Речевые нарушения отмечаются у пациентов с паркинсонизмом в 70—100% случаев [1]. Они являются характерной чертой как классической болезни Паркинсона (БП), так и других заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома паркинсонизма, таких как прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП), мультисистемная атрофия (МСА), группа лобно-височных дегенераций (ЛВД), кортикобазальный синдром (КБС).
Говоря о нарушениях речи при паркинсонизме можно выявить изолированные двигательные расстройства и расстройства речевых функций.
Двигательные расстройства — апраксия речи и дизартрия — характеризуются аномальной работой сложной системы речевой продукции. Они делятся на несколько подгрупп в зависимости от этиологии и клинических особенностей.
Расстройства высших речевых функций — афазии — подразумевают расстройство речевой деятельности, невозможность использовать язык с целью коммуникации при сохранности речевой продукции.
Апраксия речи — особый вариант речевых нарушений, встречающийся в основном при КБС. При апраксии речи, несмотря на сохранность артикуляционного аппарата, пациент теряет способность к построению и соблюдению последовательности, необходимой для адекватной речевой продукции. Типичными чертами апраксии речи являются общая замедленность речи, нарушение инициации и снижении беглости речи, ошибки в произнесении как слов, так и отдельных слогов, в сочетании с оральной апраксией [2].
Речевая продукция зависит от координированности нескольких независимых актов: дыхания, фонации, артикуляции, резонанса. Артикуляция — это образование отдельных звуков при помощи движений губ, языка, неба и глотки. Фонация — сложный акт производства звука в гортани путем вибрации голосовых связок. Резонанс описывается как усиление звуков на определенных частотах с помощью вибрации в грудной клетке, глотке и придаточных пазухах носа. Кроме того, немалое значение в речеобразовании имеет просодия — совокупность таких признаков, как тон, громкость, темп, общая тембровая окраска речи, которые направлены на поддержание смысла и характера утверждения. Нарушение любого из этих взаимосвязанных компонентов приводит к появлению дизартрии [3].
Наиболее распространенное проявление речевых нарушений при БП обозначается как гипокинетическая дизартрия. Ее характерные черты — тихий монотонный голос, замедленная речь с неадекватными паузами, временами сочетающаяся с парадоксальным нарастанием темпа, непроизвольными повторениями звуков и слогов, речевыми застываниями [4]. Дизартрия при БП встречается примерно в 90% случаев, обычно не связана напрямую с длительностью заболевания и может быть основным инвалидизирующим симптомом [1]. Предполагается, что ведущую роль в патофизиологии развития речевых нарушений играет дефицит дофамина и связанные с ним моторные симптомы [3]. Мышечная ригидность лежит в основе формирования «маскообразного» лица, монотонности, гипофонии. Гипокинезией объясняется общая замедленность ответной реакции в результате трудности инициации движений. Тремор может вовлекать язык, нижнюю челюсть или губы [4]. Существует точка зрения, что дофаминергический компонент не является ведущим, особенно учитывая неоднозначную динамику речевых нарушений на фоне дофаминергической терапии [3]. Развитие сенсомоторного дефицита орофациальной зоны, нарушение слуховой обработки речи и аномалии речевого восприятия также играют значительную роль в возникновении речевых расстройств при БП. Речь больных БП на 2—4 дБ тише, чем у здоровых людей, но в отличие от людей с нормальной речью пациенты с БП переоценивают громкость своей речи. Они не могут автоматически корректировать громкость собственного голоса в условиях фонового шума, но могут говорить громче по просьбе [5]. Кроме того, в некоторых случаях, особенно на фоне длительной терапии леводопой, у пациентов с БП может развиваться гиперкинетическая дизартрия с присущими ей нечетким произношением гласных, согласных звуков, осиплостью голоса, внезапными изменениями интонации и громкости, неожиданными паузами[1].
Дизартрия при МСА встречается на более ранних стадиях заболевания и выражена сильнее, чем у пациентов с БП. С учетом вовлечения в патологический процесс различных структур головного мозга часто развивается комбинированный тип речевых нарушений. Для МСА с преимущественным вовлечением мозжечка и его связей характерно развитие атактической дизартрии с неконтролируемым изменением высоты и громкости голоса, дрожанием голоса, вариабельностью темпа речи от медленного к быстрому, нечетким произношением согласных, пролонгированием гласных звуков, подчеркнутым ударением на каждом слоге, приводящим к скандированной речи. Если же ведущим синдромом при МСА является паркинсонизм, то речевые нарушения имеют типичные черты гипокинетической дизартрии [1].
Спастическая дизартрия в рамках псевдобульбарного синдрома — одна из самых характерных черт ПНП, возникающая, как правило, в течение двух лет с момента дебюта заболевания и быстро прогрессирующая до развития анартрии или мутизма на поздних стадиях заболевания. За счет спастичности голосовых связок голос становится напряженными и сдавленным, гиперназальным — вследствие нарушения резонанса; спонтанная речь сильно замедленна и требует от больного очевидных усилий [1].
Речевая деятельность во многом зависит также и от немоторных проявлений болезни. Так, коммуникативные способности пациентов могут быть ограничены развитием когнитивных нарушений, апатии, депрессии или повышенной тревожности [4]. Снижение выразительности черт лица и количества жестов также могут влиять на эффективность общения, так как большинство из нас полагается на мимику и жестикуляцию для интерпретации настроения собеседника. Потеря этих автоматических ответов может быть неправильно истолкована как незаинтересованность, депрессия или непонимание [6]. В свою очередь лица, испытывающие трудности в области коммуникации, в большей степени подвержены риску развития социальной изоляции, которая лишь усиливает выраженность аффективных нарушений. Кроме всего прочего, трудности с коммуникацией могут привести к ухудшению доступа к медицинским услугам и их использованию, снижению независимости пациентов и увеличению нагрузки на лиц, осуществляющих уход [4]. Несмотря на высокую распространенность нарушений речи и голоса у пациентов с БП, адекватную симптоматическую терапию получают только 3—4% пациентов [3].
Наиболее доступным и простым способом для оценки речевых нарушений являются аудио- или видеозаписи определенных речевых паттернов (произношения гласных звуков, быстрых повторов слогов, чтения различных текстовых фрагментов, описания изображений, диалогов и спонтанных монологов на свободную тему), сделанные с регулярными интервалами 6—12 мес [3]. Записи анализируются с помощью специализированных программ с оценкой различных характеристик речи пациента. Предполагается возможность использования акустических особенностей речи в качестве маркеров для диагностики ранней стадии болезни Паркинсона [7] и проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями с синдромом паркинсонизма [8].
Цель настоящего исследования — изучение клинических и нейрофизиологических особенностей речевых нарушений у пациентов с БП и мультисистемными нейродегенерациями (ПНП, МСА).
Материал и методы
Были обследованы 46 пациентов с паркинсонизмом, в число которых вошли: 31 пациент с БП, 10 женщин и 21 мужчина; средний возраст которых был 66,8±8,6 года. По Хен—Яру у 2 пациентов была I стадия заболевания, у 23 — II стадия, у 6 — III стадия. 8 пациентов имели диагноз МСА, 4 женщины и 4 мужчин; их средний возраст был 63,4±14,4 года. 7 пациентов страдали ПНП, 2 женщины и 5 мужчин; средний возраст 68,7±10,3 года.
Длительность заболевания составила от 1 года до 5 лет при БП и от 1 года до 3 лет — при мультисистемных нейродегенерациях.
Контрольную группу составили 20 здоровых — 14 женщин и 6 мужчин; средний возраст 68,3±22,3 года.
При клиническом обследовании больных использовали Унифицированную рейтинговую шкалу БП Международного общества расстройств движений (MDS-UPDRS) [9]; выраженность речевых расстройств оценивалась с помощью пункта III части MDS-UPDRS. Применяли также шкалу NNIPPS для мультисистемных нейродегенераций [10].
Нейрофизиологический анализ речевых расстройств выполнялся с помощью акустического спектрального анализа голоса и речи по методу J. Rusz и соавт. [7, 8]. Речь пациентов записывалась через микрофон, полученные аудиозаписи обрабатывались с помощью компьютерной программы и затем расшифровывались авторами метода y — специалистами из Неврологической клиники Карлова университета (Прага, Чехия) аудиозапись включала: поддержание фонации гласных звуков (а, и), произнесение отдельных слогов (однотипных (та-та-та-та и да-да-да-да-да) и разнонаправленных фонем (па-та-ка, пи-ти-ки) — тест на диадохокинез, связанную речь в виде чтения отрывка текста и спонтанной монологовой речи в течение 90 с и более. Показатели, используемые для оценки речи пациентов с помощью акустического речевого анализа, и их расшифровка по данным литературы [7, 11—15] приведены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели акустического речевого анализа и их расшифровка
| Показатель | Значение | Тест |
| Diadochokinetic irregularity (DDKI) | Вариабельность пауз между началом звучания | Диадохокинетический тест |
| Diadochokinetic rate (DDKR) | Диадохокинетический темп | Диадохокинетический тест |
| Duration of pause intervals (DPI) | Средняя продолжительность пауз | Связанная речь (чтение, монолог) |
| Duration of voiced intervals (DVI) | Средняя продолжительность интервалов | Связанная речь (чтение, монолог) |
| Degree of hypernasality(EFn_M) | Выраженность гиперназальности | Поддержание фонации гласного звука /и/ |
| Fundamental frequency (F0) | Фундаментальная частота | Связанная речь (чтение, монолог) |
| Harmonics-to-noise-ratio (HNR) | Отношение «гармонии-к-шуму», количество шума в производимом звуке | Поддержание фонации гласного звука /а/ |
| Jitter | Микроколебания частоты звука | Поддержание фонации гласного звука /а/ |
| Latency of respiratory exchange (LRE) | Пауза между выдохом по окончании говорения и следующим вдохом | Связанная речь (чтение, монолог) |
| Mean speech intensity (Mean Int) | Средняя громкость речи | Связанная речь (монолог) |
| Maximum phonation time (MPT) | Максимальное время фонации | Поддержание фонации гласного звука /а/ |
| Net speech rate (NSR) | Количество слогов в секунду | Связанная речь (чтение) |
| Shimmer | Микроколебания амплитуды звука | Поддержание фонации гласного звука /а/ |
| Standard deviation of fundamental frequency (stdF0) | Вариабельность фундаментальной частоты | Связанная речь (чтение, монолог) |
| Voice onset time (VOT) | Средняя продолжительность пауз | Диадохокинетический тест |
Статистическая обработка проводилась с использованием программного пакета Statistica 10. Применялись методы базовой статистики, корреляционный анализ по Спирмену для непараметрических данных, множественный регрессионный анализ влияния факторов. Сравнение множественных групп проводилось по методу ANOVA.
Результаты и обсуждение
Речевые нарушения при БП
У пациентов с БП средний балл по MDS-UPDRS (III) составил 30,76±9,64 (от 14 до 48). В этой группе пациентов отмечена достоверная корреляционная связь нарушений речи с гипомимией и аксиальными симптомами (PIGD—комплекс). Не выявлено достоверной связи нарушений речи с такими симптомами, как тремор, в том числе тремор головы, ригидность, гипокинезия в конечностях (табл. 2). Длительность БП также не коррелировала с выраженностью речевых нарушений. Это наводит на мысль о влиянии иных факторов, таких как дыхание, прием дофаминергических препаратов, сенсомоторный дефицит орофациальной зоны, нарушение слуховой обработки речи и аномалии речевого восприятия в генезе речевых нарушений при болезни Паркинсона.
Таблица 2. Корреляция показателей речевых нарушений и двигательных симптомов по MDS-UPDRS (метод Спирмена)
| Показатели MDS-UPDRS (III), баллы | Коэффициент корреляции Спирмена, r | Уровень достоверности, p |
| Нарушения спонтанной речи (п. 3.1): | ||
| гипомимия | 0,64 | <0,05 |
| нарушения ходьбы | 0,52 | Н/д |
| ригидность | –0,10 | Н/д |
| гипокинезия | 0,13 | Н/д |
| тремор головы | –0,25 | Н/д |
| Нарушения спонтанной речи+гипомимия : | ||
| PIGD | 0,57 | <0,05 |
При оценке результатов акустического спектрального анализа речи была отмечена достоверная отрицательная корреляционная связь длительности заболевания, а также выраженности аксиальных симптомов (нарушений ходьбы, постуральных расстройств) с изменениями частоты колебания голоса (jitter), что указывает на усиление монотонности речи по мере прогрессирования болезни и нарастания двигательных (преимущественно аксиальных) нарушений (табл. 3). При этом по мере нарастания двигательных нарушений (конечностной гипокинезии и аксиальных расстройств) при БП колебания громкости речи (показатель shimmer) пациентов приобретает более вариабельный характер. Не отмечено достоверной связи выраженности тремора с изменением речевых показателей. Темп речи (DDK-rate) находится в обратной зависимости от возраста пациентов с БП (табл. 3).
Таблица 3. Корреляция показателей речевого анализа с двигательными и другими нарушениями при БП
| Показатель речевого анализа | MDS-UPDRS, баллы | Коэффициент корреляции Спирмена, r | p |
| Jitter | Длительность болезни | –0,62 | 0,03 |
| Jitter | Постуральная неустойчивость | –0,74 | 0,02 |
| Jitter | Нарушения ходьбы | –0,68 | 0,03 |
| Jitter | Речь | –0,64 | 0,03 |
| Shimmer | Гипокинезия | 0,89 | 0,001 |
| Shimmer | Аксиальная ригидность | 0,74 | 0,02 |
Регрессионный анализ зависимости выраженности речевых нарушений от показателей акустического речевого анализа у пациентов с БП показал, что jitter (микроколебания основной частоты звука) является наиболее значимым показателем речевых нарушений (оцениваемых по данным III части MDS-UPDRS), уровень достоверности p=0,06.
В то же время регрессионный анализ зависимости микроколебаний частоты звучания (jitter) от двигательных симптомов БП показал достоверную связь выраженности нарушений ходьбы с показателем акустического речевого анализа jitter (p=0,02), что может свидетельствовать об общности патогенеза развития нарушений ходьбы и речевых расстройств при болезни Паркинсона.
Речевые нарушения у пациентов с паркинсонизмом
Было проведено сравнение показателей акустического речевого анализа у пациентов с разными вариантами паркинсонизма. Так, уровень шума в голосе, ассоциированный с охриплостью голоса, связывают с неполным смыканием голосовых связок (HNR), он более выражен у пациентов с МСА, в меньшей степени присутствует у пациентов с БП, и находится на одном (достаточно низком) уровне у пациентов с ПНП и пожилых добровольцев без неврологического дефицита (рис. 1, а), что, вероятно, указывает на меньшую выраженность гипокинетического компонента дизартрии при ПНП и более значимую роль спастического компонента дизартрии при этом заболевании.
Рис. 1. HNR (a) и jitter (б) у пациентов с БП, МСА, ПНП и в контрольной группе.
При ПНП в отличие от других вариантов паркинсонизма отмечался близкий к достоверному (p=0,06) значительно больший разброс микроколебаний основной частоты звучания во время поддержания фонации гласного звука «а» (jitter), что может указывать на наиболее значимое напряжение мышц голосового аппарата при этом варианте паркинсонизма, и что является ограничителем стабильной частоты звучания пролонгированных гласных звуков (рис. 1, б).
У пациентов с МСА и ПНП отмечен достоверно более замедленный темп речи (DDKR), с большей вариабельностью пауз и интонаций (DDKI) по сравнению с пациентами с БП и контрольной группой, что может свидетельствовать о роли спастичности и дисдиадохокинеза в патогенезе дизартрии при мультисистемных дегенерациях (рис. 2, а, б). Наиболее выраженные колебания темпа речи и интонаций отмечены у пациентов с МСА (рис. 2, б).
Рис. 2. DDKR (a) и DDKI (б) у пациентов с БП, МСА, ПНП и в контрольной группе.
В связанной речи (чтение отрывка, монолог) показатель DPI при всех вариантах паркинсонизма была ниже, чем в контрольной группе, хотя достоверной разницы этот показатель не достиг. Наиболее короткие паузы были отмечены у пациентов с БП (рис. 3, а), что подтверждается частой встречаемостью тахифемии в этой группе пациентов. Следует также отметить, что в ускорении темпа речи у пациентов с БП определенную роль может играть дофаминергическая терапия, которая оказывает влияние на пациентов с БП в значительно большей степени, чем на пациентов с мультисистемными нейродегенерациями (МСА, ПНП).
Рис. 3. DPI (a) и LRE (б) у пациентов с БП, МСА, ПНП и в контрольной группе.
Показатель LRE (рис. 3, б), который характеризует паузы между выдохом по окончании фразы и следующим вдохом во время чтения отрывка или монолога, имеет более высокие значения у пациентов с МСА и наименьшие у пациентов с ПНП, что может свидетельствовать о наличии респираторных (стридор) вегетативных нарушений у пациентов с МСА.
Таким образом, клинический анализ симптомов паркинсонизма и акустический речевой анализ показали, что у пациентов с БП отмечено параллельное нарастание выраженности речевых нарушений и других аксиальных двигательных расстройств (гипомимии, нарушений ходьбы, постуральных расстройств), что особенно значимо по мере прогрессирования заболевания, однако отсутствие прямой связи речевых расстройств с тяжестью таких двигательных нарушений как гипокинезия, ригидность и тремор подчеркивает участие в патогенезе нарушений речи при БП иных патофизиологических механизмов.
Пациенты с мультисистемными нейродегенерациями (МСА, ПНП) отличаются от пациентов с БП и между собой не только двигательными, вегетативными, когнитивными клиническими симптомами, но и характеристиками речевой дисфункции. Так, более монотонная речь с ускорением (тахифемия) и высоким уровнем шумовых эффектов (хрипоты и осиплости) характерна для пациентов с БП, что отражает преимущественно гипокинетический характер дизартрии при этом заболевании. Речь пациентов с МСА и ПНП значительно более медленная, с нерегулярными паузами и вариабельными интонациями. Пациенты с МСА обладают наиболее хриплым и осиплым голосом за счет высокого уровня дополнительного шума, в их речевых нарушениях определенную роль играют атактический компонент дизартрии и дыхательные расстройства. Речь пациентов с ПНП характеризуется самым высоким показателем изменчивости частоты колебаний голоса во время произнесения пролонгированных гласных звуков, что, вероятно, ассоциируется с высоким напряжением мышц голосового аппарата и является следствием не только гипокинетической, но и спастической дизартрии. Выявленные клинические и нейрофизиологические паттерны речи у пациентов с разными вариантами паркинсонизма могут иметь значение в дифференциальной диагностике, а также в разработке методов реабилитации пациентов с паркинсонизмом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.