По данным судебно-психиатрической экспертной службы РФ [1], в 2017 г. удельный вес прошедших судебно-психиатрическую экспертизу в уголовном процессе с установленным диагнозом «органическое психическое расстройство» (ОПР) достиг 27,3%. Соответствующий показатель при судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе значительно выше: 58,8% при решении вопросов дееспособности и 70,3% — сделкоспособности. При этом 68% от всего числа освидетельствованных, которые были признаны неспособными к совершению сделки, составили страдающие ОПР.

Актуальность оценки ОПР в судебно-психиатрической практике в уголовном, гражданском процессах объясняется высокой вероятностью влияния ряда патогномоничных для данного заболевания синдромов (расстройства личности, когнитивные нарушения и др.) на регуляцию юридически значимого поведения субъекта [2].

ОПР трактуются преимущественно как дефицитарные болезненные состояния (pathos). Тем не менее они обладают и специфической динамикой, которая может проявляться разными по тяжести и структуре сдвигами, манифестацией психотических проявлений, трансформацией резидуальных форм болезни в прогредиентные [3]. Это обстоятельство принципиально важно для экспертной оценки, которая, как известно, предполагает квалификацию психического состояния при решении вопроса о вменяемости в определенный временной период: совершения правонарушения в уголовном процессе и заключения сделки в гражданском процессе [4]. Такая ретроспективная оценка требует, помимо верификации объективных данных, также учитывает изменения в картине болезни на этапе от оцениваемого юридически значимого периода до ситуации текущего освидетельствования, который, как показывает практика, может быть протяженным (в гражданском производстве несколько лет).

При судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц с диагнозом ОПР высокозначимым является модифицирующее влияние совокупности психогенных факторов на течение болезни [5—7]; в уголовном процессе — обусловленных привлечением к ответственности, в гражданском — проблемами адаптации, ухудшением социального статуса, соматическим неблагополучием. При наличии коморбидных аффективных нарушений экспертная оценка сопряжена со специфическими трудностями в силу необходимости учета их патопластического влияния, видоизменения параметров клинической динамики основного заболевания [8, 9].

Прямое отношение к обсуждаемой проблеме имеют исследования когнитивных функций при депрессиях [10—13]. Установлено, что так называемый «нейрокогнитивный дефицит» является ядерной характеристикой депрессивного синдрома; имеются данные о наличии у депрессивных пациентов стойких нарушений в различных познавательных сферах (память, внимание, регуляторные функции). Отмечены также избирательность и неоднозначность когнитивного дефицита при депрессии и относительная специфичность при его наличии нарушений когнитивно-аффективного познания.

Цель настоящего исследования — определение влияния сочетанной патологии (органическое расстройство личности и аффективные нарушения) на регуляцию юридически значимого поведения субъекта при судебно-психиатрическом освидетельствовании в уголовном и гражданском процессах.

Проанализированы результаты проведенного в 2009—2016 гг. судебно-психиатрического освидетельствования подэкспертных с установленным диагнозом «органическое расстройство личности» (F07 по МКБ-10), составивших две группы. В 1-ю группу вошли 82 мужчины (средний возраст 40,7±15,8 года), привлекавшиеся к уголовной ответственности, во 2-ю — 50 женщин (средний возраст 65,1±15,4 года) и 28 мужчин (средний возраст 60,2±14,4 года), прошедших судебно-психиатрическую экспертизу по гражданским делам (оценка способности понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделок в соответствии со ст. 177 ГК РФ). Средний возраст 78 обследованных, включенных во 2-ю группу, на период заключения сделок составил 65±16,5 года; 51,3% были старше 65 лет.

В качестве основных методов исследования использовали клинико-психопатологический и статистический. В формализованной карте обследования фиксировались основные клинико-психопатологические, персонографические, социальные показатели, данные о стрессовых факторах, личностных характеристиках, результаты лабораторных, параклинических, инструментальных методов обследования, экспериментально-психологического исследования.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10 (русская версия). Сравнительное частотное исследование проводилось с помощью углового преобразования Фишера (критерий φ*); различия считались достоверными при р<0,05.

Проанализированные группы достоверно (р≤0,05) различались по частному распределению ряда социодемографических, криминологических, базисных этиопатогенетических параметров. Так, 1-я группа (привлеченные к уголовной ответственности) оказалась ожидаемо неблагоприятной по таким параметрам, как криминальный анамнез, диссоциальные личностные установки, низкий уровень социальных достижений при достаточных потенциальных возможностях (с учетом образования, профессиональных навыков), стабильные проблемы адаптации. Для пациентов 2-й группы (освидетельствованные в гражданском процессе) к числу достоверно значимых общих характеристик были отнесены: высокий уровень соматической патологии, сопряженной с психическими расстройствами, инвалидность по соматическому или неврологическому заболеванию, существенное снижение социального функционирования в связи с болезнью, актуальность в связи с этим хронической стрессовой ситуации.

При типичности органических расстройств смешанного генеза (47,6 и 41,03% в 1-й и 2-й группах соответственно) в 1-й группе достоверно чаще выявлялись этиологически значимые травмы головного мозга, хроническая интоксикация, что считается характерным для подобных изолированных популяций [15]. Во 2-й группе в большинстве случаев основным этиопатогенетическим фактором являлись сосудистые заболевания (23,2 и 56,41% соответственно), что отражает, в частности, и возрастную специфику этой категории.

В обеих группах в картине болезни имели место экспертно значимые психогенно обусловленные аффективные расстройства: в 1-й группе в связи с привлечением к уголовной ответственности, во 2-й — из-за проблем адаптации, ухудшения социального статуса, соматического неблагополучия.

Когда коморбидные аффективные расстройства у пациентов 1-й группы (экспертиза в уголовном процессе) квалифицировали в структуре самостоятельных (наряду с ОПР) диагностических заключений (62 случая), были использованы такие категории МКБ-10, как расстройства, относящиеся к рубрике F32 (F32.0; F32.1; F32.2; F32.38) «Депрессивный эпизод (единичный эпизод психогенной депрессии, реактивной депрессии разной степени тяжести)» — в 41,9% случаев; рубрике F23 «Острые и преходящие психотические расстройства» (F23.1 при наличии ассоциированного острого стресса, F23.2 при реактивном состоянии) — в 29%; некоторые диагностические категории из рубрики F40—48 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» — в 29%. У пациентов 2-й группы (освидетельствованные на предмет сделкоспособности) в период юридически значимого действия выявлялись тревожные и депрессивные состояния, соответствовавшие рубрикам F43.2, F32.1.

В 32,9% случаев подэкспертные 1-й группы были признаны вменяемыми, не нуждающимися в мерах медицинского характера; в 19,5% — вменяемыми, однако в связи с временным психическим расстройством, возникшим после привлечения к уголовной ответственности, им было рекомендовано принудительное лечение до выздоровления (ст. 81 УК РФ), в 24,4% — невменяемыми. Состояние последних оценивалось как хроническое психическое расстройство с активным течением органического процесса, склонностью к психогенным и спонтанным состояниям декомпенсации. В 23,2% случаев было дано заключение о необходимости направления подэкспертных на принудительное лечение в психиатрический стационар «до выхода из временного психического расстройства» (ст. 81 УК РФ) с последующим решением экспертных вопросов.

Большинство (60,7%) прошедших освидетельствование в гражданском процессе (2-я группа), по заключению экспертной комиссии, не могли понимать значение своих действий и руководить ими. У 25,5% пациентов 2-й группы эта способность была сохранена, и в 16,6% случаев экспертные вопросы решены не были вследствие недостаточности представленной медицинской документации на период сделки, низкой информативности и взаимоисключающего характера сведений, содержавшихся в них. Эти обстоятельства препятствовали ретроспективному конструированию клинических параметров состояния в юридически значимый период, отставленный, как было сказано, от этапа текущего освидетельствования порой на несколько лет.

ОПР в зависимости от клинического содержания психогенно обусловленных проявлений динамики были дифференцированы в два разных, в том числе и с патогенетической точки зрения, варианта состояний: психогенно обусловленные декомпенсации ОПР (69,5%) и собственно психогенные (так называемые реактивные) расстройства на фоне ОПР (30,5%).

Психогенно обусловленные состояния декомпенсации проявлялись либо существенным усугублением личностных расстройств, дисфорией, возникновением рудиментарных бредовых расстройств, отражающих судебно-следственную ситуацию (54,9%), либо выявлением отчетливой интеллектуальной несостоятельности (14,6%) по типу «ложного слабоумия» в связи с функционально-динамическими нарушениями интеллектуальной деятельности, возможными в случаях депрессии [14—17]. Эти когнитивные нарушения при психогенной дезорганизации психической деятельности проявляются проблемами осмысления, неспособностью к целенаправленной деятельности, общей несостоятельностью, тем не менее они динамичны, отражают интенсивность психотравмирующих воздействий, общее соматическое состояние, принципиально обратимы. При экспертной оценке реактивных состояний на фоне ОПР принципиальное значение имеют разграничение психотического/непсихотического уровня психогенного расстройства, учет роли ОПР как патопластического фактора, но, что особенно важно, предопределяющего в ряде случаев неблагоприятный прогноз.

При сравнительном анализе ряда параметров, которые могли бы рассматриваться в качестве предикторов одного из вариантов динамики исследованных состояний, каких-либо достоверных различий не выявлено. В первом случае (состояния декомпенсации) были отмечены такие тенденции, как преобладание лиц старшего возраста, актуальность когнитивных нарушений в структуре личностного расстройства, хронической соматической патологии, вероятность неблагоприятного прогноза.

Описанные варианты клинической динамики органического личностного расстройства в судебно-следственном процессе представляют собой своего рода модельные экспертные ситуации с определенным клиническим содержанием коморбидной патологии, диагностическими предпочтениями, в известной мере — возможностью прогностических суждений. В частности, когда речь идет о состояниях психогенной декомпенсации органического личностного расстройства, базисная нозологическая модель — ОПР, проявляющееся либо личностными, либо дефицитарными нарушениями. Эффект декомпенсирующего влияния психогенно травмирующей ситуации состоит в усугублении личностных и выявлении отчетливых когнитивных нарушений. Психогения в этих случаях выступает и как патокинетический фактор, определяющий неблагоприятное течение заболевания, и как патопластический, меняющий клиническую картину основного расстройства. В случаях, когда с учетом клинических закономерностей предпочтительным представляется диагноз «реактивное состояние», таким патокинетическим и патопластическим фактором является ОПР, оказывающее влияние на клинико-динамические закономерности психогенного расстройства.

Экспертные вопросы были решены в отношении большинства (76,8%) пациентов 1-й группы. Специфику исследованных состояний отражает то обстоятельство, что практически в каждом четвертом случае (23,2%) на момент освидетельствования сложность оценки была столь значительна, что окончательное экспертное решение относительно вменяемости принять не представлялось возможным; рекомендовалось направление подэкспертных на принудительное лечение в психиатрический стационар «до выхода из временного психического расстройства» (ст. 81 УК РФ) с последующим решением экспертных вопросов. Подобное заключение обосновывалось неблагоприятной динамикой после привлечения к уголовной ответственности, выраженностью психических расстройств на момент освидетельствования с недоступностью подэкспертного продуктивному контакту и соответственно невозможностью ретроспективной оценки его состояния на момент совершения деяния, отсутствием достаточной объективной информации о его состоянии в тот период.

В 19,5% наблюдений подэкспертные были признаны вменяемыми. Однако в связи с неблагоприятной динамикой оцениваемого расстройства после привлечения к уголовной ответственности у подэкспертных, предопределяющей их неспособность предстать перед судом, выносилось заключение о необходимости направления таких лиц на принудительное лечение до выздоровления (ст. 81 УК РФ). Таким образом, почти в ½ (42,7%) случаев факт неблагоприятной динамики ОПР в психогенно травмирующей ситуации был столь актуален, что возникала необходимость его правовой трактовки. В 32,9% случаев подэкспертные были признаны вменяемыми, не нуждающимися в мерах медицинского характера. Однако и в этих случаях в экспертном заключении неблагоприятная динамика расстройства упоминалась в контексте обоснования возможности предстать перед судом.

Более ½ (58,98%) пациентов 2-й группы являлись инвалидами по соматическому или неврологическому заболеванию, что нередко становилось причиной ограничения жизнедеятельности, социальных контактов, снижения их социального функционирования, в некоторых случаях — беспомощности, следовательно, хроническим стрессовым фактором, обусловливало развитие тревожных и депрессивных расстройств. У 41% пациентов 2-й группы ситуация усугублялась тяжелым материальным положением и текущими финансовыми проблемами. В 27% наблюдений, помимо отмеченных хронических заболеваний, имели место и остро развившиеся психогении — ситуации ущерба, «невосполнимой утраты» в связи со смертью значимых близких (незадолго до совершения сделок).

Таким образом, для пациентов 2-й группы был характерен высокий уровень подверженности психогенным факторам как в период, предшествующий юридически значимым действиям, так и непосредственно при сделке.

Вынесение экспертного заключения в случае аффективных нарушений представляло большие сложности, в том числе и потому, что депрессивные состояния являлись преходящими, ко времени производства экспертизы могли полностью купироваться. Таким образом, данные самоотчета о психическом состоянии на период сделки и свидетельские показания имели особую ценность. В случае присоединения коморбидных тревожных расстройств влияние их на регуляцию поведения было различным. В 25,5% случаев они не вызывали существенной дезорганизации психической деятельности, нарушений адаптационных возможностей, критической оценки своего состояния и прогностической оценки последствий своих действий. Экспертная оценка сделкоспособности у соответствующих подэкспертных основывалась главным образом на определении выраженности психоорганической симптоматики, стержневых когнитивных, волевых, личностных расстройств, которые не нарушали способности осознания и регуляции деятельности. У 13 (16,6%) подэкспертных, которые были признаны несделкоспособными, тревожно-депрессивные нарушения вплетались в картину основного ОПР, усугубляли стержневые когнитивные нарушения, искажение восприятия действительности с пессимистической оценкой будущего, формирование цели действий и прогноз их последствий, регуляцию поведения по ее достижению. У 41,5% пациентов с депрессивным эпизодом с преобладанием тоскливого аффекта, сверхценными идеями самообвинения, самоуничижения мотивация сделки была непосредственно обусловлена психотическими переживаниями, пессимистическим прогнозом будущего, безысходностью. Нарушение осознания юридической и социальной сути сделок было вызвано нейрокогнитивным дефицитом, связанным с идеаторной заторможенностью, снижением продуктивности мышления и внимания, с нарушением усвоения и осмысления информации, исполнительных функций и осуществляющим связь и координацию различных проявлений психической деятельности. Нарушения памяти, внимания, трудности сосредоточения в сочетании со снижением продуктивности и целенаправленности мышления приводили к тому, что больные не могли регулировать свое поведение при заключении сделок, осмыслить свою роль в сложившейся ситуации. В 12,8% проведенных освидетельствований категорический экспертный вывод сделан не был из-за недостаточности медицинской документации, низкой информативности сведений на юридически значимый период.

Экспертный подход к вынесению заключения о способности лиц с органическим расстройством личности, ассоциированным с аффективными нарушениями, понимать значение своих действий и руководить ими (сделкоспособности) основывается на многофакторном анализе всей совокупности доказательных критериев и предусматривает интегративную оценку когнитивных, волевых, эмоциональных, личностных и аффективных показателей в динамике применительно к юридически значимому периоду совершения сделки. Юридический критерий несделкоспособности (неспособность понимать значение своих действий и руководить ими) включает различные уровни нарушения осознания внешней стороны событий, связанных с заключением сделки, и содержательный, т. е. социальный и юридический смысл ее последствий. Волевой компонент включает нарушение формирования цели, ее мотивационной составляющей и личностного смысла, способности к ее осуществлению и регуляции поведения при заключении сделки.

Таким образом, ОПР в практике судебно-психиатрического освидетельствования представляют собой коморбидную патологию. ОПР с коморбидной, психогенно обусловленной симптоматикой свойственна специфика, которую необходимо учитывать при экспертной оценке: а) факт динамического сдвига существенно затрудняет оценку психического состояния в силу невозможности сопоставления при ретроспективной оценке актуального психического состояния подэкспертного и его состояния на момент совершения юридически значимого действия; б) фасадная психогенная симптоматика имитирует тяжесть органического дефекта, в том числе и на момент совершения юридически значимого действия; в) определенное число экспертных случаев может быть отнесено к категории с отсроченным до купирования фасадных психогенных расстройств решением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Вандыш-Бубко В.В. — д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва); e-mail: vandysh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2809-0653 [Vandysh-Bubko Vasilii Vasil’evich — doctor of medical sciences, Professor, chief researcher of the Department of exogenous mental disorders of the «V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Moscow); e-mail: vandysh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2809-0653]

Гиленко М.В. — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва); e-mail: mgilenko@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0289-4226 [Gilenko Mariya Vladimirovna — doctor of medical sciences, leading researcher of the Department of exogenous mental disorders of the «V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Moscow); e-mail: mgilenko@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0289-4226]

Харитонова Н.К. — д-р мед. наук, проф., руководитель отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва); e-mail: nkharitonova@ro.ru; https://orcid.org/0000-0002-0238-1690 [Kharitonova Natal’ya Konstantinovna — doctor of medical sciences, Professor, head of the Department of forensic psychiatric examination in civil proceedings of the «V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Moscow); e-mail: nkharitonova@ro.ru; https://orcid.org/0000-0002-0238-1690]

Уруджев А.Д. — аспирант ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва); e-mail: urudzhev.a@serbsky.ru; https://orcid.org/0000-0002-0323-9522 [Urudzhev Akim Dzhalalievich — postgraduate of the «V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Moscow); e-mail: urudzhev.a@serbsky.ru; https://orcid.org/0000-0002-0323-9522]

*e-mail: vandysh@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-2809-0653