Височная форма составляет до 25% всех случаев эпилепсии, а среди симптоматических фокальных форм — более 60%. Височные формы эпилепсии можно разделить на два вида: поражающие медиальные и неокортикальные отделы височной доли. Основными причинами височной эпилепсии являются: фокальные кортикальные дисплазии (ФКД), мезиальный височный склероз, опухоли головного мозга, гетеротопии, артериовенозные и кавернозные мальформации.

Медикаментозная терапия остается основным методом лечения эпилепсии, однако у 20—30% пациентов сохраняются приступы, несмотря на проводимую терапию. У этой группы пациентов шанс достичь полного контроля над приступами при продолжении медикаментозной терапии минимален и составляет не более 8% [1, 2]. Результаты исследования N. Lowe и соавт. [3] показали, что при длительности заболевания менее 10 лет шанс избавления от приступов после проведения хирургического лечения составляет 75%, а при длительности заболевания более 30 лет вероятность полного контроля уменьшается до 60—62%. По данным J. Janszky и соавт. [4], вероятность 5-летнего полного контроля над приступами после проведения хирургического лечения составляет при длительности заболевания от 0 до 10 лет — 90%, от 11 до 20 лет — 68%, от 20 до 30 лет — 50%, более 30 лет — около 30%.

У пациентов с фармакорезистентной эпилепсией имеются значительные ограничения в повседневной активности, получении образования, ежедневной работе и социализации в связи с постоянными приступами и побочными эффектами противоэпилептической терапии [5, 6]. У таких пациентов риск развития психических расстройств (депрессия, тревога и психозы) значительно выше, чем в популяции [7, 8]. Кроме того, у пациентов с постоянными приступами в несколько раз повышается риск летального исхода [9].

Основными причинами неблагоприятных исходов у больных с эпилепсией являются случайные травмы, снижение когнитивных функций и риск внезапной смерти (Sudden unexpected death in epilepsy — SUDEP) [10].

Хирургическое лечение может быть проведено пациентам с фокальными приступами, принимающим 2 или более противосудорожных препарата в течении минимум 2 лет, а также пациентам с выраженными побочными эффектами от приема противоэпилептических препаратов, когда приступы влияют или ограничивают повседневную жизнь и ее качество [11].

При хирургическом лечении височных форм эпилепсии контроль над приступами достигается у 53—84% пациентов [12, 13]. Через 6 мес после оперативного вмешательства качество жизни пациентов заметно улучшается, а через 2—3 года после операции у пациентов без приступов качество жизни достигает уровня, сходного со здоровыми [14].

Цель настоящего исследования — оценка результатов хирургического лечения пациентов с фармакорезистентными МРТ-позитивными височными формами симптоматической эпилепсии.

В период с 01.01.14 по 12.12.17 на базе Клинического медицинского центра Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова и Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского было проведено обследование и лечение 145 пациентов с фармакорезистентными формами симптоматической фокальной эпилепсии.

Критериями включения пациентов в исследование были: установленный диагноз «симптоматическая височная эпилепсия»; верифицированная фармакорезистентность; одностороннее эпилептогенное поражение, визуализируемое по данным МРТ головного мозга; обеспечение наблюдения больных в течение послеоперационного периода (24 мес) в Клиническом научном центре МГМСУ им. А.И. Евдокимова и в Межокружном отделении пароксизмальных состояний № 2.

Височная форма симптоматической эпилепсии была выявлена у 79 (55%) пациентов. Из них у 50 (67%) (19 мужчин и 31 женщины) по данным МРТ головного мозга были обнаружены односторонние височные эпилептогенные поражения. Этим пациентам была проведена передняя медиальная лобэктомия. Возраст пациентов к моменту хирургического вмешательства варьировал от 16 до 62 лет (средний возраст 32 года 3 мес, медиана — 30 лет 5 мес). Доля пациентов молодого возраста (21—40 лет) составила 75%.

Первый эпилептический приступ был зафиксирован пациентами или их родственниками в возрасте от 2 мес до 59 лет (средний возраст 14 лет 1 мес, медиана — 12 лет). У 39 (78%) пациентов эпилептические приступы развились в возрасте от 2 мес до 20 лет. Длительность заболевания составляла от 2 до 43 лет (средний срок заболевания и медиана — 18 лет). Основной причиной столь продолжительного периода от начала заболевания до хирургической операции, по данным опроса пациентов и их родственников, явилась: у 43 (86%) пациентов — неосведомленность о возможности такого лечения, у 6 (12%) больных — отказ в хирургическом лечении, 1 пациент ранее воздержался от операции.

Всем 50 пациентам проводили комплексное обследование, которое включало: клиническое изучение семиотики приступов, неврологическое, нейропсихологическое и нейроофтальмографическое обследование, проведение нейровизуализации (МРТ по программе «эпилепсия» на томографе мощностью 3,0 Тл), нейрофизиологические (инвазивные и неинвазивные) исследования, гистологическое изучение удаленных при хирургическом вмешательстве эпилептогенных участков головного мозга.

При оценке гистологического материала использовали классификацию ФДК I. Blumсke и соавт. [15]:

I тип — изолированные нарушения:

— с нарушением кортикальных «колонок» (Ia);

— с нарушением слоев коры (Ib);

— со смешанным характером нарушений (Ic).

II тип — изолированные нарушения:

— наличие дисморфических нейронов (IIa);

— наличие дисморфических нейронов и «шаровидных» клеток (IIb).

III тип — ФКД, ассоциированная с другим («основным») поражением:

— склерозом гиппокампа (IIIa);

— опухолью (IIIb);

— сосудистой мальформацией (IIIc);

— другими поражениями (черепно-мозговая травма, ишемические изменения, энцефалит и др.) (IIId).

Исходы оперативных вмешательств после операции оценивали по шкале исходов хирургического лечения J. Engel [16]:

I класс — отсутствие приступов, отрицательно влияющих на качество жизни (disabling seizures):

— IA — полное отсутствие приступов;

— IB — наличие только аур;

— IC — наличие приступов, нарушающих качество жизни после операции, но отсутствие таковых в течение последних 2 лет;

— ID — генерализованные приступы только при отмене антиконвульсантов.

II класс — редкие приступы, нарушающие качество жизни:

— IIA — полное отсутствие приступов, нарушающих качество жизни после операции, но наличие редких приступов на момент оценки;

— IIB — редкие приступы, нарушающие качество жизни;

— IIC — частые приступы после операции, но редкие на момент обследования;

— IID — приступы, проявляющиеся только во время сна.

III класс — существенное улучшение:

— IIIA — существенное снижение частоты приступов;

— IIIB — отсутствие приступов, влияющих на качество жизни в течение не менее 2 лет после операции, но их рецидив на момент обследования.

IV класс — несущественное улучшение:

— IVA — снижение частоты без улучшения качества жизни;

— IVB — отсутствие динамики;

— IVC — учащение приступов.

В 7 случаях для уточнения локализации речевых зон была выполнена модифицированная инвазивная проба Wada.

Проба Wada, так называемая фармакологическая гемисферэктомия, заключается во введении амитала-натрия во внутреннюю сонную артерию. Методика была впервые описана D. Wada в 1949 г. как техника временной инактивации одного из полушарий головного мозга с целью оценки вклада функционирующего полушария в речевую деятельность. Проба осуществлялась в рентгенваскулярной операционной, пациенту устанавливали микрокатетер через правую бедренную артерию и с его помощью выполняли селективное введение во внутреннюю сонную артерию 10 мг пропофола, затем оценивали речевую продукцию. Проба Wada считалась положительной при сохранении речевой продукции (двусторонняя локализации центров речи), отрицательной — при отсутствие речевой продукции (односторонняя локализации центров речи).

Положительная проба Wada была зарегистрирована у 4 пациентов, отрицательная — у 3. Осложнений от процедуры не наблюдалось.

Для уточнения локализации речевых зон 43 (86%) пациентам было выполнено функциональное МРТ головного мозга. Кроме того, определяли латерализацию центра Вернике, что было необходимо для предотвращения развития необратимого неврологического дефицита — афазии.

Всем пациентам в послеоперационном периоде также обследовали периферическое поле зрения (ППЗ) на оптическом проекционном периметре Galaxy SP («VS Westfalia GmbH», Германия).

В предоперационном периоде всем 50 пациентам был проведен скальповый видео-ЭЭГ мониторинг с регистрацией приступов. Средняя длительность скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга составила 74,5±33,68 ч (медиана 72,0 ч). За время наблюдения у пациентов было зарегистрировано от 2 до 20 эпилептических приступов, в среднем — 3,42±2,83 приступа (медиана 3,0). В 39 (78%) случаях зона начала приступов, по данным видео ЭЭГ-мониторинга, совпадала со стороной поражения, по данным МРТ головного мозга, у 27 (54%) пациентов зона локализовалась в левой височной доле, у 12 (24%) пациентов — в правой височной. У 11 (22%) пациентов достоверно зону начала приступа при ЭЭГ латерализовать было невозможно. У этих пациентов эпилептогенное поражение (по МРТ) в 5 случаях располагалось в правой височной доле, а в 6 случаях — в левой. В дальнейшем этим больным для выявления зоны начала приступов был проведен инвазивный видео-ЭЭГ-мониторинг с использованием глубинных и корковых электродов. Пациентам были установлены двусторонние глубинные электроды в правый и левый гиппокамп и двусторонние корковые «стрипы»-электроды на кору полюса передних отделов височной доли, на кору височно-теменных областей и на базальную поверхность височной доли. Средняя длительность инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга составила 100,36±52,38 ч (медиана 72,0). Среднее количество эпилептических приступов, которое было зарегистрировано за время наблюдения, составило 5,18±5,52 (медиана 2,0). У 6 пациентов зона начала приступов локализовалась в левой височной доле, а у 5 пациентов в правой височной доле, что также совпадало со стороной поражения.

Вторично-генерализованные сложные парциальные приступы (ВГСПП) были выявлены у 20 (40%) пациентов, сложные парциальные приступы (СПП) — у 16 (32%), у 14 (28%) больных было сочетание СПП и ВГСПП.

У 23 (46%) пациентов приступам предшествовала аура: у 6 пациентов — эпигастральная, у 4 — в виде страха, у 3 — зрительная, у 2 — ощущение приближения приступа, у 1 — вкусовая, у 1 — обонятельная, у 6 — имело место сочетание нескольких типов аур (у 1 — зрительная и слуховая, у 1 — головной боль и обонятельная аура, у 1 — вкусовоая и обонятельная, у 1 — тошнота и обонятельная аура, у 1 — страх и дискомфорт в грудной клетке, у 1 — страх, обонятельная, вкусовая и эпигастральная ауры). У пациентов с аурами левосторонние поражения определялись в 14 (61%) случаях, правосторонние — в 9 (39%). У 10 (43%) пациентов имело место ВГСПП, у 7 (30%) — СПП, у 6 (27%) — их сочетание. Ауры перед приступом были более характерны для пациентов с левосторонними поражениями при ВГСПП. Столь обширная вариация аур может свидетельствовать о наличии «эпилептогенных связей» и разнообразии как клинической картины приступов, так и аур при изолированных поражениях височной доли.

При МРТ головного мозга у всех 50 пациентов определялись односторонние височные эпилептогенные поражения: у 18 (36%) пациентов — изолированные изменения гиппокампа, у 16 (32%) — сочетание изменений, характерных для ФКД и склероза гиппокампа, у 12 (24%) — изменения, характерные для ФКД, у 1 пациента — дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО), у 3 пациентов — низкодифференцированные опухоли. У 14 (66%) пациентов c ФКД IIa типа, по данным МРТ головного мозга, отсутствовали видимые изменения коры и белого вещества головного мозга, только поражение гиппокампа. Таким образом, у 66% пациентов с изолированным поражением гиппокампа, по данным МРТ головного мозга, при гистологическом исследовании выявили МРТ-негативную сочетанную патологию височной доли — ФКД (p<0,05).

Всем 50 пациентам было выполнено хирургическое лечение — передняя медиальная лобэктомия: правосторонние резекционные вмешательства — у 17 (34%) пациентов, левосторонние — 33 (66%). У 33 (67%) пациентов, учитывая доминантное полушарие, объем резекции составлял 45 мм, у 17 (33%) — 60 мм от полюса височной доли.

Послеоперационных осложнений как при инвазивном видео-ЭЭГ-мониторинге, так и при хирургическом вмешательстве, у пациентов отмечено не было.

При анализе полученных результатов в отношении изменений поля зрения и количества абсолютных скотом, были условно выделены 4 варианта нарушения ППЗ: 1-ю группу составили у 12 (24%) пациентов, у которых не было обнаружено изменений ППЗ; 2-ю группу — 16 (32%) больных, у которых отмечались гомонимные периферические скотомы в верхнем квадранте с количеством абсолютных скотом (АС) до 7; 3-ю —12 (24%) больных с неконгруэнтной верхнеквадрантной гемианопсией с АС до 15; 4-ю группу — 10 (20%) пациентов с неконгруэнтной полной верхнеквадрантной гемианопсией с АС до 20. Таким образом, после выполнения переднемедиальной лобэктомии были выявлены изменения ППЗ у 38 (76%) пациентов, из них у 25 (65,8%) АС являлись отрицательными —больные не предъявляли никаких жалоб и не замечали изменение поля зрения. Субъективные жалобы о наличии выпадения или «мерцания» участков поля зрения, а также необходимость поворота головы для визуализации объекта предъявили 13 (34,2%) пациентов, в основном из 3-й и 4-й групп. Статистической зависимости от характера степени нарушения ППЗ и латерализации хирургического вмешательства выявлено не было (p>0,05)

При гистологическом исследовании удаленных участков височной доли у всех 50 (100%) пациентов определили патоморфологические нарушения, из них у 46 (92%) — пороки развития, характеризующиеся нарушением цитоархитектоники коры головного мозга: преобладали пациенты с ФКД IIIf типа (ФКД, ассоциированная со склерозом гиппокампа) — 29 (63%) пациентов, у 6 (13%) пациентов наблюдалась ФКД IIf типа, у 4 (8%) пациента — ФКД, ассоциированная с другими поражениям (менингоэнцефалит), у 2 — ФКД Ic типа, у 2 пациента — сочетание ФКД с сосудистой мальформацией, у у 1 — ФКД Iа типа, у 1 — ФКД IIb типа, у 1 — ФКД в сочетании с низкодифференцированной астроцитомой. У остальных 4 пациентов были обнаружены опухолевые поражения височных долей: у 1 — ДНЭО, у 3 — высокодифференцированные глиомы (Grade II). Признаки склероза гиппокампа, по данным МРТ головного мозга, были визуализированы у 35 (70%) пациентов.

При сопоставлении данных анамнеза (задокументированного в детском возрасте перенесенного менингоэнцефалита) и данных гистологии было установлено, что из 7 (15%) пациентов, которые перенесли менингоэнцефалит, у 4 была определена ФКД IIIa типа, у 2 — ФКД IIId типа, у 1 пациента — ФКД IIa типа. У 3 (42%) пациентов с менингоэнцефалитом в анамнезе впоследствии были отмечены фебрильные судороги.

Всего фебрильные судороги были зарегистрированы у 13 (28%) пациентов, из которых у 8 (61,5%), по данным гистологии, была выявлена ФКД IIIa типа, у 2 — ФКД IIa типа, у 2 — ФКД IIId типа и у 1 пациента — ФКД IIb.

При анализе исходов хирургического лечения через 12 мес после операции у 50 больных были получены следующие результаты: исходы по шкале Engel I класса наблюдались у 41 (82%) пациента, при этом у 35 (70%) пациентов полностью отсутствовали эпилептические приступы (по Engel IA). У 3 (6%) пациентов сохранялись после операции только нетяжелые простые парциальные приступы, не приводящие к снижению трудоспособности (по Engel IB). У 3 (6%) пациентов наблюдали генерализованные судорожные приступы только при отмене противоэпилептических препаратов (по Engel ID). У 5 (10%) пациентов тяжелые приступы отсутствовали, однако в дальнейшем сохранялись редкие приступы, снижающие трудоспособность (по Engel IIA). У 2 (4%) пациентов оставались редкие снижающие трудоспособность эпилептические приступы (по Engel IIB). У 1 пациента было отмечено сохранение только ночных приступов (по Engel IID). Неудовлетворительный исход налюдался у 1 (2%) пациента (по Engel IVA)

Через 24 мес после операции исходы по шкале Engel I класса были отмечены у 15 (82%) пациентов: у 13 (72%) полностью отсутствовали эпилептические приступы (по Engel IA), у 1 пациента сохранялись только нетяжелые простые парциальные приступы, не приводящие к снижению трудоспособности (по Engel IB), у 1 пациента наблюдались генерализованные судорожные приступы только при отмене противоэпилептических препаратов (по Engel ID). Редкие приступы, приводящие к снижению трудоспособности, были выявлены у 1 пациента (исход по шкале Engel IIA), у 1 пациента — исход по Engel IIB и у 1 пациента — IID.

Связи между половой принадлежностью и результатами хирургического лечения через 12 и 24 мес после операции обнаружено не было (p>0,05). Также не было корреляций между результатами хирургического лечения через 12 мес и возрастом пациента (p=0,26), наличием фебрильных судорог в анамнезе (p=0,944), перенесенным менингоэнцефалитом (р=0,92), возрастом развития первого приступа (p=0,83), сроком заболевания (р=0,06), количеством приступов в неделю (p=0,13), наличием ауры перед приступом (p=0,24), стороной поражения (p=0,19), гистологическим результатом (p=0,66), наличием склероза гиппокампа (p=0,31) и проведением в предоперационном периоде инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга (р=0,75).

При анализе клинической картины приступов и исходов хирургического лечения было выявлено, что при СПП исходы по шкале Engel IA отмечались у 81% пациентов (p=0,02), а при ВГСПП — только у 50% пациентов (p=0,04). Таким образом, наличие у пациента ВГСПП является прогностическим неблагоприятным признаком (р=0,04).

Височную форму эпилепсии выявляют более чем у 60% пациентов с симптоматическими фокальным формами эпилепсии. В настоящем исследовании височная форма эпилепсии была определена у 55% пациентов, а односторонняя МРТ-позитивная форма в 34% случаев. Хирургическое лечение фармакорезистентных форм эпилепсии является одним из эффективных способов прекращения приступов и позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов [1, 16].

По данным литературы, при хирургическом лечении височных форм эпилепсии контроль над приступами достигается у 53—84% пациентов [16—19], при экстратемпоральных формах — у 31—38% [20]. При продолжении противосудорожной терапии у пациентов с фармакорезистентными формами контроля над приступами удается добиться не более чем в 8% наблюдений [1]. Согласно данным метаанализа J. Téllez-Zenteno и соавт. [21] 40 исследований c участием в общей сложности 1251 пациента с МРТ-негативной формой эпилепсии, шанс «полного контроля» над приступами у пациентов с позитивными формами был в 2,5—2,8 раза выше, чем при МРТ-негативных формах. При МРТ-негативных формах через 12 мес и более контроля над приступами при височной форме эпилепсии достигали 39—46% пациентов, при экстратемпоральной — 27—41%, а при МРТ-позитивных формах — 66—70%.

В настоящем исследовании через 12 мес после операции полный контроль над приступами был достигнут у 82% пациентов.

Наиболее распространенными патологиями при височной эпилепсии являются изолированный склероз гиппокампа, который выявляют у 41% пациентов, опухоль головного мозга — у 18% и ФКД IIIa типа — у 14% [22].

В настоящем исследовании у 46 (92%) пациентов были зарегистрированы пороки развития, характеризующиеся нарушением цитоархитектоники коры головного мозга: преобладали пациенты с ФКД IIIa типа (ФКД, ассоциированная со склерозом гиппокампа, — у 29 (63%) пациентов), ФКД IIa типа — у 6 (13%), ФКД, ассоциированная с другими поражениями (менингоэнцефалит), — у 4 (8%), ФКД Ic типа — у 2, сочетание ФКД с сосудистой мальформацией — у 2, ФКД Ia типа — у 1, ФКД IIb типа — у 1, ФКД в сочетании с низкодифференцированной астроцитомой — у 1 пациента.

Анализ результатов настоящего исследования подтвердил эффективность хирургического лечения пациентов с МРТ-позитивными височными фармакорезистентными формами эпилепсии. Контроля над приступами удалось добиться у 82% оперированных пациентов (оценка через 12 и 24 мес).

Представленные результаты подтверждают эффективность и безопасность хирургического лечения МРТ-позитивных височных фармакорезистентных форм эпилепсии, а также необходимость проведения комплексного обследования всех пациентов, страдающих фармакорезистентными формами эпилепсии для решения вопроса о возможности применения хирургического лечении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Крылов Владимир Викторович — https://orcid.org/0000-0001-5256-0905; e-mail: manuscript@inbox.ru

Гехт Алла Борисовна — https://orcid.org/0000-0002-1170-6127; e-mail: guekht@gmail.com

Трифонов Игорь Сергеевич — https://orcid.org/0000-0002-6911-0975; e-mail: dr.trifonov@mail.ru

Лебедева Анна Валерьяновна — https://orcid.org/0000-0001-8712-4775; e-mail: av_lebedeva@mail.ru

Синкин Михаил Владимирович — https://orcid.org/0000-0001-5026-0060; e-mail: mvsinkin@gmail.com

Григорьева Елена Владимировна — https://orcid.org/0000-0001-8207-7180; e-mail: iara333@yahoo.com

Кутровская Наталья Юрьевна — https://orcid.org/0000-0002-3202-570X; e-mail: kutrovskaya.natalia@yandex.ru

Каймовский Игорь Леопольдович — https://orcid.org/0000-0001-7371-7182; e-mail: reanimator911@inbox.ru

Автор, ответственный за переписку: Трифонов Игорь Сергеевич — e-mail: dr.trifonov@mail.ru