностике педиатрического РС, авторы [3] детально проанализировали клиническую картину, данные МРТ и ответ на лечение 14 пациентов с митохондриальной лейкоэнцефалопатией (МЛ). Такая редкая патология имеет клиническую картину, которая может имитировать клинику РС.

По результатам многочисленных исследований, имеется связь между митохондриальными заболеваниями и воспалительным процессом в ЦНС. Некоторые первичные митохондриальные заболевания, такие как МЛ, имеют подтверждение наличия воспалительного процесса по данным МРТ. Существуют современные данные, свидетельствующие о роли митохондриальной дисфункции в патогенезе приобретенных демиелинизирующих заболеваний, в том числе и Р.С. Диагноз М.Л. в исследуемой когорте устанавливался на основании клинической картины, гистопатологии, анализа ферментов дыхательной цепи и секвенирования экзома.

Обследовали 14 пациентов в возрасте от 2 до 7 лет, соотношение мальчиков и девочек 1:1. Полученные генетические данные включали изменения в NDUFA1, NDUFV1, NDUFS2, LYRM, MPV17, BOLA3, IBA57. Клинические особенности, которые имитировали приобретенные демиелинизирующие заболевания, включали острое возникновение очаговой неврологической симптоматики, связанной с энцефалопатией (71%), наличие в анамнезе предшествующих дебюту лихорадочных заболеваний (50%), частичный или полный ответ на терапию глюкокортикостероидами (ГКС), рецидивирующую неврологическую симптоматику (71%) и последующую стабилизацию состояния, а не прогрессирующее течение (85%). По данным МРТ наблюдали сливные очаги в белом веществе головного мозга (100%), снижение диффузии (78,5%), накопление контрастного вещества патологическими очагами, вовлечение спинного мозга (61,5%), пик лактата по данным МР-спектроскопии и кисты в белом веществе мозга (92,8%).

Некоторые заболевания, сопутствующие РС, также имеют общий с ним патогенез аутоиммунного и воспалительного процессов, что может объяснить их коморбидность. На сегодняшний день в мировой литературе описано не так много случаев наличия у детей с РС сопутствующих заболеваний. Одним из них является клинический случай мальчика подросткового возраста [4]. У ребенка имелась полифокальная неврологическая симптоматика, включая неврит зрительного нерва, а также гипопитуитаризм и несахарный диабет, связанные с лимфоцитарным гипофизитом (ЛГ). Данные МРТ соответствовали диагнозу РС по критериям МакДональда (2010). Диагноз Р.С. также был подтвержден результатом анализа ЦСЖ и исключением альтернативных диагнозов. Связь между ЛГ и РС была описана впервые. ЛГ — редкое воспалительное заболевание гипофиза и воронки, наиболее часто наблюдаемое при аутоиммунных заболеваниях с различными клиническими и эндокринными проявлениями. На МРТ-картине ЛГ выглядит как отсутствие светлого пятна нейрогипофиза с увеличенным кистозным гипофизом, истончением ножки гипофиза, а также положительной динамикой на фоне терапии глюкокортикостероидами (ГКС). ЛГ и РС имеют общий патогенез аутоиммунного процесса, что, пожалуй, объясняет их коморбидность. Эндокринные нарушения, такие как несахарный диабет, вместе с характерными клиническими проявлениями обострения РС должны способствовать дальнейшим исследованиям возможных сопутствующих воспалительных заболеваний с вовлечением гипоталамо-гипофизарной системы [4].

Приводим два собственных наблюдения педиатрического РС и детского церебрального паралича (ДЦП).

Девочка Е., 14 лет, поступила с жалобами на повышенную утомляемость, слабость в ногах, неловкость в руках, периодическую дрожь, ощущение «мурашек» в области пятого пальца на правой руке, дрожание в ногах, больше выраженное справа, периодические головокружения, невозможность передвигаться без посторонней помощи, редкое мочеиспускание, запоры. Беспокоили ежедневные головные боли пульсирующего характера в височной области, возникающие преимущественно во второй половине дня, боли тянущего характера в области копчика, иррадиирующие в поясничную область.

Анамнез заболевания: инвалид детства по поводу ДЦП. В возрасте 3 лет возник первый эпизод потери сознания без развития судорог. Был выставлен диагноз «эпилепсия», в течение 2 мес принимала депакин. Выполнена электроэнцефалограмма (ЭЭГ): признаков эпилептической активности не зарегистрировано. ЭЭГ-видеомониторинг: минимально выраженная эпилептиформная активность в центрально-теменных отделах мозга. Диагноз «эпилепсия» был исключен. В апреле—мае 2014 г. вновь появились периодические головные боли пульсирующего характера в височной области, эпизод синкопального состояния. В сентябре 2015 г. — повторный эпизод потери сознания без развития судорог.

Со слов матери, в ноябре 2015 г. остро после сна возникло чувство онемения в нижних конечностях, слабость в ногах, не смогла самостоятельно сесть в кровати, стоять, затем присоединились учащенное мочеиспускание и недержание мочи, запоры, общая слабость, развилась постоянная головная боль, дизартрия, эмоциональная лабильность в виде раздражительности, плаксивости. Была госпитализирована в экстренном порядке в педиатрическое отделение по месту жительства. По данным МРТ поясничного отдела позвоночника: признаки правостороннего сколиоза, структурные изменения спинного мозга. Выявлена частичная атрофия зрительных нервов. В неврологическом статусе: легкая дизартрия, тетрапарез — легкий верхний парапарез до умеренного в дистальных отделах, выраженный нижний парапарез. Проведен курс симптоматической терапии. При выписке — в неврологическом статусе усиление мышечной силы в ногах, уменьшение выраженности чувствительных нарушений, стала передвигаться с двусторонней поддержкой на расстояние до 5 м, появились боли в копчике с иррадиацией в поясничную область. Рентгенография крестца — патологии не выявлено.

Направлена в Республиканскую детскую клиническую больницу Уфы, где больной была выполнена МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: выявлены признаки демиелинизирующего заболевания головного мозга. При МРТ грудного отдела позвоночника с внутривенным контрастированием определена очаговая патология спинного мозга. При МРТ поясничного отдела патологии не выявлено. При электронейромиографии (ЭНМГ) нижних конечностей: нарушения проводимости по надсегментарному типу с признаками аксонопатии. При ЭЭГ: умеренные диффузные изменения биопотенциалов с редкими тета-волнами в центрально-теменных областях. При госпитализации в клиническом анализе крови: лейкоцитоз 18 тыс. ЦСЖ: цвет слабо-желтый, слегка мутный, белок 0,25 г/л, реакция Панди++, цитоз 36 (сегментоядерные 22, лимфоциты 14). Проведен курс терапии ГКС (дексаметазон 8 мг по схеме), затем получала преднизолон per os. На фоне лечения регрессировали чувствительные нарушения, недержание мочи, наросла мышечная сила в конечностях, стала передвигаться с двусторонней поддержкой на расстояние до 50 м, увеличились боли в области копчика. Появилась неловкость в руках, тремор и парестезии в пятом пальце правой руки. Направлена на госпитализацию в Тюменский областной центр РС для уточнения диагноза.

Анамнез жизни: родилась в Башкирии, первый ребенок из двойни. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания, роды в 32—33 нед, второй ребенок погиб в сроке 24 дня. Недоношенность 2-й степени, масса тела при рождении 1400 г, асфиксия 2-й степени, 3—4 балла по шкале Апгар. После рождения находилась в отделении реанимации, на искусственной вентиляции легких в течение 14 сут. Росла и развивалась с отставанием в статико-моторном развитии. Ходить начала в 3,5 года с двусторонней поддержкой. Посещала специализированный детский сад для детей с ограниченными возможностями. Беспокоила скованность в ногах, больше в левой. Состоит на диспансерном учете у невролога и ортопеда с диагнозом по поводу ДЦП, спастической диплегии Литтла средней степени тяжести. Получала регулярно курсы восстановительного лечения в санаториях, восстановительных центрах Москвы, Евпатории, Анапы. В 2005 г. — курс аутоиммунной сыворотки по поводу атопического дерматита. В анамнезе: частые простудные заболевания, регулярно получала курсы антибактериальной терапии. В 2012 г. течение ОРЗ осложнилось развитием реактивного гонартрита слева. Состоит на учете у офтальмолога по поводу гиперметропии, в 2011 г. выявлена частичная атрофия зрительных нервов. В 2013 г. перенесла ветряную оспу.

С 7 до 14 лет посещала общеобразовательную школу с нормальной успеваемостью. С 3-го класса занималась в музыкальной школе. На фоне реабилитационных мероприятий отмечалось улучшение походки, дистанция увеличилась до 500 м с односторонней поддержкой, по квартире ходила без поддержки. С сентября 2015 г. — на дистанционном обучении. С 12 лет — менструации, регулярные. В первый день начала менструации — головная боль, боль внизу живота.

УЗИ щитовидной железы: мелкоочаговое образование правой доли. Консультирована эндокринологом, выставлен диагноз: йододефицитный зоб, эутиреоз. УЗИ органов брюшной полости: замедленное опорожнение желчного пузыря за счет спазма сфинктерного аппарата. УЗИ почек и мочевого пузыря: патологии не выявлено.

Гепатит, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на актовегин. Оперирована по поводу пупочной грыжи в 2001 г., гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена.

Соматический статус: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Розовые и белые стрии в области кожных покровов груди, живота, ягодичной области. Периферические отеки в области стоп, голеностопных суставов. Запоры. Мочеиспускание редкое, свободное, безболезненное.

Неврологический статус: общемозговая симптоматика в виде периодической головной боли, головокружения. Менингеальной симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы (ЧМН): обоняние не нарушено. Глазные щели, D=S. Анизокории нет. Зрачковые реакции живые, симметричные. Недоведение левого глазного яблока кнаружи. Страбизма, диплопии, нистагма нет. Лицевых болей нет. Пальпация тригеминальных точек безболезненна. Нарушений чувствительности на лице и языке нет. Корнеальные рефлексы живые, D=S. Асимметрии лица нет. Нарушений слуха нет. Легкая дизартрия. Дисфонии, дисфагии нет. Глоточные и небные рефлексы живые, симметричные. Патологических оральных рефлексов нет. Язык по средней линии. Тетрапарез: легкий верхний парапарез со снижением мышечной силы справа до 4,0 баллов, слева до 4,5 балла; выраженный нижний парапарез со снижением мышечной силы проксимально до 2,5 балла, дистально до 1,5 балла. Мышечный тонус изменен по пирамидному типу в правой руке, в ногах. Умеренно выраженная спастика в нижних конечностях преимущественно в мышцах абдукторах. Эквино-вальгусная деформация стоп. Глубокие рефлексы с верхних конечностей живые, D>S; с нижних конечностей — высокие, клонусы надколенников, стоп. Брюшные рефлексы слева живые, справа быстро истощаются. Спонтанный рефлекс Бабинского, вызываются рефлексы Пуссепа, Чедока, Бехтерева, Жуковского, Россолимо с двух сторон. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга неустойчива. Нарушений болевой чувствительности на туловище и конечностях нет. Легкое снижение глубокой чувствительности в пальцах стоп. Нарушений праксиса, гнозиса нет. Афатических расстройств нет.

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: картина мультифокального демиелинизирующего заболевания ЦНС с признаками активности патологического процесса (наличие контрастирующихся очагов) (рис. 1, 2).

МРТ шейного отдела позвоночника с внутривенным контрастированием: МРТ-признаки мультифокального демиелинизирующего заболевания ЦНС с наличием очагов демиелинизации в шейном отделе спинного мозга без признаков активности патологического процесса в этих очагах (рис. 3).

Оптическая КТ обоих глаз: OU — толщина слоя нервных волокон ниже параметров, характерных для взрослых, снижена толщина ганглиозных клеток. Зрительные вызванные потенциалы: проводимость по зрительным нервам сохранена. Компьютерная периметрия: OD — множественные участки выраженной депрессии и дефекты от 0 до 30° по всем секторам полей зрения (ПЗ), преимущественно в нижнем секторе. OS — множественные участки депрессии от 10 до 30°, преимущественно в наружном и нижнем секторах ПЗ.

Нейроофтальмолог: зрение с коррекцией 1,0/1,0. Глазное дно: диски бледно-розовые, нейроофтальмологический ободок сохранен, расширение экскавация диска 0,3, сосудистый пучок слегка смещен к носу, артерии имеют тенденцию к сужению 2:1, ход сосудов правильный, макулярный рефлекс частично сохранен. Заключение: не исключается частичная нисходящая стационарная атрофия зрительного нерва.

ЭЭГ: биоэлектрическая активность головного мозга дезорганизована, дизритмична. Эпилептолог: рефлекторные синкопы. Данных за эпилепсию нет. В назначении противоэпилептических препаратов не нуждается.

LE-клетки не обнаружены; антикардиолипиновые антитела не выявлены; антиядерные антитела—скрининг (ANA): 0,605 (норма 0,602); антитела к ds ДНК: отрицательные; иммуноферментный анализ (ИФА) крови на ИКБ: IgM, IgG отрицательный; капсидный белок вируса Эпштейна—Барр: IgM отрицательный, IgG положительный; анализ крови на ВИЧ: отрицательный; антитела к аквапорину 4: менее 1:10. ЦСЖ: бесцветная, прозрачная, цитоза нет, содержание белка в норме, посев — микрофлоры не обнаружено. Изоэлектрофокусирование олигоклонального IgG в ЦСЖ: определен патологический тип синтеза IgG — олигоклональный IgG в ЦСЖ и поликлональный IgG — в сыворотке крови. Учитывая анамнез заболевания, данные МРТ головного мозга, наличие олигоклонального IgG в ЦСЖ на основании критериев МакДональда (2010) диагностирован РС.

Проведено лечение: пульс-терапия ГКС (5,0 г солумедрола на курс), внутривенный иммуноглобулин 0,4 мг/кг, вутривенные инфузии тиоктацида, цитофлавина; цераксон, глиатилин, эмоксипин, глицин, фенибут, грандаксин, омепразол. Назначена высокодозная терапия интерфероном-β-1а 44 мкг (ребиф) подкожно 3 раза в неделю, длительно.

Состояние при выписке удовлетворительное, в неврологическом статусе существенная положительная динамика — уменьшилась выраженность пирамидной симптоматики в конечностях, встает на носки, без поддержки передвигается на расстояние до 5 м. Мышечная сила в верхних конечностях проксимально 5 баллов, дистально 4,5—5,0 баллов; в нижних конечностях проксимально 3,5 балла, дистально 1,5 балла.

Девочка Д., 18 лет, поступила с жалобами на нарушение зрения, речи, невозможность самостоятельно передвигаться, вставать, сидеть, на императивные позывы к мочеиспусканию, затруднения при мочеиспускании, запоры, периодические головные боли.

Из анамнеза известно, что родилась в срок 32 нед. Безводный период — в течение суток. При рождении — рост 54 см, масса тела 1600 г. Говорить начала в 1,5 года. Отставание в моторном развитии — не ползала до 3 лет, не садилась, не ходила. В возрасте 3 лет определена инвалидность с диагнозом: ДЦП с тетрапарезом, более выраженным в нижних конечностях. КТ головного мозга: гидроцефалия. Ежегодно получала курсы лечения в реабилитационном центре. На фоне симптоматической терапии с 3 лет стала удерживать предметы руками, ползать, ходить с двусторонней поддержкой. В 5 лет самостоятельно передвигалась с опорой на ходунки.

В 1999 г. с целью коррекции спастичности была проведена операция на обеих нижних конечностях. В 10 лет самостоятельно себя обслуживала, передвигалась в пределах квартиры с односторонней поддержкой, ежедневно выполняла лечебную гимнастику. С 6 лет — обучение на дому по общей программе. Закончила 11 классов, проходила дистанционное обучение в университете.

Осенью 2015 г. появились боли в поясничном отделе позвоночника, больше времени стала проводить в постели, появилась повышенная утомляемость, стала передвигаться с посторонней поддержкой. В конце 2016 г. перестала самостоятельно передвигаться. В 2016 г. не стала справляться с программой обучения в вузе и прекратила обучение. С 2017 г. — постепенное ухудшение зрения, памяти, появление императивных позывов к мочеиспусканию, затрудненного мочеиспускания, эпизодов недержания мочи. В марте 2017 г. появилось дрожание головы и конечностей, усилилась спастичность в ногах в утреннее время, в пределах квартиры стала передвигаться в кресле-коляске. В конце июля 2017 г. отметила резкое ухудшение состояния в виде нарастания слабости в руках, затруднения при самообслуживании (прием пищи), нарушение речи и глотания. МРТ головного мозга: признаки мультифокального демиелинизирующего заболевания головного мозга. Рекомендовано обследование в Центре Р.С..

Соматический статус без особенностей.

В неврологическом статусе: непроизвольный смех, эйфория, эмоциональная лабильность. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. ЧМН: обоняние не нарушено; глазные щели симметричны; анизокории нет; зрачковые реакции живые, симметричные; ослаблена конвергенция с двух сторон с преобладанием справа; расходящееся косоглазие с двух сторон; крупноразмашистый спонтанный горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Лицевых болей нет. Пальпация тригеминальных точек безболезненна. Нарушений чувствительности на лице и языке нет. Корнеальные рефлексы живые, симметричные. Асимметрии лица нет. Нарушений слуха нет. Умеренно выраженная дизартрия, дисфония, легкая дисфагия. Глоточные и небные рефлексы снижены. Патологических оральных рефлексов нет. Язык по средней линии. Спастический тетрапарез: легкий верхний парапарез с преобладанием в дистальных отделах, нижняя параплегия. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу в конечностях. Выраженный спастический тонус в нижних конечностях. Положение ног вынужденное с легким сгибанием в коленных и тазобедренных суставах. Глубокие рефлексы с верхних конечностей живые, симметричные; с нижних конечностей коленные высокие, ахилловы — торпидны, клонус надколенников с преобладанием справа. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологические стопные рефлексы с двух сторон — положительны рефлексы Бабинского, Пуссепа, Чедока, Бехтерева, Жуковского, Россолимо. Пальценосовую пробу выполняет с атаксией. Тремор головы и туловища — в положении сидя. Туловищная атаксия — в положении сидя. Сидит с посторонней поддержкой. В позе Ромберга не стоит. Нарушений поверхностной чувствительности на туловище и конечностях нет. Наблюдается умеренно выраженное снижение глубокой чувствительности в голенях и стопах. Нарушений праксиса, гнозиса нет. Афатических расстройств нет. Сидит в кресле-коляске с поддержкой, в кресле-коляске самостоятельно не передвигается. Императивные позывы к мочеиспусканию, затруднения при мочеиспускании, запоры.

Офтальмолог: острота зрения — счет пальцев с 1 м (в палате). OU — нистагм крупноразмашистый с вертикальным компонентом, зрачки симметричны, реакция на свет и конвергенция ослаблены, ограничение движений кнаружи, больше слева. Глазное дно: диски бледно-розовые с сероватым оттенком, узкий миопический конус, сосуды сужены, макулярный рефлекс сохранен, ход сосудов правильный. Заключение: расходящееся паретическое косоглазие левого глаза, миопия средней степени обоих глаз, не исключается частичная атрофия зрительного нерва обоих глаз.

УЗИ: мочевой пузырь — объем 100 мл. Стенки тонкие, ровные. Содержимое однородное. Конкременты и дополнительные образования не найдены. Устья и нижние трети мочеточников не расширены. Остаточный объем мочи — 100 мл (на момент осмотра позывов на мочеиспускание нет).

Антикардиолипиновые антитела не выявлены, LE-клетки не обнаружены, антиядерные антитела: в пределах нормы, антитела к ds ДНК: не обнаружены, ИФА крови на ИКБ: IgM, IgG отрицательный, капсидному белку вируса Эпштейна—Барр: IgM отрицательный, IgG положительный. Анализ крови на ВИЧ: результат отрицательный. Анализ ЦСЖ: бесцветная, прозрачная, цитоза нет, белок в норме; посев — микрофлоры не обнаружено. Диагностика Р.С. (изоэлектрофокусирование олигоклонального IgG в ЦСЖ): определен патологический тип синтеза IgG — олигоклональный IgG в ЦСЖ и поликлональный IgG — в сыворотке крови.

Проведено лечение: пульс-терапия ГКС (5,0 г солумедрола на курс), внутривенный иммуноглобулин 0,4 мг/кг, вутривенные инфузии тиоктацида, цитофлавина; цераксон, глиатилин, эмоксипин, глицин, фенибут, грандаксин, омепразол. Назначена высокодозная терапия интерфероном-β-1а 44 мкг (ребиф) подкожно 3 раза в неделю, длительно. При выписке неврологический статус без существенной динамики.

В клинической практике неврологу необходимо учитывать возможность развития РС у детей с другими заболеваниями ЦНС, в том числе с ДЦП, уметь распознать новые неврологические симптомы на фоне клинической картины имеющегося заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sivertseva@gmail.com