В настоящее время болезни системы кровообращения являются ведущей причиной летальных исходов у больных с прогрессирующей сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией. Кроме того, этой патологии сопутствуют высокая частота инвалидизации и значимый экономический ущерб. Сегодня во многом понятны причины и доказана связь острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения с патологией сердца и сосудов, возрастом, совокупностью патологических изменений крови, вызванных нарушением липидного и углеводного обмена, тромбофилией вследствие врожденных и приобретенных особенностей.

По результатам одного из масштабных современных исследований Global Burden of Diseases [1] была выявлена глобальная отрицательная эпидемиологическая тенденция — в период с 1990 по 2013 г. увеличилось абсолютное число больных, перенесших инсульт. Сегодня в мире насчитываются почти 25,7 млн выживших после инсульта, из них 71% пациентов перенесли ишемический инсульт (ИИ). В этот же период зарегистрировано 6,5 млн смертей от инсульта, при этом доля умерших по причине ИИ составила 51%, а 7,2 млн случаев ИИ возникли у пациентов молодого и среднего возраста (20 лет — 64 года) [2].

По данным отчетов Росстата [3], в России, несмотря на рост общего числа случаев заболевания, в период 2006—2016 гг. отмечалось устойчивое снижение смертности от цереброваскулярных заболеваний, а среди лиц старше 18 лет оно составило 41% (с 323,5 до 190,2 на 100 тыс. населения). Однако уровень заболеваемости инсультом на территории РФ остается высоким, ежегодно регистрируется почти 500 тыс. новых случаев, из них чуть более 400 тыс. — И.И. Более 20,5% инсультов являются повторными. Уровень госпитальной летальности при всех видах инсульта в 2015—2017 гг. колебался от 20,5 до 18,9% (при ИИ — от 16,8 до 15,4%).

Крайне важным является тот факт, что существенное число пациентов в течение первого года после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) переносят повторное острое цереброваскулярное событие. По данным ряда крупных рандомизированных исследований последних лет [4, 5] было установлено, что риск повторного инсульта в первые 48 ч ОНМК составляет 5—8%, в первые 72 ч — 17%, частота повторного эпизода ОНМК в первую неделю колеблется от 8 до 22%, а в течение первых 14 сут от начала заболевания достигает 25%. Особую тревогу вызывают пациенты с транзиторными ишемическими атаками (ТИА), в первый год после которых абсолютный риск ИИ составляет около 12% в популяционных исследованиях и до 7% — в больничных сериях. Относительный риск ИИ у этой категории больных в 12 раз выше по сравнению с пациентами того же возраста и пола без ТИА.

Санкт-Петербург — урбанизированный мегаполис, для него характерны большая плотность населения, высокий уровень социальной напряженности, наличие транспортных затруднений, мультикультурность и экономическое расслоение. Как свидетельствуют отчеты Росстата [3], в период 2012—2017 гг. в Санкт-Петербурге регистрировался устойчиво высокий уровень заболеваемости цереброваскулярными болезнями — от 378 до 415 случаев на 100 тыс. населения. Анализ данных по госпитализации пациентов в Санкт-Петербурге показывает, что уровень охвата взрослого населения сетью сосудистых учреждений (профильная госпитализация) в течение последних лет близок к оптимальному, составляя более 95%. Систематический мониторинг Комитета здравоохранения [6] показывает, что ежегодное число пациентов, госпитализированных по поводу ОНМК с 2011 по 2017 г. колеблется от 20,1 до 22,2 тыс. Традиционно 80—82% из них составляют больные с ИИ, а от 7 до 9% — с ТИА. Динамика показателя госпитальной летальности соответствует общей тенденции снижения смертности от цереброваскулярных заболеваний. При всех видах ОНМК уровень госпитальной летальности снизился с 26% (в 2012 г.) до 17,5% (в 2017 г.).

Частота повторных острых сосудистых событий различна при разных патогенетических подтипах ИИ, однако ИИ или ТИА на фоне гемодинамически значимого (более 70% по классификации NASCET [7]) либо окклюзирующего поражения сонных артерий является наиболее ожидаемым сосудистым событием, такая патогенетическая закономерность в настоящее время является всеобще принятой и поддерживается ведущими ангионеврологами, нейрохирургами и ангиохирургами.

По состоянию на конец 2017 г. около 125 из более чем 590 сосудистых центров в регионах страны выполняют весь арсенал хирургических вмешательств на прецеребральных артериях в остром и подостром периодах ИИ. В настоящее время с учетом развитой системы сосудистых центров прогнозирование частоты применения современных инвазивных методов профилактики атеротромботического ИИ становится осуществимой задачей. По данным мониторинга [6], в Санкт-Петербурге почти у 44,5% госпитализируемых пациентов подтип ОНМК классифицируются как атеротромботический, при котором выявляются признаки поражения магистральных артерий головы различной степени выраженности. Более 73,5% госпитализированных пациентов старше 60 лет, что повышает вероятность обнаружения стеноокклюзирующих изменений, вызванных атеросклеротическими бляшками. До 14% пациентов поступают с тяжелым неврологическим дефицитом (более 21 балла по NIHSS), что с большой долей вероятности ассоциировано с острым тромбозом или окклюзией крупной прецеребральной артерии. Таким образом, принимая во внимание популяционные закономерности и клинико-демографические особенности, прогнозируемое количество оперативных вмешательств по поводу стеноокклюзирующего поражения прецеребральных артерий для Санкт-Петербурга может достигать 2,5 тыс. в год.

В региональных сосудистых центрах Санкт-Петербурга с 2014 г. сложилась положительная тенденция по применению методов оперативного лечения пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий в первые 2—3 нед после острого события. Повышается качество выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) или каротидного стентирования, растет частота их применения, наблюдается снижение числа периоперационных и послеоперационных осложнений. Тем не менее вопросы выбора метода оперативного вмешательства, определение оптимальных и безопасных сроков его выполнения, предоперационный объем облигатных диагностических процедур, а также расстановка оперативных приоритетов при многоочаговом стенозирующем процессе до настоящего момента представляют собой актуальную проблему и платформу для широких профессиональных дискуссий.

Цель исследования — выявить оптимальные сроки выполнения КЭАЭ у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий в остром периоде ИИ по данным отечественных и зарубежных источников литературы.

Отбор источников. Поиск отечественной и англоязычной литературы за период с января 2008 г. по апрель 2016 г. проводился в научных базах eLibrary, Mediline, EMBASE, Cochrane Library Register of Controlled Trials по поисковым запросам «stroke», «urgent carotid endarterectomy», «cerebral ischemia», «carotid stenosis». По результатам поиска в обзор включены клинические исследования и полноразмерные статьи, в которые вошли описания пациентов, перенесших КЭАЭ в различные сроки от дебюта острого ИИ, с наличием данных о конечных точках наблюдений (повторный инсульт, смерть, кардиальные осложнения).

Характеристика пациентов, критерии включения и исключения. Критерием к отбору пациентов с ИИ было наличие симптомного стенозирующего поражения ипсилатеральной внутренней сонной артерии (более 70% по классификации NASCET) с подтвержденными по данным СКТ и/или МРТ головного мозга очагами церебральной ишемии. В избранных материалах степень стенозирования сонных артерий оценивалась с помощью нескольких методов: ультразвукового дуплексного сканирования, СКТ-ангиографии или церебральной ангиографии. Клиническая картина была представлена очаговыми и общемозговыми неврологическими синдромами, продолжавшимися более 24 ч с момента начала заболевания. Исключали данные о пациентах с поражением нескольких сосудистых систем, контралатеральными инсультами, наличием опухолевых процессов головного мозга, а также подтвержденной мерцательной аритмией.

Оценка оперативной активности. При выборе данных учитывали исходы ранней КЭАЭ, ее безопасность и эффективность. Для оценки безопасности оперативного вмешательства в ранние сроки ИИ анализировали информацию о частоте повторного ипсилатерального инсульта за весь период наблюдения, периоперационного инсульта, рестеноза или окклюзии прооперированной артерии, сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА), а также данные 30-дневной и общей летальности.

Клинические критерии улучшения состояния больных были указаны лишь в одном исследовании [8]. Инструментом оценки функциональных исходов служила модифицированная шкала Рэнкина. Следует отметить, что в этом исследовании большинство больных изначально не имели неврологического дефицита либо он был легкий (40% больных имели 0 баллов по шкале Рэнкина, 30% — 1 балл, 19% — 2 балла и 9% — от 3 до 5 баллов). В некоторых исследованиях [9] летальные исходы в остром периоде и сердечно-сосудистые осложнения объединялись в одну группу неблагоприятных исходов, в связи с чем окончательные результаты таких работ следует трактовать с осторожностью.

В итоге по базам данных национальных сосудистых регистров было отобрано 5 (выборок) ретроспективных исследований (число пациентов 30 911), два из которых являлись метаанализами. Минимальное число пациентов в избранных источниках было 64, максимальное — 23 235, большинство составляли мужчины.

В избранных выборках подавляющее большинство пациентов перенесли ИИ в системе средней мозговой артерии. Максимальный период наблюдения составил 10 лет (табл. 1).

Одно из исследований [15] предоставило наиболее подробные результаты ранней КЭАЭ с максимальным количеством конечных точек анализа, которые показали, что выполнение операции в первые 48 ч от начала заболевания сопровождалось высоким риском развития периоперационных осложнений, в связи с чем период в 48 ч был отмечен как фактор риска. Инсульт или смерть встречались в 11,5% случаев, с наибольшей частотой были выявлены другие сердечно-сосудистые события — инфаркт миокарда и ТЭЛА. Тем не менее ипсилатеральный ИИ был зарегистрирован у 6,7% больных, что почти на 4% меньше, чем у прооперированных в более поздние сроки (3—8 сут от начала заболевания), но эти данные не были статистически достоверными.

J. Jung и соавт. [9] провели крупный метаанализ, включивший 22 исследования за последние 10 лет, целью которого было сравнение КЭАЭ и стентирования сонных артерий. Авторы установили, что пациенты групп КЭАЭ и стентирования имели низкую частоту ипсилатерального ИИ в течение первого года после выполненной реваскуляризации (2,1% случаев). Частота других сосудистых событий (инфаркт миокарда и ТЭЛА) и смерти в период наблюдения также были низкими (2,0%). Летальный исход в течение 30 сут от момента операции был отмечен в 0,7% случаев. Таким образом, зависимости конечных точек от сроков выполнения операции выявлено не было. Однако в исследование была включена очень малая доля пациентов, прооперированных в ранние сроки ИИ, в связи с чем делать объективные выводы о связи исходов со сроком проведенной операции не представляется возможным.

R. Guest и соавт. [11] опубликовали результаты открытого оперативного лечения стеноза внутренней сонной артерии у 75 пациентов с ИИ в одном из региональных сосудистых центров в 2006 г. В обследуемой группе у 4 (6,7%) больных имелись повторные ишемические нарушения в симптомной системе, сосудистое событие или смерть за период наблюдения были отмечены у 5 (7,8%) пациентов, из них 1 умер в течение 30 сут после операции. Только 3 (4,5%) пациента были прооперированы в первые 14 сут. Однако в исследовании отсутствуют сообщения о частоте рестенозов и общей доли сердечно-сосудистых осложнений.

Большего внимания заслуживают результаты анализа работы сосудистых центров Великобритании с 2009 по 2014 г., проведенного I. Loftus и соавт. [12]. Задачами исследования были выявление причин отсрочки операции, анализ доли пациентов, прооперированных в 2-недельный срок от начала заболевания, и решение вопроса о связи периоперационных рисков и сроков оперативного вмешательства. С течением времени изменились сроки выполнения вмешательства от 22 (10—56) сут в 2009 г. до 12 (7—26) сут в 2014 г., доля ранних вмешательств выросла с 37 до 58% соответственно. К 2014 г. сократился путь от начала заболевания до операции. По мнению авторов, предоперационная логистика стала более совершенной. По результатам исследования было установлено, что пациенты, прооперированные в первые 48 ч, имели больший риск возникновения инсульта в первые 30 сут (3,1%) по сравнению с 1,7% в случаях, когда операции выполнялись в период с 8 по 14 сут. В этой группе пациентов также наблюдалась более высокая летальность в остром периоде (1%) в сравнении с 0,7% при операциях, проведенных спустя 7 сут после И.И. Частота других сосудистых событий, в том числе летальные исходов, в группе ранних КЭАЭ (до 48 ч) также была более высокой — 3,7% против 2,2%. Однако следует отметить, что и в этом исследовании группа больных, прооперированных в ранние сроки ИИ, также была немногочисленной.

Таким образом, на основании проанализированных данных были определены средние уровни для критериев, определяющих исходы ранней КЭАЭ. Средняя частота повторного госпитального ИИ составила 4,75%; 30-дневная летальность — 1,4%; а частота внецеребральных сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, ТЭЛА варьировала от 2 до 9,9% (табл. 2).

В основе оптимистичного взгляда на ранние оперативные профилактические вмешательства на магистральных артериях головы лежит многолетний сбор данных. В исследованиях NASCET [7] и ECST [4] в 1995 г. показано преимущество КЭАЭ у пациентов со стенозами сонных артерий (50—99%) по сравнению с другими мерами вторичной профилактики. Проведенный метаанализ этих двух исследований выявил, что максимальный эффект без риска осложнений может быть получен при выполнении КЭАЭ в течение первых 14 сут от начала заболевания при условии, что медицинское учреждение, выполняющее операции на сонных артериях, имеет частоту осложнений, не превышающую 3%.

По данным нашего мониторинга [6], в региональных сосудистых центрах Санкт-Петербурга в период с 2014 по 2018 г. отмечается положительная тенденция по применению методов оперативного лечения пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий в первые 2—3 нед после острого события и наблюдается снижение числа периоперационных и послеоперационных осложнений. В 2016 г. при 444 оперативных вмешательствах на сонных артериях было зарегистрировано 13,5% осложнений, возникших в процессе операции или в ранний послеоперационный период, уровень общей госпитальной летальности среди прооперированных больных достигал 7,7% случаев, что было сопоставимо с уровнем госпитальной летальности в первые 2 нед заболевания у пациентов с ИИ, получающих консервативную терапию (от 11 до 16%). В 2017 г. было выполнено уже 745 реваскуляризирующих оперативных вмешательств, из них в 696 случаях на цервикальном сегменте сонных артерий, при этом уровень госпитальных осложнений в группе прооперированных пациентов (ИИ и геморрагический инсульт) составил 1,7 и 4,7% соответственно. Доля летальных исходов в первые 48 ч после оперативного вмешательства не превысила 1%. В то же время частота повторных инсультов по-прежнему превышает 20% и не имеет тенденции к значимому снижению. В связи с этим поиск дифференцированных показаний к хирургическому вмешательству, вопросы выбора метода оперативного вмешательства, определение оптимальных и безопасных сроков его выполнения, предоперационный объем облигатных диагностических процедур, а также расстановка оперативных приоритетов при мультифокальном стенозирующем процессе до настоящего момента остаются важными задачами и актуальной платформой для широких профессиональных дискуссий.

Центральный вопрос дискуссии — кто является объектом для оперативного вмешательства? Некоторые авторы при оценке рисков рекомендуют смотреть на предстоящее вмешательство с позиции исключений и противопоказаний. Так, A. Naylor и соавт. [13] призывают к пересмотру результатов исследований 20-летней давности. За это время существенно изменились взгляд на медикаментозную терапию атеросклеротического поражения сонных артерий, понимание патофизиологии инсульта при атеросклерозе, оценка цереброваскулярного резерва. Изменились методы и повысилась эффективность консервативного лечения церебрального атеросклероза и самого ИИ [12]. Изменились взгляды на риск раннего повторного ИИ при симптомном и гемодинамически значимом стенозе сонных артерий у больных с минимальным неврологическим дефицитом, вклад этих стенозов не так высок, как считали ранее. Эти уточняющие данные крайне важны для отбора кандидатов для реваскуляризации головного мозга, оптимизации равновесия между пользой от оперативного вмешательства и связанными с ним рисками. Предлагается выйти за рамки сложившейся парадигмы и сформулировать более четкие показания для оперативного вмешательства в ранние сроки с учетом индивидуальных данных об особенностях кровоснабжения, возникших у пациента на фоне стеноокклюзирующего процесса.

Исторически сложившиеся временны́е рамки для применения хирургического лечения также достойны критики: рекомендованный большинством отечественных и зарубежных специалистов период после острого инсульта в течение 14 сут недостаточно обоснован. Несмотря на то что многие исследования не выявили статистических различий между осложнениями до 14 сут и в отсроченный период после ИИ, детализация и причина этих осложнений отсутствуют, в основном ввиду дефекта сбора данных.

К настоящему времени сложилось понимание, что отсутствие осознанного учета факторов, лимитирующих хирургическую активность в раннем периоде после ИИ, может существенно повлиять на частоту пери- и постоперационных сосудистых катастроф, дискредитируя положительные исходы оперативных вмешательств [14, 15]. Анализ данных Британского национального регистра [16] показал небольшую, но статистически значимую зависимость рисков периоперационных осложнений при выполнении КЭАЭ в первые 48 ч от момента появления симптомов. При этом не было установлено какого-либо влияния клинических факторов на риски во время операций. Один из главных аргументов в пользу отсрочки проведения КЭАЭ — развитие геморрагической трансформации в очаге инфаркта головного мозга вследствие реперфузионного повреждения при длительной или распространенной ишемии вещества головного мозга [2]. Эти мотивы являются методологической основой выжидательной тактики для «консервативных» специалистов.

По нашему мнению, учитывая современные возможности для рутинного обследования в первые часы инсульта, доступность в большинстве региональных сосудистых центров мультимодальной КТ для определения объемов повреждения и дифференцированной оценки области необратимо поврежденной ткани, а также наличие технологии оценки резервов церебральной ауторегуляции в пораженной системе кровоснабжения и в системах-донорах на основе ультразвуковых и лучевых методов диагностики, вопрос определения показаний к ранней КЭАЭ может быть решен оптимально и на новом уровне безопасности.

Таким образом, с учетом проведенного анализа отечественных и зарубежных исследований можно сделать вывод, что ранняя вторичная профилактика ИИ желательна в первые 14 сут от начала заболевания. Однако точные индивидуальные временны́е рамки хирургического лечения в острый период, минимизирующие переоперационные риски осложнений, а также критерии отбора кандидатов для КЭАЭ до сих пор не определены, их определение требует детального и рандомизированного подхода при организации клинических мультидисциплинарных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zabirus@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6348-0759