Эволюция концепции психоза
Термин «психоз» впервые использовал австрийский врач E. von Feuchtersleben в 1845 г. [1]. Ранее, согласно представлениям того времени, психические заболевания рассматривались как расстройства «разума». По мнению исследователя, это определение было слишком узким и не учитывало связи между разумом и головным мозгом. Идея о том, что психические расстройства являются болезнями мозга, была примерно в то же время высказана W. Griesinger [2]. Термин «психоз» стал в дальнейшем широко использоваться. Более того, C. Wernicke [3] была сделана первая попытка уйти от унитарного подхода к психозам и дифференцировать их на «соматопсихозы», влияющие на осознание своего тела, «аутопсихозы», влияющие на осознание своей личности, и «аллопсихозы», влияющие на осознание внешнего мира. Важной вехой в истории учения о психозах в конце XIX — начале XX века стало выделение E. Kraepelin [4] «раннего слабоумия» и «маниакально-депрессивного психоза», а также описание нескольких групп симптомов внутри каждого из них. Новый для того времени аспект клинической психиатрии нашел отражение в концепции K. Jaspers [5] о «регистрах», где были выделены невротические, эндогенные и органические психические заболевания, при которых психотические симптомы могут развиваться на «эндогенном» и «органическом» (экзогенном) уровнях.
Нарушение восприятия реальности, лежащее в основе галлюцинаций и бредовых идей, стало важным диагностическим признаком психоза, а сам термин «психоз» стал применяться в первую очередь для описания именно этих тяжелых психических (психотических) расстройств. Немецкий психиатр K. Schneider [6] считал, что при диагностике психотических расстройств одни симптомы имеют более важное значение, чем другие, и выделил так называемые «симптомы первого ранга».
В последующем развитие нейронаук позволило получить доказательства того, что психозы имеют биологическую основу. В сопоставлении с ними неврозы стали относить к разряду психогенных заболеваний [7]. Однако при расширении нейробиологических исследований психических заболеваний, в частности депрессии и тревожных состояний, это разграничение стало рассматриваться как недостаточно обоснованное.
Современное понимание термина «психоз» подразумевает определенную степень тяжести психического состояния, отсутствие у пациента осознания болезни, нарушение коммуникации, психологическую невыводимость симптомов из окружающей больного действительности и снижение его социальной адаптации [8]. Этот термин является общепринятым в клинической психиатрии. Тем не менее, начиная с появления американского диагностического и статистического руководства DSM-III (1980), термин «психоз» был исключен из классификации психических расстройств, хотя осталось определение «психотический». Соответственно под психозом понимаются состояния, при которых преобладают психотические симптомы в виде бреда и галлюцинаций. Крайне важно подчеркнуть, что современная диагностика психотических расстройств базируется на клинически выявляемых признаках, т.е. психопатологических симптомах и синдромах. Несмотря на то что в настоящее время многое известно об этиологии и патогенезе психозов, пока невозможно соотнести биологические данные (генетические, биохимические, нейровизуализационные и др.) с конкретными проявлениями болезни в каждом конкретном случае [8].
Эволюция концепции шизофрении
В отличие от концепций меланхолии, мании, «помешательства», которые известны с античности, концепция шизофрении может считаться относительно новой. Только в середине XIX века европейские психиатры стали выделять из общего понятия «безумие» определенное расстройство неизвестной этиологии, в основном поражающее молодых людей и отличающееся тенденцией к прогредиентному развитию. B. Morel отнес эти случаи к «раннему слабоумию» (demence precoce), K. Kahlbaum выделил кататонический синдром, а его ученик H. Hecker описал гебефрению [9].
E. Kraepelin [4] объединил описанные ранее клинические варианты в одну нозологическую группу под общим названием «раннее слабоумие» (dementia praecox) на основании наблюдения за большим количеством случаев с разными фенотипическими признаками, общим для которых явилось их неизменное когнитивное и поведенческое снижение. Он выделял следующие «клинические» формы раннего слабоумия: 1) простая; 2) гебефрения; 3) депрессивная (простая и бредовая); 4) циркулярная; 5) ажитированная; 6) периодическая; 7) кататония; 8) параноидная деменция (мягкая и тяжелая); 9) шизофазия. Сам E. Kraepelin скептически относился к определению «патогномоничных» для данного заболевания признаков, а в конце жизни задумывался даже об отмене постулированной им ранее дихотомии шизофренических и аффективных синдромов в пользу дименсиональной модели в современном понимании этого слова (цит. по [9]).
Хорошо известно, что термин «шизофрения» вместо понятия «раннее слабоумие» ввел E. Bleuler [10]. Необходимо отметить, что он при этом, находясь под влиянием психоаналитических воззрений, отверг естественно-научную концепцию E. Kraepelin. E. Bleuler полагал, что шизофрения — это «не заболевание в строгом смысле, а группа болезней», при которых сочетания «основных» симптомов складываются в особый диагностический профиль и проявляются в виде амбивалентности, аутизма, аффективной неадекватности, ассоциативного дефекта (четыре А) и дополнительных симптомов, к которым он отнес бред, галлюцинации и кататонию. В отличие от E. Kraepelin, он выделил не 9, а 4 подгруппы (формы) шизофрении — параноидную, кататоническую, гебефреническую и простую, но допустил существование «латентных форм», в которых основные «симптомы» представлены в ослабленном виде и могут проявляться на уровне личностной патологии, а также включать депрессивные и маниакальные состояния, реактивные психозы и другие неаффективные психозы, предвосхитив тем самым современную концепцию расстройств шизофренического спектра. При этом ни E. Kraepelin, ни E. Bleuler, будучи основателями концепции шизофрении, не рассматривали бред и галлюцинации в качестве важнейших диагностических критериев этого заболевания.
По мере клинического изучения шизофрении росло понимание того, что шизофрения является не единым заболеванием, а представляет собой широкую гетерогенную группу психических расстройств, различных не только по симптоматике, но и, возможно, по патогенезу и этиологии. В связи с этим появилось определение «шизофреноформное расстройство» для обозначения тех случаев, когда у больных с первоначальным диагнозом «шизофрения» отсутствовали такие признаки, как сглаженность аффекта, социальная изоляция, абулия и хроническое течение болезни [11]. Кроме того, было предложено отграничение параноидных форм, которые характеризуются более поздним началом, очерченными бредовыми идеями и галлюцинациями и отсутствием аффективных изменений, от непараноидных форм, ассоциированных с более ранним началом, снижением экспрессивности и формальными нарушениями мышления [9].
Большое влияние на выделение прототипических диагностических критериев шизофрении оказало описание K. Schneider 9 групп симптомов, обозначенных как «критерии первого ранга», которые имели важное значение в диагностике шизофрении: звучание мыслей, галлюцинации от третьего лица, галлюцинации в форме комментариев, соматические галлюцинации, отнятие или вкладывание мыслей, трансляция (открытость) мыслей, бредовое восприятие, ощущения или действия воспринимаются как вызываемые или осуществляемые внешними силами [6]. Позже эти критерии стали основой для диагностики шизофрении во всех странах мира.
Эволюция шизофрении в концепции современных классификаций
В 1952 г. в первом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-I), разработанного Американской психиатрической ассоциацией, появился термин «шизофреническая реакция», который в середине прошлого века отражал в первую очередь психоаналитическую ориентацию американской психиатрии и приемлемость концепции E. Bleuler в понимании шизофрении в рамках континуума наряду с другими психическими заболеваниями. Это привело к расширению границ шизофрении в DSM-II (1968) с включением латентных («препсихотических», «псевдоневротических», «псевдопсихопатических») и резидуальных подтипов. Важной характеристикой шизофрении в DSM-II явилась «утрата границ Эго».
Что касается европейских стран, то здесь сохранялись традиции, соответствовавшие воззрениям E. Kraepelin и K. Schneider, что нашло отражение в Международной классификации болезней 8-го и 9-го пересмотров (МКБ-8 и МКБ-9). В этих версиях МКБ, которая является инструментом ВОЗ, диагностика шизофрении основывалась на наличии в клинической картине позитивных симптомов, хроническом течении заболевания и его неблагоприятном прогнозе [12].
Разочарования в описательном подходе привели к необходимости разработки четких диагностических критериев шизофрении на основе 5 принципов диагностической валидности E. Robins и S. Guze [13]. Введение операциональных критериев в DSM-III обусловило значительное сужение границ шизофрении, которые были вновь частично расширены в DSM-IV (1994).
Критерии диагностики шизофрении в МКБ-10 в целом сходны с таковыми в DSM-IV и, в частности, требуют наличия психотических симптомов на протяжении как минимум 1 мес, при этом важно исключение аффективного эпизода, употребления психоактивных веществ (ПАВ) и установленных «органических» симптомов. Кроме того, в DSM-IV имеется критерий социальной дисфункции в виде снижения функционирования больного в течение не менее 6 мес.
В целом можно отметить, что на изменения концепции шизофрении в международных классификациях за последние 50—60 лет оказывали влияние многие факторы: появление эффективных антипсихотических средств, данных новых нейробиологических и генетических исследований; доступность специализированных методов лечения; понимание, от каких расстройств нужно отграничить шизофрению в конкретном случае и как клинические проявления изменяются со временем [12].
Представления о континууме психотических расстройств как предвестнике дименсионального подхода
В общей медицине состояния, которые рассматриваются в рамках концепции континуума от нормы до патологии, часто не имеют четкого порога, отделяющего наличие или отсутствие болезни (например, уровень холестерина), или этот порог меняется после получения дополнительных и новых научных данных.
В отличие от биологических и соматических показателей, таких как уровень артериального давления или масса тела, которые достаточно легко определить континуально, в отношении психопатологических феноменов это сделать не так просто, особенно по отношению к психозам, когда сложно выделить необходимый в этом случае параметр [14]. Например, бредовые идеи можно оценивать по нескольким признакам, включая убежденность, охваченность, дистресс, нелогичность, распространенность, причем некоторые из этих характеристик довольно сложно квалифицировать.
Концепция психотического континуума имеет несколько важных с клинической точки зрения особенностей [15]. Во-первых, она акцентирует внимание на границах психотических феноменов, которые, с одной стороны, соприкасаются с нормой, а с другой — часто сопряжены с другими симптомами, чаще всего аффективными и личностными. Во-вторых, концепция континуума способствует более детальному изучению измеряемых предполагаемых этиологических факторов, таких как генетические и стрессовые влияния, и тем самым побуждает к исследованию состояния здоровых лиц с определенными факторами риска заболевания.
Дименсии1 и категории психотических расстройств в современных исследованиях
Систематический обзор исследований по дименсиональной структуре психозов с использованием кластерного анализа показал, что количество дименсий, или групп симптомов, которые чаще всего встречаются совместно, варьируется от 2 до 11, но чаще всего выделяются 4 (позитивная, негативная, аффективная и дезорганизация) или 5 дименсий с учетом разделения аффективных симптомов на депрессивные и маниакальные [16]. Большинство исследований, в которых изучалось, насколько разные категории психотических расстройств отличаются от текущих операциональных систем классификации, показало, что количество расстройств варьируется от 3 до 7 [16]. К основным недостаткам дименсионального подхода, который не позволил ему вытеснить категориальную модель психозов, были отнесены его ограничения, отсутствие согласованного мнения в отношении количества и природы дименсий и недостаток точных измерительных шкал для оценки тяжести симптомов, а также громоздкость и сложность их использования в клинической практике [9].
Категориальные модели являются прочно устоявшимися формами описания медицинских диагнозов и имеют несомненные практические и концептуальные преимущества, в частности их легко использовать при недостатке клинической информации, они согласуются с общими структурными требованиями МКБ как иерархической категориальной системы. Кроме того, категориальные модели имеют диагностические коды, позволяющие собирать и анализировать данные о заболеваемости и уровнях смертности по всему миру. Важно помнить, что классификация ВОЗ должна быть приемлемой для повсеместного использования разными специалистами и в разных странах, а все клинические исследования эффективности лекарственных препаратов и терапевтических подходов при расстройствах шизофренического спектра базировались на категориальной классификации. В этом контексте использование дименсионального континуума может сделать неясными терапевтические границы, установленные категориями [17].
Почти во всех исследованиях выделяется так называемая классическая шизофрения, которая характеризуется выраженными позитивными и негативными симптомами, плохим прогнозом, а также различной степенью тяжести аффективных симптомов и дезорганизации мышления. Однако во многих исследованиях сообщается о необходимости выделения одного класса или более психотических расстройств, в которых важную роль играют аффективные симптомы [16]. В связи с этим было предложено выделять следующие состояния: шизоаффективное расстройство, шизомания, шизодепрессия, шизобиполярное расстройство.
Было показано, что шизофрения с доминированием негативных симптомов является отдельным подтипом болезни и имеет категориальные различия с другими типами шизофрении [18].
Также был предложен тип психозов с доминированием первичных психотических симптомов и отсутствием или неглубокой степенью выраженности других проявлений [19]. Но такие эмпирически выделенные категории психозов показали плохое соответствие с диагностическими категориями DSM-IV и МКБ-10 [19].
Современные нейробиологические исследования расстройств шизофренического спектра, включая генетические, пока, к сожалению, не внесли существенный вклад в понимание выделенных дименсий и категорий психических расстройств [20].
Расстройства шизофренического спектра в DSM-5 и МКБ-11: сходства и различия
Основным посылом к внедрению в международные классификации дименсионального подхода явилось желание нивелировать клиническую гетерогенность шизофрении, а также описать клиническую картину заболевания более целостно, провести количественную оценку выраженности отдельных симптомов и выделить гомогенные группы для проведения нейробиологических исследований [21]. Тем не менее при подготовке окончательной версии DSM-5 (2013) было решено не включать дименсиональные критерии в основную структуру классификации. Однако было признано, что оценка тяжести и транс-культуральной специфики симптомов должна помочь клиницистам лучше распознавать выраженность расстройства, которая не видна за строгим категориальным подходом [22].
В DSM-5 [23] выделено 8 клинических дименсий (галлюцинации, бредовые идеи, дезорганизация речи, патологическое психомоторное поведение, негативные симптомы, снижение когниции, депрессия, мания), включая 5 диагностических критериев кластера «А» для шизофрении, а также депрессию, манию и снижение когниций (см. таблицу). Каждый из этих симптомов можно оценить по его степени тяжести в текущий момент от 0 (не выражен) до 4 (выражен в тяжелой степени). Показатель 2 и выше рассматривается как достаточно тяжелый для того, чтобы преодолеть порог, необходимый соответствию критериев кластера «А» для шизофрении.
Дименсии тяжести психотических симптомов в DSM-5 [23]
Dimensions of severity of psychotic symptoms in DSM-5 [23]
Домен | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
I. Галлюцинации | Нет | Сомнительные (тяжесть или длительность недостаточна для квалификации психоза) | Есть, слабые (давление «голосов» незначительное или они не сильно беспокоят) | Есть, заметные (некоторое давление «голосов» или некоторая озабоченность голосами) | Есть, тяжелые (выраженное давление «голосов» или выраженная озабоченность голосами) |
II. Бред | Нет | Сомнительный (тяжесть или длительность недостаточна для квалификации психоза) | Есть, слабый (не оказывает значительного влияния на поведение, или пациенты не сильно обеспокоены бредом) | Есть, заметный (оказывает некоторое влияние на поведение, или пациенты в некоторой степени обеспокоены бредом) | Есть, тяжелый (оказывает заметное влияние на поведение, или пациенты сильно ими обеспокоены) |
III. Дезорганизация речи | Нет | Сомнительная (тяжесть или длительность недостаточна для квалификации дезорганизации) | Есть, слабая (некоторые сложности в понимании речи) | Есть, заметная (часто сложно понять, о чем говорится) | Есть, тяжелая (речь почти всегда сложно понять) |
IV. Патологическое психомоторное поведение | Нет | Сомнительное (тяжесть или длительность недостаточна для квалификации домена) | Есть, слабое (эпизодическое патологическое или странное моторное поведение или кататония) | Есть, заметное (частое патологическое или странное моторное поведение или кататония) | Есть, тяжелое (патологическое или странное моторное поведение или кататония почти постоянно) |
V. Негативные симптомы | Нет | Сомнительное снижение мимики, жестикуляции, инициативы и интонации голоса | Есть, слабое снижение мимики, жестикуляции, инициативы и интонации голоса | Есть, заметное снижение мимики, жестикуляции, инициативы и интонации голоса | Есть, выраженное снижение мимики, жестикуляции, инициативы и интонации голоса |
VI. Снижение когниции | Нет | Сомнительное (когнитивное снижение существенно не отличается от типичного для данного возраста, т.е. располагается внутри 0,5 стандартного отклонения (SD)) | Есть, незначительное снижение когнитивных функций ниже ожидаемого для данного возраста, от 0,5 до 1 SD | Есть, заметное снижение когнитивных функций ниже ожидаемого для данного возраста, от 1 до 2 SD | Есть, выраженное снижение когнитивных функций ниже ожидаемого для данного возраста, более 2 SD |
VII. Депрессия | Нет | Сомнительная (эпизодически возникает чувство грусти, подавленности и безысходности, мысли, что кого-то подвел, но ненавязчивые) | Есть, слабое (частые периоды грусти, подавленности, депрессии и безысходности; навязчивые мысли о вине и том, что сделал что-то неправильно) | Есть, заметное (частые периоды глубокой депрессии или самообвинения; поглощенность виной и мыслями о том, что сделал что-то не так) | Есть, выраженное депрессивное настроение или безысходность ежедневно; бред виновности или самообвинения, непропорциональный обстоятельствам) |
VIII. Мания | Нет | Сомнительная (эпизодическое повышенное, экспансивное или раздражительное настроение или возбужденность) | Есть, слабое (часто повышенное, экспансивное или раздражительное настроение или возбужденность) | Есть, заметное (частые периоды чрезмерно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения или возбужденности) | Есть тяжелое (ежедневное чрезмерно повышенное, экспансивное или раздражительное настроение или возбужденность) |
В МКБ-11 [24], которая была представлена на сайте ВОЗ и утверждена Всемирной ассамблеей ВОЗ в мае 2019 г., дименсиональная оценка расстройств раздела «Шизофрения и другие первично психотические расстройства» возможна в качестве добавочных или дополнительных кодов для лучшего понимания состояния пациента и выбора лечения. Важно отметить, что в МКБ-11 вместо термина «дименсия» используется термин «домен» (domain). В МКБ-11 предложено 6 доменов применительно к шизофрении и другим первично психотическим расстройствам: позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные, когнитивные. Каждый из указанных доменов может быть оценен по следующей шкале: 0 — симптомы отсутствуют; 1 — присутствуют в легкой степени; 2 — присутствуют в умеренной степени; 3 — присутствуют в тяжелой степени; 9 — невозможно вынести оценку, базируясь на имеющихся данных [25]. В тех случаях, когда несколько симптомов попадают в рамки определенного домена, оценка должна отражать наиболее тяжелый симптом в пределах этого домена, а большая степень тяжести ассоциируется с большим количеством симптомов, нарушением повседневного функционирования и негативными социальными последствиями болезни [26].
Таким образом, в обеих классификациях полностью совпадают только негативные, депрессивные, маниакальные и психомоторные симптомы. Домену МКБ-11 «позитивные симптомы» в DSM-5 соответствуют 3 дименсии: «галлюцинации», «бредовые идеи», «дезорганизация» речи, а домену «когнитивные симптомы» — дименсия «снижение когниции».
Важным нововведением в DSM-5 и МКБ-11 при расстройствах шизофренического спектра является дополнительная возможность оценить динамику заболевания на разных стадиях, используя предложенные варианты течения: 1) первый эпизод; 2) множественные эпизоды; 3) непрерывное течение, а также для каждого из этих вариантов текущую симптоматику, неполную или полную ремиссии [24].
В DSM-5 в группе «шизофренический спектр и другие психотические расстройства» выделены следующие состояния: шизотипическое расстройство (личности); бредовое расстройство; краткое психотическое расстройство; шизофреноформное расстройство; шизофрения; шизоаффективное расстройство; психотическое расстройство, индуцированное приемом ПАВ/лекарственными средствами; психотическое расстройство вследствие другого медицинского заболевания; кататония, ассоциированная с другими психическими заболеваниями (спецификатор «кататония»); кататония вследствие другого медицинского состояния; неспецифическая кататония; другие специфические расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства; неспецифическая шизофрения и другие психотические расстройства [23]. Во вступительной части этой главы DSM-5 сказано, что психотические расстройства определяются патологическими изменениями в 5 областях: бредовые идеи; галлюцинации; дезорганизация мышления (речи); значительно выраженное дезорганизованное или патологическое моторное поведение (включая кататонию) и негативные симптомы.
В МКБ-11 аналогичный раздел носит название «Шизофрения и другие первично психотические расстройства», туда вошли следующие категории: шизофрения; шизоаффективное расстройство; шизотипическое расстройство; острое и транзиторное психотическое расстройство; бредовое расстройство; другое первично психотическое расстройство [24]. Указание на первичный характер расстройств подчеркивает то, что психотические симптомы являются основными признаками болезненных проявлений в отличие от состояний с вторичными психотическими нарушениями [26]. В предисловии к разделу сказано, что расстройства этой группы характеризуются выраженными нарушениями восприятия реальности и изменениями в поведении, которые проявляются такими симптомами, как бред, галлюцинации, нарушения формального мышления (типичное проявление в виде дезорганизации речи), дезорганизованное поведение, психомоторные нарушения, а также негативными симптомами, такими как сниженный или уплощенный аффект, которые не являются проявлением другого заболевания или следствием приема ПАВ [17].
Можно отметить следующие различия рассматриваемых классификаций: 1) краткое психотическое расстройство DSM-5 соответствует категории МКБ-11 «Острое и транзиторное психотическое расстройство»; 2) шизотипическое расстройство в DSM-5 помещено в группу расстройств личности, а в МКБ-11 оно представлено среди первично психотических расстройств; 3) вторичные психотические расстройства в DSM-5 располагаются вместе с первично психотическими расстройствами, а в МКБ-11 — отдельно; 4) в DSM-5 функциональное снижение является обязательным диагностическим критерием всех психотических расстройств, в МКБ-11 — только для шизотипического расстройства [26].
В отношении шизофрении были внесены следующие изменения: снижена значимость симптомов первого ранга для диагностики, устранены клинические типы, введены дополнительные указатели течения и симптоматики [25]. Ниже представлены клинические диагностические критерии шизофрении в DSM-5 и МКБ-11 [17]:
DSM-5
A. Два (или более) из следующих признаков, каждый из которых занимает значительное количество времени в течение 1 мес (или меньше в случае успешной терапии). Должен быть минимум один из симптомов 1, 2 или 3:
1) бредовые идеи;
2) галлюцинации;
3) дезорганизованная речь;
4) грубо дезорганизованное или кататоническое поведение;
5) негативные симптомы.
B. Снижение функционирования в одной или нескольких сферах жизни.
C. Длительность 6 мес, в том числе включая продромальные и резидуальные симптомы.
D. Исключение шизоаффективного расстройства и нарушения настроения.
E. Отсутствие связи с употреблением ПАВ и лекарственных препаратов, и медицинского заболевания.
F. Если ранее было диагностировано расстройство аутистического спектра или другое расстройство развития, то диагноз «шизофрения» устанавливается только при наличии критерия кластера «A» шизофрении.
МКБ-11
Как минимум 2 признака должны присутствовать (со слов пациента, или по наблюдениям врача, или другой информации) большую часть времени на протяжении 1 мес или дольше. Должно быть не менее 1 симптома из перечня от «а» до «г». Симптомы не являются проявлением другого расстройства или заболевания или следствием воздействия ПАВ или лекарственных средств на центральную нервную систему, включая эффекты отмены:
а) стойкий бред;
б) стойкие галлюцинации;
в) дезорганизованное мышление (резонерство и разорванность ассоциаций, бессвязная речь, неологизмы);
г) ощущения воздействия, овладения или контроля;
д) негативные симптомы (эмоциональное уплощение, обеднение речи, абулия, социальная отгороженность или ангедония);
е) грубо дезорганизованное поведение, которое может быть замечено при любой форме целенаправленной деятельности;
ж) психомоторные нарушения (кататоническое беспокойство или ажитация, застывание, восковая гибкость, негативизм, мутизм или ступор).
Основные различия касаются длительности состояния (не менее 1 мес в МКБ-11 и 6 мес в DSM-5), а также наличия снижения функционирования больного, которое в DSM-5 является обязательным, а в МКБ-11 — допустимым, но не входящим в основные признаки. В обеих классификациях аффективные, психомоторные и когнитивные симптомы являются частью общей диагностической оценки. Следует обратить внимание на то, что кататония в них не определяет отдельный клинический тип шизофрении, вместо этого оценивается выраженность психомоторных симптомов. Кроме того, кататония выделяется в виде самостоятельного рядоположного раздела расстройств [17].
Существенные различия между классификациями имеются в отношении критериев шизоаффективного расстройства. В частности, в DSM-5 в отличие от МКБ-11 есть обязательный критерий наличия галлюцинаций или бреда в течение 2 нед в отсутствие выраженного изменения настроения (критерий кластера «B»). Тогда как в МКБ-11 основополагающим требованием является одновременное или лишь с небольшим интервалом наличие шизофренической и аффективной симптоматики.
В диагностике рубрики МКБ-11 «Острое и транзиторное психотическое расстройство» акцент делается на остром начале заболевания, изменчивости клинических проявлений при отсутствии негативной симптоматики и длительности эпизода до 3 мес, а в аналогичной рубрике DSM-5 («Краткое психотическое расстройство») рекомендуют использовать только четыре первых критерия шизофрении, а длительность эпизода составляет от 1 сут до 1 мес. Следует отметить, что основные признаки «острого и транзиторного психотического расстройства» в МКБ-11 полностью совпадают с лишь с одной рубрикой МКБ-10 аналогичного раздела (F23.0 «острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении») [26]. Тогда как диагнозы МКБ-10 «острое полиморфное расстройство с симптомами шизофрении» (F23.1) и «острое шизофреноподобное расстройство» (F23.2) в МКБ-11 рекомендуют рассматривать в рубрике «Другое первично психотическое расстройство», если длительность составляет менее 1 мес, и «Шизофрения», если более 1 мес, при обязательном соблюдении и других диагностических требований. Также в МКБ-11 отсутствует рубрика «шизофреноформное расстройство».
Рубрики МКБ-10 «Хронические бредовые расстройства» (F22), «Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства» (F23.3) и «Индуцированное бредовое расстройство» (F24) было решено объединить в обновленной категории МКБ-11 «Бредовое расстройство» в первую очередь для того, чтобы упростить классификационную систему.
Концептуально шизотипическое расстройство в МКБ-11 существенно не отличается от данной рубрики в МКБ-10 с включением аналогичных диагностических требований. В DSM-5 шизотипическое расстройство, также как в DSM-IV, находится в разделе личностных расстройств. Синдром «ослабленных психотических симптомов» был включен в секцию III DSM-5, в то время как в МКБ-11 аналог данной рубрики отсутствует.
На этапах разработки обеих классификаций проводились исследования валидности диагностических заключений в отношении психотических расстройств. Оценка надежности диагностических рубрик DSM-5 «Шизофрения» и «Шизоаффективное расстройство» двумя независимыми экспертами (межрейтинговая надежность) выявила средние значения внутриклассовых каппа-коэффициентов (0,46 и 0,5 соответственно) [27]. В то же время в ходе полевых испытаний, организованных под эгидой ВОЗ, изучение межрейтинговой надежности клинических описаний и диагностических указаний для шизофрении и шизоаффективного расстройства по МКБ-11 показало достаточно высокие значения клинической согласованности (0,87 и 0,66 соответственно), что было выше, чем для данных расстройств в МКБ-10 (0,81 и 0,48 соответственно) [28]. Это говорит о том, что разные клиницисты, используя диагностические указания МКБ-11 и имея одинаковый доступ к информации о пациенте, вероятнее придут к единому диагностическому заключению. При этом по результатам дополнительного изучения клинической пригодности МКБ-11 был сделан вывод, что клиницисты из разных стран склонны считать диагностические указания для шизофрении (1264 проведенных оценок) и шизоаффективного расстройства (217 оценок) простыми в применении (89,6 и 88,9% соответственно), клинически достоверными (88,6 и 84,8%), ясными и понятными (89,3 и 88,0%) [29]. Полученные высокие показатели надежности и применимости указанных диагностических категорий в МКБ-11 подтверждают обоснованность внесенных изменений в раздел психотических расстройств. При этом не стоит упускать из вида, что даже самая логичная и достоверная классификация является лишь диагностическим инструментом и не подменяет собой концептуальную систематику психических заболеваний.
Заключение
Как видно из представленного обзора, в современных международных классификациях психотических расстройств, принятых Американской психиатрической ассоциацией (DSМ) и ВОЗ (МКБ), находит отражение развитие представлений о шизофрении в историческом аспекте. И хотя описанные нововведения в DSM-5 и МКБ-11 не привели к значительной смене парадигмы в концептуализации расстройств шизофренического спектра, движение в сторону дименсионального подхода и выделение различных психопатологических доменов и вариантов течения с установлением выраженности симптоматики должно не только способствовать более целостной и комплексной оценке состояния больных с последующей разработкой индивидуализированного плана лечения, но и помочь в понимании природы этих нарушений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1Дименсия: от англ. dimension; dimеnsional — величина, степень выраженности; имеющий измерение, допускающий измерение.
<