Диссекция внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артерий является наиболее частой причиной ишемического инсульта (ИИ) у больных молодого возраста [1—4]. Диссекция представляет собой проникновение крови из просвета артерии в ее стенку через разрыв интимы. Формирующаяся при этом интрамуральная гематома (ИМГ) может преимущественно локализоваться под интимой, приводя к сужению или даже окклюзии просвета артерии, что служит причиной нарушения мозгового кровообращения (НМК) по механизму сосудисто-мозговой недостаточности. В месте разрыва интимы могут формироваться пристеночные тромбы, отрыв которых приводит к артерио-артериальной эмболии, что является еще одним механизмом развития ИИ при диссекции. Диссекция может происходить не только в экстра-, но и в интракраниальных артериях. Если в этом случае ИМГ распространяется в сторону адвентиции (наружный слой артерии), она может привести к субарахноидальному кровоизлиянию [5—8].

Развитие внутримозговых кровоизлияний через несколько месяцев или даже лет после диссекции ВСА у больных без артериальной гипертонии и аневризм церебральных артерий в литературе не описано. Вместе с тем эта ассоциация поднимает вопрос о патогенетической и структурной схожести патологии магистральных и внутримозговых артерий, приводящей, с одной стороны, к надрыву интимы магистральных артерий головы с развитием диссекции, а с другой — к разрыву внутримозговых артерий и церебральным кровоизлияниям.

Приводим краткое описание 3 наблюдавшихся нами больных с ИИ, обусловленным диссекцией ВСА, у которых через несколько месяцев-лет после этого развились внутримозговые кровоизлияния.

Наблюдение 1. Больной З., 53 лет, наблюдается в Научном центре неврологии (НЦН) с 31.01.13. Диагноз. Повторные преходящие НМК и ИИ с развитием небольших инфарктов в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА). Диссекция правой ВСА с окклюзией ее просвета от ноября 2012 г. Кровоизлияние в глубокие отделы правого полушария большого мозга от 26.02.13.

Анамнез. 27.11.12 во время физической работы неожиданно возникла боль по переднебоковой поверхности шеи справа, в области надбровья и скулы, в теменно-затылочной области с двух сторон, преходящее снижение зрения на правый глаз. Впервые отмечено повышение артериального давления (АД) до 180/90 мм рт.ст. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — без патологии. Головная боль постепенно уменьшилась, но 1—2 раза в день стала возникать преходящая слабость в правых конечностях. АД 120—130/80 мм рт.ст. 07.12.12 — ушиб головы, после чего усилилась головная боль, легкая слабость в правой руке приобрела стойкий характер. 13.12.12 проведены МРТ головного мозга и МР-ангиография, выявлены небольшие инфаркты разной степени давности в белом веществе и головке хвостатого ядра справа, окклюзия правой ВСА, первоначально расцененная как тромбоз. 28.12.12 проведены компьютерная томография (КТ) головного мозга и КТ-ангиография: правая ВСА не контрастируется на 9 мм от устья и до кавернозного отдела, интракраниальный отдел заполняется ретроградно. 31.01.13 впервые обратился в НЦН, при просмотре полученных ранее данных нейровизуализации обращено внимание на увеличение диаметра правой ВСА, что позволило заподозрить ИМГ (рис. 1, а).

Перенесенные заболевания: с 18 лет головные боли по типу эпизодической головной боли напряжения, синдром беспокойных ног, с 44 лет редкие кратковременные (15—20 мин) приступы мерцающей скотомы в сочетании с чувством страха.

Таким образом, у больного 53 лет, вероятно, имевшего транзиторное повышение АД, после физической нагрузки и ушиба головы развилась диссекция прекраниального отдела правой ВСА с окклюзией ее просвета, клинически проявившаяся цервико-цефалгией, повторными ТИА, преходящим нарушением кровообращения в глазничной артерии и малым И.И. Через 3,5 мес на фоне контролируемого АД развилось небольшое кровоизлияние в глубокие отделы правого полушария на стороне окклюзированной вследствие диссекции ВСА.

Наблюдение 2. Больной М., 25 лет, наблюдается в НЦН ФГБНУ с апреля 2005 г.

Диагноз. Ишемическое НМК в бассейне правой СМА. Ишемическая нейропатия зрительного и глазодвигательного нервов справа. Диссекция правой ВСА от 2004 г. Двусторонние лобарные гематомы от 2018 г. Судорожный синдром. Анамнез. До конца 2004 г. считал себя здоровым. 29.12.04 получил производственную травму: был придавлен к стене горячим прессом, что сопровождалось ушибом головы, ее резким поворотом в сторону, кратковременной сильной болью в правой теменной области, затылочно-шейной болью, ожогами туловища и конечностей. Через 6 дней после сна появились выраженная слабость в левых конечностях, птоз правого века, отведение правого глаза кнаружи и его слепота. При К.Т. головного мозга обнаружены признаки острого инфаркта в бассейне правой СМА, при МРТ артерий шеи в режиме Т2-ВИ выявлена ИМГ в прекраниальном отделе правой ВСА, окклюзирующая ее просвет (данные не представлены). В течение 7 дней вводили фраксипарин, затем — тромбо-АСС. Состояние немного улучшилось: появились движения в левых конечностях, прошла головная боль, в апреле 2005 г. уменьшился птоз, появились движения глаза кнутри, стал ходить с опорой на палочку. АД 90/60—110/70 мм рт.ст. В июне 2005 г. развился первый генерализованный судорожный приступ, стал постоянно принимать противоэпилептические препараты, доза которых повышалась в связи с рецидивом приступов. При контрольной МР-ангиографии 02.09.05 обнаружено снижение сигнала от кровотока в интра- и экстракраниальном отделах правой ВСА, слабый сигнал от кровотока по СМА (рис. 2, а).

Таким образом, у больного 25 лет, гипотоника, развилась диссекция правой ВСА, спровоцированная ушибом головы и ее резким поворотом в сторону, клинически проявившаяся головной болью, ИИ и поражением зрительного и глазодвигательного нервов на стороне диссекции. В основе нейропатии лежало нарушение кровотока в артериях, отходящих от расслоенной ВСА и питающих указанные нервы. При повторной МР-ангиографии, выполненной примерно через 8 мес, отмечена реканализация правой ВСА (рассасывание ИМГ). Через 13,5 года после диссекции правой ВСА у больного развились двусторонние лобарные гематомы, проявившиеся серией эпилептических припадков.

Наблюдение 3. Больной Л., 39 лет, наблюдается в НЦН с 2018 г.

Диагноз. ИИ в бассейне правой ВСА вследствие ее диссекции от 19.05.15. Хроническая, клинически асимптомная внутримозговая гематома в глубоких отделах правого полушария головного мозга. Анамнез заболевания. С 13.05.15 в течение нескольких дней у больного отмечались общая слабость, субфебрильная температура, не лечился. Днем 17.05.15 появилась сильная давяще-пульсирующая головная боль, тошнота, однократная рвота, вечером — неловкость в левой ноге. За медицинской помощью не обращался, принимал большое количество алкоголя. Утром 18.05.15 при пробуждении выявилась слабость в левой руке. Оставалась головная боль, дважды возникала рвота. Продолжал прием алкоголя. 19.05.15 после физической нагрузки почувствовал общую слабость и дурноту, в связи с чем лег отдохнуть, на короткое время уснул. При пробуждении выявилась выраженная слабость в левых конечностях, развился общий судорожный приступ. Головная боль прекратилась и в последующем не беспокоила. Был госпитализирован. АД в пределах нормы. КТ головного мозга — ИИ в правом полушарии головного мозга, признаки окклюзии интракраниального отдела правой ВСА, увеличение ее диаметра (данные не представлены). После проведенного лечения состояние больного улучшилось, стал ходить с опорой на палочку. В 2018 г. впервые обратился в НЦН. При МРТ головного мозга (26.07.18): в лобно-теменной области правого полушария головного мозга определяется обширная зона кистозно-глиозных изменений, перивентрикулярно расположенная хроническая внутримозговая гематома размером 21×40×15 мм. Боковые и III желудочки мозга расширены (рис. 3, а,

Таким образом, у больного 35 лет, нормотоника, на фоне субфебрильной температуры, приема большого количества алкоголя и физической нагрузки развился ИИ, обусловленный, согласно данным КТ головного мозга и клинической картине заболевания, диссекцией правой ВСА с окклюзией ее просвета. При контрольной МРТ головного мозга обнаружена хроническая внутримозговая гематома, клинически асимптомная из-за ее расположения в зоне инфаркта.

Особенностью представленных наблюдений является развитие внутримозговых кровоизлияний через 3,5 мес — 13,5 года после перенесенной диссекции ВСА. Кровоизлияния не были связаны с артериальной гипертонией, интрацеребральными аневризмами или приемом антикоагулянтов. У всех больных они располагались на стороне перенесенной диссекции, а у одного из них — и на противоположной. Кровоизлияния имели глубинную (1-е, 3-е наблюдения) или лобарную локализацию (2-е наблюдение), располагаясь вне зоны перенесенного инфаркта (1-е, 3-е наблюдения) или в ее пределах (3-е наблюдение). ВСА на стороне кровоизлияний у 2 больных была окклюзирована после перенесенной диссекции, включая больного с транзиторной артериальной гипертонией, что является дополнительным аргументом против ее связи с кровоизлиянием, поскольку внутрисосудистое давление на стороне окклюзированной артерии снижено. У больного с двусторонними лобарными гематомами (2-е наблюдение) обе ВСА были проходимы, но на стороне перенесенной диссекции имелось сужение просвета.

Причина развития внутримозговых кровоизлияний остается окончательно не ясной. С позиций нашей концепции митохондриальной цитопатии [9,10] как причины дисплазии артерий шеи и крупных интракраниальных артерий, приводящей к их диссекции, можно предположить наличие диспластических изменений и в интрацеребральных артериях, что и является причиной внутримозговых кровоизлияний. В связи с этим уместно отметить, что митохондриальная ангиопатия с поражением небольших артерий является хорошо известным проявлением митохондриальных заболеваний, а именно митохондриальной энцефаломиопатии с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами (MELAS). В стенке лептоменингеальных и корковых артерий при MELAS обнаруживается выраженый дефицит цитохромоксидазы — одного из ферментов дыхательной цепи митохондрий, связанный с высоким процентом мутантной ДНК [11—13]. Предполагается, что митохондриальная ангиопатия при MELAS служит одной из причин инсультоподобных эпизодов с развитием некротических изменений в коре головного мозга.

В литературе имеются описания 3 больных с митохондриальными заболеваниями, у которых развились внутримозговые кровоизлияния в глубокие или субкортикальные отделы полушария головного мозга и средний мозг, не связанные с артериальной гипертонией [14—16]. Потенциальной причиной кровоизлияний могла быть митохондриальная микроангиопатия. Морфологическое исследование мозга проводилось в 1 летально завершившемся случае с повторными внутримозговыми кровоизлияниями [16]. На стороне, противоположной кровоизлиянию, в небольшой артерии зрительного бугра был обнаружен фибриноидный некроз, который, по предположению авторов, имелся и на стороне внутримозговых кровоизлияний, являясь их причиной.

Изучение патофизиологии митохондриальной микроангиопатии с помощью современных методов исследования позволяет объяснить развитие при ней фибриноидного некроза — потенциальной причины церебральных кровоизлияний. Результаты МРТ головного мозга, выполненной на ранней стадии инсультоподобных эпизодов, согласуются с развитием вазогенного отека, указывающего на повышение сосудистой проницаемости (повышенные значения на диффузионно-взвешенных изображениях и картах измеряемого коэффициента диффузии) [17, 18]. Исследования кровоснабжения головного мозга в остром периоде с помощью ангиографии (МРТ, КТ), МРТ-перфузии, а также транскраниальной допплерографии выявили расширение мелких и интракраниальных артерий [19—23]. Мы предполагаем, что вазогенный отек является следствием вазодилатации и повышенной проницаемости сосудистой стенки, что в свою очередь может быть обусловлено митохондриальной недостаточностью эндотелия и гладкомышечных клеток микроциркуляторного русла. Значительное повышение проницаемости сосудистой стенки может привести не только к вазогенному отеку, но и к проникновению в нее фибрина с развитием фибриноидного некроза. Последний в свою очередь может быть причиной внутримозговых кровоизлияний, как это наблюдалось у больного, описанного Н. Kato и соавт. [16], и как это отмечается у больных с артериальной гипертонией. Аналогичное объяснение нарушения гематоэнцефалического барьера при митохондриальных заболеваниях, вызванной митохондриальной недостаточностью эндотелия и гладкомышечных клеток, приводят и другие авторы [24]. Вместе с тем имеется и другое объяснение повышенной перфузии при инсультоподобных эпизодах у больных с MELAS, которая рассматривается как вторичная в ответ на повышенную функциональную активность нейронов [22].

Таким образом, анализ представленных наблюдений с позиции нашей гипотезы митохондриальной цитопатии как причины дисплазии стенки ВСА/ПА, приводящей к диссекции, а также данные литературы о состоянии кровоснабжения головного мозга при MELAS, позволяют предполагать, что причиной внутримозговых кровоизлияний у больных, перенесших диссекцию, может быть митохондриальная ангиопатия мелких интрацеребральных артерий. Высокий пик лактата, выявленный при МР-спектроскопии у больного М. (2-е наблюдение), согласуется с нашим предположением о наличии у больного митохондриальных нарушений. Следует отметить, что предложенная нами в 2010 г. гипотеза митохондриальной артериопатии как причины спонтанной диссекции церебральных артерий [9], полностью согласуется с представлениями J. Finsterer и S. Zarrouk-Mahjoub (2016) о митохондриальной васкулопатии, наблюдающейся как в мелких, так и в крупных артериях головного мозга [13]. Необходимы дальнейшие исследования по изучению роли митохондриальной цитопатии в развитии артериопатии у больных с диссекцией ВСА и ПА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Калашникова Л.А. — https://orcid.org/0000-0003-1142-0548;е-mail: кalashnikovancn@yandex.ru

Добрынина Л.А. — https://orcid.org/0000-0001-9929-2725; е-mail: dobrla@mail.ru

Древаль М.В. — https://orcid.org/0000-0002-7554-9052; е-mail: dreval-marina83@yandex.ru

Губанова М.В. — https://orcid.org/0000-0002-9893-712X; е-mail: gubanova.m.v@neurology.ru

Кротенкова М.В. — https: //orcid.org/0000-0003-3820-4554; e-mail krotenkova_mrt@mail.ru

Коновалов Р.Н. — https: //orcid.org/0000-0001-5539-245X; e-mail <krn_74@mail.ru

Легенько М.С. — https://orcid.org/0000-0002-7252-8387

Как цитировать:

Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Древаль М.В., Губанова М.В., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Легенько М.С. Внутримозговые кровоизлияния в позднем периоде диссекции внутренней сонной артерии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8 вып. 2):28-34. https://doi.org/10.17116/jnevro201911908228

Автор, ответственный за переписку: Калашникова Людмила Андреевна — e-mail: кalashnikovancn@yandex.ru