Рассеянный склероз (РС) относится к одной из наиболее значимых проблем современной неврологии, поскольку является практически основной неврологической причиной инвалидности в молодом возрасте [1]. Распространенность Р.С. неуклонно растет во всех регионах мира, что связано как с улучшением диагностики и лечения, так и с истинным увеличением заболеваемости РС в качестве «болезни цивилизации» [2, 3]. Возрастающие расходы на РС (стоимость РС на одного больного в Москве в 2015 г. превышала 600 тыс. руб. в год) [4, 5] и новые требования к качеству оказания специализированной помощи [6, 7] делают необходимым тщательный анализ влияния коморбидных состояний на течение РС [8]. Известно, что коморбидные заболевания, среди которых большое место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, достоверно повышают вероятность обострений РС [9] и прямо связаны с частотой госпитализаций больных РС [10]. Отмечено повышение в целом частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при РС [11], которое в большей степени касалось больных в возрасте старше 50 лет [12—14]. В то же время показано [15], что частота артериальной гипертензии (АГ) не различается у больных РС и здоровых группы контроля в возрасте 20—44 или 45—59 лет, тогда как у пожилых с РС старше 60 лет частота АГ даже оказалась ниже, чем в контроле. При Р.С. чаще наблюдаются снижение АД и нарушения микроциркуляции в сосудах головного мозга, что повышает риск развития субклинических зон ишемии в головном мозге [14, 16]. Метаанализ ряда популяционных исследований выявил повышение частоты ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных РС независимо от возраста [17]. Кроме того, в настоящее время используются препараты патогенетического лечения РС, оказывающие существенное влияние на риск развития патологии сердца и ССЗ [18—20].
Прогрессирование неврологических нарушений в более позднем возрасте может быть связано как с прогрессированием характерного для РС аутоиммунно-воспалительного и нейродегенеративного процесса, так и с влиянием коморбидных ССЗ, также способствующих развитию нейродегенеративных изменений. Наиболее частыми, не связанными с РС причинами нейродегенеративных изменений и нарастающей атрофии являются процессы старения и хронические нарушения мозгового кровообращения на фоне ССЗ, приводящие к патологии микроциркуляции [21, 22]. Последние относятся к корригируемым состояниям, следовательно, изучение вклада этой коморбидной патологии в клинику и течение РС у пациентов разного возраста являются важными научно-практическими задачами.
Цель исследования — изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных молодого возраста с ремиттирующим течением РС.
Материал и методы
Обследовали 45 пациентов (17 мужчин и 28 женщин) с ремиттирующим течением РС, диагностированным в соответствии с международными критериями МакДональда (2010) [23], медианой возраста 28 [24; 32] лет, длительностью заболевания 5,5 [2; 7] года, частотой обострений в год 0,8 [0,38; 1] случая, которые вошли в основную группу. Контрольная группа включала 15 практически здоровых (10 женщин и 5 мужчин) сопоставимого возраста (30 [25; 33] лет) без клинических проявлений заболеваний нервной системы. Тяжесть заболевания оценивали по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Disease Score — EDSS), средний показатель для основной группы составил 2,54 [1; 3,5] балла. Все больные находились в стадии ремиссии ремиттирующего течения РС (срок от предыдущего обострения РС не менее 3 мес). Не принимали препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), по разным причинам 10 пациентов с РС, 35 (78%) получали ПИТРС: 13 больных — высокодозные интерфероны-β (ИФН-β), 13 — глатирамера ацетат (ГА) подкожно, 9 пациентов ранее принимали ГА, а затем были переведены на ИНФ-β в связи с недостаточной эффективностью лечения. В связи с небольшим числом пациентов по каждому виду терапии влияние отдельных ПИТРС на показатели сердечно-сосудистой системы не анализировалось. Важно подчеркнуть, что ни в одном случае на фоне терапии ГА не было отмечено системных сосудистых реакций по типу панических атак. Ни у одного из пациентов основной группы и группы контроля не было в анамнезе ССЗ, сахарного диабета, ИБС, АГ.
Хорошо известно, что колебания АД приводят к повышению риска сердечно-сосудистых осложнений [24—26]. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием портативных мониторов системы BpLab с определением показателей суточной жесткости сосудистой стенки (CpPWVao). Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ) осуществлялось с помощью холтеровской системы регистрации ЭКГ Microvit MT-101/200 («Shiiller», Швейцария). Оценивались такие параметры, как основной ритм, средняя, максимальная и минимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) в течение суток, наличие пауз, количество экстрасистол, динамика сегмента ST. Для исследования центральной гемодинамики применяли эхокардиографию (ЭхоКГ), используя эхокардиограф Vivid 7 Expert фирмы «GE Medical Systems», по общепринятой методике. При этом толщину стенок, размер полости левого желудочка (ЛЖ), продольный размер левого предсердия (ЛП) измеряли из парастернального доступа по длинной оси Л.Ж. Определяли также толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ, см) в диастолу, конечный диастолический (КДР, см) и конечный систолический размеры (КСР, см) ЛЖ, конечный диастолический (КДО) и конечный систолический объемы (КСО) Л.Ж. Кроме того, оценивали фракцию выброса (ФВ, %) ЛЖ по Симпсону. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereux и соавт., индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) — исходя из индексации ММЛЖ к площади поверхности тела пациента (S, м2). Для выявления гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) рассчитывали ИММЛЖ, верхнее значение нормы которого составило для женщин 95 г/м2, для мужчин — 115 г/м2.
Состояние микроциркуляции оценивали с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе ЛАКК-ОП (НПП «Лазма», Москва). Световодный зонд устанавливали в зоне Захарьина—Геда на подушечке II пальца, осуществляли запись ЛДФ-граммы в течение 15 мин у пациента, находящегося в состоянии покоя, с последующим проведением окклюзионной пробы. На первом этапе определяли уровень перфузии (показатель микроциркуляции — ПМ), среднеквадратичное отклонение (σ), коэффициент вариации (Кv) и амплитудно-частотные характеристики отраженного сигнала, поскольку эти показатели отражают общее состояние микроциркуляции крови. Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла проводили на втором этапе обработки ЛДФ-грамм базального кровотока при исследовании структуры ритмов колебаний перфузии крови.
Среди звеньев регуляции микрокровотока выделяют «пассивные» и «активные» механизмы, которые в полосе частот от 0,005 до 3 Гц формируют пять неперекрывающихся частотных диапазонов: 0,007—0,017 Гц — диапазон эндотелиальной активности; 0,023—0,046 Гц — диапазон нейрогенной (симпатической адренергической) активности; 0,05—0,145 Гц — диапазон миогенной (гладкомышечной) активности; 0,2—0,4 Гц — диапазон респираторного ритма; 0,8—1,6 Гц — диапазон кардиального ритма. С помощью вейвлет-преобразования определяли амплитудно-частотный спектр колебаний и оценивали вклад эндотелиальных, нейрогенных и миогенных компонентов тонуса микрососудов, а также дыхательных и сердечных ритмов. Ввиду разброса результатов измерений амплитуд колебаний осуществлять диагностику работы того или иного механизма регуляции только по величинам амплитуд затруднительно. Поэтому анализировали нормированные (Аmax/3σ) и приведенные характеристики (Аmax/М) диапазонов колебаний, т. е. устанавливали вклад амплитуды колебаний определенной группы диапазонов относительно средней модуляции кровотока (где Аmax — максимальное значение амплитуды колебаний кровотока, σ — среднеквадратическое отклонение колебаний перфузии, М — средняя величина перфузии). Использование нормированных характеристик диапазонов колебаний позволяет исключить влияние ряда второстепенных факторов на функционирование микроциркуляции [24].
Большое значение в исследовании микроциркуляции крови методом ЛДФ имеют функциональные тесты или пробы. Функциональные пробы, вызывающие локальный стресс, применяются для выявления резервов микроциркуляции, а также активности функционирования механизмов регуляции тканевого кровотока [25, 26]. В настоящем исследовании для определения типа микроциркуляции использовалась окклюзионная проба ЛДФ. Окклюзионная проба реализуется путем пережатия на 1—3 мин соответствующего участка конечности манжетой тонометра таким образом, чтобы вызвать остановку кровотока и соответственно ишемию в исследуемой области. В норме после прекращения окклюзии кровоток восстанавливается и развивается реактивная постокклюзионная гиперемия, которая проявляется в увеличении показателя микроциркуляции до величины, превышающей исходный уровень ПМ с последующим спадом до исходного уровня.
Лабораторные обследования включали определение содержания молекулы межклеточной адгезии 1-го типа (VCAM-1) в сыворотке крови.
Статистический анализ и обработку полученных данных проводили с помощью статистической компьютерной программы SPSS 22.0. Вид распределения данных определяли с применением критерия Колмогорова—Смирнова. Для описания выборки использовали медиану, первый и третий квартиль (Ме [Q1; Q3]), поскольку данные преимущественно не имели нормального распределения. С помощью критерия Манна—Уитни проводили сравнение в группах. Статистически значимыми считались различия на уровне p<0,05. Корреляционный анализ осуществляли по методу Пирсона (коэффициент Пирсона), достоверным считался показатель при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Клинико-лабораторная характеристика больных РС и здоровых контрольной группы представлена в табл. 1.
Все пациенты имели нормальный уровень офисного АД, анамнестических указаний на АГ не было. По результатам СМАД статистически значимой разницы показателей АД в дневные и ночные часы в обеих группах не выявили.
Сравнительная характеристика показателей СМАД в основной и контрольной группах представлена в табл. 2.
При оценке вариабельности АД обращает внимание достоверное снижение ВарСАДд в группе больных РС по сравнению с группой контроля (p<0,026). Однако эти показатели находились в пределах нормальных значений. Аналогичная тенденция была обнаружена при оценке ВарДАДд (p<0,002).
При проведении корреляционного анализа была отмечена достоверная отрицательная связь между тяжестью РС и ВарСАДн (r= –0,362; р=0,014), что указывает на более выраженное снижение этого показателя у тяжелых пациентов.
Среди больных РС преобладали пациенты с недостаточной степенью снижения ДАД (non-dippers), контрольная группа характеризовалась нормальным типом ночной реакции ДАД (dippers) (p<0,017). При проведении корреляционного анализа была обнаружена достоверная прямая связь между тяжестью РС и показателем ДАД (r= +0,335; р=0,024), свидетельствующая о более частом выявлении феномена недостаточного снижения ДАД у тяжелых пациентов.
По данным ХМ-ЭКГ, показатели среднесуточной, минимальной, максимальной ЧСС находились в пределах нормальных значений. Достоверной разницы в обеих группах выявлено не было. Обращало на себя внимание повышение уровня наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС) в группе больных РС по сравнению с контрольной группой (p<0,005). Количество желудочковых экстрасистол (ЖЭС) не превышало норму и в группах статистически значимо не различалось. По уровню сегмента ST значимой динамики в обеих группах не наблюдалось. Сравнительная характеристика показателей ХМ-ЭКГ в основной и контрольной группах представлена в табл. 3.
По результатам ЭхоКГ, продольный размер ЛП, линейные размеры ЛЖ (КСР, КДР, МЖП, ТЗСЛЖ, КДО, КСО) и показатели систолической функции ЛЖ (ФВ) находились в пределах нормальных значений в обеих группах. ММЛЖ и ИММЛЖ также не превышали пороговые значения как в группе больных РС, так и в контрольной группе. Статистически значимых различий показателей в обеих группах выявлено не было (табл. 4).
При проведении ЛДФ осуществлялось сравнение средних ПМ в группе пациентов с ремиттирующим течением РС и в контрольной группе (табл. 5).
При сравнении показателей окклюзионной пробы в группе больных РС было выявлено статистически значимое снижение резерва коронарного кровотока (РКК) (p<0,001) и уровня снижения кровотока (dM) (p<0,001) по сравнению с контрольной группой, что позволило определить гемодинамический тип микроциркуляции в обеих группах. При оценке микроциркуляторного русла у всех пациентов основной группы был выявлен стазический тип микроциркуляции, а в контрольной группе преобладал (86%) нормоциркуляторный тип (табл. 6).
Показатели CpPWVao были статистически значимо повышены в группе больных РС по сравнению с контролем: 9,2 [8,5; 9,8] и 7,0 [6,4; 7,8] м/с соответственно (p<0,001). Однако показатели находились в пределах нормальных значений.
При сравнении двух групп наблюдалось статистически значимое повышение содержания VCAM при РС по сравнению с группой контроля — 1590 [412,18; 894,75] и 446,7 [385,3; 542,7] нг/мл соответственно (p<0,017), что подтверждает ранее опубликованные данные [29].
Обсуждение
В ряде исследований имеются сведения о связи вариабельности АД с сердечно-сосудистыми осложнениями. У пациентов с высокой вариабельностью АД отмечается повышение активности симпатической нервной системы, вследствие чего повышается сосудистый тонус, особенно в утренние часы, что приводит к повышению риска сердечно-сосудистых осложнений [26]. Имеются данные о повышенной активности симпатоадреналовой системы в ночное время у пациентов с нарушенным суточным профилем А.Д. Установлено, что если циркадианная ритмичность активности вегетативной нервной системы нарушена, то определяется повышенная активность симпатической нервной системы в ночное время, а также недостаточная активность парасимпатической нервной системы [28].
Известно о связи вариабельности АД с ССЗ и особенностями микроциркуляции. Ранее было отмечено, что при РС возможна связь между выраженностью колебаний АД, физической активностью и тяжестью РС [8, 15, 34], что было подтверждено в настоящем исследовании. Кроме того, результаты настоящего исследования впервые показали, что по СНCДАД среди больных РС преобладали пациенты с недостаточной степенью снижения ДАД, что коррелировало с тяжестью состояния пациентов по шкале EDSS. Это указывает на возможное участие сосудистого компонента в формировании нейродегенеративных изменений, лежащих в основе стойкого нарастания показателей по EDSS, уже на ранних стадиях РС у молодых пациентов, а не только у больных в возрасте старше 50 лет [14].
В источниках литературы имеются данные о повышенной активности симпатоадреналовой системы в ночное время у пациентов с нарушенным суточным профилем А.Д. Установлено, что у больных с недостаточной степенью снижения ДАД (non-dipper) циркадианная ритмичность активности вегетативной нервной системы нарушена, определяется повышенная активность симпатической нервной системы в ночное время, а также недостаточная активность парасимпатической нервной системы [20]. Изменения циркадианного ритма АД у пациентов с РС, имеющих нормальные значения АД, требуют отдельного изучения и могут быть связаны с нарушением нейрогенной регуляции тонуса сосудов.
Нейрогенная симпатическая регуляция — один из основных механизмов поддержания тонуса периферических сосудов. Хотя симпатическая импульсация генерируется постоянно и все иннервируемые сосуды находятся в состоянии определенного тонического сокращения, эти влияния включают отчетливый колебательный компонент. Снижение вклада осцилляций симпатического генеза в спектр колебаний кровотока может наблюдаться при морфологическом и/или функциональном дефиците симпатических волокон (вегетативная полинейропатия, поздние сроки повреждения нервов, общий нагрев тела, ряд случаев воспаления и др.) [30, 31].
У молодых пациентов с РС наблюдались отчетливые изменения показателей регуляции микроциркуляции во всех диапазонах. В настоящем исследовании амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне была достоверно ниже в группе больных РС по сравнению с группой контроля (p<0,01), что свидетельствует о снижении влияния симпатической нервной системы на микроциркуляторное русло. Соответственно можно полагать, что низкий тонус сосудов микроциркуляторного русла за счет нейрогенного диапазона согласуется со склонностью пациентов с РС к гипотонии. Также было выявлено снижение амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне у молодых пациентов с Р.С. Снижение сосудистого тонуса артериол (снятие спазма) вследствие уменьшения нейрогенной активности (симпатической составляющей) может приводить к возрастанию сердечного ритма в микроциркуляторном русле из-за увеличения притока артериальной крови, модулированной пульсовой волной. Дыхательная волна в микроциркуляторном русле обусловлена динамикой венозного давления при легочной механической активности, присасывающим действием «дыхательного насоса». Увеличение амлитуды дыхательной волны указывает на снижение микроциркуляторного давления. Ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла может сопровождаться увеличением объема крови в венулярном звене. Это приводит к росту амплитуды дыхательной волны, который является следствием застойных явлений в микроциркуляторном русле [32].
Регистрируемый в ЛДФ-грамме колебательный процесс является результатом наложения колебаний, обусловленных функционированием «активных» и «пассивных» механизмов. Активные факторы контроля микроциркуляции (факторы, которые непосредственно действуют на систему микроциркуляции) — миогенный, нейрогенный и эндотелиальный механизмы регуляции просвета сосудов, тонуса сосудов. Эти факторы контроля регуляции модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент. Пассивные факторы (факторы, вызывающие колебания кровотока вне системы микроциркуляции) — это пульсовая волна со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен [25]. Активные механизмы создают поперечные колебания кровотока в результате чередования сокращения и расслабления мышц сосудов. Пассивные факторы организуют продольные колебания кровотока за счет периодического изменения объема крови в сосуде [24].
В структуре вклада различных ритмических составляющих в микроциркуляцию у молодых больных РС наблюдается дисбаланс механизмов регуляции периферического микрокровотока с преобладанием «пассивных» (респираторные, сердечные ритмы) над «активными» (миогенный, нейрогенный, эндотелиальный) механизмами. Это, вероятнее всего, связано с нарушением нейрогенного контроля микроциркуляторного русла (дисбаланс в вегетативной регуляции со снижением активности симпатической нервной системы), что является отражением патогенеза РС.
При снижении влияния «активных» механизмов регуляции кровотока в той части капиллярного русла, где сопротивление кровотоку выше, объемный кровоток сокращается и в ней появляются признаки стаза (а в самих тканях преобладающим становится анаэробный метаболизм). Потеря вазомоции ведет к так называемому шунтированию кровотока, в результате чего большая часть крови, поступающей в микроциркуляторное русло, движется по меньшей части капилляров, как бы «обкрадывая» в метаболическом плане соседние области тканей. При развитии патологического процесса, связанного с объемным дефицитом капиллярного кровотока, нарушаются механизмы регуляции транскапиллярного обмена и объемные процессы в тканях. При различных типах гемодинамических расстройств в патофизиологический механизм вовлекаются нарушения проницаемости стенки микрососудов и гемореологические сдвиги, приводящие к нарастающей гипоксии и ишемии тканей [26].
В физиологических условиях мишенью нейрогенной регуляции являются артериолы и артериоло-венулярные анастомозы, миогенная регуляция локализована на прекапиллярах и сфинктерах, эндотелиальная регуляция диаметра сосудов затрагивает преимущественно прекапиллярное звено (артерии, артериолы, прекапилляры). В капиллярах регистрируются миогенные и пульсовые колебания, проникающие с кровотоком при движении через прекапилляры [33].
В настоящем исследовании посредством частотного анализа регистрируемого сигнала на частотах 1 Гц оценивались различные физиологические особенности микроциркуляции. Один из компонентов «активной» модуляция кровотока в системе микроциркуляции в прекапиллярном звене был связан с функцией гладкомышечных клеток и регистрировался в диапазоне миогенного ритма, амплитуда которого была достоверно ниже в группе больных РС по сравнению с группой контроля. Миогенное сопротивление является наиболее дистальным звеном контроля микрокровотока перед капиллярным руслом. Возрастание амплитуд миогенных колебаний в ЛДФ-грамме свидетельствует о снижении колебательного компонента миогенного тонуса. Чем больше амплитуда этих колебаний, тем ниже миогенный компонент периферического сопротивления, а уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение нутритивного кровотока, что и было зафиксировано у больных Р.С. Снижение эластичности сосудистой стенки также вносит свой вклад в прогрессирование микроциркуляторных нарушений у больных РС.
Данные обтурационной пробы (низкий резерв капиллярного кровотока) согласуются с данными частотного анализа и преобладанием стазического типа в группе РС и свидетельствуют о глубоких нарушениях тканевой перфузии с поломкой механизмов контроля микрокровотока и регуляции транскапиллярного обмена, что может приводить к нарушению проницаемости, гемореологическим сдвигам и, в конечном счете, к нарастанию гипоксии, ишемии тканей и переходу на анаэробный метаболизм. Отчетливые нарушения микроциркуляции у молодых пациентов с РС подтверждаются и повышением показателей CpPWVao, и содержанием молекулы адгезии VCAM, что может быть как вторичным, так и первичным изменением [29].
Таким образом, у молодых больных РС имеются отчетливые нарушения сосудистого тонуса и микроциркуляции, что необходимо учитывать при прогнозировании и подборе адекватной терапии с учетом коморбидной патологии. Вклад системных нарушений микроциркуляции в патогенез РС, известный достаточно давно [35], сейчас нуждается в переосмыслении с учетом новых данных [36]. Последний метаанализ 9 популяционных исследований показал достоверную и тесную связь РС с повышенным риском развития ишемических инсультов [37].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Трактирская О.А. — https://orcid.org/0000-0001-6011-4104
Попова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-2676-452X
Лащ Н.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2826-0560
Адашева Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-3763-8994
Бойко А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-2975-4151
Как цитировать:
Трактирская О.А., Попова Е.В., Лащ Н.Ю., Адашева Т.В., Бойко А.Н. Коморбидная патология сердечно-сосудистой системы у молодых пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019; 119(10, вып. 2):72-80. https://doi.org/10.17116/jnevro201911910272
Автор, ответственный за переписку: Бойко Алексей Николаевич — e-mail: boykoan13@mail.ru
Регистрируемый в ЛДФ-грамме колебательный процесс является результатом наложения колебаний, обусловленных функционированием «активных» и «пассивных» механизмов. Активные факторы контроля микроциркуляции (факторы, которые непосредственно действуют на систему микроциркуляции) — миогенный, нейрогенный и эндотелиальный механизмы регуляции просвета сосудов, тонуса сосудов. Эти факторы контроля регуляции модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент. Пассивные факторы (факторы, вызывающие колебания кровотока вне системы микроциркуляции) — это пульсовая волна со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен [25]. Активные механизмы создают поперечные колебания кровотока в результате чередования сокращения и расслабления мышц сосудов. Пассивные факторы организуют продольные колебания кровотока за счет периодического изменения объема крови в сосуде [24].
В структуре вклада различных ритмических составляющих в микроциркуляцию у молодых больных РС наблюдается дисбаланс механизмов регуляции периферического микрокровотока с преобладанием «пассивных» (респираторные, сердечные ритмы) над «активными» (миогенный, нейрогенный, эндотелиальный) механизмами. Это, вероятнее всего, связано с нарушением нейрогенного контроля микроциркуляторного русла (дисбаланс в вегетативной регуляции со снижением активности симпатической нервной системы), что является отражением патогенеза РС.
При снижении влияния «активных» механизмов регуляции кровотока в той части капиллярного русла, где сопротивление кровотоку выше, объемный кровоток сокращается и в ней появляются признаки стаза (а в самих тканях преобладающим становится анаэробный метаболизм). Потеря вазомоции ведет к так называемому шунтированию кровотока, в результате чего большая часть крови, поступающей в микроциркуляторное русло, движется по меньшей части капилляров, как бы «обкрадывая» в метаболическом плане соседние области тканей. При развитии патологического процесса, связанного с объемным дефицитом капиллярного кровотока, нарушаются механизмы регуляции транскапиллярного обмена и объемные процессы в тканях. При различных типах гемодинамических расстройств в патофизиологический механизм вовлекаются нарушения проницаемости стенки микрососудов и гемореологические сдвиги, приводящие к нарастающей гипоксии и ишемии тканей [26].
В физиологических условиях мишенью нейрогенной регуляции являются артериолы и артериоло-венулярные анастомозы, миогенная регуляция локализована на прекапиллярах и сфинктерах, эндотелиальная регуляция диаметра сосудов затрагивает преимущественно прекапиллярное звено (артерии, артериолы, прекапилляры). В капиллярах регистрируются миогенные и пульсовые колебания, проникающие с кровотоком при движении через прекапилляры [33].
В настоящем исследовании посредством частотного анализа регистрируемого сигнала на частотах 1 Гц оценивались различные физиологические особенности микроциркуляции. Один из компонентов «активной» модуляция кровотока в системе микроциркуляции в прекапиллярном звене был связан с функцией гладкомышечных клеток и регистрировался в диапазоне миогенного ритма, амплитуда которого была достоверно ниже в группе больных РС по сравнению с группой контроля. Миогенное сопротивление является наиболее дистальным звеном контроля микрокровотока перед капиллярным руслом. Возрастание амплитуд миогенных колебаний в ЛДФ-грамме свидетельствует о снижении колебательного компонента миогенного тонуса. Чем больше амплитуда этих колебаний, тем ниже миогенный компонент периферического сопротивления, а уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение нутритивного кровотока, что и было зафиксировано у больных Р.С. Снижение эластичности сосудистой стенки также вносит свой вклад в прогрессирование микроциркуляторных нарушений у больных РС.
Данные обтурационной пробы (низкий резерв капиллярного кровотока) согласуются с данными частотного анализа и преобладанием стазического типа в группе РС и свидетельствуют о глубоких нарушениях тканевой перфузии с поломкой механизмов контроля микрокровотока и регуляции транскапиллярного обмена, что может приводить к нарушению проницаемости, гемореологическим сдвигам и, в конечном счете, к нарастанию гипоксии, ишемии тканей и переходу на анаэробный метаболизм. Отчетливые нарушения микроциркуляции у молодых пациентов с РС подтверждаются и повышением показателей CpPWVao, и содержанием молекулы адгезии VCAM, что может быть как вторичным, так и первичным изменением [29].
Таким образом, у молодых больных РС имеются отчетливые нарушения сосудистого тонуса и микроциркуляции, что необходимо учитывать при прогнозировании и подборе адекватной терапии с учетом коморбидной патологии. Вклад системных нарушений микроциркуляции в патогенез РС, известный достаточно давно [35], сейчас нуждается в переосмыслении с учетом новых данных [36]. Последний метаанализ 9 популяционных исследований показал достоверную и тесную связь РС с повышенным риском развития ишемических инсультов [37].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Трактирская О.А. — https://orcid.org/0000-0001-6011-4104
Попова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-2676-452X
Лащ Н.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2826-0560
Адашева Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-3763-8994
Бойко А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-2975-4151
Как цитировать:
Трактирская О.А., Попова Е.В., Лащ Н.Ю., Адашева Т.В., Бойко А.Н. Коморбидная патология сердечно-сосудистой системы у молодых пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019; 119(10, вып. 2):72-80. https://doi.org/10.17116/jnevro201911910272
Автор, ответственный за переписку: Бойко Алексей Николаевич — e-mail: boykoan13@mail.ru