У пожилых нередко возникает страх перед возможным падением. Иногда он появляется сам по себе, в других случаях возникает после случайного падения, часто — сопутствует тем или иным нарушениям походки. Нередко этот страх способен инвалидизировать даже больше, чем само заболевание, лежащее в его основе, поскольку заставляет больного ограничивать свои перемещения и мешает привычной повседневной активности. В таких случаях говорят об астазобазофобии. С другой стороны, сравнительно недавно было описано заболевание, в основе которого лежит функциональная дисфункция сложноорганизованных систем поддержания равновесия и устойчивости, сочетающаяся с аффективными расстройствами. Это заболевание внешне напоминает астазобазофобию, однако имеет несколько другие, более сложные механизмы развития.

Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ) представляет собой хроническое функциональное расстройство нервной системы, характеризующееся невращательным головокружением или субъективной неустойчивостью. Обычно пациенты обращаются к неврологам, отоневрологам и врачам общей практики с жалобами на постоянное или часто возникающее головокружение (или неустойчивость), которое возникает обычно без видимых причин, но зачастую может быть спровоцировано движением или зрительными раздражителями. Такое головокружение, как правило, исчезает, если больной ляжет или сядет, тем не менее иногда больные продолжают ощущать некоторые колебания, напоминающие морскую качку, даже в постели.

Тревога и депрессия часто сопутствуют ПППГ, однако не являются обязательным диагностическим критерием. В некоторых случаях самое тщательное нейропсихологическое обследование не выявляет аффективных нарушений у пациентов с ПППГ, что свидетельствует о сложных механизмах заболевания.

Связь между тревогой и головокружением была предметом изучения еще в середине XIX века. В 1872 г. немецкий врач К. Вестфаль предложил называть состояния, при которых больные испытывали ощущение неустойчивости и головокружения, находясь на открытых пространствах, агорафобией. Он особенно подчеркивал, что субъективные расстройства равновесия у таких пациентов обусловлены тревогой, а не органическим повреждением нервной системы.

В 1986 г. немецкими неврологами T. Brandt и M. Dieterich для описания ощущения субъективной неустойчивости, провоцируемой воздействиями окружающей обстановки или социальными факторами, был предложен термин «постуральная фобическая неустойчивость» [1]. При этом расстройстве ощущение невестибулярного головокружения появляется лишь в положении стоя или при ходьбе, а неврологическое обследование, в том числе проведение пробы Ромберга, исследование тандемной ходьбы, балансирование на одной ноге, не выявляет никаких нарушений. Для диагностики постуральной фобической неустойчивости были предложены диагностические критерии [2—6]:

1. Головокружение невестибулярного характера, возникающее в положении стоя или при ходьбе. При этом неврологическое обследование, в том числе проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге, не выявляет отклонений от нормы.

2. Постоянное (то усиливающееся, то ослабевающее) чувство неустойчивости или кратковременные (несколько секунд или минут) ощущения расстройства координации.

3. Приступы головокружения могут возникать самопроизвольно, но чаще развиваются в определенной ситуации (на мосту, на лестнице, в пустой комнате или на улице, в магазине, в толпе, в ресторане или на концерте). Характерны склонность к быстрому закреплению негативных ассоциаций и стремление избежать провоцирующих обстоятельств.

4. Тревога и вегетативные расстройства развиваются во время и после головокружения, причем приступы с тревогой и без нее могут чередоваться.

5. Склонность к навязчивым состояниям, легкая депрессия.

6. Начало заболевания обычно совпадает со стрессом, тяжелым заболеванием или органическим заболеванием вестибулярной системы.

В 2004 г. J. Staab и соавт. [7] предложили термин «хроническое субъективное головокружение», симптомы которого включают: ощущение невращательного головокружения, неустойчивости длительностью более 3 мес, усиливающихся в условиях множественных визуальных стимулов (например, в больших торговых центрах) или при выполнении работы, требующей точности зрения (например, работа за монитором компьютера). Пациенты описывают свое состояние, как ощущение легкости в голове; ощущение тяжести в голове; ощущение шаткости (покачивания), которое не заметно для окружающих; ощущение вращения внутри головы при отсутствии ощущения движения окружающих предметов; ощущение покачивания пола под ногами; ощущение дереализации.

Термин «персистирующее постуральное перцептивное головокружение», который используется в настоящей статье, был предложен в последующие годы, и Всемирная организация здравоохранения включила ПППГ в новую версию МКБ (МКБ-11).

В настоящее время используются диагностические критерии ПППГ, предложенные Обществом Барани [8]:

1. Постоянное ощущение покачивания или шаткости и/или невращательного головокружения, длящееся не менее 3 мес (как минимум 15 сут в месяц), иногда ежедневное:

— симптомы сохраняются часами, но могут колебаться по степени выраженности;

— симптомы не обязательно присутствуют постоянно.

2. Ощущение головокружения усугубляется при переходе в вертикальное положение, движении, а также под воздействием зрительной стимуляции (мелькание предметов вокруг, движущиеся объекты).

3. Заболевание провоцируется неврологическим, соматическим или психическим расстройством, проявляющимся вестибулярным головокружением, расстройствами равновесия или ощущением неустойчивости. Провоцирующие ПППГ расстройства могут возникать остро, рецидивировать или персистировать:

— если заболевание провоцируется острым или рецидивирующим расстройством, то в дебюте проявления ПППГ могут также носить эпизодический характер, становясь постоянными лишь со временем;

— если заболевание изначально провоцируется хроническим расстройством, то проявления ПППГ сразу воспринимаются как хронические; со временем они прогрессируют и усугубляются.

4. Симптомы заболевания значимо снижают качество жизни больного и становятся причиной хронического стресса.

5. Симптомы не могут быть объяснены другими заболеваниями.

Таким образом, проявления постуральной фобической неустойчивости, хронического субъективного головокружения и ПППГ сходны. По сути, они представляют собой одно и тоже функциональное заболевание, взгляд на механизмы развития которого лишь несколько усовершенствуется или корректируется со временем.

На долю ПППГ приходится 15—20% среди всех причин головокружения. В среднем этот диагноз является второй по частоте причиной головокружения и уступает лишь доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению. Причем в возрасте младше 45 лет ПППГ становится самой частой причиной жалоб на головокружение. В пожилом возрасте, как говорилось выше, такое головокружение также встречается нередко, хотя в этом случае оно, как правило, является осложнением органического неврологического заболевания или вестибулярного нейронита [9].

ПППГ чаще болеют женщины. Средний возраст постановки диагноза — 40 лет. В среднем с момента появления головокружения и установления данного диагноза проходит около 4,5 года, что существенно усугубляет самочувствие пациентов ввиду развития у них на почве заболевания тревожный состояний [10].

Патогенез ПППГ остается не полностью изученным. Предложено несколько гипотез, объясняющих клинические проявления этого заболевания. Так, полагают, что в основе ПППГ лежит склонность пациентов распространять стрессовую стратегию поддержания равновесия на обычные условия. В норме стрессовая стратегия используется лишь в сложных ситуациях, например при движении по льду, в темноте или на высоте. Она заключается в укорочении шага, скованной и напряженной позе, одновременном сокращении мышц агонистов и антагонистов. Как только сложные условиях разрешаются, стрессовая стратегия сменяется на обычную, повседневную. Этого не происходит при ПППГ, когда стрессовая стратегия включается в период провоцирующего заболевания в дебюте ПППГ и сохраняется в течение длительного времени, нередко лишь усугубляясь.

Причиной такой хронификации стрессовой стратегии предположительно может стать повышение чувствительности к физиологическим колебаниям центра тяжести, присущим нормальному процессу поддержания устойчивости. В норме тело совершает множество небольших корректирующих движений, позволяющих удерживать вертикальную позу и балансировать при ходьбе. Эти движения имеют маленькую амплитуду и остаются вне сознательного контроля. В силу не до конца понятных механизмов они могут становиться заметными пациентам с ПППГ, что и приводит к постоянному ощущению неустойчивости.

Другая концепция развития ПППГ подразумевает нарушение процессов сравнения между реальной и ожидаемой афферентной информацией. В норме для обеспечения движений и поддержания равновесия мозг использует механизмы «предвосхищения», основанные на предшествующем опыте [2]. Кратковременный сбой этих механизмов встречается в норме и знаком, например, по ощущению неустойчивости, возникающему при вставании на неожиданно неподвижный эскалатор или при взгляде с платформы на внезапно тронувшийся по соседству поезд. Предполагается, что при ПППГ процессы сравнения между реальной и ожидаемой афферентной информацией перманентно нарушены. Однако конкретные механизмы такого нарушения также пока не изучены.

Еще одна концепция патогенеза ПППГ основана на нарушении процессов вестибулярной адаптации и реадаптации [6]. Эта концепция описывает те случаи ПППГ, которые развиваются после перенесенного вестибулярного заболевания, например вестибулярного нейронита или доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ). Вследствие вестибулярной дисфункции запускаются процессы центральной вестибулярной компенсации, которые после исчезновения вестибулярной дисфункции при выздоровлении (например, при исчезновении отолитовых частиц при ДППГ или нормализации функции лабиринта при вестибулярном нейроните) сменяются вестибулярной реадаптацией. Причины и тонкие механизмы нарушения процессов вестибулярной реадаптации пока не изучены, однако полагают, что ключевая роль принадлежит тревоге, поскольку системы поддержания равновесия и система, контролирующая эмоции, имеют тесные связи на всем протяжении от ствола до коры головного мозга [11, 12].

Еще одним важным фактором в патогенезе ПППГ, по-видимому, можно считать возникновение зрительной зависимости. Зрительная зависимость заключается в чрезмерной опоре на визуальные стимулы в процессе поддержания равновесия и устойчивости. При этом вестибулярные и проприоцептивные сигналы отчасти игнорируются. Такая стратегия может оставаться незамеченной в обычных условиях со стабильным зрительным окружением. Однако в отсутствие зрительных ориентиров (например, в темноте) или в сложной, двигающейся визуальной среде пациенты со зрительной зависимостью становятся уязвимыми. Утраченная способность полагаться на вестибулярные и проприоцептивные стимулы способствует неустойчивости и потере контроля равновесия. Эта концепция объясняет усиление симптомов ПППГ на открытых пространствах, в супермаркетах или в другой визуально сложной обстановке. Теория зрительной зависимости отчасти подтверждается результатами функциональной нейровизуализации, которая именно у пациентов с ПППГ выявляет повышенную активность в области зрительной коры головного мозга. Причем степень повышения активности зрительной коры коррелирует с тяжестью заболевания. Недавние исследования показали, что в основе зрительно-индуцированного головокружения и зрительной зависимости при ПППГ может лежать изменение связи между первичной зрительной корой, вторичной зрительной корой и другими областями головного мозга, которые обрабатывают и регулируют ответы на мультимодальную информацию о перемещении в трехмерном пространстве [13].

Не менее важным фактором, способствующим появлению функциональных вестибулярных расстройств, является тревога, которая может способствовать центральной сенситизации, приводя к неадекватной оценке физиологических проприоцептивных, визуальных и лабиринтных стимулов с последующей гиперреактивностью на подпороговые стимулы [14].

Диагноз ПППГ ставится, если у больного имеются нарушения, соответствующие всем 5 критериям Общества Барани. Поскольку никаких инструментальных или лабораторных методов исследования, подтверждающих предположение о функциональном характере расстройства равновесия, не существует, диагноз ставится лишь на основании клинической картины.

Особенно сложен диагноз у пожилых пациентов, когда многочисленные коморбидные состояния могут играть роль ведущей причины субъективного головокружения. Именно у этой категории пациентов особенно важно строгое соответствие диагностическим критериям и исключение других значимых причин головокружения.

Еще больше осложняют диагностику различные заболевания, возникающие в дебюте ПППГ, провоцирующие его и в то же время нередко затрудняющие интерпретацию симптомов как функциональных. В качестве триггеров ПППГ нередко выступает ДППГ или вестибулярный нейронит. Оба эти заболевания чаще встречаются именно в пожилом возрасте, чуть реже — вестибулярная мигрень [8]. Еще реже ПППГ исходно провоцируется панической атакой или генерализованным тревожным расстройством. Легкая черепно-мозговая травма, травма шейного отдела позвоночника и ортостатическая гипотензия — также распространенные провоцирующие ПППГ расстройства [15].

В некоторых случаях диагностике может помочь анализ походки пациентов. Для больных ПППГ характерны избыточные компенсаторные движения рук при выполнении пробы Ромберга (при этом ноги остаются неподвижными и пациент не оступается), ходьба мелкими шажками («как по скользкому льду»). В отличие от скованной походки при паркинсонизме, при ПППГ не характерно «расхаживание» [16]. Однако при отвлечении внимания походка и равновесие в статокоординаторных пробах могут значительно улучшаться [16]

Еще одна характерная особенность — больные ПППГ легче выполняют более сложные тесты. Например, неустойчивость в усложненной пробе Ромберга или при тандемной ходьбе выражена ощутимо меньше, чем в простой пробе Ромберга и при обычной ходьбе [17, 18]. Более четкое выполнение сложных проб на постуральную устойчивость, чем простых тестов, иногда можно зарегистрировать при стабилометрии или постурорафии, что делает эти исследования целесообразными при попытке объективизировать функциональный характер заболевания. С другой стороны, пациенты с ПППГ менее устойчивы в тех постурографических тестах, когда визуальное окружение перестает быть неподвижным [19, 20].

Лечение ПППГ — трудная задача, требующая тесного взаимодействия невролога, психотерапевта и специалиста по реабилитации. Оно складывается из психотерапии, медикаментозного лечения и вестибулярной реабилитации. Рациональная психотерапия очень важна и заключается в объяснении пациенту механизма и природы заболевания [21, 22]. Поскольку пациенты, страдающие ПППГ, уверены в органической природе своего заболевания, ведущая роль в осуществлении психотерапевтической коррекции принадлежит именно неврологу, а не психотерапевту. Именно невролог, имея на руках результаты инструментальных и лабораторных исследований, может аргументировать функциональный характер заболевания [23].

Важный компонент лечения ПППГ — вестибулярная реабилитация. Пациенты должны быть проинструктированы о том, что начинать выполнять упражнения нужно медленно, лишь постепенно ото дня ко дню увеличивая скорость и темп движений. Упражнения должны выполняться ежедневно. Слишком интенсивная программа упражнений может усугубить симптомы, заставляя пациентов остановиться намного раньше, чем они смогут добиться какого-либо результата. Среди направлений вестибулярной реабилитации отдают предпочтение упражнениям на стабилизацию взора и уменьшение зрительной зависимости. В последнем случае важная роль отводится реабилитации в условиях виртуальной реальности (например, выполняя упражнения на устойчивость, пациент видит перед собой мелькающие зрительные стимулы в виде быстро сменяющихся картинок, быстро перемещающихся горизонтальных и вертикальных полос и т. д.). Кроме того, используют упражнения на тренировку ходьбы с закрытыми глазами на твердых и мягких поверхностях [24].

Среди лекарственных средств для лечения ПППГ препаратами выбора становятся антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН. Препараты назначают в сверхмалых дозах, постепенно повышая их. Улучшение самочувствия обычно наблюдается через 8—12 нед. Продолжительность приема препаратов должна длиться не менее года [23].

Поскольку реабилитация ПППГ во многом основывается на стимуляции реадаптации вестибулярной системы, а эти процессы замедляются под действием седативных средств, применение вестибулярных супрессантов, нейролептиков и бензодиазепинов нежелательно.

К новым направлениям лечения ПППГ можно отнести транскраниальную магнитную стимуляцию. В частности, хорошие результаты были отмечены при транскраниальной стимуляции левой дополнительной префронтальной коры у 8 больных с ПППГ (5 сеансов ежедневной стимуляции в течение 30 мин). Однако эффект сохранялся непродолжительное время, и после прекращения лечения симптомы возобновились [23]. Тем не менее имеющиеся результаты делают целесообразным проведение дальнейших исследований эффективности транскраниальной магнитной стимуляции в лечении ПППГ.

Таким образом, ПППГ — распространенная причина жалоб на головокружение среди пациентов любого возраста. Особенно часто это заболевание развивается в молодом и среднем возрасте. В гериатрической практике диагностика и лечение этого состояния представляются особенно сложными из-за большого количества коморбидных расстройств и состояний, нередко претендующих на роль фактора, вызывающего ощущение головокружения. Диагностика в таком случае складывается из тщательного анализа клинических данных, результатов инструментальных методов обследования и (иногда) реакции на пробное лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шаповалова М.В. — https://orcid.org/0000-0001-5888-2323; e-mail: mariasubbotina@yandex.ru

Замерград М.В. — https://orcid.org/0000-0002-0193-2243; e-mail: zamergrad@gmail.com

Как цитировать:

Шаповалова М.В., Замерград М.В. Персистирующее постуральное перцептивное головокружение в пожилом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9 вып. 2):5-9. https://doi.org/10.17116/jnevro20191190925

Автор, ответственный за переписку: Шаповалова Мария Васильевна — e-mail: mariasubbotina@yandex.ru