Специфические изменения микробиоты кишечника при рассеянном склерозе на фоне иммуномодулирующей терапии и их влияние на субпопуляционный состав Т-клеток

И.Н. Абдурасулова¹, Е.А. Тарасова¹, И.В. Кудрявцев¹, И.Г. Никифорова², М.К. Серебрякова¹, А.В. Мацулевич¹, А.Г. Ильвес², Е.В. Ивашкова², Г. Г. Шкильнюк², А.Е. Татаринов¹, В.М. Клименко¹, И.Д. Столяров²

¹ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия; ²ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия

В настоящее время общепризнано, что сбалансированный микробиоценоз кишечника, где сосредоточено большинство микроорганизмов, важен для нормальной жизнедеятельности организма. Микробиота кишечника участвует в поддержании целостности барьеров макроорганизма, обеспечивает «колонизационную» резистентность, влияет на функционирование иммунной и нервной систем. Предполагается, что в патогенезе рассеянного склероза (РС) играет роль нарушение соотношения видов бактерий, которые стимулируют дифференцировку Th17-клеток, и видов бактерий, которые стимулируют дифференцировку Treg-клеток. На состав микробиоценоза влияет ряд факторов, включая диету, использование антибиотиков, препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). Однако не известно, как изменяется состав микробиоты кишечника при действии разных ПИТРС и связаны ли эти изменения с иммунными показателями. Цель исследования. Проанализировать состав микробиоты кишечника и фенотипы иммунных клеток у пациентов с РС на фоне иммуномодулирующей терапии. Материал и методы. В исследовании приняли участие 62 пациента с РС: из них 17 получали терапию глатирамера ацетатом (ГА), 17 — финголимодом (ФГ), 14 — лаквинимодом (ЛВ) и 14 — терифлуномидом (ТФ). Микробиоту кишечника определяли бактериологическим методом и методом ПЦР в режиме реального времени, фенотипы иммунных клеток — методом проточной цитофлуориметрии. Результаты. У пациентов, получающих ГА и ФГ, уменьшалось содержание Escherichia coli (более выраженно во втором случае), а при использовании ЛВ и ТФ редуцировались Lactobacillus spp. Лечение Ф.Г. и ЛВ сопровождалось уменьшением Roseburia spp. и Ruminococcus spp. На фоне уменьшения симбиотических видов при использовании разных ПИТРС увеличивалась частота выявления патогенных видов бактерий: Proteus spp. и Parvimonas micra (ГА), Enterobacter spp., атипичных E. coli и Candida spp. (ФГ); Enterobacter spp. (ЛВ), Enterobacter spp. и Parvimonas micra (ТФ). Обнаружено также, что при этих изменениях микробиоценоза кишечника в крови пациентов варьирует количество разных популяций Т-клеток. Вывод. Изменения состава микробиоты кишечника могут влиять на особенности субпопуляционного состава Т-клеток в крови пациентов с РС.

К проблеме отсроченного начала лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, в Томской области

В.М. Алифирова, М.А. Титова, Я.С. Гуменюк, М.Б. Абаджян, А.Н. Мальцева, Е.Е. Карташова, Ю.А. Шевцова, А.Д. Чередова, М.Ю. Гора

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия

В России с 2008 г. лекарственное обеспечение пациентов препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), производится в рамках программы «Семь нозологий». Несмотря на это, существуют различия во временном интервале между постановкой диагноза «рассеянный склероз» (РС), назначением ПИТРС и началом его применения. Данный интервал может влиять на приверженность лечению и его эффективность, особенно у пациентов с наличием замены препарата в анамнезе. Цель исследования. Охарактеризовать популяцию пациентов Томской области с ремиттирующим типом РС и данными о замене ПИТРС в анамнезе, оценить время между назначением ПИТРС и началом его применения, выявить факторы, влияющие на данный показатель. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 45 пациентов (17 мужчин, 28 женщин) с Р.С. Средний возраст составил 40,62 (25—63) года, средний возраст дебюта РС — 25,35 (11—41) года, у большинства (28%) пациентов в дебюте имело место пирамидное нарушение, у 22% — чувствительное расстройство и у 21% — ретробульбарный неврит. Средний возраст постановки диагноза 28,31 (11—42) года при среднем значении EDSS 2,75 (1—4,5) балла. Результаты. Начинали получать ПИТРС в течение 1 мес после его назначения 88,8% пациентов, в течение 2—24 мес — 3 больных, позднее, чем через 2 года, — 2 пациента. При вопросе о причине задержки лечения 2 пациента ответили, что не обращались в амбулаторно-поликлиническое учреждение по собственному желанию, 1 отметил, что боялся начинать лечение, 2 затруднились ответить. В дальнейшем пациенты получали препарат от 4 до 17 лет (в среднем 8,59 года). В большинстве случаев причиной замены препарата являлись медицинские показания, в 4 случаях — окончание клинического исследования, 2 пациента отказались от ПИТРС из-за нежелания продолжать лечение. Вывод. В организации медико-социальной помощи необходимо обратить внимание на проведение профилактических бесед по формированию высокого уровня приверженности терапии ПИТРС пациентов с Р.С. Необходимо продолжение данного исследования для оценки факторов, влияющих на приверженность лечению ПИТРС в Томской области, и разработки комплекса мероприятий по ее повышению.

Индекс массы тела у больных рассеянным склерозом

В.М. Алифирова, М.А. Титова, Я.С. Гуменюк, А.А. Семкина, Н.Ф. Мусина, Д.И. Азовский, Д.Ю. Егорова

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия

Проведенные когортные исследования показали связь между ожирением и риском развития рассеянного склероза (РС). Повышенный индекс массы тела (ИМТ) означает, что в организме имеется избыточное содержание гормонов жировой ткани — лептина и адипонектина. Именно они оказывают иммуностимулирующее действие, которое может стать причиной патологической иммунной агрессии, лежащей в основе аутоиммунных заболеваний. Цель исследования. Проанализировать связь между массой тела и риском развития РС. Материал и методы. Проанализированы данные 240 пациентов с РС, находившихся на лечении в неврологической клинике СибГМУ в 2016 и 2017 гг. Проведена оценка ИМТ у всех обследованных больных и в группах пациентов, сформированных в зависимости от вида получаемой терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС). В основную группу включили 72 мужчин и 168 женщин с достоверным диагнозом Р.С. Средний возраст пациентов составил 39,1 (от 18 до 69) года. Средняя степень инвалидизации по шкале EDSS — 3,6 (от 1 до 9) балла. Средний ИМТ в группе — 24,4 (12,5—45,8) кг/м², что соответствует нормальной массе тела без достоверной разницы этого показателя у мужчин — 24,7 (17,5—37,9) кг/м² и женщин — 24,3 (12,5—45,7) кг/м². Результаты. При распределении пациентов на группы в зависимости от терапии ПИТРС показатель ИМТ в группе мужчин, получающих глатирамера ацетат, составил 23,9 (17,9—31,5) кг/м², тогда как у женщин наблюдался более высокий средний показатель ИМТ — 26,0 (17,9—45,7) кг/м², характеризующий избыток массы тела. В группах пациентов, получающих препараты интерферона-β и терапию второй линии, наблюдалась обратная картина. У мужчин средний ИМТ составил 25,2 (17,5—33,4) и 26,4 (21,3—37,9) кг/м² соответственно, у женщин — 23,6 (12,5—42,0) и 23,2 (16,3—33,6) кг/м² соответственно. Отдельно проанализированы показатели ИМТ у пациентов, не получающих терапию ПИТРС, которые находились в пределах нормы и составили у мужчин 22,9 (17,7—26,6) кг/м², у женщин 22,6 (12,5—36,5) кг/м². Вывод. Исследование показало различия показателей ИМТ в зависимости от пола и вида получаемой иммуномодулирующей терапии, что, возможно, было связано с разнонаправленным влиянием ПИТРС на липидный обмен у пациентов разного пола.

Диагностические возможности 3D-реконструкции в оценке естественного течения рассеянного склероза

М.А. Андреева, А.С. Федулов, Г.М. Карапетян, И.И. Косик

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь

Стандартом диагностики демиелинизирующего процесса является МРТ с внутривенным контрастным усилением. На сегодняшний день интерпретация получаемых МР-изображений при рутинном исследовании проводится преимущественно визуально, заключение строится на субъективном восприятии диагноста и зависит как от его клинического опыта, так и от технических характеристик используемого МРТ-аппарата. Цель исследования. Оценить возможности 3D-реконструкции в диагностике рассеянного склероза (РС). Материал и методы. В качестве материала исследования использовались МРТ-серии пациентов с клинически изолированным синдромом (n=16) и РС (n=25), полученные при динамическом наблюдении. Серии обрабатывались программно-реализованным методом трехмерной реконструкции очаговых образований с использованием автоматического захвата очага инструментом «кисть». Выполнялись построение объемной модели очагов, определяемых в Т2W-, Т2FLAIR- и Т1W-режимах, оценка количества плоскостных и объемных очагов, измерение площади и объема очагов в абсолютных и относительных величинах, измерение средней яркости очагов и сравнительная оценка данных в динамике. Результаты. Основные несоответствия данных, оцениваемых в динамике, возникают при определении объема и площади очагов при разном масштабировании изображений, а также в определении яркостных характеристик очагов демиелинизации на аппаратах с разными по величине магнитными полями. Математический расчет относительных показателей объема, площади и яркости очагов позволяет преодолевать технические погрешности исследования при оценке очагов демиелинизации в динамике. Использование метода автоматического захвата очага инструментом «кисть» позволяет ускорить процесс выделения очагов в сравнении с методом полуавтоматического сегментирования и оконтуривания, а также уменьшить погрешности при определении количественных показателей очагов. Качество используемых для построения 3D-модели сканов влияет на результаты вычисляемых суммарных показателей количества, объема и площади очагов, что необходимо учитывать при оценке динамики данных показателей. Совместная оценка Т2W- и Т1W-компонентов демиелинизации при построении 3D-модели позволяет уточнять фазу развития очагов. Вывод. Требования, предъявляемые для мониторинга пациентов с РС, лимитированы техническими возможностями МРТ-аппарата и особенностями зрительного восприятия иссследователя. Применение цифровых методов анализа для преодоления порога визуального восприятия врача может улучшить оценку имеющихся данных и увеличить достоверность заключения эксперта.

Возможности применения показателя относительной яркости, определяемого с помощью программы 3D-визуализации, для оценки активности процесса демиелинизации у пациентов с рассеянным склерозом

М.А. Андреева, А.С. Федулов, Г.М. Карапетян, Л.В. Забавская, В.И. Лебедев

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь

Очаги демиелинизации, накапливающие гадолиний на T1-взвешенных изображениях, являются маркерами активности процессов демиелинизации в ЦНС. Их выявление зависит от применяемого контрастного средства, его дозы, мощности томографа, продолжительности исследования. В настоящее время применение линейных гадолинийсодержащих лекарственных средств рекомендуется ограничить в связи с возможностью отложения их в тканях головного мозга. В связи с этим поиск МР-паттернов, позволяющих выявить активные очаги демиелинизации, является важной задачей. Цель исследования. Определить зависимость между интенсивностью МР-сигнала от очагов демиелинизации на T2-взвешенных изображениях и их способностью накапливать контрастное вещество на Т1-взвешенных изображениях. Материал и методы. С помощью программы BrainSnitch были оценены 12 МРТ-исследований пациентов. На Т2-взвешенных изображениях были отсегментированы очаги демиелинизации, рассчитана их относительная яркость (частное от деления среднего уровня яркости всех пикселей, принадлежащих очагу, на средний уровень яркости соседних с очагом областей на этих же срезах). Сегментированные в режиме Т2 очаги были разделены на две группы: накапливающие контраст в режиме Т1 (n=35) и ненакапливающие (n=470). Результаты. Среднее значение относительной яркости в режиме Т2 очагов, накапливающих контраст в режиме Т1, составило 4,39 (3,6—4,94), ненакапливающих — 3,35 (2,79—4,1). Различия между двумя группами оказались статистически значимыми (U-критерий=3893, p<0,001). Оценку информационной значимости контрастирования очагов по показателю относительной яркости определяли с помощью ROC-анализа: порог отсечения — 3,76, чувствительность — 74,3%, специфичность — 66%. Вывод. Рассчитываемый при 3D-визуализации показатель относительной яркости позволяет разграничивать активные и неактивные очаги демиелинизации у пациентов с рассеянным склерозом.

Эффективность противоэпилептической терапии у больных рассеянным склерозом

Ю.А. Белова, Т.И. Якушина

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

По данным центра рассеянного склероза (РС), организованного на базе консультативно-диагностического отделения МОНИКИ, эпилептические приступы (ЭП) встречаются у 1,25% пациентов с РС, что в 2,5 раза превышает популяционные показатели для взрослого населения в Московской области. Цель исследования. Изучить эффективность противоэпилептической терапии (ПЭТ) у больных РС. Материал и методы. В центр РС МОНИКИ за 10 мес 2016 г. обратились 1520 пациентов с установленным диагнозом РС, у 19 (1,25%) отмечались ЭП, в том числе у 6 (31,6%) мужчин и 13 (68,4%) женщин; средний возраст составил 28,62±7,02 года. Более чем у ½ (57,9%) пациентов возникновение ЭП было связано с обострениями РС, в 21,1% случаев не было данных о фазе течения РС с ЭП. У 73,7% больных проводилась ПЭТ, в остальных случаях воздерживались от назначения противоэпилептических препаратов (ПЭП), так как у 3 пациентов ЭП были спровоцированы алкоголем, 4 больным требовалось дообследование по поводу единственного Э.П. На момент обращения к эпилептологу 16 пациентов получали препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС): высокодозный интерферон-β-1а — 5,3% больных, глатирамера ацетат — 63,2%, интерферон-β-1b — 10,5%, финголимод — 5,3%; 3 пациентам ПИТРС был рекомендован впервые в момент обращения к эпилептологу. Результаты. ПЭТ в режиме монотерапии получали 63,2% больных, комбинированную ПЭТ — 10,5% пациентов. Клиническая ремиссия ЭП (100% эффективности лечения, приступов не отмечалось в следующие 12 мес после старта ПЭТ) была установлена у 31,6% больных, из них у пациентов, получавших глатирамера ацетат — в 50% случаев, интерферон-β-1b — в 33,2%, финголимод — в 16,6%. У 36,8% больных частота ЭП уменьшилась, но полностью взять их под контроль не удалось: в 85,7% случаях проводилась коррекция монотерапии ПЭП, в остальных случаях к лечению добавлялся второй ПЭП — перевод на комбинированную терапию Э.П. На момент исследования медикаментозной резистентности к ПЭТ не было зарегистрировано ни у одного пациента. Вывод. Более чем у ½ (57,9%) пациентов с РС ЭП связаны с обострениями. У 2/3 пациентов ЭП повторялись вне обострений. Назначение ПИТРС обосновано течением РС. ПЭТ может быть эффективна, независимо от проводимого лечения РС.

Перспективы метаболической терапии в лечении рассеянного склероза

Г. Н. Бисага

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Патогенетическую терапию рассеянного склероза (РС), препараты которой рассматриваются как изменяющие течение РС (ПИТРС), по преимущественному механизму действия делят на иммуномодулирующую терапию (глатирамера ацетат, интерфероны, терифлунамид), иммуносупрессивную (митоксантрон, кладрибин, циклофосфан), локальную, ограниченную барьерами, иммуносупрессивную (финголимод, натализумаб), антиклеточную (алемтузумаб, окрелизумаб, ритуксимаб), антиоксидантную (диметилфумарат) и антигипоксическую (биотин). Практически у всех препаратов выявлен также нейропротективный механизм действия, который различается по силе и продолжает изучаться. Вместе с тем традиционно в РФ применяются препараты с различными механизмами действия, в частности препараты альфа-липоевой кислоты (антиоксидантный механизм), витамины группы В (антиоксидантный), витамины С, Е, А, D, микроэлементы селен, цинк (антиоксидантный и метаболический), амантадин (преимущественно нейропротективный), аминокислотно-пептидные препараты (нейротрофический), янтарная кислота, никотинамид (антигипоксический). У всех препаратов также присутствуют нейропротективный и метаболический эффекты. Данная терапия не имеет исчерпывающей доказательной базы и, соответственно, официальных рекомендаций к применению при Р.С. Ввиду влияния на метаболизм нервной ткани данную терапию в настоящее время чаще всего называют «метаболической», хотя в прошлом нередко использовали также названия «антиоксидантная» и «нейропротективная». Однако термин «метаболическая терапия» оказался более универсальным для обозначения эффектов большинства препаратов данной группы, тем более что именно это свойство отличает данную терапию от преимущественных механизмов терапии ПИТРС. Несмотря на то что метаболическая терапия в настоящее время фактически является терапией off-label, она продолжает широко применяться в практической неврологии, что обусловлено рядом следующих факторов. Среди них следует отметить длительный опыт применения в различных областях медицины, высокий уровень безопасности, очевидно, обусловленный невысокими частотой и легкостью побочных эффектов, низкую стоимость, высокую доступность, детально изученный механизм действия и, вероятно, вследствие всего этого, высокую степень приверженности данной терапии со стороны пациентов. Каковы перспективы метаболической терапии и имеет ли она право на существование? В пользу продолжения ее применения свидетельствуют факторы, указанные выше, которые инициировали начало использования данной терапии. Кроме того, продолжаются контролируемые исследования разных препаратов группы метаболической терапии и некоторые уже завершены. В частности, первым метаболическим препаратом, успешно прошедшим полный цикл доказательных исследований, является биотин. Этот препарат является витамином В₇ и применяется многие десятилетия в различных сферах медицины, в частности дерматологии и косметологии. Основные механизмы действия (антигипоксический и метаболический) становятся очевидными при использовании препарата в мегадозах, превышающих стандартные в 1000 раз. Проблемой, затрудняющей применение биотина, является отсутствие коммерческого препарата, поэтому биотин доступен лишь как пищевая добавка. В настоящее время при РС также исследуются препараты альфа-липоевой кислоты, витамина D и других метаболических препаратов. Таким образом, несмотря на появление все новых ПИТРС с различными механизмами действия, сохраняется и развивается целое направление исследования препаратов, которые традиционно рассматривались как «метаболические». Это позволяет считать продолжение использования в РФ препаратов метаболической терапии, еще не получивших исчерпывающего научного обоснования в контролируемых исследованиях, абсолютно оправданным. Тем более что в недалеком будущем после завершения клинических исследований ожидается расширение перечня препаратов метаболической терапии для РС.

Опыт разработки нейропсихологической диагностики детей и подростков с рассеянным склерозом

М.Д. Богданова^{1, 3}, Ю.В. Микадзе^{1, 4}, Э.Ю. Волкова², Р.Ц. Бембеева⁴

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия; ²Российская детская клиническая больница ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ³ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия; ⁴ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Рассеянный склероз (РС) является одним из самых распространенных неврологических заболеваний, которое проявляется в раннем возрасте и приводит к последующей инвалидизации пациентов. Детский вариант РС — достаточно редкое заболевание (по средним оценкам, дети и подростки составляют 2—5% от группы всех пациентов с РС). Дети с ранним началом заболевания в наибольшей степени подвержены когнитивным нарушениям, а также риску последующей инвалидизации, поскольку развитие головного мозга происходит в дефицитарных условиях. Это определяет актуальность и социальную значимость исследования когнитивных нарушений в педиатрической группе пациентов. Нейропсихологические обследования детей с РС установили наличие когнитивных нарушений примерно у 1/3 пациентов. В то же время следует учитывать, что гетерогенность и вариабельность когнитивных нарушений и характер самой болезни, вероятно, вносят свой вклад в трудности установления однозначной нейропсихологической оценки у этой группы пациентов. Можно также отметить методическую разноплановость исследований, которые проводятся для оценки когнитивных нарушений. Например, в некоторых исследованиях оценки по разным методикам переводились в средний балл для определения когнитивных нарушений, в то время как в других исследованиях рассматривали когнитивное нарушение как определенное количество методик, где были допущены ошибки. Такие формы методологических подходов приводят к нивелированию общей картины когнитивных нарушений. В рамках клинической диагностики становится актуальной разработка кратковременных скрининговых батарей, например BNBC (нейропсихологическая батарея для детей), BRB-N и BICAMS (для взрослых с РС), которые не апробированы в России. Авторами предлагается создание оригинальной тестовой батареи оценки когнитивных функций у детей и подростков с РС, позволяющей на основе использования качественного анализа определять факторный состав когнитивных нарушений. В докладе будут приведены результаты пилотного исследования (n=40).

Молекулярная и клеточная биология рассеянного склероза, результаты 30-летних исследований

А.Н. Бойко, Е.И. Гусев

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Активное использование на протяжении последних 30 лет методов молекулярной и клеточной биологии в изучении рассеянного склероза (РС) способствовало улучшению понимания этиологии, патогенеза и методов лечения этого хронического заболевания. РС является полигенным заболеванием, в формировании предрасположенности к которому принимает участие более 200 генов. Комбинации генетических и эпигенетических факторов (метилирование ДНК, микроРНК, модификация гистонов и т. д.) определяют не только риск развития РС, но и особенности его клинического течения и ответ на терапию. Среди внешних факторов риска наибольшее внимание привлекают инфекционные агенты, особенно вирус Эпштейна—Барр (EBV), изменение состава микробиома кишечника, недостаток витамина D, курение. EBV при РС может быть патогенетическим фактором, триггером патологических изменений или только отражать неспецифическую активацию иммунитета. Основной гипотезой иммунопатогенеза РС является положение о нарушении иммунологической толерантности и активном проникновении через гематоэнцефалический барьер в ткань мозга аутореактивных клеток, сенсибилизированных к антигенам нервной ткани. Недавно доказано большое значение при РС диффузных изменений в белом и сером веществе, связь очаговой корковой демиелинизации и В-клеточных фолликул в мягкой мозговой оболочке. Имеется две гипотезы патогенеза РС: гипотеза outside-in, основанная на проникновении в ткань мозга иммунокомпетентных клеток, активированных на периферии, и inside-out, когда первичным является повреждение нервной ткани, экспрессия рецепторов повреждения — из семейства DAMPs (Danger-associated Molecular Patterns), вследствие чего развиваются активация иммунитета и срыв толерантности к антигенам миелина. Основой патогенетического лечения РС сейчас являются иммуномодулирующие и иммуносупрессивные препараты, изменяющие течение Р.С. Механизм их действия связан с: 1) избирательной или 2) тотальной иммуносупрессией, 3) предупреждением миграции активированных клеток из лимфатических узлов или в ткань мозга или 4) сочетанием иммунорегуляторного, противоспалительного, антиоксидантного и возможного нейротрофического действия. Возможные направления в разработке новых методов лечения РС — селективная локальная иммунокоррекция, ремиелинизация и нейропротекция, усиление нейропластичности и релокализация функций, оценка эффективности и безопасности клеточной терапии, индивидуальный подбор терапии на основе прогноза вариантов течения патологического процесса и возможного ответа на лечение по результатам изучения молекулярной и клеточной биологии РС.

Неврологические осложнения системных болезней кожи и соединительной ткани у детей под маской демиелинизирующих заболеваний

О.В. Быкова¹, И.А. Нанкина², О.В. Глоба³, Л.Г. Хачатрян¹, Т.Т. Батышева², А.Н. Бойко^{2, 4}

¹ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия; ²ГБУЗ «Научно-практический центр детской психоневрологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ³ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия; ⁴ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Демиелинизирующее заболевание ЦНС у детей с системными болезнями кожи и соединительной ткани может быть как проявлением или осложнением заболевания, так и независимым спутником основного заболевания в рамках конкурентного патологического процесса. В качестве примера рассмотрим два клинических случая. Первый случай: девочка 2004 г. рождения, страдающая семейной формой ихтиозиформной эритродермии (с мутацией, характерной для синдрома Нетертона, хотя клинический фенотип ближе к небуллезной ихтиозиформной эритродермии Брока; в семье генодерматозом страдает брат пациентки). Первый неврологический эпизод отмечался в 2013 г., когда на фоне видимого здоровья возникло несистемное головокружение, персистировавшее в течение 3 сут и купировавшееся самопроизвольно. В сентябре 2017 г. на фоне обострения хронического генодерматоза у девочки появилось головокружение, через несколько суток к нему присоединились диплопия, нарушение полей и цветности зрения и расходящийся страбизм справа. Неврологическая симптоматика регрессировала без терапии, на МРТ головного мозга были выявлены очаги демиелинизирующего характера, часть из которых активно накапливала контрастное вещество. Учитывая, что ихтиоз может сопровождать ряд наследственных заболеваний, характеризующихся поражением в том числе и нервной системы (болезнь Рефсума, синдром Шегрена—Ларсена), а также возможность возникновения вторичных васкулитов ЦНС у больных с генодерматозами, постановка диагноза ребенку была отложена до повторного МРТ-исследования, которое подтвердило достоверную диссеминацию патологического процесса во времени и в пространстве, в результате чего было принято решение о наличии у девочки сочетанной патологии в виде семейной ихтиозиформной эритродермии и ремиттирующего рассеянного склероза. Второй случай: девочка 2005 г. рождения, страдала рецидивирующими язвами полости рта и гениталий, в 2016 г. была оперирована (частичная витрэктомия) по поводу двустороннего увеита, частично осложненного катарактой. Первые неврологические жалобы (головокружение, атаксия и тремор) появились в июне 2017 г., на МРТ головного мозга были выявлены множественные очаги демиелинизации в полушариях и стволе мозга, один из которых накапливал контрастный препарат. На фоне пульс-терапии кортикостероидами отмечен частичный регресс неврологической симптоматики. В цереброспинальной жидкости был выявлен 2-й тип синтеза олигоклональных IgG, в связи с чем с октября 2017 г. был поставлен диагноз «рассеянный склероз» и девочка начала получать внутримышечно интерферон-β-1а, на фоне которого в декабре 2017 г. было верифицировано обострение увеита справа, а на МРТ головного мозга в динамике вновь визуализированы очаги, накапливающие парамагнитный контраст. Учитывая совокупность экстраневральных симптомов (изъязвление слизистых и панувеит), а также прогрессирующее течение заболевания, диагноз и терапевтическая тактика были пересмотрены в сторону наличия у ребенка болезни Бехчета с поражением ЦНС, препарат интерферона-β был отменен. Дифференциальная диагностика системных заболеваний, манифестирующих в детском возрасте, сложна, что затрудняет выбор лечебной тактики. Однако в условиях, когда диагностический процесс зачастую затягивается на месяцы, выжидательная тактика может привести к значительной инвалидизации пациента молодого возраста.

Изменения перфузии в белом веществе головного мозга при рассеянном склерозе

Л.М. Василькив¹, Д.С. Коробко², Н.А. Малкова², А.А. Тулупов^{1, 3}

¹ФГБУН «Институт «Международный томографический центр» СО РАН, Новосибирск, Россия; ²ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (Областной центр рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний нервной системы), Новосибирск, Россия; ³ФГБАОУ ВО «Новосибирский государственный университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Рассеянный склероз (РС) — распространенное демиелинизирующее заболевание ЦНС, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и приводящее их к инвалидизации. В настоящее время ведется дискуссия об участии сосудистых изменений в формировании неврологических нарушений и о возможности коррекции терапевтических подходов в связи с выявленными перфузионными нарушениями. Методика динамической восприимчивости контраста (DSC) с использованием контрастного вещества позволяет оценивать гемодинамику на капиллярном уровне in vivo. Цель исследования. Оценить изменения перфузии в белом веществе головного мозга при РС с помощью метода МР-перфузии. Материал и методы. МР-исследование проводилось на сверхвысокопольном МР-томографе Ingenia («Philips») с напряженностью магнитного поля 3 Тл. В исследование были включены 12 здоровых и 21 пациент с диагнозом РС с ремиттирующим течением в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст составил 35,5 года). Проводились количественная и качественная оценки показателей перфузии в очагах демиелинизации и визуально неповрежденном белом веществе головного мозга. Результа ты. В стадии обострения отмечалось повышение скорости (cerebral blood flow — CBF) и объема (cerebral blood volume — CBV) церебрального кровотока в очагах демиелинизации на 33% (до 189,41±93,41 мл/100 г/мин) и 8% (до 12,47±8,4 мл/100 г) соответственно, а также визуально неповрежденном белом веществе головного мозга на 29% (до 183,517±6,7 мл/100 г/мин) и 28% (до 14,84±6,8 мл/100 г), что свидетельствует о воспалительной реакции. Однако в стадии ремиссии отмечалось снижение данных показателей на 19,8% в сформированных очагах (CBF до 114,067±52,17 мл/100 г/мин; CBV до 9,27±4,45 мл/100 г), тогда как в белом веществе показатели перфузии были сопоставимы с данными в группе контроля (CBF до 143,284±7,6 мл/100 г/мин; CBV до 11,16±5,005 мл/100 г) — признаки локальной ишемии, развившейся на фоне длительной (хронической) реакции. Вывод. Оценка церебральной перфузии позволяет по-новому взглянуть на роль сосудистого компонента в процессе формирования очаговых воспалительных изменений головного мозга при РС, что может определить новое направление патогенетического лечения. Перфузионные данные дополняют рутинную МРТ и обеспечивают всестороннюю оценку нейроваскулярной системы.

Оптическая нейропатия лебера. Описание клинического случая

Э.А. Вашкулатова, А.А. Соколова

БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ханты-Мансийск, Россия

Оптическая нейропатия Лебера — наследственная митохондриальная дегенерация зрительного нерва. Редкое, сложно диагностируемое заболевание, являющееся одной из причин прогрессирующей безболевой атрофии зрительных нервов у лиц молодого возраста. Представленное клиническое наблюдение поможет сформировать представление о разнообразном течении этой редкой болезни. Больной Д., 14 лет, в декабре 2016 г. впервые стал жаловаться на снижение зрения вдали и вблизи. Очков не было. Мог читать и писать. В феврале 2017 г. при обращении к офтальмологу выявлено снижение зрительных функций: Vis OD=0,06 н/к, Vis OS=0,06 н/к; вблизи Vis OD=0,1, Vis OS=0,1, критическая частота слияния мельканий (КЧСМ): 43/39 Гц, поля зрения сужены с висков на 5—15°. Движение глазных яблок в полном объеме, безболезненно. При офтальмоскопии: признаки отека диска зрительного нерва (ДЗН). По результатам оптической когерентной томографии (ОКТ): ДЗН OD выстоит на 763 мкм; ДЗН OS — на 854 мкм. При неврологическом осмотре отклонений от нормы не обнаружено. Предварительный диагноз: застойный ДЗН с обеих сторон. Проведено К.Т. головного мозга (ГМ), МРТ ГМ с контрастированием, УЗИ периферических сосудов шеи: патологических изменений не выявлено. Динамика зрительных функций отрицательная. В марте 2017 г. госпитализирован в офтальмологический центр, где проведена противовоспалительная и дегидратационная терапия. Зрительные функции не улучшились: Vis OD=0,02 эксцентрично=0,08, Vis OS=0,03 эксцентрично=0,08, КЧСМ снизилось до 25/25 Гц, при периметрии выявлено сужение периферических границ на 5—15°, относительные центральные скотомы — до 5°. Признаки застоя ДЗН сохранялись, в динамике отмечалось уменьшение выстояния ДЗН и его гиперемии. Выставлен заключительный клинический диагноз: неврит неясной этиологии обоих глаз. Дифференциальный диагноз: оптиконейромиелит (болезнь Девика) с наследственной атрофией зрительных нервов Лебера. При обследовании на антитела к аквапорину 4 получен отрицательный результат, что позволило исключить оптиконейромиелит (болезнь Девика). Выполнена общая электроретинография (ЭРГ): тенденция к супрессии, увеличение волн «а» и «b», ритм ЭРГ по 30 Гц — норма, латентность — норма. Вспышечный зрительный вызванный потенциал — резко снижена амплитуда Р100, латентность — норма. При ДНК-тестировании выявлены вторичные мутации мтДНК, а именно: T4216C, G13708A. Пациенту выставлен диагноз «атрофия Лебера», назначена симптоматическая нейротрофическая, метаболическая терапия. Представленный случай ярко иллюстрирует сложность диагностики и вариабельность течения атрофии Лебера: у пациента 13 лет сформировалась двусторонняя атрофия зрительных нервов в течение 9 мес; исключено органическое поражение ГМ; при генетическом обследовании выявлены вторичные мутации мтДНК; спонтанная ремиссия; отрицательный семейный анамнез. По данным литературы, прогноз при оптической нейропатии Лебера всегда неблагоприятный, так как снижение зрительных функций у молодых людей быстро приводит к инвалидизации.

Медико-социальный портрет больных первично-прогрессирующим рассеянным склерозом в оренбургской области

С.Б. Вельмейкин, И.А. Ямпольская-Гостева, Н.В. Кроткова, М.В. Вяловых, З.Р. Галявиева, О.В. Кириллова, Г. С. Горшков

ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», Оренбург, Россия

В начале 2018 г. в Оренбургской области (ОО) были зарегистрированы 137 (54,7% женщин и 45,3% мужчин) больных первично-прогрессирующим рассеянным склерозом (ППРС), что составляет 10% от всех больных Р.С. Большинство проживают в центральной (37,2%) и восточной (36,5%) зонах области, где сосредоточены основные промышленные предприятия. В западной, или «аграрной», зоне — 26,3%. Средний возраст дебюта составил 29,8 года, до 18 лет болезнь проявилась у 1,55% больных, в 18—45 лет — у 87,6%, в 45—65 лет — у 10,85%. Средний стаж болезни составил 14,8 года: менее 5 лет — у 3,6% пациентов, 5—10 лет — у 20,4%, 10—15 лет — у 27,7%, 15—20 лет — у 17,5%, более 20 лет — у 30,8% больных. Срок уточнения диагноза ППРС у 55,5% составил менее 1 года; у 6,6% больных — 2 года, у 18,2% — 2—5 лет, у 19,7% больных — более 5 лет. При последнем визите к неврологу Центра Р.С. ОО 41,6% больных ППРС имели до 6—8 баллов по шкале по EDSS, 3,6% — менее 3 баллов, 10,2% — 3—4 балла, 29,3% — 4—6 баллов, 15,3% больных — более 8 баллов. Менее чем за 1 год 3 балла по шкале EDSS достигли 16,05% больных, за 1—3 года — 29,9%, за 3—5 лет — 12,4%, за 5—10 лет — 11,6%, за 10—25 лет — 2,2% больных. Менее чем за 1 год достигли 6 баллов по шкале EDSS 2,9%, в течение 1—3 лет — 8%, 3—5 лет — 16%, 5—10 лет — 7,3%, 10—15 лет — 4,4%. Так как у 31,4% больных время уточнения диагноза составило более 1 года, 7,3% пациентов получали терапию ПИТРС: глатирамера ацетат — 5 больных, интерферон-β-1а 30 мкг — 1 пациент, интерферон-β-1а 44 мкг — 2 больных, интерферон-β-1б 250 мкг — 4 пациента. При стационарном лечении проводились пульс-терапия глюкокортикостероидами, плазмаферез, цитостатическая и симптоматическая терапия. В результате у 14,8% больных ивалидизация уменьшилась на 0,5—1 балл по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS). У остальных больных — без динамики по EDSS. Таким образом, в ОО ППРС несколько чаще болеют женщины — 1,2:1 (ж:м), 73,7% из них проживают в центральной и восточной зонах области. У 89% больных РС дебютировал в возрасте до 45 лет, у 57,7% больных — с двигательных нарушений с «пирамидной» симптоматикой (из них почти ½ — с синдромом миелопатии). У 58,9% больных ППРС был установлен в течение 1 года, инвалидизация менее 6 баллов по EDSS имела место у 40,3% пациентов, 6—8 баллов — у 59,7% больных. В течение 1-го года болезни 17,5% больных достигли 3 баллов по EDSS. Менее чем за 10 лет 3 балла по EDSS выявлялась у 74,9% больных, а инвалидизация 6 баллов по EDSS возникла за 5 лет у 29,13% больных. В ОО 36,88% больных ППРС достигли 6 баллов по EDSS менее чем за 10 лет. Трудоспособными оказались 17,5% пациентов, инвалидность имелась у 82,5%. Таким образом, из вышеизложенного следует, что применяемая в настоящее время терапия ППРС малоэффективна. Определенные надежды врачи и больные возлагают на зарегистрированный в РФ в октябре 2017 г. первый препарат для лечения ППРС — окрелизумаб.

Синдром Сусака. Обзор и описание клинического случая

И.Ю. Вергунова¹, Н.А. Малкова^{1, 2}

¹ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия; ²ГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Синдром Сусака (СС) — редкое заболевание неуточненной этиологии, поражающее артериолы улитки, сетчатки и головного мозга. Болеют преимущественно молодые женщины. Васкулит (микроангиопатия), вероятно, имеет аутоиммунную природу. Это подтверждается воспалительными изменениями головного мозга, сетчатки, улитки, наличием неспецифических антител к эндотелиальным клеткам у 34% больных, ответом на иммуномодулирующую терапию. В основе клиники CC — триада симптомов: окклюзия ветвей артерий сетчатки, энцефалопатия и глухота. На ранних стадиях могут присутствовать не все признаки триады, что значительно осложняет диагностику. Выделяют три варианта течения болезни: монофазное (с активным периодом до 2 лет — наиболее частый вариант), мультифазное (обострения могут возникнуть через 10 лет и более), хронически прогрессирующее. Диагноз С.С. устанавливается на основании клинических проявлений, радиологических критериев и характерных изменений при флюоресцентной ангиографии (ФАГ). Характерным МРТ-признаком является поражение центральных участков мозолистого тела и зоны инфарктов в головном мозге. При ФАГ выявляются окклюзии ветвей артерии сетчатки, гиперфлюоресценция стенок артериол (бляшки Гасса), наличие «затекания» флюоресцеина. Аудиометрия помогает выявить сенсоневральную тугоухость. Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Е., 23 лет, обратилась в апреле 2014 г. С ноября 2013 г. — головные боли диффузного характера, плаксивость. 23 марта 2014 г. резкая головная боль, шаткость при ходьбе, головокружение, рвота, слабость в правой ноге, руке. В неврологическом статусе: центральный тетрапарез (в ногах — 3 балла), мозжечковая атаксия, нарушение функций тазовых органов по центральному типу, псевдобульбарный синдром, насильственные эмоции, галлюцинации. МРТ головного мозга: многочисленные супра- и инфратенториальные очаги измененного МР-сигнала, очаги в центральных отделах мозолистого тела, все без накопления контраста. Был диагностирован изолированный церебральный васкулит, проводилась терапия циклофосфаном. Через 1 год появились жалобы на снижение слуха. Диагностирована сенсоневральная тугоухость. Проведена ФАГ глазного дна: неравномерный калибр сосудов, прерывистый ход, единичные микроаневризмы, пропотевание красителя через стенку. В связи с формированием полной триады (энцефалопатия, тугоухость, поражение сосудов глазного дна) был установлен диагноз: ретино-кохлео-церебральная микроангиопатия, синдром Сусака, хронически прогрессирующее течение.

Динамика эпидемиологических показателей рассеянного склероза в Ростове-на-Дону

З.А. Гончарова, Ю.Ю. Погребнова, Б.А. Долгий

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Сохраняющийся интерес к эпидемиологическим исследованиям рассеянного склероза (РС) обусловлен постоянной динамикой эпидемиологических показателей и попытками выявления модифицируемых факторов риска развития заболевания. Цель исследования. Динамическая оценка эпидемиологических показателей РС в Ростове-на-Дону по данным регистра пациентов на контрольный день (01.01.18). Материал и методы. В исследование были включены 622 больных с достоверным диагнозом РС по критериям МсDonald (2010), из них 458 (73,6%) — женщины. Ретроспективное сравнение показателей проводилось с данными эпидемиологического исследования, проведенного в. Ростове-на-Дону в рамках Объединенного российского исследования эпидемиологии РС (контрольный день 15.12.06). Результаты. Распространенность Р.С. составляет 55,02 случая на 100 000 населения, что практически в 2 раза достоверно превышает распространенность, выявленную на 15.12.06, — 26,3 случая на 100 000 (ОР=1,45, 95% ДИ 0,46—4,57, р<0,05). Учитывая принятые в 2013 г. поправки, Ростов-на-Дону относится к зоне умеренного риска РС со значением распространенности, по мнению разных авторов, от 20—59 на 100 000 до 25—70 на 100 000. Заболеваемость Р.С. в 2017 г. составила 1,6 случая 100 000 (18 больных), что достоверно выше по сравнению с 2006 г. (0,3 случая на 100 000) (ОР=1,45, 95% ДИ 0,46—4,57, р<0,05). Оценка заболеваемости за короткий период времени (1 год) не отражает реальных значений по причине сложности постановки однозначного диагноза РС без подтвержденной диссеминации во времени и приводит к появлению термина «интервал дебют—диагноз», который составляет 3,7±0,3 года. С диагнозом «клинический изолированный синдром» (КИС) на учете в ГЦ РС состоят 63 больных. Полученные значения роста заболеваемости можно объяснить как оптимизацией диагностических мероприятий, так и истинным ростом показателя. Смертность от РС в Ростове-на-Дону в 2017 г. составила 0,62 случая на 100 000 населения. Динамическое увеличение данного показателя за последние годы связано с увеличением числа больных РС в популяции, увеличением продолжительности жизни — по данным Облстатуправления, в 2000 г. смертность составляла 0,5 на 100 000 (ОР=0,85, 95% ДИ 0,11—6,7, р<0,05). Только у ½ из них — 0,27 на 100 000 (ОР=0,85, 95% ДИ 0,11—6,7, р<0,05) — основной причиной смерти явился РС, что в свою очередь значимо меньше показателей прежних лет и может свидетельствовать об эффективности существующей терапии. Вывод. Выявленный значительный рост распространенности и заболеваемости отражает необходимость продолжения изучения эпидемиологии РС в контексте определения главных модифицируемых факторов внешней среды и возможностей влияния на них.

Особенности течения ремиттирующего рассеянного склероза у больных с персистирующей герпесвирусной инфекцией

М.С. Грись, Н.С. Баранова, Н.Н. Спирин

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Семейство герпесвирусов достаточно часто упоминается в работах, посвященных рассеянному склерозу (РС), при этом данной группе вирусов приписывается как причинная роль в возникновении заболевания (вирус Эпштейна—Барр — ВЭБ, вирус герпеса человека 6-го типа), так и влияние на скорость прогрессирования процесса. Цель исследования. Изучение особенностей течения ремитирующего РС у больных с персистирующей герпесвирусной инфекцией. Материал и методы. Обследованы 86 пациентов с ремиттирующим РС (55 женщин и 31 мужчина), возраст от 15 до 63 лет (средний возраст 37,7 года). Средняя длительность заболевания составила 8,5±0,8 года. Всем больным РС определялись антитела (иммуноглобулинов (Ig) M и IgG) методом иммуноферментного анализа к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вирусу варицелла—зостер, ВЭБ, цитомегаловирусу (ЗАО «Вектор-бест», Новосибирск). Результаты. По данным анкетирования и объективного осмотра все обследуемые были разделены на две группы: 17 (27%) пациентов с вирус-ассоциированными обострениями (реактивация персистирующей герпесвирусной инфекции, вызванной ВПГ 1-го и 2-го типов, предшествовала обострениям РС) составили 1-ю группу, во 2-ю группу вошли 69 (80%) пациентов, у которых наличие вирусной инфекции не влияло на течение Р.С. Обе группы были сопоставимы по возрасту, продолжительности заболевания, выраженности неврологического дефицита, длительности получаемой терапии. При сравнении клинических особенностей течения РС в 1-й группе достоверно выше встречались тазовые расстройства (р<0,05) и нарушение высших психических функций (р=0,02), а во 2-й группе — чувствительные расстройства (р=0,03). Двигательные, мозжечковые, стволовые и зрительные функции достоверно не различались. В группе пациентов с вирус-ассоциированными обострениями выявлено достоверно большее число обострений РС (r=0,21; р=0,049), а также достоверно выше балл по шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS) (r=0,34; р=0,007). Анализ эпидемиологических факторов, влияющих на течение РС, выявил ассоциацию между заболеванием и латентным носительством ВЭБ и ВПГ 1-го и 2-го типов. В результате корреляционного анализа была выявлена достоверная связь между вирус-ассоциированными обострениями и повышенным титром IgG к ВПГ 1-го и 2-го типов (r=0,26; p=0,04) и ядерному антигену ВЭБ (EBNA-IgG) (r=0,29; р=0,02). Вывод. Клиническая активность герпесвирусной инфекции у 20% пациентов увеличивало частоту обострений и скорость прогрессирования РС.

Синдром хронической усталости в аспекте медицинской реабилитации у больных рассеянным склерозом

Ю.В. Девяткина

ФГБУ «Центральная городская медицинская академия» Управления делами Президента Р.Ф., Москва, Россия

В настоящее время медицинская реабилитации больных рассеянным склерозом (РС) направлена на методы обеспечения физической независимости. Рутинные методы реабилитации, не учитывающие функциональный класс и синдром хронической усталости, достаточно трудоемки и обладают низкой эффективностью, что приводит к снижению качества жизни. Одна из основных проблем на пути к социальной адаптации и двигательной активности — синдром хронической усталости, который встречается 2/3 всех пациентов с Р.С. Кроме того, 50% больных считают хроническую усталость наиболее инвалидизирующим фактором этого заболевания. Синдром хронической усталости возможно корригировать с помощью модификации образа жизни и оптимальной нутритивной поддержки в рамках диетотерапии. Классическая парадигма аутоиммунного патогенеза с участием специфических генетических механизмов и воздействия триггеров внешней среды была поставлена под сомнение дополнительным третьим элементом — потерей барьерной кишечной функции. Аутоиммунный процесс может быть прекращен, если взаимодействие между генами и триггерами окружающей среды было предотвращено за счет восстановления барьерной функции тонкого кишечника. Это новая парадигма ниспровергает традиционные теории развития этих заболеваний и предполагает, что эти процессы могут быть абортивными, если взаимодействию между генами и внешними триггерами воспрепятствовать за счет восстановления барьерной функции кишечника. Прогрессирование аутоиммунных заболеваний происходит параллельно с растущим потреблением переработанной пищи плохого качества, известной своим негативным влиянием на микрофлору кишечника и высоким содержанием агрессивных пищевых агентов, включая глютенсодержащие вещества. Это приводит к потенцированию развития синдрома «дырявого кишечника» путем повреждения слизистой, микроворсинок и повышения проницаемости. Ведение пациентов с РС должно быть комплексным, направленным не только на лечение ЦНС, но и на восстановление кишечной барьерной функции, что поможет воздействовать на синдром хронической усталости, повысить реабилитационный потенциал и снизить инвалидизацию данной группы пациентов. Целью данной работы является разработка и применение клинических рекомендаций по ведению и реабилитации пациентов с синдромом хронической усталости, больных РС, на всех этапах медицинской реабилитации.

Клинический случай серопозитивного оптикомиелит-ассоциированного расстройства (NMOSD c Aqp4-IgG)

М.Н. Журавлев, Е.В. Бражевский, М.М. Хацкелевич, О.А. Куприянова, В.А. Кашина, Р.З. Галимов

ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», Тюмень, Россия

Выделение группы заболеваний спектра оптикомиелит-ассоциированных расстройств (NMOSD) предполагает уточнение наличия или отсутствия антител к аквапорину-4 (AQP4-IgG). Современные диагностические критерии NMOSD не исключают клинических и визуализационных признаков вовлечения ЦНС за пределами зрительных нервов и спинного мозга, а также возможность не только монофазного, но и рецидивирующего течения. В качестве примера приводим собственное наблюдение. Пациентка К., 53 лет, азербайджанка, поступила в региональный сосудистый центр (РСЦ) 25.10.16 в экстренном порядке с жалобами на слабость и онемение в правых конечностях, асимметрию лица, нарушение зрения. Отчетливого «сосудистого» анамнеза не было. Нерегулярно принимала гипотензивные препараты. В декабре 2015 г. проходила лечение в отделении офтальмологии с диагнозом «задняя ишемическая нейрооптикопатия справа». МРТ головного мозга в январе и феврале 2016 г. — без патологии. В мае 2016 г. возникло резкое снижение зрения в левом глазу. С июля 2016 г. — появление рецидивирующего болевого вертебрального синдрома и онемения в ногах. Ухудшение состояния произошло 25.10.16 с развитием правостороннего гемипареза, асимметрией лица справа. С подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения доставлена в РСЦ. Проведено обследование согласно стандарту ишемического инсульта. По данным КТ головного мозга на уровне базальных ганглиев слева выявлена гиподенсивная зона размером 2×1,5×4,5 см. В динамике 27.10.16 — нарастание неврологической симптоматики с развитием тетрапареза до плегии справа, бульбарными нарушениями, задержкой мочеиспускания. Контрольная К.Т. головного мозга — без динамики. При МРТ головного и спинного мозга с контрастированием (31.10.16 и 05.11.16) выявлены немногочисленные очаги с нечеткими неровными контурами повышенной интенсивности в режимах Т2 и Т2FLAIR в проекции базальных ядер слева, передних отделах продолговатого мозга, а также на протяжении спинного мозга в режимах Т2 и Т2STIR на уровне С1-Тн8. В цереброспинальной жидкости — цитоз 5 кл/мкл, белок 0,9 г/л. С учетом анамнеза, клиники и данных МРТ заподозрен оптиконейромиелит. В анализе крови на AQP4-IgG выявлены антитела к аквапорину-4 в титре 1:40 (N<1:10). Таким образом, данные МРТ соответствуют изменениям в головном и спинном мозге, которые с учетом анамнеза и клиники следует интерпретировать как оптикомиелит-ассоциированные изменения.

Заболеваемость воспалительными нейропатиями в Ленинградской области

Л.Г. Заславский, Е.А. Скорнякова

ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», Санкт-Петербург, Россия

Дизиммунные полинейропатии представляют собой заболевания, вызванные иммунным ответом против антигенов в периферической нервной системе. Клиническая картина воспалительных полинейропатий (ВПНП) колеблется от острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, так называемого синдрома Гийена—Барре (СГБ), и ее аксональных вариантов до хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП) и ее субформ, в том числе мультифокальной моторной нейропатии (МФМН). ХВДП является сравнительно редким заболеванием. Его распространенность в Великобритании, Австралии, Италии, Норвегии и Японии составляет 0,8—7,7 случая на 100 000 населения. По данным Н.А. Супоневой (2013), распространенность ХВДП в РФ составляет 1—3 на 100 000. Ранее эпидемиологических исследований воспалительных нейропатий в Ленинградской области (ЛО) не проводилось, но они важны для планирования ресурсов здравоохранения. Цель исследования. Изучить заболеваемость воспалительными полинейропатиями в ЛО. Материал и методы. Проанализирована заболеваемость воспалительными нейропатиями (СГБ и ХВДП) в ЛО за 22 года (с 1995 по 2017 г.) на примере пациентов Ленинградской областной клинической больницы. Не включались в исследование больные с ВИЧ-инфекцией, с дифтерией, гематологическими и ревматологическими заболеваниями. Всем пациентам проводилась ЭНМГ, исследовались цереброспинальная жидкость и антитела к ганглиозидам, парапротеинам. Результаты. Наблюдали 198 больных — 89 мужчин, 109 женщин (соотношение 1:1,2). СГБ диагностирован у 83, ХВДП у 67 (соотношение 1,1:1). Ежегодно заболевали от 0 до 25 пациентов (в среднем 7,5). С 1995 г. по 2002 г. заболеваемость была низкой и составляла от 0 до 4 пациентов. Постепенный рост заболеваемости начинал отмечаться с 2003 г. с небольшими колебаниями. Особенно существенный прирост был зафиксирован в 2015 г. — с 15 (2014) до 25 больных, тогда как в предыдущие годы заболеваемость колебалась от 4 до 10 больных. В 2016 и 2017 гг. заболеваемость осталась на достигнутом уровне — 24 пациента в год. Вывод. Исследование показало рост воспалительных нейропатий в ЛО — как ХВДП, так и СГБ (в 2015 г. заболеваемость составила 1,6 случая на 100 000 населения). Требуются дальнейшее наблюдение и объяснение причин роста, диапазон которых весьма широк: от колебаний солнечной активности, инфекционных заболеваний и качества вакцин до учащения психоэмоциональных стрессов, вызванных политико-экономическими проблемами в регионе.

Исследование молекулярно-генетических основ рассеянного склероза в Республике Башкортостан

О.В. Заплахова², И.А. Туктарова¹, Т.Р. Насибуллин¹, Я.Р. Тимашева¹, Т.Р. Галиуллин², К.З. Бахтиярова², О.Е. Мустафина¹

¹Институт биохимии и генетики Уфимского федерального исследовательского центра РАН, Уфа, Россия; ² ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Цель исследования. Изучение ассоциаций с рассеянным склерозом (РС) полиморфных маркеров генов иммунного ответа (rs28362491*NFKB1, rs10974944*JAK2, rs2304256*TYK2) и маркеров, ассоциации которых с РС были выявлены в результате проведенных полногеномных анализов ассоциаций (GWAS) в популяциях народов мира (rs3129934*C6orf10, rs1109670*DDEF2/MBOAT2, rs9523762*GPC5). Материал и методы. Материалом для исследования служили образцы ДНК неродственных между собой больных РС (224 пациента: 148 женщин, 76 мужчин) в возрасте от 17 до 67 лет (средний возраст 39,9±9,3 года). В контрольную группу вошли 312 здоровых (158 мужчин, 154 женщин) в возрасте от 18 до 66 лет (средний возраст 38,7±10,7 года). Все участники исследования были русскими по этнической принадлежности, постоянно проживающими в Республике Башкортостан. Результаты. Установлено, что в группе больных РС, в отличие от контрольной группы, значительно повышены частоты генотипов C6orf10*rs3129934*C/T (p=2,75∙10^–5, OШ=1,99, 95% ДИ 1,38—2,87), C6orf10*rs3129934*T/T (p=0,046, ОШ=2,53, 95% ДИ 1,04—6,4), JAK2*rs10974944*G/G (p=0,007, ОШ=2,29, 95% ДИ 2,29—4,11), TYK2*rs2304256*C/C (p=0,003, ОШ=1,48, 95% ДИ 1,04—2,1) и снижена частота генотипа C6orf10*rs3129934*C/C (p=8,45∙10^–6, ОШ=0,44, 95% ДИ 0,31—0,63). Вывод. Результаты анализа ассоциаций полиморфных маркеров РС с учетом гендерной принадлежности продемонстрировали, что у мужчин в качестве маркеров повышенного риска РС могут рассматриваться генотипы DDEF2/MBOAT2*rs11096702*C/A (p=0,017, OШ=2,06, 95% ДИ 1,15—3,68), NFKB1*rs28362491*I/D (p=4,98∙10^–2, OШ=1,76, 95% ДИ 1,01—3,07), у женщин — генотипы C6orf10*rs3129934*C/T (p=1,11∙10^–5, OШ=2,23, 95% ДИ 1,37—3,62), C6orf10*rs3129934*T/T (p=0,028, OШ=4,04, 95% ДИ 1,59—3,54), JAK2*rs10974944*G/G (p=0,027, OШ=2,46, 95% ДИ 1,15—5,26), TYK2*rs2304256*C/C (p=0,049, OШ=1,6, 95% ДИ 1,01—2,53).

Исследование поддержано грантом РФФИ, проект 17−44−020735.

Способы совладающего поведения больных рассеянным склерозом

Н.В. Зарубина, Н.Н. Спирин

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее заболевание ЦНС, уже на ранних этапах приводящее к изменениям в неврологический и психической сфере. Больной с РС сталкивается с новыми условиями жизни, процессом принятия болезни и лечения, а также реабилитации. Насколько успешно адаптируется больной к новым условиям, будет зависеть его качество жизни. Депрессия нарушает процессы адаптации и приводит к усугублению психоэмоциональной симптоматики, снижая способность к совладанию с болезнью. Цель исследования. Изучение совладающего поведения у пациентов с РС с наличием и отсутствием депрессивных нарушений. Материал и методы. В исследовании приняли участие 129 пациентов с РС: 115 (89,1%) больных с ремиттирующим (РРС) и 14 (10,9%) — вторично-прогрессирующим (ВПРС) типами течения в возрасте от 15 лет до 61 года, из них 89 (69%) женщин, 40 (31%) мужчин, средний возраст 39,45±11,03 года. Все больные находились в стадии ремиссии, степень инвалидизации по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS) составила 3,5±1,5 балла. Оценка достоверности различий по количественному признаку определялась с помощью критерия Манна—Уитни (U). Уровни значимости: * — р≤0,05, ** — р≤0,01, *** — р≤0,001. Диагноз депрессивного расстройства устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10 врачом-психиатром. В исследовании совладающего поведения использованы: методика для психологической диагностики копинг-механизмов Хейма, опросник способов совладания со стрессом (СОРЕ), копинг-поведение в стрессовых ситуациях (КПСС). Результаты. Выделены две группы: в 1-ю вошли 56 (43,4%) больных РС без депрессии, во 2-ю — 73 (56,68%) пациентов РС с депрессией. У женщин депрессия была выявлена в 69,5% случаев и проявлялась в меланхолической, тоскливой форме (35,1%), апатико-адинамической форме (34,4%), тогда как у мужчин чаще (62%) встречалась маскированная депрессия. Больные Р.С. без депрессии чаще использовали адаптивные стратегии в виде «оптимизма», направленного на преодоление трудностей и уверенность в наличии выхода из любой ситуации. Вариант эмоционального копинга больных РС в группе без депрессии был достоверно выше у мужчин (2,74±0,61**) по сравнению с женщинами (2,61±0,85*). Больные Р.С. с депрессией чаще использовали относительно адаптивные и неадаптивные стратегии в виде «подавления эмоций» и «пассивной кооперации». Наибольшие различия были выделены в выборе эмоционально-ориентированного копинга в группе женщин, больных РС, с депрессией (42±7,3***), с фокусировкой на своей проблеме, чувством беспомощности и поиском социальной поддержки. В группе РС с депрессией женщины также предпочитали неадаптивные стратегии совладания со стрессом — «поведенческий и мыслительный уход» от проблемы (9±2,85*** и 9,90±2,33* соответственно). В группе с РС без депрессии женщины выбирали «принятие и сохранение самообладания» (12,33±2,95**), что соответствует адаптивным способам совладания со стрессом. Вывод. Депрессия меняет способы совладания, больные РС чаще выбирают неадаптивные способы реагирования, что способствует усложнению психоэмоциональной симптоматики. Необходима коррекция эмоциональных нарушений, которая способствует улучшению совладания со стрессом и качества жизни.

Отношение к болезни больных рассеянным склерозом

Н.В. Зарубина, Н.Н. Спирин

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Цель исследования. Изучение типов отношения к болезни у больных рассеянным склерозом (РС) с наличием и отсутствием депрессии. Материал и методы. В исследовании приняли участие 129 больных РС в возрасте от 15 лет до 61 года с клинически подтвержденным диагнозом Р.С. Диагноз устанавливался согласно критериям МакДональда (2005, 2010). Средний возраст больных составил 39,45±11,03 года, средний возраст дебюта — 28,94±9,97 года. Группу без депрессии составили 56 (43,4%) больных РС, группу с депрессией — 73 (56,6%) пациента с Р.С. Оценку достоверности различий по количественному признаку определяли с помощью критерия Манна—Уитни (U). Диагноз депрессивного расстройства устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10 врачом-психиатром. В исследовании были использованы шкалы: личностной и реактивной тревожности Спилбергера, астенического состояния, а также методика оценки личности «Тип отношения к болезни». В группу включения вошли больные с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим типами течения и степенью инвалидизации по шкале EDSS 3,5±1,5 балла. Результаты. В группе РС без депрессии чаще регистрировались эргопатический и гармоничный типы, которые направлены на сохранение профессионального статуса и продолжение активной деятельности, а также анозогнозический (р≤0,001). Для последнего характерно некоторое снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение значения заболевания, «уход в работу». У больных РС с депрессией встречаются практически все типы отношения к болезни второго блока: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы с уровнем значимости р≤0,001. Для больных этой группы направленность личностного реагирования на болезнь проявляется в нарушении социальной адаптации и дезадаптивном поведении — «уходе в болезнь». В третий блок (23,23% больных) вошли: сенситивный (9,6%), паранойяльный (6,8%), эгоцентрический (4,2%) и дисфорический (2,7%) типы отношения к болезни, которые выявляются преимущественно у женщин (р≤0,001). Эти типы отношения характеризуются еще более грубыми нарушениями социальной адаптации, дезадаптивными формами поведения («использование окружающих» для достижения своих целей, проявление агрессивных тенденций и др.). По встречаемости типов отношения к болезни у больных РС с депрессией лидирующее место (65,6%) занимают типы второго блока. Из них первое место (20,5%) занимает меланхолический (витально-тоскливый) тип, за ним следует апатический вариант (16,4%), третье место (по 12,3%) занимают неврастенический и тревожный типы отношения к болезни, наиболее редкий (4,1%) — ипохондрический тип. Полученные данные подтверждаются видами депрессии, выявленными врачом-психиатром. Вывод. В группе РС без депрессии доминируют эргопатический, анозогнозический и гармоничный типы отношения к болезни. У больных РС с депрессией наиболее часто встречаются меланхолический, апатический, неврастенический и тревожный типы отношения к болезни, а у части пациентов (преимущественно женщин) — сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический типы, сопровождающиеся дезадаптивным поведением с нарушением социальной адаптации больных.

Патогенетические основы современной терапии рассеянного склероза

М.Н. Захарова

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

В последние годы достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза рассеянного склероза (РС) и, вследствие этого, в разработке новых терапевтических подходов при данном заболевании. Однако сложность проблемы лечения РС объясняется многофакторным характером заболевания, отсутствием точных представлений об его этиологии, гетерогенностью патологического процесса, наличием различных паттернов демиелинизации и развитием необратимой нейродегенерации. Эпигенетика является связующим звеном между внешними факторами и генетической предрасположенностью при Р.С. Использование витамина D, улучшение состояния микробиоты, применение моноклональных антител против белков человеческого эндогенного ретровируса являются примерами эпигенетической терапии при Р.С. Развитие воспаления и демиелинизации при РС обусловлены нарушением иммунного ответа, дисбалансом Т-регуляторных и Т-эффекторных клеток, активизацией В-клеточного иммунитета и микроглии. Все препараты, влияющие на течение РС, направлены либо на деплецию Т- или В-клеток, либо на изменение сигнальных путей, связанных с формированием иммунного ответа. Особое внимание в последнее время уделяется роли В-клеток в хронизации воспалительного процесса в ЦНС, что подтверждается их ролью как в образовании аутоантител, так и в презентации антигенов и постоянной активации Т-клеток в паренхиме головного мозга. Анти-В-клеточная терапия (ритуксимаб, окрелизумаб, офатумумаб) доказала свою эффективность как при ремиттирующем, так и при прогрессирующем Р.С. Стимуляция ремиелинизации при РС связана с разработкой новых препаратов моноклональных антител: anti-Lingo, человеческий иммуноглобулин M (IgM) 22. Эти препараты способствуют ремиелинизации и дифференцировке олигодендроцитов и их предшественников, что может быть эффективно при IV паттерне демиелинизации (олигодендроцитарной дегенерации). Одним из ключевых механизмов аксональной дегенерации является митохондриальная дисфункция. Некоторые препараты (диметилфумарат, идебенон, биотин) могут рассматриваться перспективными в этом направлении. Уменьшению энергетического дефицита в аксоне и нейроне может способствовать применение препаратов, влияющих на перераспределение ионных каналов в демиелинизированном аксоне (ламотриджин, амилорид, фампридин).

Инвалидность у больных рассеянным склерозом в Уфе

Е.В. Иванова, Л.Р. Шарафутдинова, О.В. Заплахова, Т.Р. Галиуллин, К. З Бахтиярова

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Цель исследования. Изучить распространенность инвалидности вследствие РС в Уфе. Материал и методы. Изучена инвалидность у 527 пациентов с РС — жителей Уфы, находящихся на учете в Республиканском центре рассеянного склероза в период наблюдения с 2011 по 2017 г. Результаты. Стойкую нетрудоспособность имеют 256 (48,5%) больных, из них 183 (72,3%) пациента — в трудоспособном возрасте. Уровень инвалидности вследствие РС на 01.01.18 — 2,3 случая на 10 000 населения. Средний возраст инвалидов — 47,3±11,6 года, возраст появления первых симптомов заболевания — 30±10,4 года, средний показатель по шкале EDSS — 5,3±1 балла, продолжительность заболевания до достижения инвалидности — 9,8±8,2 года. Доли I, II и II групп инвалидности сопоставимы (по 30%), 61,5% больных имеют стойкие нарушения жизнедеятельности выраженной степени, а 26% инвалидов нуждаются в постоянном постороннем уходе. Впервые признаны инвалидами вследствие РС в 2011—2017 гг. 141 больной (1,3 на 10 000 населения), основная часть (85%) имеют прогрессирующий тип течения заболевания, в том числе: вторично-прогрессирующий РС — 115 (81,5%) больных, первично-прогрессирующий — 5 (3,5%). Ремиттирующее течение РС у 21 (15%) пациента, впервые признанного инвалидом, характеризовалось частыми и тяжелыми обострениями. Усилена группа инвалидности в динамике у 50 (19,5%) больных, что в 95,2% случаев было связано с прогрессированием заболевания, у 2 (4,8%) — с присоединением интеркуррентных заболеваний (онкология и травма). Число пациентов, получающих иммуномодулирующую терапию, среди инвалидов за период исследования увеличилось в 1,2 раза (p<0,001). Показатель первичной инвалидности вследствие РС в этот же период снизился в 1,7 раза (p=0,006). В группе инвалидов, получающих препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), достоверно меньше оказалась скорость прогрессирования заболевания (p=0,02), преобладание более тяжелой инвалидности наблюдается у больных, не принимающих ПИТРС (p<0,001). Продолжающих работать инвалидов стало больше (10,6% в 2011 г. и 19% в 2017 г., p=0,01). Вывод. Более 2/3 инвалидов, больных РС, Уфы находятся в трудоспособном возрасте. Применение ПИТРС способствует снижению скорости прогрессирования заболевания, что позволяет больным РС дольше оставаться трудоспособными и социально активными членами общества.

Экономический ущерб от рассеянного склероза в Уфе

Е.В. Иванова, Л.Р. Шарафутдинова, Т.Р. Галиуллин, К.З. Бахтиярова

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Цель исследования. Определить экономические затраты на больных рассеянным склерозом (РС) в Уфе. Материал и методы. Изучена стоимость заболевания РС в Уфе. Учтены затраты на всех этапах оказания медицинской помощи больным РС в 2011—2017 гг., а также затраты, связанные с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Результаты. На 01.01.18 на учете в Республиканском центре РС состояли 527 больных — жителей Уфы, из них препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), получал 361 пациент. Стойкую нетрудоспособность имели 256 (48,5%) больных. Средний возраст впервые признанных инвалидами — 44,0±12,1 года. Умерли 32 (5,7%) пациента с РС, из них в трудоспособном возрасте — 31 больной. Средний возраст умерших — 49,7±9,9 года. Прямые медицинские и немедицинские издержки. Средняя стоимость лечения больных с РС в Уфе за 1 год разными ПИТРС составляет 202 787 862,81 руб. Общая стоимость лечения пациентов с РС за 1 год в условиях круглосуточного стационара — 4 596 245,76 руб., в условиях дневного стационара — 916 154,28 руб. Непрямой экономический ущерб. Продолжают трудовую деятельность 244 (46,2%) больных РС, у 87 (35,6%) из них в среднем насчитывалось 18,4 дня нетрудоспособности в год, связанной с основным заболеванием. Потери за год от временной нетрудоспособности составили 3 051 765,12 руб. Выплата в год одному инвалиду вследствие РС в Уфе — 79 812 руб. Потери за год от инвалидности составили 194 688 324,3 руб. Ожидаемая продолжительность жизни в Республике Башкортостан в 2017 г. достигает 69,8 года. Суммарное число лет предполагаемой продолжительности жизни всех инвалидов по РС в Уфе — 56,44 года. Упущенная выгода за годы потенциально потерянной жизни вследствие инвалидности достигла 3 543 493 849,1 руб. Экономический ущерб от преждевременной смертности за год — 21 570 999, 52 руб. Упущенная выгода в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) в результате преждевременной смертности населения Уфы — 327 783 783,7 руб. Вывод. Вследствие Р.С. в Уфе экономика России только за год теряет 428 222 026,35 руб. Упущенная выгода в производстве ВВП в результате преждевременной смертности и инвалидизации населения Уфы от РС составила 3 872 277 632 руб.

Оптикомиелит-ассоциированные заболевания в Амурской области

В.Н. Карнаух

ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России, Благовещенск, Россия

В настоящее время определены критерии оптикомиелит-ассоциированных расстройств, основными из которых являются оптический неврит (ОН) и острый миелит. Но течение заболевания и клинические проявления в сочетании с дополнительными симптомами могут быть весьма вариабельны. Кроме того, существуют позитивные и негативные формы в отношении антител (АТ) к аквапорину-4, что также затрудняет диагностику. Наблюдали 3 больных с нейрооптикомиелитом, с отличающейся клиникой и течением. У одной больной было злокачественное рецидивирующее течение, с тяжелыми повторными обострениями, приведшими к полной слепоте и обездвиженности, а затем и летальному исходу в течение 1,5 года. В другом случае односторонний ОН развился у женщины в возрасте 23 лет. У нее периодически появлялись онемение и слабость в нижних конечностях, были эпизоды рвоты в течение нескольких недель. Через 11 лет от дебюта перенесла тяжелый поперечный миелит. Наблюдалась с диагнозом РС, получала глатирамера ацетат. Рецидивы произошли через 7 лет, затем через 2 и 1,5 года, в том числе с выраженной стволовой симптоматикой. По данным МРТ — единичные очаги демиелинизации в головном мозге, протяженные очаги в спинном мозге, при последнем исследовании — синдром поражения area postrema, выявлены АТ к аквапорину-4. Получает соответствующую терапию, ходит с палочкой, длительность заболевания — более 20 лет. Еще один случай: мальчик, 15 лет, значительное снижение зрения на оба глаза. Через 1,5 года эпизоды рвоты в течение нескольких недель, тогда же выявлены нистагм и диссоциация рефлексов с верхних и нижних конечностей. При МРТ — синдром поражения area postrema, АТ к аквапорину-4 отрицательные. Зрительные нарушения в клинике рассеянного склероза (РС) в Амурской области наблюдаются более чем в половине случаев, а в дебюте — до 24%, в том числе в сочетании с симптомами поражения спинного мозга, что приближает его к «азиатскому» варианту Р.С. Наблюдались случаи рецидивирующего ОН и с двусторонним вовлечением зрительных нервов. Данные МРТ при этом могут выявлять различную картину — от множественных очагов демиелинизации до единичных или их отсутствие. В плане дифференциальной диагностики заслуживают внимания и больные с изолированным поражением спинного мозга без клинических и МРТ-признаков вовлечения головного мозга. Учитывая, что течение оптикомиелита рецидивирующее, с высокой инвалидизацией, а подходы к терапии отличаются от лечения РС, важны настороженность в плане данной патологии и своевременное проведение необходимого обследования.

Оценка эффективности использования индивидуальной программы физических упражнений на стационарном этапе реабилитационного лечения у пациентов с рассеянным склерозом

Е.С. Карпенкова, А.С. Агафьина, С.Т. Володина, А.М. Сарана, С.Г. Щербак

СПб ГБУЗ «Городская больница № 40», Санкт-Петербург, Россия

Результат анкетирования пациентов с РС показал, что наиболее значимые результаты, которых они ожидают от реабилитационного лечения, — улучшение постурального контроля и увеличение дистанции ходьбы. Поскольку неврологический дефицит при РС складывается из индивидуализированного комплекса поражений разных функциональных систем (ФС), то использование единой программы ЛФК не всегда позволяет достичь намеченных целей. Цель исследования. Разработка и оценка эффективности компактной программы физических упражнений для самостоятельных занятий, таргетно направленной на улучшение и поддержание функции ходьбы с учетом индивидуальных особенностей пациента. Материал и методы. В финальный анализ вошли 29 больных РС (6 мужчин, 23 женщины), находящихся на стационарном реабилитационном лечении, в возрасте от 31 года до 56 лет (средний возраст 39,4±7,5 года) c EDSS от 2,5 до 6,5 балла (средний балл 4,5±1,8) и мозжечковой ФС не выше 3 баллов. включительно. Из них: РРРС-20, ВПРС-7, ППРС-2. Помимо стандартных шкал EDSS и MFSC, использовались тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), тесты равновесия Берга и «четыре квадрата». Разработан комплекс занятий, состоящий из семи упражнений с сопротивлением (резиновая лента-эспандер), трех — на растяжку и двух — на баланс. Число повторений индивидуально, в среднем — от 3 до 8. Разработка комплекса велась с учетом целевой нагрузки на избранные группы мышц, малого количество действий, отдельного внимания к координации выполнения упражнений, а также предотвращения общего переутомления и перегрева. После обучения индивидуально или в малой группе пациент продолжал работу самостоятельно с контролем правильности выполнения инструктором на еженедельной основе. Среднее рекомендованное время занятия составляло от 20 до 30 мин в день с возможностью разделения на 2 этапа. Результаты. При повторном обследовании через 5 нед наблюдались субъективная оценка улучшения постурального контроля у 24 (82,7%) пациентов, увеличение ТШХ свыше 10% — у 22 (75,8%) больных при отсутствии значимых изменений скорости ходьбы на 10 м. Координаторные тесты (тест Берга и «4 квадрата») не показали достоверной динамики по сравнению с исходными показателями, что, возможно, связано с их недостаточной чувствительностью при негрубом поражении мозжечковых функций (ФС <4 баллов). Вывод. Использование индивидуализированной компактной программы упражнений помогает улучшить функцию ходьбы (проходимое расстояния без остановки), субъективно улучшить постуральный контроль и может успешно применяться как на стационарном, так и амбулаторном этапах реабилитации.

Методы математического моделирования в прогнозировании обострений рассеянного склероза

Д.С. Касаткин¹, Ю.В. Богомолов², Д.А. Сидоренко², А.Е. Ефремов³

¹ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия; ²ФГБОУ ВО «Ярославский государственный университет им. П.Г. Демидова», Ярославль, Россия; ³ООО «Норд софт», Ярославль, Россия

Повышение эффективности и безопасности современной терапии напрямую связано с переходом на персонализированную медицину, т. е. совокупность методов профилактики, диагностики и лечения, основанных на индивидуальных особенностях пациента. Одним из важных аспектов прогнозирования течения заболевания у пациентов является разработка математических моделей и прогностических алгоритмов, в том числе с использованием современных математических методов. Обострения рассеянного склероза (РС) являются наиболее интересной моделью для разработки подобных алгоритмов, так как реальных клинических методов предсказания обострения на настоящий момент нет. Цель исследования. Установить факторы, влияющие на риск обострения РС в течение 6 мес, их вклад в общую модель и выделение групп риска среди пациентов с РС. Материал и методы. Наблюдали 1203 клинических случая РС с известным исходом в виде наличия обострений в следующие 6 мес: ремиттирующий РС, ремиссия на момент осмотра, возраст — 39,5—42,2 года, длительность заболевания — 127—142 мес, длительность терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), — 27,6—31,5 мес (все данные представлены в виде 95% ДИ). Использовали оригинальную шкалу оценки анамнеза, шкалу EDSS, опросник нежелательных явлений терапии, дневник пациента. Кроме того, применяли математические методы: ансамбли решающих деревьев, алгоритм обучения Random forest, метод главных компонент, оценку вклада факторов на основе среднего уменьшения включений (MDI). Оценка качества модели производилась с использованием различных показателей: чувствительность, специфичность, ROC-AUC. Результаты. Разработана математическая модель на основании алгоритма построения ансамбля решающих деревьев (Random forest), для улучшения качества работы алгоритма классификации на этапе обучения использовались различные технологии сэмплинга — снижение объема крупного класса (undersampling) на основе разработанного нами обобщения алгоритма Томека, искусственное расширение миноритарного класса (oversampling) на основе метода SMOTE. Наибольшую роль в вероятности появления обострения в следующие 6 мес играют следующие факторы с общим суммарным весом 70,1%: 1) длительность заболевания (10,8%); 2) длительность терапии ПИТРС (10,6%); 3) психоэмоциональный статус (7,3—8,2%); 4) наличие гриппоподобного синдрома (6,0%); 5) балл по шкале EDSS (5,2%); 6) активность заболевания (3,6—4,6%); 7) инфекционный фактор — наличие активного герпеса (2,2%), активной патологии верхних дыхательных путей (1,8%); 8) пол (2,0%). Полученная модель имела достаточно высокую точность (0,84) и специфичность (0,82), достаточную площадь по кривой ROC-AUC для данных алгоритмов (0,66), удовлетворительную чувствительность (0,53). Вывод. Полученный алгоритм позволяет сформировать группу пациентов, имеющих высокие риски развития обострения для дальнейшего наблюдения и использования более агрессивной тактики ведения. Дополнительное введение фактора терапии (отдельные конкретные препараты) позволяет моделировать исходы для конкретного пациента с последующим выбором наиболее эффективной персонализированной терапии.

МРТ-морфометрические особенности первично-прогредиентного рассеянного склероза

И.А. Качалина, Л.В. Лорина, П.А. Грязнова

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Рязань, Россия

В настоящее время атрофия головного мозга при рассеянном склерозе (РС), выявляемая при магнитно-резонансной томографии (МРТ), признана более адекватным показателем тяжести состояния пациентов, чем объем и локализация очагов демиелинизации. Атрофия головного мозга, оцениваемая с помощью МРТ, подтверждает процесс нейродегенерации, который может выявляться уже на ранних стадиях заболевания. Цель исследования. Выявить изменения размеров боковых желудочков и мозолистого тела, наблюдающиеся на МРТ у больных с различными типами течения РС с помощью методики МРТ-морфометрии. Материал и методы. Обследованы 124 пациента с РС, из них ремиттирующий РС (РРС) диагностирован у 53 (51,2%) пациентов, вторично-прогредиентный РС (ВПРС) — у 43 (28,8%), первично-прогредиентный РС (ППРС) — у 25 (20%). Срок заболевания составил в среднем 7,89±5,22 года. При МРТ-морфометрии проводились измерения ширины переднего рога, тела и заднего рога боковых желудочков, колена, ствола и валика мозолистого тела. Результаты. Между группами пациентов с РРС и ППРС выявлены статистически достоверные различия (р≤0,01) по параметрам, характеризующим ширину передних и задних рогов боковых желудочков и колено мозолистого тела. Достоверных различий между группами пациентов с ВПРС и ППРС получено не было. При сроке заболевания менее 10 лет выявлена достоверная разница (р<0,05) между больными с РРС и ВПРС и пациентами с ППРС по толщине колена, ствола и валика мозолистого тела. Вывод. С увеличением срока заболевания и утяжелением типа течения происходит симметричное нарастание внутренней гидроцефалии и прогрессирующее уменьшение мозолистого тела, что отражает диффузность и симметричность процессов, происходящих в головном мозге при Р.С. При ППРС атрофические процессы развиваются быстрее, чем при других типах течения, как за счет увеличения размеров желудочков, так и за счет уменьшения паренхимы мозга. При одинаковом сроке заболевания атрофия мозолистого тела у больных с ППРС выражена гораздо сильнее, чем при других типах течения, что свидетельствует о первичной прогрессирующей диффузной потере аксонов.

Антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину у больных рассеянным склерозом

Е.В. Киселева, Н.Н. Спирин, Н.Ю. Автаева

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Диагностическое значение уровня антител к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (МОГ) у больных рассеянным склерозом (РС) рассматривалось во многих исследованиях. В основном данный показатель оценивался по качественным характеристикам. Уровень титра антител к МОГ, а также его связь с особенностями РС практически не изучались. Цель исследования. Оценить изменения титров антител к МОГ в зависимости от длительности и типа течения РС. Материал и методы. Был проведен анализ титров антител к МОГ у 71 больного РС (59 женщин и 12 мужчин). Все пациенты находились в стадии ремиссии. Средний возраст больных составил 39,9±11,13 года. У всех пациентов определялся титр IgG к МОГ 1:125 методом иммуноферментного анализа с использованием набора SensoLyte Quantitative ELISA Kit («AnaSpec», CШA). При следующем этапе анализа больные были разделены на группы: в 1-ю группу вошли 52 больных с ремиттирующим течением РС, во 2-ю — 19 пациентов, имеющих вторично-прогредиентное течение на момент анализа или в ближайшие 2 года после него. Для анализа полученных результатов применялись программа Statistica 10.0, методы непараметрической статистики: критерий Манна—Уитни (U), точный критерий Фишера, критерий Спирмена. Результаты. Выявлена обратная корреляция титров антител к МОГ с длительностью заболевания (r= −0,22, p=0,05). У больных, имеющих продолжительность заболевания до 5 лет, титр антител к МОГ составил 55,8 [33,8; 96,44] нг/мл (достоверно больше), от 6 до 11 лет — 45,3 [32,05; 82,11] нг/мл, 12 лет и более — 34,3 [19,93; 73] нг/мл (cравнение с 1-й группой — U=194, p=0,06). Титр антител к МОГ в 1-й группе был достоверно выше (50,7 [31,5; 85,2] и 37,3 [21,2; 45,3] нг/мл соответственно, U=300, p=0,03). Переход во вторично-прогредиентное течение в ближайшие 2 года после определения титра антител к МОГ наблюдался у 7 больных. Пациенты, имеющие отрицательную динамику или очаги, накапливающие контрастное вещество, по данным МРТ, на фоне терапии ПИТРС (15 больных), имели достоверно больший титр антител к МОГ в сравнении с больными без МРТ-динамики (52 пациента) (U=255, p=0,04). Больные с ремиттирующим течением были разделены по наличию признаков злокачественного течения: 10 пациентов, которые имели титр антител к МОГ 89,2 [66,3; 100] нг/мл, вошли в группу со злокачественным течением, 41 пациент составил группу с доброкачественным течением (титр антител к МОГ — 45,1 [31,2; 81,3] нг/мл; U=108, p=0,02). Вывод. Снижение титров антител к МОГ с увеличением длительности РС, а также более низкие значения данного показателя у больных с вторично-прогредиентным течением РС отражают большую активность аутоиммунного воспаления в начале заболевания. Титр антител к МОГ более 50 нг/мл может свидетельствовать о возможном злокачественном течении РС.

Исследование проведено при частичной финансовой поддержке гранта президента РФ (№ 14.W01.18.6100-МК).

Диффузионная тензорная магнитно-резонансная трактография — метод диагностики повреждения зрительных путей при рассеянном склерозе

А.В. Коваленко, А.Ю. Ефимцев, Е.И. Коваленко

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Диффузионная тензорная магнитно-резонансная трактография (ДТ-МРТ) — один из новых методов нейровизуализации, позволяющий объективно осуществить количественную и пространственную оценку повреждений зрительных путей, что особо актуально при рассеянном склерозе (РС). Цель исследования. Оценка диагностической значимости ДТ-МРТ для выявления и локализации повреждений зрительного анализатора (ЗА) при РС. Материал и методы. Обследовали 20 пациентов с достоверным диагнозом РС по критериям МакДональда (2005) и ретробульбарным невритом в анамнезе. Применяли неврологический, нейроофтальмологический осмотры и методы нейровизуализации: магнитно-резонансную томографию головного мозга (ГМ) на томографе Magnetom Symphony («Siemens») c индукцией магнитного поля 1,5 Тл, ДТ-МРТ с использованием протоколов DTI (diffusion tensor imaging) и Grad Echo MPRage. Постпроцессинговая обработка изображений состояла из построения карт фракционной анизотропии (ФА), измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), диффузионного тензора и волоконной трактографии в режиме трехмерного синтеза. Результаты и вывод. Полученные диффузионные тензорные изображения позволяют в трехмерном режиме построить проводящие пути ЗА и осуществить их совмещение путем 3D-реконструкции с анатомическими структурами Г.М. Это дает возможность у пациентов in vivo соотнести наличие повреждений проводящих зрительных путей с клинической симптоматикой и провести соответствующий анализ. Применение ДТ-МРТ у больных с РС подтвердило наличие очагов повреждения по ходу всего зрительного пути, в том числе в зрительном нерве, тракте и перивентрикулярном белом веществе ГМ (в котором проходят и волокна зрительной лучистости). Статистическая обработка с применением FSL выявила у пациентов с РС значительное снижение коэффициента ФА в области зрительного нерва и тракта до 570,0±56,0 по сравнению с контрольной группой (651,9±53,4). Следует отметить, что снижение остроты зрения сопровождалось выявляемым при ДТ-МРТ значительным снижением ФА в области radiatio optica. Эти данные в сочетании с динамикой ИКД в области зрительной лучистости свидетельствуют о распространении нейродегенеративного процесса на 4-й нейрон, что, в свою очередь, является подтверждением прогрессирования заболевания.

Роль микробиома кишечника в этиологии и патогенезе рассеянного склероза

М.Х. Кожиева¹, А.Н. Бойко¹, М.Р. Кабилов²

¹ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ²Центр коллективного пользования «Геномика» СО РАН, Новосибирск, Россия

В последнее время все большее внимание среди возможных факторов, которые играют роль в этиологии и патогенезе рассеянного склероза (РС), начали уделять изменению состава микробиома кишечника. В организме человека находится сложное сообщество микроорганизмов — микробиота (микробиом). Известно, что на состав кишечной микробиоты могут влиять такие факторы, как возраст, пол, диета, медикаменты (преимущественно антибиотики), стресс, курение. Цель исследования. Изучить роль микробиома кишечника в этиологии и патогенезе РС. Материал и методы. В настоящем исследовании приняли участие 100 жителей Москвы, из них 80 больных РС: 15 — с первично-прогрессирующим РС (ППРС), 65 — с ремиттирующим РС (РРС), а также 20 здоровых, сопоставимых по возрасту (группа контроля). Клинический материал был набран в неврологических клиниках кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Микробиом кишечника был исследован в лаборатории ЦКП «Геномика» СО РАН. Все участники подписали информированное согласие, заполнили анкеты по питанию, метагеномике. Проведен анализ микробиоты по типу, роду и операционной таксономической единице (operational taxonomic unit — OTU). Результаты. В целом отличий по типу микроорганизмов (филум) у больных с РС и контрольной группы не было выявлено, тогда как род Phascolarctobacterium достоверно больше был представлен у пациентов с РС, чем у контрольной группы (р=0,02). Анализ данных по таксономической единице показал, что уровень OTU1 в контрольной группе был достоверно выше, чем у больных РС (р=0,02). Также уровень OTU5 был достоверно выше в группе контроля, чем у больных РС (р=0,03). При обострении РС существенно менялся состав микробиома. При исследовании пациентов на фоне терапии высокодозными интерферонами-β среднее число Proteobacteria было достоверно ниже как в контроле, так и в сравнении с пациентами с РС, которые пока не начали терапию ПИТРС (р=0,02). В исследовании влияния преимущественно мясного питания на состав кишечной микробиоты выявлены различия по типу бактерий Firmicutes, Actinobacteria, Verrucomicrobia между контрольной группой и пациентами с Р.С. При анализе влияния курения на микробиоту показано, что число Fusobacteria у курящих больных РС было достоверно выше, чем у некурящих. Вывод. Таким образом, состав кишечной микробиоты может влиять на этиологию и патогенез РС.

Анализ ассоциации носительства гаплогрупп митохондриального генома с развитием рассеянного склероза

М.С. Козин, О.Г. Кулакова, И.С. Киселев, Н.М. Баулина, А.Н. Бойко, О.О. Фаворова

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Рассеянный склероз (РС) — хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС полигенной природы. Несмотря на впечатляющие успехи в изучении генетической предрасположенности к РС с помощью полногеномного поиска ассоциаций заболевания с полиморфными вариантами генома (GWAS), обнаруженные варианты ядерного генома объясняют лишь около 27% наследуемости РС. Цель исследования. Изучение роли митохондриального генома (мт-генома) в формировании предрасположенности к РС. Материал и методы. В исследование включены 283 неродственных больных ремиттирующим РС и 290 здоровых (контрольная группа), все русские. Для исследования ассоциации носительства гаплогрупп H, J, K и U мт-генома с РС проведено генотипирование однонуклеотидных полиморфизмов rs3928305, rs2015062, rs193303045, rs2853826 и rs2853498 методом ПЦР с последующим анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ). Для поиска ассоциированных с РС вариантов мт-генома поодиночке и в составе сочетаний с вариантами генотипированных ранее ядерных генов (мультилокусный анализ) использовали программное обеспечение APSampler. Результаты. Не выявлено значимой ассоциации с предрасположенностью к РС ни одного из индивидуальных вариантов мт-генома. Носительство гаплогруппы J значимо ассоциировано с риском развития РС (p=0,010, ОШ=2,00, 95% ДИ 1,19—3,37). При стратификации по полу эта ассоциация сохранялась у женщин (p=0,016, ОШ=2,16, 95% ДИ 1,17—3,97), но не у мужчин. Ассоциации гаплогрупп H, K и U с РС выявлено не было. Мультилокусный анализ позволил обнаружить значимо ассоциированные с РС (p=0,00043—0,0011) биаллельные сочетания гаплогруппы J с генами PVT1, CCL5, TNFSF14, IL4 или CLEC16A-SOCS1, продукты которых участвуют в функционировании цитокиновой/хемокиновой сети. Вывод. Полученные результаты свидетельствуют об участии мт-генома в формировании предрасположенности к РС.

Работа поддержана грантом РФФИ № 17−04−01293.

Особенности проявлений депрессии и тревоги у пациентов с рассеянным склерозом и их влияние на совладание с заболеванием (копинг-стратегии)

О.Е. Коновалова¹, Е.В. Думброва², И.А. Тишина², В.Л. Малыгин², А.Н. Бойко¹

¹ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ²ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Большой интерес в последнее время привлекает влияние психоэмоционального фактора на развитие и течение рассеянного склероза (РС), а также механизмы адаптации пациентов к проявлениям РС. Цель исследования. Изучить особенности депрессии и тревоги различной этиологии у больных РС, а также виды копинг-стратегий в зависимости от типа течения, стадии, активности заболевания и наличия депрессии различной этиологии у больных. Материал и методы. Обследованы 30 пациентов с РС, из них 9 мужчин и 21 женщина (средний возраст 32,5 года, продолжительность заболевания не более 10 лет). Пациентов разделяли на группы по тяжести, длительности РС и по выраженности очагового поражения ЦНС (по данным МРТ). В работе использовались следующие психометрические методики: опросник симптомов настроения и тревоги (MASQ), опросник выраженности психопатологической симптоматики Дерогатиса (SCL-90-R), шкала оценки готовности к изменениям (URICA), опросник когнитивной регуляции эмоций, опросник Леонгарда—Шмишека. Результаты. Больные РС используют как эффективные, так и неэффективные стратегии совладания с болезнью (67,7 и 50,2% соответственно). Среди эффективных стратегий пациенты чаще всего используют стратегии планирования. Среди неэффективных — руминацию и самообвинение. Выбор неэффективной копинг-стратегии «катастрофизация» значимо связан с депрессивными нарушениями и симптомами ангедонии (r=0,5 и r=0,5 соответственно). Также пациенты с депрессией предпочитают копинг-сратегию «обвинение других» (r=0,4), а с высокой межличностной сенситивностью — катастрофизацию (r=0,6), широта диапазона симптоматики связана с копинг-стратегией «руминация». Дистимический и возбудимый типы характера положительно связаны (r=0,4 и r=0,5 соответственно) с использованием больными РС неэффективной копинг-стратегии «катастрофизация», а циклотимный — с обвинением других (r=0,5). Выраженность отдельных копинг-стратегий имеет свои отличия на разных стадиях готовности к изменению. На стадии предваряющих размышлений большую интенсивность имеет неэффективная копинг-стратегия «катастрофизация». На стадии действий более интенсивны эффективные стратегии «планирование» и «положительный пересмотр». При большей тяжести заболевания отмечается сужение диапазона эмоциональных переживаний и оскудение эмоциональных реакций. Вывод. Тревожная и депрессивная симптоматика оказывает большое влияние на выбор стратегий совладания с заболеванием.

Лечение моторных и немоторных проявлений спастичности методом навигационной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции

Ю.Е. Коржова, И.С. Бакулин, А.Г. Пойдашева, М.Н. Захарова, Н.А. Супонева, П.А. Федин, М.А. Пирадов

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Частота нижнего спастического парапареза при рассеянном склерозе (РС) с умеренной или высокой степенью спастичности достигает 90—100%. Таким образом, разработка неинвазивного метода лечения моторных и немоторных проявлений спастичности у пациентов с РС является актуальной задачей. Навигационная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) может явиться таким методом. Цель исследования. Комплексное изучение влияния навигационной рТМС на моторные и немоторные проявления спастичности при вторично-прогрессирующем РС. Материал и методы. Методом рандомизации 34 пациентов с вторично-прогрессирующим РС разделили на три группы: 12 больных получали высокочастотную стимуляцию 20 Гц (1-я группа); 12 пациентов — стимуляцию интермиттирующими тета-вспышками (iTBS) (2-я группа); 10 больных — имитацию стимуляции (3-я группа). Все пациенты прошли 10 сеансов стимуляции области М1 спастичной ноги. Оценка спастичности проводилась по модифицированной шкале Эшворта (МША) субъективной оценки спастичности (SESS). Оценка сопутствующих спастичности симптомов осуществлялась по опроснику утомляемости (Modified Fatigue Impact Scale — MFIS) и опроснику боли, связанной со спастичностью. Результаты оценивались после 10 сеансов и через 2 и 12 нед (звонок по телефону). Результаты. В обеих терапевтических группах пациентов отмечалось достоверное снижение спастичности (p<0,05). При этом продолжительность антиспастического эффекта по SESS составляла как минимум 2 нед в 1-й группе и 12 нед — во 2-й. Облегчение боли отмечалось сразу или через 2 нед после проведения 10 сеансов высокочастотной стимуляции (20 Гц, р<0,05), также происходило снижение уровня утомляемости, продолжительность эффекта составляла 12 нед. В группе, получавшей имитацию стимуляци, значимого эффекта отмечено не было. Вывод. Нежелательных явлений проводимой терапии выявлено не было. Стимуляция iTBS оказывает более продолжительный антиспастический эффект, высокочастотная стимуляция 20 Гц обладает большим влиянием на утомляемость и уровень боли.

Поиск факторов риска перехода радиологически изолированного синдрома в достоверный рассеянный склероз. Ретроспективный анализ

Д.С. Коробко¹, Н.А. Малкова^{1, 2}, И.Ю. Вергунова¹, Е.В. Булатова¹

¹ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия; ²ГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Формальное описание радиологически изолированного синдрома (РИС) было введено D. Okuda и соавт. в 2009 г., чтобы определить случайные находки на МРТ, соответствующие критериям рассеянного склероза (РС) у пациентов без типичных симптомов РС или с неспецифическими симптомами. Цель исследования. Найти факторы риска клинической конверсии РИС в клинически изолированный синдром (КИС) и достоверный РС. Материал и методы. Исследование состоит из 2 этапов: ретроспективный анализ и продолжающееся проспективное наблюдение. На данный момент в обследование включены 35 пациентов, условно разделенных на две группы для проведения анализа. В 1-ю группу (РИС→РС) вошли 11 пациентов (6 мужчин и 5 женщин) с историей РИС и клинической конверсией в ремиттирующий РС по критериям Макдональда (2010). Во 2-ю группу (РИС) включили 24 бессимптомных пациентов (17 женщин, 7 мужчин) с РИС. Результаты. Поводом для проведения первичной МРТ были мигрень (22%), другие типы головной боли (43%), травма головного мозга, обморок (значительно реже). Средний возраст на момент постановки диагноза РИС составил 30,8 года с последующим катамнезом 40,4 [12; 126] мес. Соотношение полов значимо отличалось в 1-й (РИС→РС) и 2-й группах (РИС—РИС), доля мужчин была больше в 1-й группе (54,5% против 29%). В 1-й группе 4 (36%) пациента имели 1 или более Gd-накапливающих очагов на исходной МРТ. Более 2 олигоклональных полос в ЦСЖ на исходном уровне имели 3 (27%) пациента, у 63% больных был положительный статус олигоклональных полос на момент диагностики РС или КИС. Среднее время клинической конверсии составило 56 мес. Большинство пациентов, у которых развились клинические симптомы, имели предшествующую радиологическую прогрессию, т. е. появление новых Т2-очагов или очагов, накапливающих парамагнетик. Среднее время до радиологической конверсии составило 42 мес. Вывод. Выявление асимптомных очагов в шейном отделе спинного мозга, очагов, накапливающих контрастное вещество, и наличие олигоклональных полос в ЦСЖ, вероятно, связано с повышенным риском клинической конверсии РИС. Дальнейшее проспективное исследование с объединением данных нескольких центров является обязательным для подтверждения полученных результатов.

Опыт применения электронных баз данных для мониторинга пациентов с рассеянным склерозом

И.А. Кочергин, М.Н. Захарова

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Многолетний опыт работы Научного центра неврологии (НЦН) выявил существенные недостатки в оказании медицинской помощи и лекарственном обеспечении пациентов с рассеянным склерозом (РС) в РФ. В связи с этим в 2017 г. был разработан и внедрен регистр демиелинизирующих заболеваний ЦНС в РФ. В рамках проекта были созданы электронная база данных, включающая сведения о социально-демографических, клинических характеристиках пациентов, объеме медицинской помощи, оказываемой пациентам, а также организация информационной поддержки и консультативной помощи врачам-специалистам из различных субъектов Р.Ф. Электронная база данных, рецензируемая сотрудниками НЦН, доступна для заполнения на сайте https://rosmed.info. В настоящий момент в проекте участвуют специалисты по РС из 15 субъектов Р.Ф. По состоянию на 23.05.18 в Регистр были внесены данные 1188 пациентов с РС из 49 субъектов РФ: 810 (68,2%) женщин и 378 (31,8%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 38,6±11,6 года. Пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим РС (РРРС) было 1019 (85,8%), первично-прогрессирующим — 23 (1,9%), вторично-прогрессирующим (ВПРС) — 146 (12,3%), в том числе ВПРС с обострениями — 71 (6%). В ходе анализа данных было отмечено, что медиана времени, проходящего от дебюта заболевания до постановки диагноза РС, составляет 1 год (достаточно хороший результат). Однако, несмотря на современные методы обследования, приблизительно у ¼ пациентов на постановку диагноза уходит более 5 лет, а у 10% — более 10 лет. Медиана времени, проходящего от момента постановки диагноза РС до начала терапии ПИТРС, составила 3 мес, интерквартильный размах — от 1 мес до 1 года. Данный результат, несомненно, был достигнут благодаря реализации программы «Семь нозологий». Тем не менее у 10% пациентов время до начала терапии ПИТРС составило более 3 лет. Проводятся дальнейший сбор данных и динамическое наблюдение за пациентами, включенными в регистр; оценивается динамика их состояния на фоне терапии разными ПИТРС. Подробные результаты, полученные в ходе анализа полученных данных, будут опубликованы позднее.

Нейросаркоидоз: вопросы диагностики и лечения

В.С. Краснов, Я.Б. Кушнир, Н.А. Тотолян

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Частота поражения нервной системы при саркоидозе составляет от 5 до 15%. Проявления нейросаркоидоза (НС), по данным разных авторов, отличаются и требуют дальнейшего изучения. Остается дискуссионным и вопрос терапии НС в связи с отсутствием общепринятых к ней подходов и разным ответом на лечение у пациентов. Цель исследования. Изучить клинические и радиологические признаки поражения нервной системы у пациентов с НС, а также особенности использованных терапевтических подходов для достижения ремиссии заболевания. Материал и методы. Проведен анализ данных 13 пациентов с НС, наблюдавшихся в клинике неврологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова с 2013 по 2018 г. Результаты. Возраст пациентов составил 28—65 лет, мужчин было 7, женщин — 6. Диагноз Н.С. (критерии Zajicek, 1999): достоверный — у 1, вероятный — у 12 больных. У обследуемых выявлены следующие клинические синдромы: миелопатия (46% пациентов), симптомы очагового поражения головного мозга (31%), гипоталамо-гипофизарная дисфункция (ГГД) (30%), невропатия лицевого нерва (23%), нейропатия зрительного нерва (15%), нейропатия кохлеовестибулярного нерва (8%). Клинически монофокальное поражение нервной системы наблюдали у 31% больных, мультифокальное — у 69%. В 46% случаев присутствовал цефалгический синдром. МРТ-признаки поражения мозговых оболочек выявлены у 38% пациентов, бессимптомные МРТ-проявления — у 23%. Для достижения эффекта проведение монотерапии глюкокортикостероидами (ГКС) было достаточным у 6 (46%) больных (4 — с изолированными нейропатиями черепных нервов, 2 — с изолированным очаговым поражением головного мозга), для 7 (54%) пациентов понадобилась комбинация ГКС с цитостатиками (пациенты с миелопатией, ГГД, мультифокальным поражением нервной системы). Вывод. Синдромы миелопатии, ГГД, симптомы очагового поражения головного мозга и головная боль — наиболее частые проявления Н.С. Клинические признаки мультифокального поражения были более характерны. Вовлечение мозговых оболочек встречалось, но не являлось облигатным. Монотерапия ГКС была эффективной при изолированной краниальной нейропатии или изолированном очаговом поражении головного мозга. Больные с миелопатией, ГГД, мультифокальным поражением нервной системы нуждались в комбинированной терапии для достижения ремиссии.

Заболевания спектра оптиконейромиелита: серопозитивные и серонегативные формы

В.С. Краснов, В.Д. Пивень, П.А. Волова, Н.А. Тотолян

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Заболевания спектра оптиконейромиелита (СОНМ, англ. NMOSD) характеризуются высокой вероятностью рецидивов, выраженностью неврологического дефицита в период обострения, плохим восстановлением функций после обострения. Это утверждение особенно актуально для серопозитивных по антителам к аквапорину-4 (AQP4-IgG) форм, требующих раннего начала специфической противорецидивной терапии. Вопрос лечения пациентов с серонегативными по AQP4-IgG формами остается дискуссионным в связи с малочисленностью наблюдений и гетерогенностью фенотипов течения. Приводим 4 клинических наблюдения за пациентами с серонегативной по AQP4-IgG формой заболевания СОНМ с разными подходами к терапии. Пациенты: 2 мужчин и 2 женщины, возраст 27—54 года. Диагноз достоверный по критериям диагностики заболевания СОНМ (Wingerchuk, 2015). Выявленные синдромы: неврит зрительного нерва (НЗН), продольно распространенный поперечный миелит (ПРПМ), синдром поражения area postrema в различных комбинациях. У всех пациентов — минимум дважды отрицательный результат исследования сыворотки на AQP4-IgG. Период наблюдения составил 1,5—2 года. Пациентка № 1: женщина, 27 лет, в анамнезе рецидивирующий синдром поражения area postrema и ПРПМ, нет обострений на фоне терапии (ГКС+азатиоприн). Пациент № 2: мужчина, 54 года, в анамнезе рецидивирующий синдром поражения area postrema, ПРПМ, НЗН, нет обострений на фоне терапии азатиоприном. Пациентка № 3: женщина, 32 года, в анамнезе НЗН и ПРПМ, нет обострений без противорецидивной терапии. Пациент № 4: мужчина, 42 года, в анамнезе НЗН и ПРПМ, нет обострений без противорецидивной терапии. Пациенты 1 и 2 начали получать противорецидивную терапию вследствие очередного обострения, случившегося после того, как был установлен критериально достоверный диагноз. В приведенных случаях наблюдались два фенотипа течения заболевания: со склонностью к рецидиву и без нее. Эти наблюдения подтверждают обсуждаемую патогенетическую гетерогенность серонегативных по AQP4-IgG форм заболевания СОНМ. Пациенты с синдромом поражения area postrema в клинической картине имели предрасположенность к повторному обострению. Этот клинический признак, возможно, будет полезен для прогнозирования течения заболевания при серонегативных по AQP4-IgG формах.

Клеточный состав цереброспинальной жидкости больных с рассеянным склерозом в период обострения и ремиссии

И.В. Кудрявцев¹, А.Г. Ильвес², М.К. Серебрякова¹, О.М. Новоселова², К.С. Рубаник² , Л.Н. Прахова²

¹ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия; ²ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия

Несмотря на достигнутый в последние годы прогресс, методы лечения рассеянного склероза (РС) обладают частичной эффективностью, отсутствуют персонализированные критерии назначения препаратов, что в значительной мере связано с многообразием иммунопатологических процессов, развивающихся на разных стадиях болезни. Цель исследования. Определение изменений в субпопуляционном составе лимфоцитов цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) больных с ремиттирующим РС в зависимости от стадии заболевания (обострение, ремиссия), выявление корреляций между процессами, происходящими в ЦСЖ и периферической крови, а также выявление популяций лимфоцитов, играющих основную роль в развитии воспаления в ЦНС. Результаты. Анализ состава лимфоцитов ЦСЖ 30 больных ремиттирующим РС в период обострения и 20 пациентов в период ремиссии показал, что доминирующим типом в ЦСЖ были CD3±клетки, относительное содержание которых между группами не различалось. При обострении была выявлена связь между содержанием Т-клеток и баллом по шкале EDSS. Кроме того, соотношение CD4/CD8 при обострении РС достоверно снижалось. Содержание «наивных» CD45RA+CD62L+ T-хелперов (Th) достоверно между группами не различалось. Т-клетки центральной памяти (CD45RA—CD62L+, СМ) при обострении РС составляли 64,59% [52,93; 69,98] от всех Th в ЦСЖ, тогда как в период ремиссии их относительное содержание достоверно (р=0,007) увеличивалось до 72,91% [65,75; 80,36]. Причем снижение СМ Th у больных с обострением РС было связано с увеличением (р=0,028) клеток эффекторной памяти (CD45RA—CD62L–, ЕМ), уровень которых достигал 31,15% [19,39; 44,67] при 22,11% [17,16; 29,91] у больных вне периода обострения. Уровень С.М. Th больных с обострением РС в составе ЦСЖ находился в прямой зависимости от абсолютного содержания Т-лимфоцитов аналогичной популяции периферической крови (r=0,430, р=0,018) и в обратной от относительного содержания ЕМ Th, циркулирующих в крови больных (r= –0,477, р=0,008). В случае относительного содержания ЕМ Th в обеих группах (в стадии обострением или ремиссии) была отмечена прямая корреляционная связь с процентным содержанием ЕМ Th периферической крови (r=0,527, р=0,003 и r=0,460, р=0,041 соответственно). Вывод. Клетки эффекторной памяти играют важную роль в развитии интратекального воспаления и клинических обострений у пациентов с Р.С. Использование ЕМ-лимфоцитов в качестве терапевтической цели позволит активнее бороться с интратекальным воспалением при Р.С. Изменение баланса между СМ и ЕМ Th как в ЦСЖ, так и в периферической крови больных можно рассматривать в качестве объективного маркера обострения РС.

Участие микроРНК в иммунопатогенезе рассеянного склероза

О.Г. Кулакова, Н.М. Баулина, Е.В. Попова, А.Н. Бойко, О.О. Фаворова

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Рассеянный склероз (РС) — тяжелое аутоиммунное нейровоспалительное заболевание большой социальной значимости, которое характеризуется разными типами течения. Наиболее распространена ремиттирующая форма РС (РРС), для которой свойственно чередование периодов обострения и ремиссии, однако механизмы, лежащие в основе возникновения обострений, до конца не выяснены. В последние годы было показано участие ряда микроРНК (коротких одноцепочечных некодирующих РНК, являющихся посттранскрипционными регуляторами многих генов) в развитии аутоиммунного воспалительного процесса при РС. Цель исследования. Выявление роли микроРНК в развитии обострений и поддержании ремиссии при РРС. Материалы и методы. Уровни экспрессии отдельных микроРНК анализировали в периферических мононуклеарных клетках крови (МНК) у больных с РРС, не получающих иммуномодулирующую терапию, в стадиях обострения (16 пациентов) и ремиссии (20 пациентов) и у 20 здоровых (контрольная группа). Первоначальное профилирование микроРНК проводили с использованием Human Immunopathology miRNA PCR array (по 3 пациента в каждой группе). Полученные при сравнении групп данные о дифференциально экспрессирующихся микроРНК валидировали с помощью наборов TaqMan miRNA expression assays на всей выборке. Значимость различий в уровнях экспрессии микроРНК между сравниваемыми группами оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Результаты. Показано значительное повышение уровня экспрессии miR-126−3p, miR-146b-5p, miR-155, miR-196a-5p, miR-21−5p, miR-223−3p, miR-326 и miR-379−5p у больных РРС в стадии ремиссии при сравнении как с больными РРС в стадии обострения, так и со здоровыми группы контроля. При гендерной стратификации выявлены микроРНК miR-223−3p и miR-379−5p, уровни экспрессии которых в стадии ремиссии по сравнению с обострением были выше только у мужчин, но не у женщин. Вывод. Полученные данные указывают на важную роль дифференциально экспрессирующихся микроРНК в подавлении активного воспаления и поддержании ремиссии при РРС и свидетельствуют о том, что процессы поддержания ремиссии у женщин и мужчин могут иметь определенные различия в молекулярных механизмах.

Работа поддержана грантом РФФИ № 17−00−00206 и государственным заданием РНИМУ им. Н.И. Пирогова М.З. РФ (№ 2 00 050 056).

Психические расстройства у пациентов с рассеянным склерозом

В.А. Куташов, О.В. Ульянова

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Россия, Воронеж

Важной особенностью рассеянного склероза (РС) является то, что у большинства пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания, высшая нервная деятельность страдает в минимальной степени. Важно учитывать, что состояние больных с РС существенно зависит от их психоэмоционального настроя. Актуальность изучаемой проблемы обусловлена еще и тем, что этим вопросом занимаются не так широко, как лечением. Часто расстройства психических и интеллектуально-мнестических функций являются не только следствием самого заболевания, но и психологической реакции на него. Кроме того, происхождение психических расстройств при РС может быть связано с органическим поражением головного мозга, ограничением трудоспособности и ухудшением качества жизни (КЖ) и, как следствие, комплексом вышеперечисленных факторов. Они могут быть представлены: депрессией, эйфорией, неврозоподобными состояниями, реже — психозами. На ранних этапах РС развиваются следующие изменения психического статуса: нарушение настроения, излишняя тревожность, трудности в оперировании абстрактными понятиями и решении задач, ухудшение способностей к запоминанию, а также освоению новых знаний. Отмечаются: лабильность настроения, акцентуация врожденных особенностей личности, апатические или тревожные состояния. У пациентов с длительным сроком РС чаще встречаются: эйфория или панические атаки, депрессия, тревога. У больных снижена критика к своим расстройствам. Особое место в общей картине клинических проявлений занимают депрессия, тревожные расстройства и агрессивные проявления. Депрессия встречалась у 50% больных с РС, у 25% из них она требовала коррекции психотерапевта. Депрессии часто протекают в форме «скрытых», «маскированных», оказывающих большое воздействие на возможности социальной адаптации и на КЖ, а также на развитие синдрома тревожности. К сожалению, данные симптомы недостаточно оцениваются неврологами, а большее внимание уделяется двигательным и чувствительным нарушениям, нарушению зрения и функций тазовых органов. Немаловажную роль для прогноза заболевания играет диагностика тревожно-депрессивных расстройств и агрессивных проявлений у больных РС. В комплексное лечение больных РС необходимо включать психокоррекционные мероприятия, индивидуальную психотерапию для улучшения их социальной адаптации, а также разработку рекомендаций как для самих пациентов, так и для их родственников.

Коморбидность в неврологии на примере рассеянного склероза

Н.Ю. Лащ, А.Н. Бойко, Е.И. Гусев

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Москва, Россия

Коморбидность (лат. «со» — вместе + «morbus» — болезнь) — наличие нескольких хронических заболеваний, связанных единым патогенетическим механизмом. На современном этапе развития медицины возможность исследования коморбидности и применения на практике часто не используются врачами из-за отсутствия четких алгоритмов работы. В настоящее время существует несколько общепризнанных методов измерения коморбидности: система Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), разработанная в 1968 г. B. Linn, система Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G), предложенная в 1991 г. M. Miller, индекс Kaplan—Feinstein (1973 г.), индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза коморбидных больных M. Charlson (1987 г.), модифицированный индекс Charlson (данную шкалу в 1992 г. предложил R. Deyo), индекс сосуществующих болезней (Index of Co-Existent Disease — ICED), который был первоначально разработан в 1993 г. S. Greenfield, Geriatric Index of Comorbidity (GIC) (2002), Functional Comorbidity Index (FCI) (2005), Total Illness Burden Index (TIBI) (2007). Коморбидные состояния увеличиваются с возрастом пациентов. Повышение среднего возраста пациентов с РС, получающих препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), делают эту проблему все более актуальной. Однако увеличение продолжительности и качества жизни молодых пациентов с РС постоянно растет, поэтому важность комплексного индивидуального подхода становится более очевидной. На стыке различных дисциплин появились такие направления, как ангионеврология, отоневрология, нейрофтальмология, нейроурология, нейроэндокринология, нейроиммунология, кардионеврология и т. д. Наличие у пациента с РС соматической патологии (заболевание сосудов, сердца, кожи, печени, почек, легких, щитовидной железы и т. д.) в дебюте усложняет диагностику, а в дальнейшем утяжеляет симптоматику и ухудшает прогноз и качество жизни больного. Кроме того, коморбидные факторы влияют на ответ на терапию РС. ПИТРС, с одной стороны, действуют на активность и прогрессирование демиелинизирующего процесса, а с другой — способствуют развитию новой патологии или усугубляют течение уже имеющихся фоновых заболеваний. Все это необходимо учитывать при индивидуальном подборе методов лечения.

Опыт применения терифлуномида в московской области

В.Ю. Лиждвой, С.В. Котов

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

В 2017 г. 13 пациентов Центра рассеянного склероза (РС) Московской области получали лечение препаратом терифлуномид (1 таблетка 14 мг ежедневно) — селективным иммунодепрессантом, ингибирующим избирательно митохондриальный фермент дигидрооротатдегидрогеназа, необходимый для синтеза пиримидина, что приводит к блоку пролиферации стимулированных лимфоцитов и к уменьшению числа активированных лимфоцитов в ЦНС. Все пациенты (5 мужчин и 6 женщин в возрасте от 20 до 49 лет) имели ремиттирующее течение Р.С. Степень инвалидизации по шкале EDSS (Куртцке) составляла до лечения 2,8±1,4 балла. До назначения терифлуномида 11 пациентов получали такие иммуномодуляторы первого ряда, как глатирамера ацетат и интерфероны-β, и имели нежелательные реакции (местные в 100% случаев и генерализованные в 46%). Кроме того, у большинства (8 из 11) пациентов в течение года, предшествующего назначению нового препарата, отмечалось по одному клиническому обострению, 2 пациента ранее иммунномодулирующую терапию не принимали. В течение 1 года наблюдения у пациентов не отмечено прогрессирования неврологического дефицита, показатели по шкале EDSS после терапии не изменились и составили 2,8±1,4 балла. На фоне приема терифлуномида у 4 пациентов зафиксировано по одному обострению за год: у 2 — на 3-й и 4-й месяцы терапии, у 2 — на 8-й и 10-й месяцы. У этих пациентов в предшествующий год также были обострения РС. В дальнейшем 1 пациентка самостоятельно прекратила прием препарата из-за его неэффективности. Нежелательные эффекты были отмечены у 4 пациенток: у 3 — усиление выпадения волос в течение 1—2 мес после начала терапии и у 1 — повышение артериального давления в течение первых 2 нед терапии. Контроль анализов крови проводился согласно медицинской инструкции, патологических отклонений показателей не отмечалось. Таким образом, в данной группе пациентов показана хорошая переносимость препарата, нежелательные эффекты имели преходящий характер, что может являться основным критерием перевода пациентов с других препаратов, изменяющих течение РС и применяющихся при неагрессивном течении заболевания.

Динамическая оценка клинической картины РС на фоне иммуномодулирующей терапии в зависимости от типа течения

Л.В. Лорина, П.А. Грязнова, А.Ю. Кривцова

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Рязань, Россия

Общепринятым и обязательным методом терапии рассеянного склероза (РС) является назначение иммуномодулирующих препаратов (интерфероны-β и глатирамера ацетат), которые снижают частоту обострений в среднем на 30% и замедляют прогрессирование необратимой инвалидности. Показано, что раннее начало лечения препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), позволяет замедлить прогрессирование РС, но даже несколько лет отсрочки проведения такого курса могут вызвать необратимые изменения в определенной подгруппе больных РС, чего не отмечалось при своевременном начале лечения. Цель исследования. Проанализировать динамику клинической картины РС на фоне иммуномодулирующей терапии в зависимости от типа течения. Материал и методы. Обследованы 175 пациентов с достоверным диагнозом РС, получающих ПИТРС первой линии. Проведена динамическая оценка состояния по шкалам EDSS и FS за время наблюдения. Средний срок наблюдения составил 7,66±4,78 года. Результаты. У пациентов с ремиттирующим РС (РРС) на фоне ПИТРС первой линии за время наблюдения состояние было стабильным, средние значения показателей всех функциональных систем сохранялись в пределах 1—2 баллов, общий балл по шкале EDSS оставался в пределах легкой инвалидизации (3 балла). У пациентов, не получавших терапию, при одинаковом сроке заболевания (6 лет) были достоверно выше показатели по пирамидной, тазовой функциям, функции мышления (2—3 балла) и общему баллу EDSS (средняя инвалидизация более 3 баллов). У больных вторично-прогрессирующим РС (ВПРС) на фоне приема ПИТРС первой линии нарастание инвалидизации составило менее 1 балла за 4 года, пациенты оставались в пределах средней инвалидизации. У пациентов, не получавших терапию, при одинаковом сроке заболевания (11,5 года) были достоверно выше показатели по пирамидной функции и функции мышления, общий балл по шкале EDSS был в пределах тяжелой инвалидизации (более 5,5 балла). Вывод. Полученные данные свидетельствуют в пользу раннего начала иммуномодулирующей терапии (не позднее года от момента установления диагноза). Применение препаратов ПИТРС первой линии позволило значительно замедлить прогрессирование заболевания и уменьшить инвалидизацию пациентов не только при РРС, но и при ВПРС.

Возможности использования генетического тестирования по полиморфизму rs948854 гена галанина для прогнозирования тяжести течения рассеянного склероза

В.И. Людыно¹, И.Н. Абдурасулова¹, И.Г. Никифорова², И.Д. Столяров², А.Г. Ильвес², Е.В. Ивашкова², А.Е. Татаринов¹, В.М. Клименко¹

¹ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия; ²ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия

Нейропептид галанин обладает протективными свойствами в условиях повреждения нервной ткани, стимулирует пролиферацию олигодендроцитов и процесс образования миелина, оказывает нейротрофическое и противовоспалительное действие. Указанные эффекты определяют интерес к анализу полиморфных вариантов гена галанина у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, и в том числе у пациентов с рассеянным склерозом (РС). Актуальность поиска генетических маркеров, связанных с особенностями течения РС, определяется широким разнообразием клинических форм и необходимостью создания персонифицированных стратегий терапии. На выборке, состоящей из 102 пациентов с достоверным диагнозом РС (61 женщина, 41 мужчина), проведен анализ ассоциации аллельных вариантов A/G полиморфизма rs948854 в промоторной области гена галанина со скоростью прогрессирования заболевания, оцениваемой по шкале Multiple Sclerosis Severity Score (MSSS). Выявлено значительное увеличение доли пациентов с показателем по шкале MSSS более 5 баллов (высокая скорость прогрессирования) в группе носителей минорной аллели G (OШ=3,0; р=0,008). Показано, что присутствие минорной аллели (генотипы AG и GG) увеличивает риск быстрой прогрессии заболевания в 2,2 раза по сравнению с носителями генотипа AA. Влияние генотипа по полиморфизму rs948854 на оценку по шкале MSSS (F=5,06; p=0,027) не зависело от пола пациента (F=0,22; p=0,64). Разделение обследуемых на кластеры по возрасту пациента и возрасту дебюта заболевания показало, что носительство минорной аллели G прогностически неблагоприятно для мужчин старшей возрастной группы с поздним дебютом заболевания, а для женщин ухудшает прогноз независимо от возрастных показателей. Данные регрессионного анализа подтверждают значимость исследованных факторов (генотипа по полиморфизму rs948854 и возраста дебюта РС) для прогноза заболевания (F=9,20; p<0,01). Предполагается, что генетическое тестирование может быть проведено уже на этапе первичной постановки диагноза и его результаты могут быть использованы как объективный критерий выделения группы риска с высокой скоростью прогрессирования заболевания.

Удовлетворенность пациентов с аутоиммунными заболеваниями нервной системы оказанием медицинской помощи в специализированном центре

Н.А. Малкова^{1, 2}, Д.С. Коробко¹, Д.В. Чебыкин², М.В. Сарычева², Т.Ш. Танташев²

¹ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия; ²ГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Аутоиммунные заболевания нервной системы (АИЗ НС) являются важной главой современной неврологии в связи с ростом их распространенности, частым поражением лиц молодого возраста, агрессивным прогредиентным течением, сложной патогенетической терапией. В Новосибирске в течение многих лет работает Центр рассеянного склероза (РС) и других АИЗ Н.С. Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской помощи традиционно оценивается по жалобам и письмам в различные инстанции, но, чтобы увидеть реальные данные, необходимы качественно-количественные исследования. Цель исследования. Оценить степень удовлетворенности больных оказанием специализированной помощи в новосибирском Центре Р.С. и других АИЗ НС. Материал и методы. Студентами НГМУ было проведено анонимное интервьюирование и анкетирование 117 больных АИЗ НС на базе областного Центра Р.С. и других АИЗ НС. В анкетах применялись вопросы закрытого, открытого и полузакрытого типа, где оценка проводилась по 7-балльной шкале. Результаты. Объемом предоставляемой помощи оказались удовлетворены 86,3% опрошенных. Пациенты (79%), независимо от диагноза (РС, миастения или др.), довольны временем ожидания приема и системой записи на прием. Значимых отличий в числе неудовлетворенных в зависимости от продолжительности наблюдения в Центре не выявлено. Однако среди обращающихся в первый раз в Центр 47% поставили оценку 4 балла и ниже, в группе «до 5 лет наблюдения» — только 26% (p<0,05). Продолжительностью времени ожидания приема врача недовольны (<3 баллов из 7) 29% пациентов, пришедших в первый раз, 18% наблюдающихся в центре 5—10 лет, 9—10% больных, которые наблюдались в Центре до 5 лет и больше 10 лет (p>0,05). В Центре на прием больного уделяется достаточное количество времени, чем довольны 99,1% (с оценкой выше 4 баллов). Пациенты с РС более удовлетворены качеством образовательных пособий, чем пациенты с миастенией, (64 и 36% соответственно), что требует коррекции пособий для пациентов с миастенией. При этом 97,4% пациентов удовлетворены доступностью объяснений врача по поводу их заболевания. Вывод. Проведенное исследование показало высокую степень удовлетворенности больных уровнем специализированной медицинской помощи и выявило направления для совершенствования ее оказания в новосибирском Центре Р.С. и других АИЗ НС.

Взаимосвязь коморбидной патологии и клинико-иммунологических показателей активности рассеянного склероза

В.А. Мегерян, З.А. Гончарова

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

За все время исследования рассеянного склероза (РС) неизменным является интерес к изучению вирусной инфекции как этиологического фактора РС, причем в настоящее время наибольшее внимание уделяется персистирующей герпесвирусной инфекции (ПГВИ) в силу ее повсеместной распространенности, способности к реактивации и потенциальному пантропизму. Другим вопросом, актуальным с теоретической и практической точек зрения, является связь коморбидных аутоиммунных заболеваний (АИЗ) и РС, причем все еще не существует общепринятого единого мнения по данной проблеме. Применение современных иммунотропных препаратов, с одной стороны, дает большие возможности в лечении РС, с другой — требует настороженности в плане развития аутоиммунных и инфекционных осложнений. Цель исследования. Выявить клинико-иммунологические особенности РС у больных с сопутствующей аутоиммунной и герпесвирусной патологией. Материал и методы. У 193 пациентов с РС без коморбидной патологии (1-я группа), у 17 — с сопутствующими АИЗ (2-я группа) и 23 больных РС и ПГВИ с реактивацией (3-я группа) оценивались симптомы дебюта РС, неврологический дефицит по шкалам Kurtzke и EDSS, частота обострений и скорость прогрессирования заболевания, а также иммунный статус (состояние клеточного и гуморального звеньев адаптивного иммунитета). Результаты. Были выявлены различия между исследуемыми группами по следующим показателям: EDSS (2,9±0,1, 3,9±0,4 и 3,7±0,3 балла в 1, 2-й и 3-й группах соответственно, p<0,05), частота обострений (0,73±0,03, 1,25±0,11 и 1,2±0,11 обострений/год в 1, 2-й и 3-й группах соответственно, p<0,05), скорость прогрессирования РС (0,44±0,02, 0,71±0,13 и 0,75±0,12 обострений/год в 1, 2-й и 3-й группах соответственно, p<0,05). Выявленные изменения в иммунном статусе у больных с данными фенотипами РС можно расценить как сочетание вторичного иммунодефицита — снижение фагоцитарной активности (коэффициент стимуляции в НСТ-тесте: 1,59±0,01, 1,49±0,04 и 1,46±0,04 в 1, 2-й и 3-й группах соответственно, p<0,05) и активация гуморального звена иммунитета (IgM: 1,25±0,02, 1,38±0,06 и 1,43±0,06 г/л; ЦИК: 69,4±1,6, 82,2±6,6 и 86,5±6,5 у.е. в 1, 2-й и 3-й группах соответственно, p<0,05). Вывод. У больных РС с коморбидными АИЗ, а также с реактивацией ПГВИ наблюдалась более высокая активность течения РС и значимые признаки вторичного иммунодефицита.

Влияние глатирамера ацетата на функционирование Th1- и Th17-клеток у больных рассеянным склерозом

М.В. Мельников^{1, 3}, С.Н. Шаранова², О.Е. Коновалова¹, Н.Ф. Смирнова¹, М.В. Пащенков³, А.Н. Бойко^{1, 2}

¹ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ²ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ³ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА, Москва, Россия

Рассеянный склероз (РС) — демиелинизирующее и нейродегенеративное заболевание ЦНС с аутоиммунным механизмом развития. Глатирамера ацетат (ГА) является препаратом патогенетической терапии РС и снижает количество обострений РС, модулируя функции CD4⁺-Т-клеток. В то же время влияние ГА на Th17-клетки, играющие одну из ключевых ролей в иммунопатогенезе РС, недостаточно изучено. Цель исследования. Изучить влияние ГА на функции Th1- и Th17-клеток при РС. Материал и методы. Обследованы 23 больных ремиттирующим РС в стадии клинической ремиссии, получающих терапию ГА не менее одного года, и 25 здоровых. Функциональную активность Th1- и Th17-клеток оценивали по способности продукции ИФН-γ и ИЛ-17 мононуклеарными клетками периферической крови (МНКПК), стимулированных анти-CD3/CD28-антителами. Для оценки влияния ГА на функциональную активность Th1- и Th17-клеток образцы МНКПК также были стимулированы в присутствии ГА в конечных концентрациях 50, 100 и 200 мкг/мл. Уровни цитокинов в супернатантах клеточной культуры определяли методом иммуноферментного анализа. Влияние перечисленных концентраций ГА на пролиферативную активность МНКПК оценивалось с использованием реакции бластной трансформации лимфоцитов. Результаты. Продукция ИФН-γ, а также ИЛ-17 стимулированными МНКПК в группах здоровых и больных РС была сопоставима. ГА во всех использованных концентрациях оказывал достоверный ингибирующий и дозозависимый эффект на продукцию ИЛ-17 как в группе здоровых, так и в группе больных РС. В то же время ингибирующий эффект ГА на продукцию ИФН-γ определялся только при использовании ГА в концентрациях 100 и 200 мкг/мл. Использование Г.А. в концентрациях 50 и 100 мкг/мл не оказывало достоверного эффекта на пролиферацию МНКПК, тогда как в концентрации 200 мкг/мл существенно подавляло. Вывод. ГА оказывает ингибирующий эффект на функции Th1- и Th17-клеток, с чем может быть связана клиническая эффективность ГА при РС.

Влияние глатирамера ацетата на функционирование дендритных клеток при рассеянном склерозе

М.В. Мельников^{1, 2}, В.С. Роговский¹, М.В. Пащенков², А.Н. Бойко¹

¹ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ²ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА, Москва, Россия

Рассеянный склероз (РС) — демиелинизирующее и нейродегенеративное заболевание ЦНС с аутоиммунным механизмом развития. Дендритные клетки (ДК), способные не только активировать, но и направлять дифференцирование CD4⁺-Т-клеток, играют существенную роль в иммунопатогенезе РС и рассматриваются как одна из ключевых терапевтических мишеней для препаратов патогенетической терапии РС, в особенности для глатирамера ацетата (ГА). Цель исследования. Изучить влияние ГА на основные характеристики ДК, а также на продукцию ДК Th17-ассоциированных цитокинов при РС. Материал и методы. Обследованы 5 больных ремиттирующим РС в стадии ремиссии, получающих терапию ГА не менее 1 года, и 5 здоровых. ДК получали путем выделения моноцитов (из мононуклеарных клеток периферической крови) с последующим культивированием в присутствии ИЛ-4 и ГМ-КСФ. Для оценки влияния ГА на функции ДК, полученные ДК инкубировались в присутствии ГА в конечных концентрациях 50, 100 и 200 мкг/мл, после чего были стимулированы ИФН-γ и ЛПС. Через 24 ч инкубации проводилась оценка уровней экспрессии молекул HLA-DR, CD80 и CD86 на ДК методом многоцветной проточной цитометрии, а также оценка продукции ДК Th17-ассоциированных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ1-β и ИЛ-23) методом иммуноферментного анализа. Результаты. Во всех используемых концентрациях ГА вызывал достоверное дозозависимое снижение процента ДК, экспрессирующих молекулы HLA-DR, CD80 и CD86 как у здоровых, так и у больных Р.С. При этом ГА не оказывал какого-либо влияния на уровень экспрессии этих молекул ни в одной из групп. Также во всех концентрациях ГА оказывал достоверное ингибирующее дозозависимое влияние на продукцию ДК ИЛ-1β как в группе здоровых, так и в группе больных РС, тогда как продукцию ИЛ-6 и ИЛ-23 ГА подавлял только в конечной концентрации 200 мкг/мл. Вывод. Иммуномодулирующий эффект на ДК может рассматриваться как один из механизмов действия ГА при РС.

Оценка динамики когнитивных нарушений у пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза

С.С. Молчанова, Д.С. Касаткин, Н.Н. Спирин

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Когнитивный дефицит у пациентов с рассеянным склерозом (РС) приводит к нарушению социальной адаптации, повседневной активности, снижению качества жизни, а также существенно влияет на приверженность пациента патогенетической терапии. Согласно данным литературы, когнитивные нарушения обычно носят легкий или умеренный характер, в настоящее время динамика показателей когнитивного статуса рассматривается как один из вариантов оценки эффективности терапии (NEDA-5). Цель исследования. Изучить распространенность когнитивных нарушений при ремиттирующем РС и выявить факторы, влияющие на их прогрессирование. Материал и методы. Обследованы 36 пациентов с ремиттирующим РС в стадии ремиссия, средний показатель по шкале EDSS на момент включения — 3,5 (1,0—5,5) балла, средний возраст — 36 (23—46) лет; препараты, влияющие на течение РС (ПИТРС) первой линии принимали в течение 15,5 (6—30) мес, стаж заболевания составил в среднем 4 (1—11) года. Критериями включения были: наличие когнитивных нарушений по данным тестов при исходном визите, отсутствие другой сопутствующей патологии, влияющей на когнитивные функции. Для оценки результатов применяли тесты SDMT и PASAT, проводившиеся дважды со средним интервалом 20 мес. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью метода непараметрической статистики (Statistica 12.0), критическое значение ошибки — 5%. Результаты. Установлена высокая степень корреляции обоих тестов для оценки когнитивных нарушений при РС — SDMT и PASAT (r=0,76, p=0,001657), что свидетельствует о потенциальной взаимозаменяемости тестов. За время наблюдения (20 мес) в группе не наблюдалось значимого изменения показателя по шкале EDSS, но при этом было отмечено ухудшение показателей когнитивного статуса. Так, при исходном визите 8% пациентов имели выраженное снижение (по тесту PASAT), 14% — умеренные. Через 20 мес: 14% — выраженные и 14% — умеренные, что свидетельствует о большей точности и чувствительности данных тестов по сравнению с EDSS. Пациенты, имевшие показатель EDSS свыше 3 баллов при исходном визите, хуже справились с тестами при повторном обследовании (U=5,0, p=0,009218). Кроме того, негативное влияние на когнитивные функции пациентов оказывали имеющиеся обострения в исследуемый промежуток времени (U=7,5, p=0,035423). Связи между общим стажем заболевания, получаемыми ПИТРС и нарастанием когнитивного дефицита выявлено не было. Вывод. Обострения оказывают достоверное негативное влияние на когнитивные функции пациентов. Выявленная связь между особенностями течения РС и скоростью нарастания когнитивных нарушений, отсутствие статистически значимого влияния ПИТРС на когнитивные функции пациентов доказывают необходимость включения данного параметра в оценку эффективности терапии и поиска способов коррекции когнитивного дефицита у пациентов с РС.

Оценка изменений структуры белого вещества головного мозга при рассеянном склерозе с использованием диффузионной тензорной магнитно-резонансной томографии

Д.А. Наренкова², М.В. Резакова², Д.С. Коробко², Н.А. Малкова^{1, 2}

¹ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия; ²ГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Цель исследования. Изучить диагностические возможности диффузионной тензорной визуализации для оценки изменений структуры белого вещества головного мозга при рассеянном склерозе (РС). Материал и методы. Обследовали 15 пациентов с различными вариантами течения РС в хронической стадии. Отбор больных проводился на базе Центра Р.С. и других аутоиммунных заболеваний Новосибирска. Контрольную группу составили 15 здоровых. Возраст участников исследования — от 21 до 35 лет. Исследование проводилось на базе клиники НИИФФМ, на магнитно-резонансном томографе General Electric Discovery MR750W 3,0 Т и включало в себя стандартное обследование и диффузионные тензорные изображения (DTI). Постпроцессинг осуществлялся при помощи программного обеспечения FSL и включал коррекцию движения, токов Фуко, EPI-дисторций с последующим повоксельным расчетом карт фракционной анизотропии (FA), средней (MD), продольной (LD) и поперечной (RD) диффузии. Для каждого добровольца (из группы с РС и здоровых) был проведен анализ 4 зон: субкортикальной, перивентрикулярной, инфратенториальной и валика мозолистого тела. Результаты. Измерение FA-, MD-, LD- и RD-диффузии в очагах в белом веществе у больных РС показало снижение FA до 0,24 и повышение MD до 119∙10^–5 по сравнению с белым веществом мозга здоровых (0,65 и 76∙10^–5 соответственно). RD у больных в среднем выше (123∙10^–5), чем у контроля (43∙10^–5). Измерение FA и MD вне очагов серого и белого вещества (NAWM) мозга и сравнение с той же зоной в контрольной группе показало несущественное снижение FA у больных с РС до 0,85 по сравнению с контролем FA (0,90), хотя MD существенно не отличались. Незначительное снижение FA в NAWM мозга может говорить об изменениях в веществе головного мозга, даже при отсутствии видимых очагов на Т1-ВИ и Т2-ВИ. Вывод. Таким образом, DTI может применятся в качестве дополнительного метода ранней диагностики РС.

Морфофункциональные особенности демиелинизирующего оптического неврита

В.В. Нероев¹, М.В. Зуева¹, Е.Н. Орлова¹, И.В. Цапенко¹, М.Н. Захарова², Е.К. Елисеева¹, Т.О. Симанив²

¹ФГБУ »Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва, Россия; ²ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Цель исследования. Оценить топографию морфофункциональных изменений в сетчатке у больных с оптическим невритом (ОН) при рассеянном склерозе (РС) в качестве раннего диагностического маркера до появления неврологических симптомов и обнаружения очагов демиелинизации в головном и спинном мозге по данным магнитно-резонансной томографии. Материал и методы. Обследованы 34 пациента (68 глаз) с диагнозом ОН на фоне подтвержденного РС (средний возраст 31±8 лет, 6 мужчин, 28 женщин). Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием пациентам проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки и зрительного нерва и записывали мультифокальную электроретинограмму (мф-ЭРГ) по международным стандартам ISCEV. Оценивали тотальный макулярный объем (ТМО) и толщину слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) — среднее значение и по всей окружности, а также по внутреннему (парафовеа) и наружному (перифовеа) диаметрам сканирования. Определяли плотность, амплитуду и латентность компонента Р1 мф-ЭРГ по квадрантам и 5 кольцам по направлению от центральной зоны: фовеа (R1), парафовеа (R2), перифовеа (R3), средняя периферия (R4 и R5). Результаты. Выявлено снижение толщины СНВС (как на больных (82,01±18,52 мкм), так и на здоровых глазах (95,44±14,05 мкм) (р<0,05). Истончение СНВС отмечено во всех квадрантах, но наиболее выражено в темпоральном (56,21±17,97 мкм). Установлено снижение ТМО (6,6±0,56 мм³). Документирована прямая корреляционная зависимость толщины СНВС от длительности РС (р<0,05). Установлено возрастание плотности компонента Р1 в парафовеальной зоне (51,86±19,99 nV/deg³; р<0,05). Была обнаружена связь между изменением латентности Р1 в парафовеа и истончением сетчатки в центральной зоне во всех квадрантах, кроме верхнего, и снижением ТМО (р<0,05). Вывод. Истончение СНВС позволяет обнаружить ранние признаки нейродегенерации, а также может служить дополнительным диагностическим критерием потери аксонов при длительно существующем РС, что важно для своевременного назначения патогенетической терапии. Изменение латентности Р1 в парафовеальной зоне может использоваться в качестве дифференциально-диагностического функционального маркера у больных О.Н. Установлено, что чем тоньше СНВС, тем более замедлена пиковая латентность Р1.

Анализ 75 случаев склероза Бало (данные литературы и собственные наблюдения)

О.М. Новоселова, А.Г. Ильвес, В.М. Лебедев, Ж.И. Савинцева, Л.Н. Прахова

ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия

Концентрический склероз Бало (КСБ) — редкое демиелинизирующее заболевание ЦНС. Многие исследователи считают КСБ одним из вариантов рассеянного склероза (РС), однако в связи с редкостью заболевания, отсутствием контролируемых клинических исследований до сих пор не существует однозначного мнения о подходах к терапии КСБ, в том числе о назначении препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). Проведен анализ результатов собственных клинических наблюдений и данных литературы (21 и 54 клинических случая соответственно). У всех пациентов имела место острая или подострая манифестация заболевания. В 63 случаях неврологические нарушения были купированы терапией глюкокортикостероидами (ГКС), у 6 больных дополнительно потребовалось проведение курса плазмафереза и в 2 случаях в связи с неэффективностью ГКС и плазмафереза проводилось лечение митоксантроном. У 3 пациентов наблюдался самостоятельный регресс симптомов, у 1 — проводилась терапия высокими дозами внутривенных иммуноглобулинов. Динамическое наблюдение осуществлялось у 68 пациентов. Было зафиксировано 4 случая фатального течения, закончившихся смертью больных в течение года от дебюта заболевания. У 29 пациентов отмечены повторные клинические обострения. У 41 пациента состояние оставалось стабильным (длительность наблюдения до 12 лет). У 26 пациентов на повторных МРТ, помимо КО, были выявлены новые очаги демиелинизации, типичные для Р.С. При проведении анализа цереброспинальной жидкости (52 пациента) в 24 случаях был выявлен интратекальный синтез олигоклональных иммуноглобулинов (ОКИ). Интересно, что появление новых МРТ-очагов, характерных для РС, было выявлено у 50% пациентов с интратекальным синтезом ОКИ. КСБ представляет неоднородную группу заболеваний с разным типом течения. Наиболее редко встречаются тяжелые прогрессирующие формы, с самого начала требующие активной иммуносупрессивной терапии, при неэффективности которой может наступить летальный исход. В то же время КСБ может протекать по типу острого рассеянного энцефаломиелита. Чаще всего КСБ с течением времени трансформируется в ремиттирующее хроническое демиелинизирующее заболевание, соответствующее диагностическим критериям Р.С. Прогностическим признаком хронизации процесса является наличие интратекальной продукции ОКИ, появление новых очагов при динамическом МРТ-исследовании и развитие новых клинических эпизодов. При соответствии КСБ диагностическим критериям постановки диагноза РС целесообразным представляется назначение препаратов ПИТРС, способных остановить или замедлить иммунопатологический процесс.

Нейтрализующие антитела как маркеры эффективности терапии рассеянного склероза препаратами интерферона-β

Т.П. Оспельникова^{1, 3}, В.Ю. Лиждвой²

¹ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова», Москва, Россия; ²ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Москва, Россия; ³ФГБУ «Научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. почетного акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва, Россия

В стандарты лечения рассеянного склероза (РС) входят препараты интерферона-β (ИФН-β), способствующие достижению и продлению ремиссии; улучшению неврологических функций; коррекции нарушений со стороны систем ИФН и иммунитета. Однако длительное применение высокодозной ИФН-терапии приводит к образованию нейтрализующих антител (нАТ), способных блокировать действие препарата. Цель исследования. Оценить образование нАТ в сыворотке крови больных РС в процессе лечения ИФН-β. Материал и методы. Наблюдали 65 пациентов неврологического отделения МОНИКИ с диагнозом РС согласно обновленным диагностическим критериям МакДональда (2010), с ремиттирующим течением, имеющих умеренно выраженный неврологический дефицит по шкале Куртцке, получающих препараты рекомбинантного ИФН-β-1b или ИФН-β-1a. Результаты. Методом биологического тестирования в культуре клеток при воздействии индикаторного тест-вируса в сыворотке выявлено количественное содержание нАТ к применяемому пациентом препарату в условных лабораторных нейтрализующих единицах (НЕ). Отмечен интервал показателей от 40 до 15 000 НЕ. У каждого 3-го пациента на фоне терапии отмечались высокие цифры нАТ, что в клинической картине отражалось в снижении эффективности терапии в обследуемой подгруппе. Данные настоящего исследования показывают, что вероятность образования нАТ увеличивается в течение более длительного применения препаратов ИФН-β. Выявление нАТ является важной информацией реагирования организма больного РС на длительную ИФН-β-терапию. Вывод. Высокое содержание нАТ и подтвержденное при МРТ обострение РС служат основанием для смены терапии.

Оптическая когерентная томография при рассеянном склерозе, оптикомиелите и оптикомиелит-ассоциированных расстройствах: промежуточные результаты одномоментного проспективного исследования

Н.В. Полехина¹, З.В. Сурнина², М.Н. Захарова¹

¹ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; ²ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», Москва, Россия

Зрительные расстройства в 25% случаев являются симптомами дебюта таких демиелинизирующих заболеваний ЦНС, как рассеянный склероз (РС), оптикомиелит (ОМ) и оптикомиелит-ассоциированные расстройства (ОМАР). Оптическая когерентная томография (ОКТ) — метод, который позволяет выявить изменения сетчатки и начальной части зрительного нерва на самых ранних и доклинических стадиях заболевания. Цель исследования. Определить диагностическое значение ОКТ при РС и ОМ/ОМАР. Материал и методы. Были обследованы 59 пациентов (114 глаз) в возрасте 18—60 лет, из них 49 пациентов (98 глаз) с достоверным диагнозом РС и 9 пациентов (16 глаз) с ОМ/ОМАР. Пациенты были разделены на две группы: пациенты с РС и с ОМ/ОМАР. По ОКТ оценивались следующие параметры: средняя толщина сетчатки в области макулы, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в области макулы и средняя толщина СНВС в области диска зрительного нерва (ДЗН). Всем пациентам ОКТ выполнялась до начала лечения. Перед проведением ОКТ все пациенты были осмотрены офтальмологом для исключения патологии глаз. Результаты. Выявили, что средняя толщина СНВС в области макулы у пациентов с РС составляет 30,0 (11—97) мкм, в области ДЗН — 100,2 (63—151) мкм, средняя толщина сетчатки в области макулы — 243,5 (116—313) мкм. У пациентов с ОМ/ОМАР обследуемые параметры составили 26,7 (11—66), 97,9 (67—116), 232,8 (141—292) мкм соответственно. Вывод. Выявлено, что толщина всех оцениваемых параметров у больных РС больше, чем у пациентов с ОМ/ОМАР (p<0,004). Учитывая полученные в результате проведенной работы данные, можно предположить, что исследование слоев сетчатки, в частности СНВС, с помощью ОКТ является весьма перспективным в качестве раннего диагностического критерия при РС и ОМ/ОМАР.

Левомизол-индуцированный острый демиелинизирующий процесс в ЦНС

Е.В. Попова^{1, 2}, В.В. Брюхов³, О.Е. Коновалова^{1, 2}, С.Н. Шаранова¹, А.Н. Бойко^{1, 2}

¹ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ²ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ³ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Левамизол является антигельминтным препаратом, а также обладает иммуномодулирующим механизмом действия, связанным со стимулирующим влиянием на макрофаги и Т-лимфоциты. В 90-х годах прошлого столетия стали появляться первые публикации, посвященные развитию мультифокальной лейкоэнцефалопатии после применения левамизола. Нами также было зафиксировано 7 случаев развития левамизол-индуцированного острого демиелинизирующего процесса в ЦНС с 2016 по 2018 г., один из которых представлен в настоящей публикации. Пациент А., 26 лет, госпитализирован в связи с развитием нарушения памяти, дизартрии, двигательных и тазовых нарушений. За 1 мес до госпитализации проводилась антигельминтная терапия препаратом левамизол 150 мг per os однократно. Проведена магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ ГМ) — выявлены множественные очаговые изменения демиелинизирующего характера, накапливающие контрастное вещество. В цереброспинальной жидкости олигоклональных иммуноглобулинов выявлено не было. Иммунологические исследования крови на цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус краснухи были отрицательные. Проведена гормональная пульс-терапия в суммарной дозе 10 г с переводом на таблетированный преднизолон с положительным эффектом. Однако через 2 нед после выписки отмечено усугубление речевых расстройств. При повторной МРТ ГМ новых очагов не выявлено, ранее выявленные очаги увеличились в размере, стали приобретать сливной характер, накапливать контрастное вещество. Провели 5 сеансов плазмафереза совместно с гормональной пульс-терапией с последующим повторным переводом на таблетированный преднизолон с положительной динамикой. Проводился клинико-МРТ-мониторинг, в ходе которого клинически отмечен полный регресс неврологического дефицита, а данные МРТ ГМ через 3 и 6 мес показали уменьшение размеров ранее выявленных очаговых изменений, отсутствие появления новых очагов и накопления контрастного вещества. В настоящее время пациент остается на мониторинге для отслеживания динамики состояния. Левамизол-индуцированный демиелинизирующий процесс ЦНС классифицируется как отсроченная демиелинизирующая лейкоэнцефалопатия. Отмечается много схожего с острым рассеянным энцефаломиелитом и рассеянным склерозом. Представленное в статье заболевание характеризуется рядом клинических особенностей и возникает в течение 2 мес после приема левамизола. Для начала адекватной терапии необходимо своевременное обследование пациента: МРТ ГМ, проведение спинномозговой пункции при отсутствии противопоказаний, а также тщательный сбор анамнеза с выявлением возможных причинно-следственных связей.

Особенности течения первично-прогрессирующего рассеянного склероза в российской популяции пациентов

Е.В. Попова, Л.Н. Антипова, Н.Н. Бабичева, М.А. Баранова, К.З. Бахтиярова, А.Н. Белова, Г.Н. Бельская, Л.И. Волкова, З.А. Гончарова, А.В. Желнин, А.В. Краева, И.Г. Лукашевич, Н.А. Малкова, Л.И. Николаева, И.Е. Повереннова, С.А. Сиверцева, В.С. Соловьева, Т.Н. Трушникова, Е.Л. Турова, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин, А.Н. Бойко

Москва, Казань, Краснодар, Уфа, Нижний Новгород, Челябинск, Екатерибург, Ростов-на-Дону, Пермь, Новосибирск, Тюмень, Самара, Россия

На протяжении длительного периода времени постановка диагноза «первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС)» вызывала ряд психологических проблем как со стороны врача, так и со стороны самого пациента, что было связано с отсутствием патогенетической терапии. В 2017 г. был зарегистрирован препарат окрелизумаб, который показал в ходе клинических исследований способность замедления прогрессирования болезни, что является существенным достижением для данной категории больных. Цель исследования. Сформировать представление о профиле пациента с ППРС в российской популяции больных. Материал и методы. Было проведено эпидемиологическое исследование в ряде регионов РФ. Результаты. Отмечено, что чаще дебютирует заболевание после 40 лет, в равном соотношении и у мужчин, и у женщин, что существенно отличается от таких показателей у больных ремиттирующим Р.С. Показатель распространенности пациентов с ППРС в популяции всех больных РС варьировал от 1,5 до 10,9% в разных регионах, что указывает как на этнические особенности, так и на разные подходы к диагностике. В дебюте у пациентов с ППРС по сравнению с ремиттирующим РС достоверно чаще отмечалось изолированное вовлечение пирамидной системы (62,61% против 6,38%, р<0,001) или полисимптомные проявления (14,78% против 2,13%, р=0,033), что сопоставимо с международными данными. С момента появления первых симптомов и до постановки диагноза в среднем проходит 36±18 мес, что чаще всего объясняется и поздним обращением самого больного к врачу, и низкой степенью настороженности в плане ППРС неврологов первого уровня лечебно-профилактических учреждений. В связи с этим пациенту ставится диагноз уже при наличии инвалидизации в среднем 3,8±0,9 балла по шкале EDSS. Среднее время, за которое пациент достигает по шале EDSS 6 баллов и более с момента дебюта, при ППРС составляет 6,1±1,4 года. Эти данные указывают на достаточно быстрый темп прогрессирования болезни. Вывод. Необходимо максимально рано начинать терапию ПИТРС (окрелизумаб), так как и в ходе клинического исследования наибольший эффект при ППРС был отмечен у более молодых пациентов с меньшей длительностью и тяжестью ППРС. Важна своевременная постановка диагноза РС с точным определением типа течения.

Псевдотуморозный рассеянный склероз и концентрический склероз Бало — разные временные точки одного заболевания?

Е.В. Попова^{1, 2}, В.В. Брюхов³, М.В. Кротенкова³, А.Н. Бойко^{1, 2}

¹ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ²ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ³ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Наравне с диагностикой рассеянного склероза (РС) все чаще выявляются атипичные формы, что раньше считалось неспецифичным для европеоидной расы. Схожесть типичного РС и атипичных форм: псевдотуморозного (ПТ) и концентрического склероза Бало (КСБ) обсуждают достаточно давно: одинаково чаще заболевают женщины 30—35 лет; при КСБ и ПТ в последующем могут появляться типичные для РС очаги демиелинизации, может отмечаться клиническое течение как при РС; очаги КСБ и ПТ могут появляться на фоне достоверного РС; в дебюте также выявляются олигоклональные IgG; в острый период достаточно эффективно применение гормональной пульс-терапии (ГПТ). Очаги при ПТ характеризуются: однородной структурой, диаметром 2—3 см и более, масс-эффектом, может возникнуть отек вокруг очага и часто отмечается накопление контраста. При очаге КСБ характерны: неоднородная структура (в виде «луковых колец»), диаметр 2—3 см и более, могут иметь место масс-эффект, отек вокруг очага и накопление контраста по периферии. Особое внимание привлекают прецеденты перехода ПТ в КСБ, один из которых наглядно демонстрируется на примере следующего клинического случая. Пациентка М., 64 лет, госпитализирована в связи с резко возникшими дизартрией, нарушением ходьбы и снижением памяти, что развилось на фоне полного соматического благополучия. Проведена МРТ головного мозга (МРТ ГМ) — выявлены множественные очаги демиелинизации, на фоне которых наблюдался очаг в левом полушарии большого мозга (БМ) около 3 см, отмечено однородное накопление контрастного вещества большинством очагов и частичное накопление большим очагом в левом полушарии Б.М. Проведена ГПТ с положительным эффектом. Через 2 нед после лечения возник повторный эпизод неврологического дефицита. При МРТ ГМ отмечено увеличение в размерах многих очагов, кольцевидно накапливающих контрастное вещество, что не сопровождалось воздействием на окружающие структуры. Больная была вновь переведена на таблетированный преднизолон. Через 2 нед после 2-го курса терапии при очередной МРТ ГМ наблюдалось изменение структуры с однородной на неоднородную в виде «луковых колец» у ранее выявленных увеличенных очагов, частично накапливающих контрастное вещество. Через 3 мес по данным МРТ ГМ — на фоне классических очагов демиелинизации определялись ранее выявленные очаги с неоднородной структурой в виде «луковых колец», которые не накапливали контрастное вещество и уменьшились в размере. Данный случай «перехода» ПТ в КСБ не является единичным, что заставляет задуматься над вопросами: действительно ли ПТ и КСБ являются разными заболеваниями.

Возможности применения нерутинных методик МРТ в диагностике и мониторинге рассеянного склероза

Л.Н. Прахова

ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия

В диагностике рассеянного склероза (РС), согласно критериям MacDonald (2017), применяются стандартные методики МРТ. Динамическое наблюдение за больными с точки зрения эффективности препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), основано на критериях NEDA-3, означающем отсутствие клинической активности заболевания и новых или увеличивающихся очагов МРТ (нет данных о МРТ-активности). Эти критерий иногда дополняют 4-м критерием, когда нет данных о нарастании атрофии мозга (NEDA-4), подразумевающим постпроцессинговую морфометрическую обработку МРТ-изображений. В сложных диагностических случаях рутинных методов МРТ может быть недостаточно. Кроме того, серьезную методическую проблему представляет объективизация ультрастуктурных и функциональных изменений как в очагах демиелинизации, так и в неизмененном белом и сером веществе, необходимая для мониторинга эффективности не только иммуномодулирующей, но и нейропротективной и реабилитационной терапии у пациентов с Р.С. Применение диффузионной тензорной МРТ (ДТ МРТ) и основанной на ней трактографии и исследование локальной церебральной перфузии расширяют эти возможности. Трактография может быть использована в дифференциальной диагностике опухолевидных очагов демиелинизации и объемных образований ЦНС. Количественным показателем, отражающим долю трактов, идущих в одном направлении, является коэффициент фракционной анизотропии (ФА). Показано снижение ФА кортикоспинальных трактов (КСТ) уже на ранних стадиях заболевания. Исследование, проведенное в ИМЧ РАН, показало, что снижение ФА КСТ может быть обратимым на фоне нейрореабилитационного лечения. Таким образом, показатель ФА может использоваться для мониторинга эффективности терапии. Исследования локальной гемодинамики методом МР-перфузии показывают, что церебральная гипоперфузия как белого, так и серого вещества развивается уже на ранних стадиях заболевания независимо от типа течения, являясь одним из важных патогенетических звеньев развития РС, и предшествует выявлению атрофических изменений. Очаги демиелинизации в основном располагаются в зонах с низкими показателями перфузии. Кроме того, перфузионное исследование позволяет определять очаги, в которых нет МР-активности процесса, но может иметь место реактивация воспаления. Данные, полученные в перфузионных исследованиях, могут скорректировать подходы к терапии как у больных с клиническим ухудшением, так и с точки зрения предотвращения нейродегенеративных изменений.

Применение нового способа диагностики функционального состояния пирамидного тракта у больных рассеянным склерозом

А.Г. Ремнев

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия

Для исследования функционального состояния пирамидного тракта (ФСПТ) существует высокоинформативный метод магнитной стимуляции (МС), который позволяет получить четкую количественную характеристику ФСПТ, моторных аксонов периферических нервов. Его можно дополнить новым методическим подходом, так как при выполнении классического способа не учитывается расстояние между точками М.С. Это может затруднять интерпретацию полученных результатов у пациентов разного роста (и, как следствие, с разной длиной позвоночника). Вследствие этого был разработан «Способ диагностики функционального состояния пирамидного тракта» (патент на изобретение РФ № 2652068). При этом методе осуществляют МС поясничного отдела позвоночника, регистрацию и анализ латентных периодов моторных ответов мышцы, отводящей большой палец стопы, затем производят МС продолговатого мозга, определяют разницу латентных периодов моторных ответов мышцы, отводящей большой палец стопы, измеряют расстояние между точками осуществления МС, отношением расстояния к разнице латентных периодов определяют скорость распространения возбуждения по пирамидному тракту. Была исследована группа больных с преобладанием в клинической картине пирамидных нарушений — 16 пациентов с РС в возрасте от 29 до 47 лет. Анализ полученных результатов показал, что величина скорости распространения возбуждения по пирамидному тракту у больных РС была значительно снижена по сравнению с группой контроля (здоровые) и находилась в промежутке 12—27 м/с (у здоровых — 39—52 м/с). Снижение скорости распространения возбуждения по пирамидному тракту свидетельствовало о нарушении проведения возбуждения на стороне исследования. Таким образом, скорость распространения возбуждения по пирамидному тракту, определенная при помощи метода МС, может являться критерием ФСПТ. Применение нового способа позволяет количественно определить дифференцировано на уровне спинного мозга функциональное состояние пирамидного тракта, устанавливать локализацию поражения нервной системы на уровне пирамидного тракта.

Необходимость применения комплексного подхода в функциональной диагностике рассеянного склероза

А.Г. Ремнев

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия

Алтайский край относится к зоне высокого риска заболеваемости рассеянным склерозом (РС). Так, по данным Медицинского центра — управляющей компании Алтайского медицинского кластера, в 2016 г. распространенность РС среди населения Алтайского края составила 52,47 зарегистрированных случаев заболевания на 100 000 населения, у подростков (15—17 лет) этот показатель составил 10,6, у взрослого населения (старше 18 лет) — 65,27 на 100 000 населения. На сегодняшний день сохраняются определенные трудности диагностики Р.С. Достижения в области магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно повысили точность определения РС, однако результаты этих методов могут быть ошибочно интерпретированы. При помощи МРТ не всегда возможно дифференцировать патологические состояния различного генеза, сопровождающиеся морфологическими изменениями в ЦНС. Некоторые исследователи прямо указывают на недостаточную корреляцию результатов МРТ с клиническими изменениями и прогнозом РС. В настоящее время для диагностики РС в качестве дополнительных методов исследования применяют такие методы функциональной диагностики, как: исследования зрительных вызванных потенциалов, слуховых потенциалов мозгового ствола, соматосенсорных вызванных потенциалов. В последние десятилетия получил распространение метод исследования проведения возбуждения по проводящим путям нервной системы при помощи магнитной стимуляции (МС). Применение методов функциональной диагностики в исследовании проводящих путей нервной системы позволяет выявить нарушения функционального состояния проводящих трактов нервной системы, что может косвенно свидетельствовать о наличии органического поражения и, прежде всего, рассеянных очагов поражения. Однако изменения, выявленные нейрофизиологическими методами, носят также неспецифический характер. Таким образом, необходимо использовать комплексный подход в диагностике РС с использованием клинических, нейрофизиологических, нейровизуализационных и серологических методов.

Современное состояние эпидемиологии рассеянного склероза в Тюменской области

С.А. Сиверцева¹, А.М. Приленская¹, Н.С. Кандала¹, Е.Ю. Вдовина¹, А.Н. Бойко²

¹Тюменский областной центр рассеянного склероза, Тюмень, Россия; ²ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Рассеянный склероз (РС) — наиболее распространенное хроническое демиелинизирующее заболевание ЦНС. Предметом специального изучения является распространенность и заболеваемость Р.С. Полученные клинико-эпидемиологические данные позволяют оптимизировать оказание медико-социальной помощи и планирование потребности в ПИТРС для больных РС. Цель исследования. Оценить динамику распространенности и заболеваемости РС в Тюменской области за период с 2014 по 2017 г. включительно. Материал и методы. Были проанализированы данные регистра больных Р.С. Тюменского областного Центра Р.С. Результаты. На декабрь 2017 г. на учете в Центре Р.С. стояли 997 пациентов, из них 637 больных наблюдались с установленным диагнозом РС, 360 — с другими демиелинизирующими заболеваниями, включая клинически изолированный синдром (КИС). Всего за период наблюдения в Центр Р.С. были направлены 1742 пациента, у 745 из которых диагноз РС был исключен. В 2015 г. на учете в Центре Р.С. состояли 16 больных детского возраста, к 2017 г. большинство из них достигли совершеннолетия. В 2016 г. было выявлено два новых случая детского РС, на декабрь 2017 г. всего на учете состояли 5 детей. Среди больных РС в 68,6% случаев течение заболевания носило ремиттирующий характер, в 26,2% — вторично-прогрессирующий и только у 5,2% больных отмечалось первично-прогрессирующее течение Р.С. Соотношение мужчин и женщин с достоверным диагнозом РС в среднем составило 1:2,4. В 2014 г. на 1 заболевшего мужчину приходились 4 женщины, соотношение мужчин и женщин в 2015 г. было равно 1:1,75, в 2016 г. — 1:2,25, в 2017 г. — 1:1,79. В Тюменской области (без учета автономных округов) распространенность РС в 2014 г. составляла 35,5 на 100 тыс. населения, а заболеваемость — 2,69 случая на 100 тыс. населения. В 2015 г. распространенность возросла до 37,6, заболеваемость незначительно снизилась (до 2,58), в 2016 г. распространенность составляла уже 39,7 случая, заболеваемость — 2,8 случая. В 2017 г. показатели распространенности и заболеваемости продолжали расти и составили 43 и 3,99 случая на 100 тыс. населения соответственно. В 2017 г. в Тюменский областной Центр Р.С. впервые были направлены 173 пациента, что превышает показатели за прошлые годы: в 2014 г. число таких пациентов составляло 149, в 2015 г. — 161, в 2016 г. было зарегистрировано 170 первичных обращений. В 2017 г. 59 из 173 впервые обратившихся пациентов был выставлен диагноз РС (34%), у 73 (42,3%) пациентов это заболевание было исключено, 41 (23,7%) больной состоит на учете с другими демиелинизирующими заболеваниями. Вывод. Тюменская область (без учета автономных округов) относится к зоне среднего риска; за период с 2014 по 2017 г. включительно отмечался рост распространенности и заболеваемости РС, а также числа пациентов, впервые обратившихся с подозрением на Р.С. Полученные результаты сопоставимы с аналогичными эпидемиологическими показателями РС в других регионах РФ.

Применение музыкотерапии у больных рассеянным склерозом

С.А. Сиверцева¹, А.М. Приленская¹, Л.Б. Артемьева¹, М.Е. Гусева¹, А.Н. Бойко²

¹Тюменский областной центр рассеянного склероза, Тюмень, Россия; ²ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Рассеянный склероз (РС) является одним из наиболее распространенных заболеваний ЦНС среди взрослой популяции молодого возраста. В клинике РС на первое место выходят двигательные нарушения, снижение способности к самообслуживанию и снижение качества жизни. Наряду с этим у больных РС наблюдается высокая частота возникновения тревоги и депрессии. Большое депрессивное расстройство (БДР) является наиболее часто встречающимся при РС в сравнении с общей популяцией (у 36—54% больных РС), в то время как в общей популяции риск его возникновения составляет 10—15%. При Р.С. также выявляются биполярные нарушения (13,0%), тревожные расстройства (35,7%), нарушение адаптации (22,0%) и психотические нарушения (2—3%). В клинической практике такие состояния часто не диагностируются и не лечатся, оказывая негативное влияние на процесс восстановления, снижая приверженность к лечению и качество жизни, повышают риск смерти. В процессах восстановления больных и улучшения их эмоционального состояния наряду с медикаментозным лечением значительную роль играют методы реабилитации. В последние годы все более популярным немедикаментозным методом лечения становится музыкальная терапия (МТ). Музыка активирует дофаминергическую мезолимбическую систему, которая отвечает за память, внимание, способность к целенаправленной деятельности, настроение и мотивацию. МТ обладает уникальной способностью воздействия на многие функции, включая (что, возможно наиболее важно) хорошее самочувствие. F. Baker и J. Тamplin подробно описали методы МТ при разных неврологических заболеваниях. Методы М.Т. делятся на активные и пассивные. МТ может включать в себя прослушивание музыки, пение, музыкальную импровизацию и другую музыкальную деятельность. Она способствует функциональному восстановлению и также благоприятно влияет на социализацию, мотивацию, настроение и снижает выраженность депрессии, БДР. Реабилитационные методы лечения, такие как МТ для неврологических больных, опираются на нейробиологические модели и в первую очередь используют потенциал музыкальной стимуляции для активации различных областей головного мозга. Интерес к использованию МТ возрос в связи с возможностью ее воздействия на пластичность головного мозга во время его восстановления после повреждения. Пассивное прослушивание музыки и ее активное воспроизведение вовлекают обширную и специфичную нейронную сеть, что может оказывать влияние на нейробиологические, нейрофизиологические и нейропсихологические механизмы. В Тюменском областном Центре Р.С. музыкальным терапевтом проводятся индивидуальные занятия с пациентами как взрослого, так и детского возраста, включающие прослушивание живой музыки и аудиозаписей, пение, игру на музыкальных инструментах. МТ — доступный и безопасный метод лечения и реабилитации больных РС, не имеющий противопоказаний, может использоваться с положительным эффектом у всех категорий пациентов.

Вегетативная дисфункция и атрофия мозга при РС: клинико-томографические сопоставления

Е.С. Скалева, Д.С. Касаткин, Н.Н. Спирин

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Вегетативная нервная система играет значимую роль в формировании процессов адаптации организма, что особенно актуально при наличии активного заболевания. При Р.С. описано постепенно прогрессирующее снижение активности симпатической нервной системы, что может быть одной из причин снижения уровня активности, ограничения дистанции ходьбы и нарушения равновесия. Теоретически описываемое снижение активности может отражать наличие прогрессирования заболевания и определять прогноз инвалидизации пациента в ближайшей перспективе. Так, например, при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Паркинсона) наличие вегетативных расстройств коррелирует с выраженностью нейродегенеративных процессов. Цель исследования. Изучить связь выявляемых вегетативных нарушений и изменений по данным МРТ-морфометрии. Материал и методы. Обследовали 50 пациентов с ремиттирующим РС в стадии ремиссии. Средний возраст составил 41,3 года, длительность заболевания — 9,17 года. В 1-ю группу включили 39 пациентов с показателем по шкале EDSS до 2,5 (средний 1,4) балла, во 2-ю группу — 11 больных с 5,5—6,5 (средний 5,9) балла. Отдельная группа из 14 пациентов исследована в динамике — исходно и через 12 мес. Критерии включения: отсутствие прогредиентного течения, значимой патологии сердечно-сосудистой системы. Применяли следующие методы обследования: кардиоинтервалографию (КИГ, NeuroSoft) по стандартной методике (ортостатическая проба), МР-морфометрию (RadiAntDECON, параметры мозолистого тела на Т1-сагиттальных срезах и параметры таламусов на Т1-сагиттальных и Т1-аксиальных срезах). Статистическую обработку осуществляли методами непараметрической статистики (Statistica 12.0), критическое значение ошибки — 5%. Результаты. Сопоставление групп выявило значимые различия в показателях КИГ со снижением показателей LF (U=105, p=0,009) и HF (U=129, p=0,045) во 2-й группе, при этом предполагаемые показатели симпатической активности (LF) снижались более значительно, что подтверждает ведущую роль этой системы в механизмах дезадаптации при Р.С. Более тяжелые вегетативные нарушения выявлялись у пациентов с поражениями ствола, мозжечковыми расстройствами и поражением тазовых органов. При сопоставлении в динамике пациенты без значимых изменений по данным морфометрии имели лучшие показатели по КИГ при исходном визите, пациенты с достоверной отрицательной динамикой по данным МР-морфометрии через 12 мес при исходной КИГ имели худшие показатели низкочастотных волн (LF). Вывод. Оценка вегетативной дисфункции по данным КИГ может служить одним из методов оценки состояния пациента с РС, определять возможность проведения у него реабилитационных мероприятий, а также, возможно, явиться ранним суррогатным маркером наличия прогрессирующей нейродегенерации, что требует проведения дальнейших исследований.

Ассоциация полиморфизмов гена HLA - DRB 1 с риском развития рассеянного склероза в детском и взрослом возрасте в Алтайском крае

И.В. Смагина, Е.Ю. Ельчанинова

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия

Связь предрасположенности к рассеянному склерозу (РС) с определенными аллелями гена HLA-DRB1 (для большинства изученных популяций европеоидов с DRB1*1501) является наиболее сильной из выявленных до настоящего времени. Исследование этой связи в различных популяциях больных РС продолжает интенсивно изучаться в связи с межрасовым и межэтническим полиморфизмом гена HLA-DRB1, немногочисленностью данных о влиянии этого полиморфизма на риск педиатрического РС, а также территориальными особенностями экологических факторов. Цель исследования. Анализ ассоциации полиморфизмов гена HLA DRB1 с риском развития РС в детском и взрослом возрасте в Алтайском крае. Материал и методы. В исследовании приняли участие больные ремиттирующим РС, родившиеся и проживающие на территории Алтайского края (Российская Федерация): с дебютом заболевания во взрослом возрасте (27,4±4,1 года) — 200 пациентов, в возрасте до 18 лет (14,4±3,0 года) — 71 пациент. Группу контроля составили 200 здоровых (не страдающих РС и другими аутоиммунными заболеваниями), которые значимо не отличались от групп больных РС по половому составу (соотношение женщин и мужчин составило 2:3). Все участники исследования по фенотипическим признакам были европеоидами, по этнической принадлежности — русскими. Генотипирование проводили с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием конкурирующих TaqMan-зондов, секвенирование — методом Сэнгера. Результаты. Частоты генотипов для всех групп соответствовали распределению Харди—Вайнберга по критерию χ² (р>0,5). Повышенный риск РС с дебютом во взрослом возрасте ассоциирован с HLA-DRB1*13 (OШ=2,66; 95% ДИ 1,76—4,00; р=0,008) и HLA-DRB1*15 (OШ=3,08; 95% ДИ 1,94—4,90; р=0,003). Повышенный риск РС с дебютом в детском возрасте также ассоциирован с HLA-DRB1*13 (OШ=3,86; 95% ДИ 1,71—3,86; р<0,001) и HLA-DRB1*15 (OШ=2,64; 95% ДИ 1,70—4,10; р=0,007). При анализе по этим аллелям не выявлено повышения риска педиатрического РС относительно РС с дебютированием во взрослом возрасте. Вывод. Можно полагать, что у европеоидов, родившихся и проживающих в Алтайском крае, риск развития РС как в возрасте до 18 лет, так и в более позднем возрасте повышен при носительстве аллелей 15 и 13 гена HLA-DRB1.

Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Алтайском крае (проспективное исследование за 2009—2017 гг.)

И.В. Смагина^{1, 2}, Е.Ю. Ельчанинова^{1, 2}, С.А. Ельчанинова¹

¹ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия; ²КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул, Россия

Рассеянный склероз (РС) — мультифакторное хроническое нейродегенеративное заболевание ЦНС, ведущее к инвалидизации пациентов в молодом возрасте. В мире наблюдается увеличение числа больных РС (от 2,1 млн в 2008 г. до 2,3 млн в 2013 г.) Цель исследования. Оценка изменений клинико-эпидемиологических характеристик РС в Алтайском крае за 2009—2017 гг. Материал и методы. Проведен сравнительный анализ данных проживающих в Алтайском крае больных с РС на 01.01.10 и 01.01.18, т. е. за последние 8 лет. Для анализа была использована информация из базы данных Краевого центра демиелинизирующих заболеваний, функционирующего на базе поликлинического отделения Краевой клинической больницы (Барнаул) с 2008 г. Результаты. В Алтайском крае отмечается отрицательный прирост населения, при этом зарегистрировано увеличение числа больных с РС на 32,1% и распространенности этого заболевания на 36,7%. За последние 32 года распространенность РС в крае увеличилась в 3,6 раза — с 15,5 на 100 000 населения в 1984 г. до 56,3 — в 2017 г. За период с 1998 по 2009 г. заболеваемость РС в среднем была 1,1±0,3 случая на 100 000 населения в год. В последующие 8 лет заболеваемость РС составила в среднем 2,6±0,5 случая на 100 000 населения в год. На 01.01.18 зарегистрированы 86 пациентов с дебютом РС в возрасте до 18 лет (6,5% от всех больных РС), из них мужчин — 26 (30,2%), женщин — 60 (69,8%). Соотношение женщины: мужчины составило 2:3 и не отличалось от такового у больных РС, дебютировавшем в более позднем возрасте (р=0,381). Распространенность педиатрического РС составила 3,7 случая на 100 000 населения. С 1992 по 2017 г. зарегистрировано 0,12±0,06 случая на 100 000 населения в год. Ежегодно в этот период выявлялось от 1 до 6 случаев педиатрического РС, в среднем — 3,08±1,41 случая в год. Средний возраст дебюта педиатрического РС составил 14,7±3,1 года. Дебют проявлялся моносимптомно у 60,5% больных. Наиболее часто (80,2%) РС дебютировал в старшем школьном возрасте, соответствующем периоду полового созревания (с 12 до 18 лет). В младшем школьном возрасте (от 7 до 12 лет) заболевание начиналось у 17,4% больных и значительно реже (2,3%) в дошкольный период (от 3 до 7 лет). Семейных случаев в группе больных педиатрическим РС не документировано.

Оптиконейромиелит: описание клинического случая

А.А. Соколова, Э.А. Вашкулатова, Н.Б. Комарова

БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ханты-Мансийск, Россия

Оптиконейромиелит (болезнь Девика) — редкое идиопатическое воспалительное заболевание ЦНС, отличающееся преимущественным поражением зрительных нервов и спинного мозга (СМ). Представляем клиническое наблюдение. Больная Т. 67 лет, 22.01.18 отметила резкое безболезненное снижение зрения в левом глазу, через 3 дня ухудшилось зрение в правом глазу, появились сильные боли в области глазных яблок, головная боль в височной области. Офтальмологический статус: VOD=0,02, VOS=движение руки у лица, бесконтактная тонометрия 13,7/12,7 мм рт.ст., КЧСМ: 21/0 Гц, периметрия по Ферстеру: поля зрения сужены до 25—50. OU: передний отрезок глаз не изменен. Глазное дно OU — ДЗН бледные, границы четкие, ЭД=0,8, сосуды сужены. По данным оптической когерентной томографии наблюдается снижение толщины перипапиллярного слоя нервного волокна сетчатки. В неврологическом статусе: черепные нервы — зрение низкое на оба глаза, глазные щели симметричны, фотореакция обоих глаз сохранена. Сухожильные и периостальные рефлексы: высокие с акцентом в ногах, D=S. Брюшные рефлексы отсутствуют с двух сторон. Патологические рефлексы: (+) Бабинского с обеих сторон. Мышечная сила не снижена. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу. При дообследовании: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — дополнительных образований, очаговых изменений в веществе мозга не определяется, признаков патологического накопления контрастного вещества не выявлено. МРТ орбит: глазные нервы умеренно утолщены, обширные участки демиелинизации с обеих сторон (больше слева). Отек ретробульбарной клетчатки слева. МРТ шейного отдела (ШО) СМ: СМ утолщен, на всем протяжении ШО — сливные очаги, гиперинтенсивные на Т2-ВИ, изоинтенсивные на Т1-ВИ. При контрастном усилении — патологического накопления контрастного вещества нет. МРТ грудного отдела СМ: в СМ на уровне Th4 — очаг демиелинизации протяженностью до 15 мм (гиперинтенсивный на Т2-, Т2-tirm-ВИ, изоинтенсивный на Т1-ВИ). При контрастном усилении — патологического накопления контрастного вещества нет. Через 14 дней МРТ глазниц с контрастированием: глазные нервы умеренно истончены, имеются обширные участки демиелинизации с обеих сторон. Ретробульбарная клетчатка без особенностей. В сравнении с МРТ от 06.02.18 отмечается положительная динамика в виде уменьшения размеров и количества участков демиелинизации. Обследование на антитела к аквапорину 4 (NMO) IgС +G+M- дало положительный результат — 1:80 (норма менее 1:10). С учетом клинических, лабораторных и нейровизуализационных данных был установлен диагноз: аквапорин-ассоциированный оптиконейромиелит. С целью патогенетической терапии был назначен азатиоприн в дозе 50 мг вечером в течение одной недели, далее — 50 мг 2 раза в день постоянно. Особенностями этого случая являются дебют заболевания в пожилом возрасте, а также двусторонний миелит зрительных нервов, который развился почти одновременно, с интервалом в несколько дней. Восстановление функций слабое, в результате чего исходом активной фазы заболевания явилась тяжелая необратимая инвалидизация. В настоящее время пациентка 3-й месяц принимает иммуносупрессивную терапию, клиническое наблюдение продолжается.

Эпидемиологические особенности рассеянного склероза в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре

А.А. Соколова, Н.А. Дыдымов

БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ханты-Мансийск, Россия

Рассеянный склероз (РС) относится к числу наиболее распространенных хронических прогрессирующих заболеваний ЦНС с дебютом в молодом возрасте и является частой причиной инвалидизации. Цель исследования. Изучение эпидемиологических особенностей РС в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре. Материал и методы. Проанализированы данные 760 больных с РС: 496 (65,3%) женщин и 264 (34,7%) мужчин в возрасте от 11 до 79 лет. Из общего числа больных 361 (47,5%) были городскими жителями, 399 (52,5%) — жителями сельских территорий ХМАО — Югры. Результаты. Распространенность Р.С. в ХМАО — Югре на 01.01.18 составила 45,9 случая на 100 тыс. населения. Самые высокие показатели распространенности заболевания зарегистрированы в группе украинцев (33,9), самая низкая распространенность — в этнической группе хантов (5,2). Распространенность Р.С. среди женщин — 60,6 случая, среди мужчин — 30,9 случая на 100 тыс. населения. Распространенность Р.С. в Ханты-Мансийске составила 36,4 случая на 100 тыс. населения. Распространенность заболевания у городских жителей Югры — 28,6, в то время как на селе — 103,6. Заболеваемость Р.С. в ХМАО — Югре имеет неуклонную тенденцию к росту: от 2,6 (01.01.08) до 3,22 (01.01.18) на 100 тыс. населения. Вывод. Изучение эпидемиологических особенностей РС показало, что ХМАО — Югра относится к зоне среднего риска развития заболевания. В течение проанализированных 10 лет в регионе отмечается увеличение распространенности Р.С. Выявлено преобладание ремиттирующего типа течения заболевания. При этом среди больных ремиттирующим РС преобладают женщины, у которых более доброкачественное течение по сравнению с мужчинами. У больных с РС выявлены следующие факторы риска развития заболевания: вирусные инфекции, наличие в анамнезе хронического тонзиллита, а также проживание в близости от нефтегазового производства. Данные о распространенности и заболеваемости РС позволят повысить качество медико-социальной помощи нашим пациентам.

Беременность у женщин с рассеянным склерозом

О.А. Солдатова

БУЗ Омской области «Клинический диагностический центр», Омск, Россия

В связи с тем, что рассеянным склерозом (РС) чаще страдают женщины преимущественно детородного возраста, вопрос о возможности и тактике ведения беременности и родов при данном заболевании постоянно встает перед лечащими неврологами. В Омском центре РС проведено наблюдательное исследование с участием 38 пациенток с РС в возрасте 23—44 лет (средний возраст 31,6 года). Возраст дебюта заболевания — 15—34 года (средний — 21,6 года). Среднее количество беременностей у пациенток — 1,37. У 38 женщин наблюдался ремиттирующий тип течения Р.С. Исходы беременности: роды в срок (нормальные + кесарево сечение) — у 30 пациенток; искусственное прерывание — у 2; замершая беременность — у 1; выкидыш — у 1, преждевременные роды — у 1, продолжаются на данный момент — у 3. До беременности средний показатель по шкале EDSS составлял 1,6 (1—4,5) балла. После беременности средний балл по EDSS: через 1 мес — 5,4 балла (у 3 пациенток — 6—7 баллов); через 3 мес — 4,5 балла; через 9 мес — 2,1 балла. Получение препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) до беременности: глатирамера ацетат — 14 (36,8%) больных, интерферон-β-1a 30 мкг — 5 (13,2%), интерферон-β-1b 9,6 млн МЕ — 6 (15,8%), интерферон-β-1а 44 мкг — 5 (13,2%), финголимод — 1 (2,63%), натализумаб — 1 (2,63%), не получали ПИТРС — 6 (15,8%) пациенток с Р.С. Число обострений до беременности — 1—5 (среднее число — 1,97). Во время беременности среднее число обострений — 0,31. В послеродовом периоде среднее число обострений — 0,58, из них 36,3% — в первые 3 мес. Получение ПИТРС после беременности: глатирамера ацетат —12 (34,28%) пациенток, финголимод — 2 (5,7%), натализумаб — 4 (11,4%), интерферон-β-1a 30 мкг — 1 (2,8%), интерферон-β-1b 9,6 млн МЕ — 5 (14,28%), интерферон-β-1а 44 мкг — 1 (2,8%), ритуксимаб (однократно) — 1 (2,9%), не получали ПИТРС — 9 (25,7%) пациенток. Таким образом, беременность не является фактором риска развития PC. PC не оказывает негативного влияния на течение беременности и родов. Необходимыми условиями для планирования и сохранения беременности пациенткам с РС являются получение адекватной патогенетической терапии до беременности и возобновление ее в раннем послеродовом периоде.

Распространенность анемии у пациентов с рассеянным склерозом в Нижегородской области

В.С. Соловьева¹, А.Н. Белова², Д.Н. Шакурова¹

¹ГБУЗ, НО «Городская клиническая больница № 3», Нижний Новгород, Россия; ²ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Одним из заболеваний, коморбидных рассеянному склерозу (РС), является анемия. Однако причинно-следственные связи между нарушением обмена железа и РС остаются неясными, а их изучение позволит приблизиться к пониманию патогенеза РС и повышению эффективности терапии этого заболевания. Цель исследования. Изучение встречаемости анемии у пациентов с РС и факторов, потенциально влияющих на ее развитие. Материал и методы. Ретроспективно методом сплошной выборки изучены данные 130 пациентов (37 мужчин и 93 женщины в возрасте от 18 до 66 лет), обратившихся в Нижегородский областной центр по лечению РС в 2017 г. Ремиттирующий тип течения РС наблюдался у 89 пациентов, вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий типы течения — у 36 и 5 больных соответственно. Средняя продолжительность заболевания (±СО) составила 7,3±5,12 года, среднее значение по шкале EDSS равнялось 3,45±1,64 балла с медианой 3,0 (0—8) балла. Терапию высокодозными и низкодозными интерферонами-β получали 45 и 7 пациентов соответственно, глатирамера ацетатом — 38 больных, натализумабом и финголимодом — 4 и 5 пациентов соответственно; 31 пациент на момент обращения лечения не получал. У всех пациентов при обращении (до проведения пульс-терапии глюкокортикостероидами) выполнялся расширенный количественный анализ клеточного состава периферической крови. Анемия регистрировалась при снижении уровня гемоглобина ниже 120 г/л. Результаты. Анемия была выявлена у 32 (24,6%) пациентов, в 75% случаев она носила характер микроцитарной. У женщин анемия обнаруживалась значительно чаще, чем у мужчин (23,8% против 0,8%, p=0,001). Кроме того, группы пациентов с наличием и отсутствием анемии различались по таким признакам, как возраст, продолжительность заболевания и показатель шкалы EDSS: анемия выявлялась достоверно чаще у пациентов более молодого возраста, с меньшей продолжительностью заболевания и более низким баллом по шкале EDSS. Характер терапии РС не влиял на частоту выявления анемии. Вывод. Частота выявления анемии у пациентов с РС существенно превышает среднюю по популяции. Выявленная связь анемии с возрастом пациентов и некоторыми характеристиками РС требует дальнейшего изучения.

Симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта у пациентов с рассеянным склерозом

Н.Н. Спирин, Д.В. Киселев, О.М. Манякина, М.С. Карпова

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта (СД ЖКТ) при рассеянном склерозе (РС) встречаются значительно чаще, чем в популяции, существенно снижают качество жизни больных; при этом механизмы их развития не вполне ясны, а вопросы терапии разработаны лишь в общих чертах. В исследованиях на основе анкетирования (без использования инструментальных методов) СД ЖКТ при РС выявляются в 2/3 (65,6%) случаев и расцениваются как «функциональные» (в рамках синдрома функциональной диспепсии и др.), формирующиеся на фоне нарушений вегетативной иннервации, медикаментозной терапии, тревоги, депрессии. Цель исследования. Оценить распространенность СД ЖКТ у пациентов с РС и уточнить встречаемость у них органической патологии ЖКТ. Материал и методы. Обследованы 180 пациентов с РС: 120 женщин, 60 мужчины; возраст 42,4±3,3 года; продолжительность заболевания 9,8±2,2 года; средний показатель по шкале EDSS 5,5 балла и менее (все пациенты амбулаторные); у 90% наблюдался ремиттирующий тип РС, у 10% — вторично-прогрессирующее течение; все пациенты получали ПИТРС. При анкетировании СД ЖКТ выявлялись у 72,7% пациентов (достоверно чаще при более высоком балле EDSS): запоры — у 51,1%, метеоризм — у 34,4%, абдоминальные боли — у 25,2%, тяжесть в животе — у 16,8%, тошнота — у 13,0%, отрыжка — у 10,7%, изжога — у 9,2% пациентов. На базе гастроэнтерологического стационара (УЗИ внутренних органов, ФГДС, колоноскопия с биопсией (по показаниям), исследование на микробный пейзаж) были обследованы 38 пациентов с наиболее выраженными СД ЖКТ. В 86,8% (у 33 пациентов) случаев выявлена органическая патология ЖКТ: хронический гастрит с инфекцией Helicobacter pylori — у 72,7%, хронический атрофический гастрит — у 48,5%, хронический неинфекционный колит — у 42,4%, дискинезия желчного пузыря — у 27,3%, желчнокаменная болезнь — у 15,1% больных, рак желудка на ранней стадии — у 2,6%. В 67% случаев диагнозы были установлены впервые. В 81,6% (у 31 пациента) случаев был выявлен дисбиоз кишечника. Лишь у 5 (13,2%) пациентов не обнаружили органической патологии ЖКТ (соответствовали критериями диагноза «функциональная диспепсия»). Вывод. СД ЖКТ наблюдаются у большинства пациентов с РС и, вопреки традиционным представлениям о «функциональном» характере жалоб, у значительной части больных выявляется органическая патология ЖКТ. При выявлении отчетливых и стойких СД ЖКТ к обследованию и ведению пациентов с РС следует привлекать гастроэнтеролога.

Влияние альфа-липоевой кислоты на выраженность эндотелиальной дисфункции при рассеянном склерозе

Н.Н. Спирина¹, Н.Н. Спирин¹, А.Н. Бойко²

¹ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия; ²ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский институт им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Эндотелий сосудов является важнейшим компонентом гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и участником многих этапов патогенеза рассеянного склероза (РС), для лечения которого, помимо препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), широко применяется метаболическая (антиоксидантная и нейротрофическая) терапия. Одним из наиболее часто используемых препаратов из группы антиоксидантов является альфа-липоевая кислота (АЛК), влияющая в том числе и на состояние эндотелия сосудов. Несмотря на то что обширных исследований ее эффективности не проводилось, клинически у большинства пациентов достигается хороший терапевтический эффект. Цель исследования. Оценить влияние терапии АЛК на выраженность дисфункции эндотелия при РС в стадии ремиссии и стабилизации. Материал и методы. Обследован 81 пациент с достоверным диагнозом РС по критериям МакДональда (2010) — 54 женщины, 27 мужчин в возрасте от 17 до 60 лет (37,2±1,3 года). Длительность Р.С. составила 8,6±0,98 года (от 1 мес до 43 лет). У 63 (77,5%) пациентов был ремиттирующий тип РС (РРС) в стадии ремиссии, у 11 (13,5%) — вторично-прогрессирующий РС (ВПРС), у 8 (9%) — первично-прогрессирующий РС (ППРС) в стадии стабилизации. Не получали ПИТРС на момент исследования 34 пациента из группы РРС и ВПРС, получали — 42 больных (от 1 мес до 9 лет, в среднем 3,45±0,36 года). Получали терапию АЛК на момент исследования 23 (28,4%) пациента, не получали — 58 (71,6%). Группу контроля составили 28 здоровых (18 женщин, 10 мужчин) в возрасте от 17 до 63 лет. Всем пациентам проводили методом иммуноферментного анализа: анализ сыворотки крови на содержание матриксной металлопротеиназы 9 (ММР-9); исследование плазмы крови на антиген фактора фон Виллебранда (vWf). Результаты. В группе пациентов с РС уровень vWf колебался от 0,5 до 2,2 (в среднем 1,31±0,12) Ед/мл. В группе контроля — от 0,6 до 1,3 (в среднем 0,94±0,04) Ед/мл, что достоверно ниже, чем в группе РС (р<0,001). Обнаружены достоверно более низкие уровни vWf в группе пациентов, получавших АЛК на момент исследования, по сравнению с группой без АЛК. Полученные данные подтверждают, что даже при отсутствии терапии ПИТРС, уменьшающей повреждение эндотелия при РС, терапия АЛК улучшает состояние эндотелия, что свидетельствует об эффективности препарата в отношении уменьшения повреждения эндотелия, являющегося одним из важных этапов патогенеза РС. В группе пациентов с РС уровень ММР-9 колебался от 139,8 до 3164 (в среднем 918,11±64,45) нг/мл, в то время как в группе контроля — от 80,1 до 318,2 (в среднем 194,91±14,45) нг/мл, что достоверно ниже, чем в группе РС (р<0,001). Достоверных отличий групп пациентов по уровню ММР-9 в зависимости от метаболической терапии выявлено не было. Вывод. Метаболическая терапия препаратами АЛК при РС обладает положительными эффектами, связанными в том числе и с уменьшением повреждения эндотелия сосудов, что делает обоснованным дальнейшее изучение ее места в комплексной терапии РС.

Актуальные вопросы безопасности применения иммунотропных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза

И.Д. Столяров, А.М. Петров, М.В. Вотинцева, Е.В. Ивашкова

ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия

Созданные в 90-х годах XX века первые препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), имели сравнительно небольшие побочные эффекты (ПЭ), прежде всего связанные с развитием краткосрочной лихорадочной реакции и влиянием на печеночные ферменты. ПИТРС нового поколения (моноклональные и пероральные) значительно превосходят препараты первой линии по эффективности. В ряде случаев их применение сопровождается выраженными П.Э. Встал вопрос о соотношении лечебного действия и ПЭ. В настоящее время разработаны программы управления рисками для конкретных препаратов. В РФ зарегистрированы несколько препаратов, которые в той или иной степени можно отнести к иммуносупрессорам: к ПИТРС на основе моноклональных антител относятся натализумаб, алемтузумаб и окрелизумаб, к пероральным препаратам — терифлуномид, диметилфумарат, финголимод, кладрибин. Иммуносупрессорный механизм действия ПИТРС и связанные с этим ПЭ предполагают существенное повышение значимости гематологических иммунологических методов обследования как при назначении иммуносупрессоров, так и при переключении на другой препарат. Проведение системного анализа нежелательных явлений при применении ПИТРС дает возможность предложить классификацию ПЭ по преимущественному воздействию на ту или иную систему: по динамике развития, по типу действия, по механизмам развития. ПЭ, связанные с иммуносупрессорным действием, можно разделить по направленности действия — клиническим проявлениям иммунодефицитных состояний у пациентов: инфекционные осложнения, в том числе оппортунистические инфекции, гематологические нарушения, расстройства желудочно-кишечного тракта, аутоиммунные осложнения, аллергические реакции, в том числе инфузионные, новообразования, пороки развития у потомства. По степени воздействия на иммунную систему и, соответственно, тяжести ПЭ, вызываемых иммунотропным вектором, ПИТРС следует классифицировать на три условные группы. К 1-й группе можно отнести препараты «мягкой» иммуносупрессии с легкой степенью воздействия на иммунную систему, ко 2-й и 3-й группам — препараты со средней и выраженной тяжелой степенью воздействия. Необходим долгосрочный сбор и анализ данных о ПЭ ПИТРС после окончания клинических исследований в рамках применения препаратов в реальной клинической практике. В рамках экспертного сообщества требуется оперативный анализ причин возникновения и механизмов развития П.Э. Необходимо обеспечить объективный и прозрачный анализ ошибок назначения иммуносупрессорных ПИТРС. Следует выделить группы пациентов с оптимальным соотношением эффективности—безопасности при применении ПИТРС, клинически значимые предикторы высокого риска развития ПЭ.

Выявление новых кандидатов в биомаркеры и определение их роли в патогенезе рассеянного склероза

Н.Н. Сушенцева¹, С.В. Апалько¹, А.С. Агафьина¹, С.Т. Володина¹, А.М. Сарана^{1, 2}, С.Г. Щербак^{1, 2}

¹СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», Сестрорецк, Россия; ²ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования. Провести скрининг пилотной группы пациентов с целью выявления наиболее перспективных биомаркеров-кандидатов. Материал и методы. В основную группу вошли 29 пациентов с рассеянным склерозом (РС): ремиттирующий РС (РРС) диагностирован 19 пациентам, вторично-прогрессирующий РС (ВПРС) — 9 пациентам, первично-прогрессирующий РС (ППРС) — 1 пациенту. Контрольную группу составил 41 пациент без РС (группа была набрана из пациентов, биоматериал которых был собран и помещен в Биобанк Городской больницы № 40 (Санкт-Петербург). Для каждого пациента были определены концентрации 81 аналита в плазме крови (маркеры нейродегенеративных заболеваний и неврологических расстройств, цитокины и их растворимые рецепторы, хемокины, факторы роста). Для обработки данных использовали метод двумерной иерархической кластеризации, а также статистический метод Limma. Результаты. Было выделено 12 биомаркеров, содержание которых значимо (p<0,05) различалось у пациентов основной и контрольной групп: рецептор интерлейкина-4 (p=0,00179), фактор дифференцировки из пигментного эпителия (p=0,00687), альфа-2-макроглобулин (p=0,01259), калликреин-6 (p=0,01432), ангиотензиноген (p=0,01609), Г-КСФ (p=0,02076), липокалин-2 (p=0,02578), супероксиддисмутаза 1 (p=0,02729), рецептор фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-B) (p=0,02765), адипонектин (p=0,03261), васкулярная молекула клеточной адгезии 1 (p=0,04412), ингибитор активатора плазминогена 1 (p=0,04710). По данным литературы, большинство этих аналитов не ассоциированы напрямую с развитием РС. Вывод. С использованием базы данных TRANSPATH было определено, что выявленные белки связаны между собой в сеть внутриклеточной сигнализации. Возможно, некоторые сигнальный пути этой сети играют роль в развитии патологического процесса демиелинизации и воспаления при Р.С. Также была выдвинута гипотеза о важной роли адипонектина, который может находиться под влиянием положительной обратной связи через участие Jak2.

Бластоцисты как один из маркеров кишечного дисбиоза при рассеянном склерозе

Е.А. Тарасова¹, И.Н. Абдурасулова¹, А.В. Мацулевич¹, Е.И. Ермоленко¹, И.Г. Никифорова², А.Г. Ильвес², Е.В. Ивашкова², И.Д. Столяров², В.М. Клименко¹

¹ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия; ²ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия

В последние годы большое внимание уделяется роли микробиоты кишечника при различных аутоиммунных нарушениях, в том числе при рассеянном склерозе (РС). Микробиота желудочно-кишечного тракта — это не только сообщество различных бактерий и грибов, она также включает различных простейших, среди которых Blastocystis являются одними из наиболее часто встречающихся паразитов. При изучении состава микробиоты у пациентов с бластоцистной инвазией в 90% случаев описывается нарушение микробного состава в кишечнике, что позволяет рассматривать этих простейших как одну из характеристик дисбиоза. Эпидемиологические исследования выявили различные подтипы Blastocystis spp., но ни один из подтипов не коррелирует с каким-либо заболеванием. Цель исследования. Проанализировать изоляты от пациентов с РС на наличие Blastocystis и определить подтипы Blastocystis spp., характерные для этой группы пациентов. Материал и методы. В исследовании были собраны 49 образцов стула от пациентов с РС. Blastocystis определяли с помощью световой микроскопии, а также методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени со специфическими праймерами. Для определения подтипа образцы были генотипированы методом ПЦР с использованием семи пар специфических праймеров. Сравнение образцов проводили с образцами 2360 здоровых. Результаты. Проведенные исследования показали наличие бластоцистной инвазии у 42,8% пациентов с РС и лишь у 17,8% пациентов группы контроля. Таким образом, Blastocystis обнаруживаются в 2,4 раза чаще в группе пациентов с РС, чем в контрольной группе. При этом в контрольной группе в основном (65,4%) был обнаружен подтип 3, который считается не патогенным, а у пациентов с РС был наиболее распространен (47,6%) подтип 2. В раннем исследовании была показана распространенность именно подтипа 2 в группе детей с атопическим дерматитом. Также у пациентов с РС был обнаружен подтип 3 (в 19,4% изолятах) и подтип 1 (в 14,2% изолятах). Вывод. Полученные данные позволяют рассматривать бластоцисты как одну из характеристик дисбиоза кишечника при РС, однако для выявления их влияния на течение заболевания требуются дальнейшие исследования на большем числе пациентов.

Т- и В-лимфоциты при рассеянном склерозе и оптиконейромиелите

Н.А. Тотолян, Г.С. Макшаков, А.Н. Мошникова, И.Г. Кудрявцев, С.В. Лапин, Е.П. Евдошенко

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия

В иммунопатогенезе рассеянного склероза (РС) ведущая роль отводится системе адаптивного иммунного ответа, формирующегося при взаимодействии субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и при участии системы нативного иммунного ответа. Основы этого взаимодействия изучены на молекулярном и клеточном уровнях, однако последовательность и последствия клеточных событий в условиях иммунопатологического заболевания, включая РС, далеки от понимания. Об этом свидетельствуют расхождения экспериментальных и клинических данных, неожиданные эффекты иммунотерапии, среди которых — осложнения дисбаланса иммунореконституции Т- и В-лимфоцитов, прямое влияние анти-В-клеточных препаратов на СD20±Т-лимфоциты, подавление интратекального В-клеточного ответа препаратом, блокирующим молекулы адгезии в крови. При другом В-лимфоцито-опосредованном демиелинизирующем заболевании — оптиконейромиелите (ОНМ), неожиданным оказалось негативное действие препаратов, эффективных при Р.С. Изучение феномена интратекального иммунного ответа актуально при РС, особенно в сопоставлении с ОНМ. Именно для РС характерна поликлональная активация В-лимфоцитов за гематоэнцефалическим барьером. У 97,5% больных РС была подтверждена интратекальная продукция антител к одному или нескольким нейротропным вирусам — кори, краснухи, ветряной оспы (MRZ-реакция) при низкой встречаемости ее у больных ОНМ (2,4%). Выраженность MRZ-реакции при РС коррелирует с показателем по шкале EDSS и длительностью болезни. Чувствительность теста зависит от используемых критериев, однако высокая специфичность позволяет считать его перспективным в сложных случаях дифференциальной диагностики. Преобладание иммунопатологических процессов именно в ЦНС по мере прогрессирования РС также активно изучается. В проведенных нами исследованиях показаны высокая (41%) частота выявления при МРТ возможных мест формирования эктопической лимфоидной ткани — локальных очагов контрастного усиления сигнала в оболочках мозга у пациентов с большой длительностью РС и высоким баллом по EDSS, а также различия субпопуляционного состава Т- и В-лимфоцитов в крови у больных с наличием или отсутствием таких очагов. У пациентов с наличием этих очагов повышено количество Th1/Th17- и Th17/Th22-лимфоцитов, коррелирующее с баллом по EDSS, а также количество Tfh2-лимфоцитов, участвующих в формировании эктопической лимфоидной ткани.

Спектр оптиконейромиелита, Nota Bene: семейные случаи, смешанные синдромы, проблемы гестации

Н.А. Тотолян, В.С. Краснов, А.А. Скоромец

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия

Современные диагностические критерии во многих случаях позволяют дифференцировать рассеянный склероз (РС) и заболевание спектра оптиконейромиелита (СОНМ). При сходстве клинических проявлений это обусловлено вкладом в диагностику лучевых и лабораторных критериев. Патогенетические различия этих демиелинизирующих расстройств настолько существенны, что определяют «поляризацию» РС и заболеваний СОНМ по связанному с нейродегенерацией прогрессированию неврологического дефицита, рискам в период гестации и, что очень важно, ответу на иммунотерапию разных модальностей. Отражением этих патогенетических различий являются лабораторные показатели, используемые для диагностики РС и заболеваний СОНМ. Известны и изучаются различия в спектре потенциальных генетических маркеров этих заболеваний, особенности семейных случаев. На этапе накопления знаний в отношении патогенеза РС и особенно заболеваний СОНМ актуально изучение гетерогенности и наблюдения «смешанных синдромов», удовлетворяющих критериям как РС, так и СОНМ, в том числе серонегативные случаи, когда отсутствие антител к AQP4 предполагает роль других мишеней иммунопатологического ответа, например AQP1 и MOG. Наши наблюдения включают проявления оптиконейромиелита у беременной с многократным повышением частоты обострений в период гестации и последующим спонтанным снижением активности болезни в первый год после родов. Имеются различия в двух проспективно наблюдаемых семейных случаях демиелинизирующего заболевания у близких родственников. В одном наблюдении — тяжелый AQP4 (+) рецидивирующий ОНМ с началом в детском возрасте и анамнестически заболевание СОНМ с неизвестным серостатусом у отца пациентки. Во втором наблюдении — тяжелый AQP4 (+) рецидивирующий ОНМ и развитие серонегативного поперечного парциального миелита с поликлональными IgG в цереброспинальной жидкости у дочери пациентки. Определены частота оптикоспинального синдрома при РС (7%), клинико-лучевые особенности синдрома миелопатии в дебюте у больных РС (45%) и заболеваний СОНМ (64%), с выделением статистически значимых различий в семиологии мышечных спазмов, болевого синдрома, тазовых расстройств и дисфункции ствола. Проанализированы наблюдения смешанных синдромов, одновременно или последовательно удовлетворяющих критериям РС и заболеваниям СОНМ, данные сопоставлены с имеющимися публикациями.

Эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в республике Ингушетия

Р.М. Ужахов, З.А. Гончарова

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Республика Ингушетия (РИ) — один из самых молодых, густонаселенных регионов нашей страны. Численность населения составляет 472,8 тыс. человек; из них 93,5% — ингуши (крайне закрытая популяция), средний возраст 28,7 года, плотность населения 130,3 чел/км². Цель исследования. Выявление клинико-эпидемиологических особенностей и факторов, влияющих на риск развития рассеянного склероза (РС) в РИ. Материал и методы. Проводится описательное и аналитическое эпидемиологическое исследование, создан регистр, включивший 62 пациентов с достоверным диагнозом РС, из них 39 (62,9%) — женщины. Распространенность Р.С. в РИ на 01.01.17 составила 13,1 случая на 100 000 населения, заболеваемость — 0,63 на 100 000. Этот показатель у представителей коренных национальностей (ингуши — 12,7 на 100 000 населения; чеченцы — 15,2 на 100 000 населения) значительно меньше, чем у славян (45 на 100 000), что подтверждает влияние генетических факторов на риск развития Р.С. Средний возраст больных составил 45,2±1,4 года, средний возраст дебюта — 34±2 года (минимальный — 17 лет, максимальный — 54 года). Усредненная распространенность РС среди городского населения оказалась значительно выше (22,3 на 100 000), чем среди сельского (6,3 на 100 000). Максимальная распространенность зарегистрирована в Назрани (31,2 на 100 000) с наивысшей плотностью населения (1416,1 чел/км²), минимальная — в Карабулаке (15,8 на 100 000) с наименьшей плотностью населения (463,96 чел/км²), однако связь оказалась статистически не значимой (р=0,76). В сельских поселениях высокогорного Джейрахского района не зарегистрировано ни одного случая РС, что, вероятнее всего, связано с практически полным отсутствием промышленных предприятий и более благоприятными экологическими условиями. Анализ ассоциаций по 57 парам выявил, что в популяции РИ больные РС в возрасте после 15 лет до начала заболевания достоверно чаще контактировали с вредными веществами: бензином и другими нефтепродуктами (ОР=*, 95% ДИ — 1,65—∞), красками (ОР=7,75, 95% ДИ — 1,6—74,6, р=0,004). При сравнительной характеристике зон проживания имеется статистически достоверное преобладание среди больных, которые в возрасте старше 15 лет (до заболевания и во время заболевания) проживали в непосредственной близости (5 км) от промышленных предприятий, расположенных в Назрани, Карабулаке и Малгобеке («Ингушнефтегазпром», «Малгобекнефть» и др.) (ОР=9,64, 95% ДИ — 1,22—440, р=0,01). Вывод. Таким образом, популяция РИ может быть отнесена к зоне среднего риска по развитию Р.С. Распространенность заболевания в республике сравнима с соседними регионами (Чеченская Республика, Республика Кабардино-Балкария, Северная Осетия), однако значительно ниже других южных регионов, где превалирует славянское население.

Когнитивная реабилитация больных с рассеянным склерозом

О.В. Ульянова

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия

Когнитивные нарушения (КН) при рассеянном склерозе (РС) могут быть самыми первыми, ранними и часто доминирующими симптомами заболевания; встречаются у 25—60% пациентов. В последнее время наличие когнитивно-мнестических изменений (КМИ) при РС отмечают многие исследователи, но при этом сведения о частоте, степени выраженности клинической картины весьма противоречивы. Чаще всего КН скрыты для клиницистов, нечасто диагностируются и неверно трактуются как при неврологическом обследовании пациента, так и при назначении и интерпретации оптимальной медикаментозной терапии. При использовании тестов формальной оценки интеллекта, памяти, мышления и самооценки КМИ были выявлены у 457 (86,7%) из 527 обследованных больных РС в 2010—2017 гг. Доказано, что для успешного лечения КН назначений только лишь лекарственных препаратов недостаточно. Важнейшим составляющим является проведение ежедневных когнитивных тренировок. Для каждого пациента был разработан индивидуальный план реабилитационных мероприятий, включающий когнитивные тренировки в зависимости от выраженности К.Н. Самые известные и популярные виды тренировок — это игра в шахматы и карты (запоминание их из колоды), разгадывание кроссвордов, запоминание и чтение наизусть стихотворений и прозы и/или просто чтение, счет каких-либо предметов и видеоигры, тренировка зрительной памяти по типу одновременного запоминания расположения предметов (кубики с числами, многогранные фигуры разного цвета и формы) в пространстве и мысленного перебора встреченных лиц в «толпе лиц коридора стационара» (прием художников для улучшений функций памяти). Запоминание или чтение способствует развитию внимания и его концентрации, а видеоигры улучшают быстроту реакций и пространственное мышление. При легких КН проводились ежедневные занятия 3—4 раза по 15—20 мин, а при умеренных КН — по 20—30 мин. Пациентам же с грубыми КН или с деменцией показана адаптация к уже существующим КН и предупреждение нарушений бытовых навыков (индивидуальные ежедневные занятия по 15—30 мин). Проведение реабилитационных и психотерапевтических мероприятий приводит к улучшению психологического компонента здоровья, длительному физическому восстановлению, что способствует повышению качества жизни больных РС.

Применение витамина D в лечении рассеянного склероза

О.В. Ульянова, В.А. Куташов, В.В. Белинская

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия

В последнее время большое внимание уделяется уровню содержания у больных рассеянным склерозом (РС) витамина D, который от 70 до 100% вырабатывается эндогенно под действием солнечной инсоляции. В пищевых продуктах витамина D содержится очень мало (исключение — рыбий жир). Утомляемость и депрессия при РС также ассоциированы с гиповитаминозом D. Группу наблюдения (с 2012 по 2017 г.) составили 177 пациентов (средний возраст 33,5±0,7 года) ГКБ СМП № 1 (Воронеж). РС верифицировали по данным МРТ. Средний показатель по расширенной шкале EDSS составил 4,5 балла. От всех участников было получено письменное информированное согласие на исследование. Все пациенты получали препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), нейрометаболическую терапию, а также витамин D в дозе 10 000 МЕ (250 мкг) в сутки при приеме пищи. Витамин D пациенты получали систематически в течение 12 мес (за исключением летних дней инсоляции в июне, июле, августе). Побочных действий отмечено не было. За время лечения пациентов в стационаре и на следующий год (контроль) отмечено снижение частоты обострений. Более того, на основании данных МРТ-контроля у пациентов было констатировано отсутствие появлений новых очагов демиелинизации. Собственные исследования последних 7 лет позволяют сделать вывод: уровень эндогенного витамина D коррелирует с уровнем утомляемости и депрессии. Так, у всех обследованных и пролеченных 177 больных было констатировано статистически достоверное снижение уровня депрессии и тревоги. Таким образом, систематический прием препаратов группы ПИТРС и витамина D в дозе 10 000 МЕ (250 мкг) в сутки — эффективен, безопасен и доступен в комплексном лечении больных с демиелинизирующими заболеваниями (РС). Следует продолжать исследования по оптимизации дозы, кратности приема в сутки и общего времени лечения пациентов витамином D вместе с обязательным получением препаратов из группы ПИТРС.

Фармакогенетический подход для оценки эффективности иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза препаратами первой линии

О.О. Фаворова¹, И.С. Киселев¹, В.В. Башинская¹, Е.Ю. Царева¹, О.Г. Кулакова¹, И.И. Хорошилова², С.В. Петров², С.Г. Щур³, А.Н. Бойко^{1, 2}

¹ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский институт им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; ²Юсуповская больница, Москва, Россия; ³ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Для лечения рассеянного склероза (РС) широко используются иммуномодулирующие препараты, изменяющие его течение (ПИТРС). Глатирамера ацетат (ГА) и интерферон-β (ИФН-β), эффективность которых была доказана в многочисленных клинических испытаниях, являются ПИТРС первой линии как наиболее безопасные в долгосрочной перспективе, однако степень их воздействия на течение РС варьирует у разных пациентов в широком диапазоне. Фармакогенетический подход может позволить найти дискриминирующие маркеры для априорного выбора одного из этих ПИТРС. Однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в 17 локусах генов иммунного ответа были протипированы у 296 больных РС русской этнической принадлежности, получающих ГА, и у 299 пациентов с РС той же национальности, которым был назначен ИФН-β. Носительство вариантов генов HLA-DRB1, EOMES, PVT1, IL22RA и CLEC16A было ассоциировано с эффективностью лечения Г.А. Ответ на лечение ИФН-β зависел от носительства вариантов генов HLA-DRB1, IL22RA, CD86 и CLEC16A. При прямом сравнении генотипов больных РС, позитивно ответивших на лечение ГА и лечение ИФН-β, идентифицированы варианты генов CXCR5, CD86 и CLEC16A, которые можно использовать в качестве маркеров при выборе предпочтительного ПИТРС первой линии для лечения Р.С. Мультилокусный анализ позволил найти аллельные сочетания, ассоциированные с эффективностью лечения РС препаратами ГА или ИФН-β и тем самым расширить список дискримирующих локусов. Чтобы установить природу генных взаимодействий в наблюдаемых аллельных сочетаниях, оценили возможные эпистатические эффекты между их компонентами. Прогностическую значимость идентифицированных ассоциаций оценивали с использованием логистической регрессии и ROC-анализа. Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования данных фармакогенетического тестирования для прогнозирования эффективности ответа больных РС на лечение ГА и ИФН-β и позволяют с большой степенью вероятности выбрать один из этих ПИТРС как более перспективный для конкретного пациента.

Исследование поддержано грантом РФФИ № 17−00−00206.

Оценка эффективности терапии обострений в условиях стационара

И.В. Федоров¹, С.С. Молчанова², Д.С. Касаткин², Н.Н. Спирин²

¹ГУЗ ЯО «Клиническая больница № 8», Ярославль, Россия; ²ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Обострение рассеянного склероза (РС) является важнейшим проявлением клинической активности заболевания на ранних этапах. Своевременное определение клинической картины обострения РС существенно ускоряет процесс постановки диагноза и приводит к раннему назначению патогенетической терапии. Данное состояние оказывает значимое негативное влияние на качество жизни и нуждается в быстром и полноценном лечении для минимизации последующего неврологического дефицита. Цель исследования. Определить сроки и характер наиболее эффективного медикаментозного вмешательства при обострении РС, а также факторы, влияющие на прогноз восстановления. Материал и методы. В клинической больнице № 8 Ярославля в 2016—2017 гг. были пролечены 38 больных с подтвержденным обострением РС, из них 15 мужчин, 23 женщины: у 36 был ремиттирущий РС, у 2 — прогрессирующий РС с обострениями. Средний возраст пациентов составил 33,7 (от 20 до 56 лет) года. Пациенты получали патогенетическую терапию первой линии свыше 6 мес. Всем пациентам проводились: оценка неврологического дефицита по шкалам EDSS и FS на момент поступления и выписки (14 день); оценка качества жизни по ВАШ. Результаты. При анализе сроков госпитализации установлено, что только 50% пациентов поступали в стационар в течение первых 2 нед с момента начала симптоматики, при этом у 29% срок составлял свыше 30 дней, что, вероятно, связано как с отношением пациента к своему здоровью, так и с организацией помощи. Выявлено существенное влияние сроков госпитализации на регресс симптоматики — оптимальный срок составил до 14 дней. Средняя тяжесть состояния по шкале EDSS на момент госпитализации определялась в 4,5 (2,0—7,5) балла, при выписке среднее снижение показателя по EDSS составило 1,5 (–2,0 — +0,5) балла. Пульс-терапию получали 84,2% пациентов, терапию антиоксидантами — 6. Регресс неврологической симптоматики при проведении пульс-терапии был достоверно более выраженным (U=44,0, р=0,04). При сравнении данных FS отмечено сопоставимое влияние обоих способов терапии на координаторную сферу, эффективность пульс-терапии была существенно выше в отношении функции движения и зрения, метаболической терапии — в отношении чувствительных расстройств. Значимое ухудшение при метаболической терапии отмечалось по функции зрения и черепных нервов. Тазовые расстройства существенно не изменялись на фоне обоих способов терапии. Длительность курса пульс-терапии (3—7 дней) достоверно не влияла на прогноз восстановления систем. Вывод. Сокращение периода с момента возникновения симптомов до госпитализации может существенно улучшить прогноз восстановления после обострения, для этого врачу необходимо внимательнее подходить к анализу клинической картины и ранней диагностике обострения, а пациенту — внимательно следить за изменениями своего здоровья и как можно раньше обращаться при признаках появления новой симптоматики. Использование метаболической терапии оправдано только в случае наличия у пациента чувствительных расстройств либо в качестве дополнения к пульс-терапии. Оптимальным является длительность курса пульс-терапии до 5 дней, так как это позволяет добиться эффекта, но не повысить вероятность развития нежелательных побочных реакций.

Трансплантация аутологичных мезенхимальных стволовых клеток при ремиттирующем рассеянном склерозе

А.С. Федулов, А.В. Борисов, М.М. Зафранская, С.И. Кривенко, Л.Н. Марченко, Ю.В. Московских, Д.Б. Нижегородова

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь; ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, Беларусь

Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) представляют собой мультипотентные клетки, обладающие рядом уникальных биологических характеристик. С позиций современной парадигмы этиопатогенеза рассеянного склероза (РС), которая рассматривает это заболевание как воспалительно-дегенеративный аутоиммунный процесс, особое значение приобретает иммуномодулирующее действие МСК. Материал и методы. Проведено ретроспективное, когортное, длительное, открытое одноцентровое исследование эффективности аутологичной трансплантации мезенхимальных стволовых клеток (АуТМСК) при Р.С. Диагноз верифицирован по критериям МакДональда (2010). Основную группу (ОГ) составили 10 пациентов с ремиттирующим РС (РРС), которым была выполнена АуТМСК. В контрольную группу (КГ) вошли 10 больных РРС, получавших симптоматическую терапию. Результаты. При оценке неврологического статуса пациентов ОГ по шкале EDSS до проведения АуТМСК и через 26,8±5,8 мес после статистически значимое различие не определялось (Wilcoxon=1,47, p=0,14), в то время как в КГ спустя 21,8±4,0 мес наблюдалось достоверное увеличение неврологического дефицита (Wilcoxon=2,67, p=0,008). Относительный риск нарастания выраженности инвалидизации в КГ в 1,83 раза (95% ДИ 0,92—3,82) превышал данный параметр в О.Г. Абсолютное снижение риска ухудшения неврологического статуса в условиях применения АуТМСК составило 41,7% (95% ДИ 4,8—78,6%). По результатам МРТ риск появления активных очагов демиелинизации после проведения АуТМСК в 4,0 раза (95% ДИ 1,027—15,625) был ниже, чем при использовании симптоматической терапии. Средняя толщина нервных волокон сетчатки, по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), среди пациентов, которые прошли АуТМСК, увеличилась по сравнению с таковой до трансплантации (p<0,05). Вывод. Оценка динамики неврологического статуса, нейровизуализации, результатов ОКТ за 2-летний период наблюдения показывает стабилизацию процесса у пациентов с РРС после применения трансплантации МСК, по сравнению с пациентами, получавшими только симптоматическую терапию. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что АуТМСК может быть одним из методов патогенетической терапии РРС.

Высокодозная полихимиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с рассеянным склерозом

А.С. Федулов, А.В. Борисов, М.М. Зафранская, С.И. Кривенко, Л.Н. Марченко, Ю.В. Московских, Д.Б. Нижегородова

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь; ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, Беларусь

Суть высокодозной полихимиотерапии (ВПХТ) с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (АуТГСК) заключается в эрадикации пула аутореактивных иммунных клеток посредством интенсивной иммуносупрессии с последующей полной иммунной реконституцией. Цель исследования. Изучение ВПХТ с последующей АуТГСК у пациентов с рассеянным склерозом (РС). Материал и методы. В основную группу (ОГ) вошел 21 пациент с РС, проходивший ВПХТ+АуТГСК. В контрольную группу был включен 21 больной с РС, получавший симптоматическую терапию. ВПХТ осуществляли по 2 протоколам: антитимоцитарный иммуноглобулин (АТГ) + циклофосфамид (ЦФ) + метилпреднизолон (МП) — у 10 пациентов и протокол BEAM-СSA — у 11 пациентов. Результаты. Наиболее частыми осложнениями от применения различных режимов ВПХТ были: гематологическая токсичность (100%), алопеция (100%), мукозит (70% при АТГ+ЦФ+МП, 63,6% при BEAM-СSA), гастроинтестинальная токсичность и гепатотоксичность (70% при АТГ+ЦФ+МП; 54,5% при BEAM-СSA). В течение 2 лет до проведения ВПХТ+АуТГСК у пациентов ОГ имело место прогрессирование неврологической симптоматики (χ²=28,26; p<0,001). За время наблюдения в посттрансплантационном периоде, которое составило 41,8 (29,0±67,2) мес, cтатистически значимого увеличения выраженности инвалидизации по шкале EDSS у больных РС не отмечалось. Анализ бессобытийной выживаемости показал, что среди пациентов, которым выполнялась АуТГСК, наблюдалась лучшая выживаемости без обострений и прогрессирования по сравнении с больными КГ (р<0,05; критерий Гехана—Вилкоксона: статистический критерий=4,53, р=0,00001; F-критерий Кокса: F (18; 38)=6,996, р=0,00000). Статистически значимых различий по выраженности инвалидизации после АуТГСК между группой ЦФ+АТГ+МП и группой BEAM-СSA выявлено не было (р<0,05). Вывод. Результаты пилотного исследования указывают на эффективность ВПХТ+АуТГСК при Р.С. Применение этой технологии позволяет снизить темпы инвалидизации и увеличить продолжительность периода без обострений. ЦФ+АТГ+МП и BEAM-СSA являются сопоставимыми по эффективности и переносимости.

Исследование влияния на течение рассеянного склероза терапии биоаналогом интерферона-бета-1b (инфибета) в сравнении с другими биоаналогами интерферонов-бета и дженерическим глатирамера ацетатом

Ф.А. Хабиров^{1, 2}, Л.А. Аверьянова², Н.Н. Бабичева², Е.В. Гранатов², Т.И. Хайбуллин^{1, 2}

¹Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Казань, Россия; ²ГАУЗ «Республиканский клинический неврологический центр», Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям Минздрава Татарстана, Казань, Россия

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность лечения больных рассеянным склерозом (РС) биоаналогом интерферона-β-1b препаратом инфибета в сравнении с другими биоаналогами интерферонов-β и дженерическим препаратом глатирамера ацетат. Материал и методы. Обследованы 500 пациентов с диагнозом РС с ремиттирующим (РТ) и вторично-прогрессирующим течением (ВПТ), распределенные на пять групп в зависимости от получаемого лечения препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС): 95 пациентов 1-й группы получали препарат инфибета; 108 больных 2-й группы — интерферон-β-1b; 83 пациента 3-й группы — генфаксон-44; 109 больных 4-й группы — синновекс; 105 пациентов 5-й группы — аксоглатиран Ф.С. Оценивали клиническую картину, показатели EDSS и MSSS, среднегодовую частоту обострений (СГЧО), результаты МРТ головного мозга, NEDA-3, частоту развития нежелательных явлений (НЯ), среднегодовую частоту прекращения терапии (СГЧПТ). Оценки осуществляли при базовом визите, затем через 12, 24 и 36 мес от начала терапии. Результаты. Во всех группах отмечено сопоставимое уменьшение СГЧО через 12, 24, 36 мес (p<0,05) с лучшими показателями в 1—3-й группах (63—70% против 58% в 4-й и 5-й группах). У пациентов, впервые начавших получать интерфероны-β-1b, через 36 мес терапии отмечены большее снижение СГЧО (более 88% в 1-й и 2-й группах против 77% в 3-й и 4-й группах) и доля пациентов без обострений (72, 83% в 1-й и 2-й группах против 56, 64% в 4-й и 5-й группах). Во всех исследуемых группах было выявлено увеличение показателя по шкале EDSS (p<0,05), который был более выраженным в 1—3-й группах, что свидетельствует о наличии в этих группах пациентов с РС ВПТ (52, 45, 37% соответственно). Кроме того, наблюдали более высокий показатель оценки MSSS (5,09 [3,81; 7,08], 5,13 [3,54; 6,62], 5,24 [3,69; 6,81] балла в 1—3-й группах против 3,34 [2,60; 4,55], 3,69 [2,44; 4,96] балла в 4-й и 5-й группах). Динамика показателей NEDA-3 после 12 мес терапии во всех группах существенно не отличалась (23—32%). Но после 24 мес терапии показатели NEDA-3 в большей степени (19%) снизились в 4-й группе, в наименьшей степени (27 и 25%) — в 1-й и 2-й группах. Схожая тенденция прослеживалась и после 36 мес лечения: в 4-й группе — 14%, в 1-й и 2-й группах — 24 и 22% соответственно. Большинство наблюдаемых НЯ было в диапазоне легкой или умеренной степени выраженности по градации CTCAE. Локальные инъекционные реакции наблюдали чаще в 3-й и 5-й группах (p<0,05). Гриппоподобный синдром отмечали реже в 1-й и 4-й группах (p<0,05). Наиболее высокую СГЧПТ (17,8%) по всем причинам наблюдали в 5-й группе, наименьшую (8,9 и 8,2%) — в 1-й и 4-й группах. Вывод. Препарат инфибета, обладая эффективностью высокодозных интерферонов-β, отличается от них лучшим профилем переносимости. Данный факт делает этот препарат одним из оптимальных ПИТРС первого выбора.

Изучение патологии серого вещества при рассеянном склерозе

Н.В. Хачанова, А.Н. Бойко

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Понимание тонких механизмов повреждения ЦНС при рассеянном склерозе (РС) позволяет сейчас считать РС не только демиелинизирующим заболеванием, но и нейродегенеративным, с поражением как белого (БВ), так и серого вещества (СВ) головного мозга. Последнее рассматривается в качестве причины когнитивных нарушений и эпилептических приступов. Современные методы иммуногистохимии дополнили ранее полученные данные о более сложной патологии СВ при Р.С. Вовлечение С.В. может быть как очаговым, включая демиелинизацию (варианты корковых очагов), так и диффузным с повреждением нейронов и их отростков (преимущественно аксонов) и синапсов. Поражение С.В. может быть первичным, т. е. развивается одновременно и параллельно с изменениями в БВ, либо вторичным, являясь следствием патологического процесса в БВ. В то время как объем БВ остается неизменным в течение болезни, объем СВ прогрессивно уменьшается. Поражение С.В. обычно характеризуется относительным отсутствием лимфоцитарной инфильтрации, меньшим отложением антител и белков комплемента, а также отсутствием нарушения целостности гематоэнцефалического барьера. Более детальное изучение патологии СВ с помощью новейших методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет внести больший вклад в понимание патогенеза патологических изменений как в корковом, так и в глубинном СВ (гиппокамп, гипоталамус, подкорковые ядра, особенно таламус), а также в мозжечке. Широко применяемая диффузионная тензорная МРТ (ДТ-МРТ), используемая в оценке состояния СВ и БВ мозга, предполагает, что молекулярная диффузия в тканях мозга является только гауссовской. Однако наличие в мозговом веществе множества непроницаемых и полупроницаемых клеточных мембран, органелл, мембранных ионных насосов, пересекающихся нервных волокон и трактов, ограничивает и затрудняет молекулярную диффузию. Такая диффузия перестает быть гауссовской. Поэтому ДТ-МРТ не подходит для комплексной и углубленной характеристики микроструктуры тканей мозга, в частности С.В. Одним из новейших методов МРТ, описывающих негауссовский компонент молекулярной диффузии, одновременно включающий в себя ДТ-МРТ, является диффузионная куртозисная МРТ (ДК-МРТ). Применение ДК-МРТ позволит более разносторонне охарактеризовать структурную организацию тканей мозга и внести больший вклад в понимание патогенеза патологических изменений в СВ при РС.

Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и синдрома Cadasil

И.И. Хорошилова, О.В. Бойко, Е.П. Старых, С.В. Петров, А.Н. Бойко

Юсуповская больница, Москва, Россия

Дифференциальная диагностика рассеянного склероза (РС) является важной задачей современной неврологии. Одним из редких синдромов, клиническая картина которого может напоминать РС, является Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy Subcortical Infarcts Leukoencephalopathy (CADASIL). Это наследственное заболевание, поражающее мелкие кровеносные сосуды головного мозга (васкулопатия). Возраст дебюта, тяжесть, специфические симптомы и прогрессирование заболевания сильно варьируют, даже среди членов одной семьи. Приводим клинический случай пациента с синдромом CADASIL. Пациент А., 49 лет, обратился в клинику в сопровождении супруги и сына по поводу слабости в правых конечностях, трудности при ходьбе. Болен с 2013 г., когда был эпизод сильного пошатывания, который регрессировал самостоятельно. В 2014 г. — повторное ухудшение, нарушения движений, памяти. Был неоднократно обследован в различных неврологических клиниках России и Израиля, больному проводился дифференциальный диагноз между сосудистым и демиелинизирующим процессом. В результате был поставлен диагноз РС, назначена терапия ПИТРС первой линии (диметилфумарат), которую пациент принимал несколько лет. Стабилизации состояния не наступало, продолжали нарастать координаторные, пирамидные и когнитивные нарушения. Обратился за консультацией вместе с сыном 19 лет, у которого при контрольном проведении МРТ на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) были выявлены субклинические очаги повышенной интенсивности на Т2-ВИ перивентикулярно. Ставился вопрос о назначении сыну ПИТРС. Особенности клинического течения заболевания у пациента А. потребовали дополнительного обследования. При повторном МРТ головного мозга было обращено внимание, что, помимо перивентрикулярных гиперинтенсивных очагов, типичных для демиелинизации, а также расширения наружных и внутренних ликворных пространств головного мозга (проявление диффузной атрофии), наблюдались множественные полиморфные сосудистые очаги в белом веществе, стволе, подкорковых ядрах, последствия перенесенных лакунарных инсультов (проявления васкулита/васкулопатии). При исследовании зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) выявлено выраженное двустороннее увеличение латентного периода всех компонентов ЗВП. В анализах крови обращала на себя внимание гипергомоцистеинемия. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) не выявлены олигоклональные иммуноглобулины (1-й тип синтеза). Был проведен анализ гена NOTCH3: исследованы 2—6 экзоны данного гена и прилежащие интронные области. В экзоне 4 гена была обнаружена замена NM_000435.2:с.484Т>С (р.С162R) в гетерозиготном состоянии, описанная в базе данных HGMD под номером СМ086704. С учетом выявленного генетического дефекта было проведено обследование сына пациента и также выявлена аналогичная мутация. Уровень гомоцистеина у сына был превышен в 2 раза. Таким образом, был верифицирован семейный случай CADASIL. На фоне проводимой комплексной терапии (медикаментозная, нейрореабилиация с когнитивными тренингами) у пациента А. произошло значительное улучшение нейродинамических процессов, речевой продукции, понимания обращенной речи, повышение двигательной активности, устойчивости при ходьбе. Курс ПИТРС был отменен. Таким образом, данный случай является примером того, как больной с синдромом CADASIL длительное время наблюдался с диагнозом РС и даже получал специфическое лечение ПИТРС. С учетом широкого внедрения в практику неврологов МР-исследования головного мозга необходимо проводить дифференциальный диагноз выявляемых изменений с учетом клинических проявлений и данных анализа ЦСЖ. При выявлении сосудистых очагов особое внимание следует уделять наследственным генетическим синдромам.

Значимость измерений объема головного мозга у больных рассеянным склерозом

М.О. Шацкова, С.В. Котов

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Демиелинизация и нейродегенеративный процесс при рассеянном склерозе (РС) способствуют уменьшению объема головного мозга (ОГМ), измеряемого при помощи методов на основе МРТ. Изменения ОГМ могут быть использованы как мера неврологической и нейропсихологической дисфункции. Цель исследования. Изучить значимость измерений ОГМ у больных РС. Материал и методы. Обследованы 25 пациентов с ремиттирующим РС (EDSS до 4,5 балла). Всем пациентам терапия препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) была начата впервые, все получали препарат ИНФ-β-1b в дозе 9,6 млн М.Е. Использовались тест MSFC, шкала Куртцке, ряд субтестов из теста Векслера, депрессии и тревоги Бека, выполнялась воксельная морфометрия с обработкой данных при помощи приложения FreeSurfer 5.3. Контрольную группу составили 10 практически здоровых. Результаты. У пациентов с РС показатели тестов MSFC и Векслера были хуже по сравнению с группой контроля. Обострение заболевания привело к ухудшению показателей неврологического статуса, двигательных функций и теста PASAT. При Р.С. морфометрические показатели головного мозга (ГМ) были несколько хуже в сравнении с контрольной группой, статистически значимым показателем оказался объем гипоинтенсивных очагов в белом веществе (БВ) Г.М. Выявлены прямая корреляционная связь между объемом гипоинтенсивных очагов в БВ ГМ и степенью инвалидизации по EDSS (p<0,05), обратная корреляция с показателями теста PASAT (p<0,05). По истечении 1-го и 2-го года терапии не выявлено статистически значимых изменений показателей двигательных и когнитивных функций. При выполнении исследования через год было выявлено уменьшение объема субкортикального серого вещества (СВ), общего объема СВ и БВ, гиппокампов, мозолистого тела, увеличение объема ликворосодержащих пространств, гипоинтенсивных очагов в БВ Г.М. Через 2 года терапии произошла стабилизация морфометрических показателей. Вывод. Двигательные и когнитивные функции при РС ухудшались в период обострения заболевания и стабилизировались на фоне терапии ПИТРС. На фоне терапии в динамике через год отмечалось увеличение объема содержащих ликвор пространств и уменьшение объема СВ и БВ ГМ с наибольшими изменениями субкортикального С.В. Произошла стабилизация ОГМ на фоне 2-летней терапии. Учитывая отсутствие значимых изменений когнитивных функций и оценки по EDSS, не следует исключать, что выявленные изменения могут являться признаками «псевдоатрофий». Полученные результаты указывают на возможность использования нейропсихологического тестирования для динамического контроля пациентов с РС, а ОГМ может быть истолкован как метод количественной оценки нейродегенерации и нейропротекции.

«Спровоцированные обострения» при рассеянном склерозе: типичный клинический случай, тактика ведения и профилактика

Е.Г. Шипова, В.А. Шадричев, Н.Н. Спирин

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Обострение рассеянного склероза (РС) может быть спровоцировано несколькими факторами, в том числе вирусной и бактериальной инфекциями, приемом иммуностимулирующих препаратов, избыточной инсоляцией. Типичный клинический случай: пациентка, 35 лет, с достоверным диагнозом РС, длительностью заболевания 10 лет, получала ПИТРС в течение 8 лет. В мае 2017 г. была в отпуске на море, загорала на пляже с развитием ожога кожи спины 1—2-й степени, после возвращения домой отметила несистемное головокружение и пошатывание при ходьбе в течение 2 нед. В августе 2017 г. болела ангиной, принимала флемоксин солютаб. Через 2 нед после выздоровления отметила ухудшение зрения правого глаза (ощущение «дымки перед глазом»), лечилась в офтальмологическом отделении, пульс-терапия не выполнялась, острота зрения восстановилась. В октябре 2017 г. появились герпетические высыпания на лице (на нижней губе), самостоятельно принимала кагоцел. В ноябре 2017 г. была госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом «оптический неврит левого глаза». В данном случае можно выделить несколько провоцирующих факторов, приведших к трем обострениям в течение полугода: избыточная инсоляция, бактериальная инфекция, реактивация герпетической инфекции, прием препарата с иммуностимулирующим действием. В подобных ситуациях важно дифференцировать псевдообострение и спровоцированное обострение, при этом назначение пульс-терапии следует отложить до купирования симптомов инфекционного заболевания. При сохранении неврологических симптомов после окончания действия перечисленных факторов обострение является спровоцированным и требует лечения метилпреднизолоном. Рекомендации для профилактики спровоцированных обострений: не допускать избыточной инсоляции, не использовать лекарственные препараты с иммуностимулирующим действием для лечения инфекционных заболеваний (индукторы интерферонов-α и особенно -γ, стимуляторы активности макрофагов, Т- и В-лимфоцитов: кагоцел, меглюмина акридонацетат, умифеновир, тилорон, глюкозаминилмурамилдипептид). У пациентов с частыми обострениями герпетической инфекции возможно определение в крови уровня антител к вирусам герпетической группы, при его значимом повышении показан профилактический прием ацикловира или валацикловира.

Последовательная магнитно-резонансная томография и спектроскопия при обострении рассеянного склероза и на фоне проведения анти-B-клеточной терапии

Г. Г. Шкильнюк, А.А. Богдан, Н.Н. Бурова, Г.В. Катаева, К.К. Минеев, И.Д. Столяров

ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия

Главной стратегией иммуносупрессивной терапии является раннее начало лечения и достижение адекватной клинической ремиссии. Несмотря на использование новых препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (РС), проблема лечения обострений остается одной из основных при ведении больных РС. Цель исследования. Изучение данных последовательной магнитно-резонансной томография и спектроскопии при обострении РС и на фоне проведения анти В-клеточной терапии. Материалы и методы. Было проведено одновременное динамическое исследование неврологических нарушений (координаторные, чувствительные, двигательные), оценка когнитивных нарушений (PASAT, MMSE, BRB-N), МР-спектроскопия с оценкой соотношения ключевых метаболитов у 15 пациентов с различными типами течения РС при развитии обострений средней степени тяжести. Для оценки динамики проведено повторное исследование на фоне использовании анти-В-клеточных препаратов. Результаты. Выявлены нейрометаболические механизмы развития терапевтического действия противовоспалительной терапии при РС, сопровождающиеся восстановлением нарушенных функций, улучшением когнитивных показателей. Вывод. Обнаруженное снижение соотношения показателей Cho/Cr при МР-спектроскопии может свидетельствовать об уменьшении степени повреждения клеточной мембраны нейронов, снижение показателей соотношения глутаматной группы/Cr свидетельствует об уменьшении степени воспаления и эксайтотоксичности — биохимическом субстрате регресса воспаления в очаге демиелинизации.

Атипичный вариант демиелинизирующего заболевания ЦНС: острая очаговая демиелинизация, псевдотуморозная форма

М.Е. Щепарева, И.В. Закройщикова, М.Н. Захарова

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Псевдотуморозная форма острой очаговой демиелинизации является редким случаем среди демиелинизирующих заболеваний ЦНС, распространенность которой составляет 1—2 на 1000 случаев рассеянного склероза (РС), и вызывает диагностические трудности, так как может имитировать абсцессы и опухоли головного мозга. Представляем клинический случай. Женщина, 34 лет, в конце мая 2016 г. отметила легкое снижение силы в левых конечностях. МРТ головного мозга: в глубоких и юкстакортикальных отделах белого вещества правой теменно-височно-затылочной области определяется крупный очаг с выраженным масс-эффектом, латеральной дислокацией влево, накапливающий контрастное вещество по типу незамкнутого кольца. В больнице по месту жительства предположены объемное образование или абсцесс. Результаты биопсийного материала: морфологическая картина соответствует демиелинизирующему процессу. Исследование в НЦН: в общеклинических лабораторных методах обследования — без патологии, интратекального синтеза олигоклональных антител не обнаружено. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в общей дозе 7000 мг с положительным эффектом в виде регресса симптоматики. Через 2 мес — появление выраженного левостороннего гемипареза, гемипестезии. По данным МРТ головного мозга: сохранение вышеописанного очага с фокусом неоднородного накопления им контрастного вещества. Проведено 2 сеанса высокообъемного плазмафереза с последующим введением метилпреднизолона в общей дозе 5000 мг, с переходом на таблетированный прием преднизолона 1 мг/кг массы тела в течение 6 мес с положительным эффектом в виде нарастания силы в конечностях, уменьшения размеров ранее выявляемого очага по данным МРТ головного мозга. Представленный клинический случай острой очаговой псевдотуморозной демиелинизации демонстрирует необходимость своевременной точной диагностики атипичных воспалительных демиелинизирующих заболеваний, эффективность своевременного назначения рациональной патогенетической терапии. Последующие наблюдения могут помочь сформировать алгоритм обследования данной категории больных.

Опыт применения препарата натализумаб у пациентов с агрессивным течением рассеянного склероза, проживающих в Московской области

Т.И. Якушина, Ю.А. Белова

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Натализумаб (НЗ) является препаратом второй линии терапии, изменяющим течение рассеянного склероза (РС), и показан для монотерапии ремиттирующей формы РС пациентам с активным течением заболевания, резистентным к лечению препаратами первой линии, и наивным пациентам с быстро прогрессирующим течением заболевания. По данным клинических исследований, на фоне приема препарата возможны реакции гиперчувствительности, возникающие во время инфузии, нарушения функции печени и инфекции, включая прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию (ПМЛ). Цель исследования. Проанализировать эффективность и безопасность терапии натализумабом. Материал и методы. Поставленные задачи решались на основании клинического наблюдения за 60 пациентами, получающими терапию препаратом НЗ, из них 39 женщин и 21 мужчина. Средний возраст 30,9±8,9 года. У 18 (30%) пациентов отмечался ранний дебют заболевания в возрасте от 12 до 18 лет и полирезистентность к проводимой ранее терапии. Ранее получал терапию препаратами первой линии ПИТРС 51 пациент, 5 больных — финголимод, 4 пациента до НЗ патогенетическую терапию не получали. Наблюдение за пациентами осуществлялось в соответствии с программой стратификации риска ПМЛ. Результаты. На фоне терапии ни инфузионных реакций, ни увеличения частоты инфекций, в том числе ПМЛ, не наблюдалось. У 49 пациентов длительность терапии НЗ составляла менее 2 лет, 11 пациентов получили более 24 инфузий, из них 6 пациентов — более 50. Самый длительный период наблюдений составил 73 мес. Негативный титр антител к вирусу Джона Каннингема (JCV) отмечался у 4 пациентов с длительностью терапии более 2 лет, низкий титр (<1,5) — у 3 больных, высокий (>1,5) — у 4. Нарастания признаков инвалидизации не наблюдалось ни у одного пациента. Среднегодовая частота обострений снизилась с 2,55±0,37 балла, отмечавшихся за год, предшествующий терапии НЗ, до 0,15±0,11 балла. Наблюдались 2 пациентки, забеременевшие на фоне терапии Н.З. Беременность у одной женщины завершилась рождением доношенной девочки массой 3600 г. У второй пациентки родился мальчик массой 3480 г. Оценка по шкале Апгар у детей была 8—9 баллов. Вывод. В ходе наблюдения была установлена высокая эффективность НЗ как в плане сокращения числа обострений, так и плане прогрессирования Р.С. Переносимость препарата была хорошей, клинически значимых нежелательных явлений за время наблюдений не отмечалось.