Введение
В современной психофармакотерапии основное внимание уделяется применению антипсихотиков второго поколения (АВП), позволяющих с наименьшим риском осложнений уменьшить выраженность психотической симптоматики, предупредить обострения и сдержать прогредиентность болезни, создав условия для социально-реабилитационных мероприятий [1—3]. При этом вопросам лечения наиболее острых проявлений психотических расстройств, в частности психомоторного возбуждения, уделяется в мировой научной литературе недостаточно внимания. В этом отношении исключением являются некоторые отечественные клинические руководства [2—4]1, где достаточно подробно представлен алгоритм назначения антипсихотических средств.
Устранение психомоторного возбуждения является первым и важнейшим шагом в достижении целей купирующего этапа лечения психоза. От скорости устранения острейших симптомов зависят и длительность пребывания больного в стационаре, и разрешение правовых вопросов, и величина ресурсов медицинской помощи, которые привлекаются для лечения конкретного пациента. Мало того, возбуждение представляет собой наиболее рискованное проявление психического расстройства не только по причине угрозы опасных действий, но и в связи с высокой частотой различных медицинских осложнений — декомпенсации существующих болезней и развития осложнений психофармакотерапии. Для предупреждения последних все чаще рекомендуется назначение монотерапии АВП, которые имеют лучший профиль безопасности, и только при их неэффективности предлагается переход на антипсихотики первого поколения (АПП), в том числе инъекционные формы, причем в режиме монотерапии каким-либо из высокопотентных препаратов [3]. К сожалению, значительная часть больных с обострением шизофрении поступают в стационар в недобровольном порядке, многие пациенты склонны нарушать режим терапии, а возбуждение подчас настолько выражено, что пероральный прием лекарств не дает быстрого желаемого эффекта [5—7]. Ситуация осложняется и тем, что лишь небольшое число антипсихотиков имеет инъекционные лекарственные формы, а среди АВП есть всего один такой препарат, о котором речь пойдет ниже.
Вариантом преодоления этих трудностей стал перевод больных на купирующем этапе лечения или на этапе долечивания традиционными нейролептиками АПП на атипичные АВП [8, 9]. Но замена антипсихотика в период активной редукции психоза сопряжена с риском ухудшения психического состояния больного, появления нежелательных явлений (НЯ), что в целом создает дополнительные трудности в момент перехода от стационарного лечения к внебольничному. По этой причине для купирования возбуждения обычно рекомендуют аугментацию транквилизаторами. Однако и здесь есть свои сложности: во-первых, это трудности административно-правового характера, во-вторых, транквилизаторы имеют свои побочные эффекты и осложнения, а кроме того, в состоянии психоза они выступают лишь в роли паллиативного средства, погружающего больного в сон, не влияя на патогенетические основы психоза. Речь идет о том, что их положительный эффект ограничен периодом сомноленции и транквилизации.
Наиболее подробно тему возбуждения, враждебности и агрессии затрагивает в своей работе S. Stahl [8] в аспекте аугментации действия нейролептиков. Оговаривая разные условия, автор признает возможность, обоснованность, а подчас и необходимость нейролептической полипрагмазии. В руководстве Г.Я. Авруцкого и А.А. Недувы [10] клиническое обоснование комбинированного применения препаратов (полинейротимоаналепсия) рассматривалось в свете общих принципов стимуляции положительных и коррекции отрицательных сторон фармакотерапии.
Возможным препаратом выбора при адъювантной терапии возбуждения при манифестных приступах и обострении шизофрении, основным средством лечения которых выбран АВП, может служить Алимемазин, имеющий инъекционную форму — раствор для внутримышечного введения. Алимемазин — алифатическое фенотиазиновое производное, «малый, низкопотентный антипсихотик», занимающий по своим фармакологическим свойствам промежуточное положение между АПП из ряда алифатических производных фенотиазина и седативными антигистаминными средствами. Введенный в клиническую практику в 1956 г., Алимемазин стал применяться в психиатрии как седативное средство и нейролептик в лечении тревожных состояний, инсомнии, депрессии, сенесто-ипохондрических расстройств и дерматозойного бреда [11, 12]. Своеобразие векторов клинической активности Алимемазина определяется его профилем связывания с рецепторами. Он обладает слабой D2-блокирующей активностью, поэтому очень редко вызывает экстрапирамидные симптомы, и с этим связана его антипсихотическая активность, которой, однако, может быть вполне достаточно для купирования умеренно выраженных психотических проявлений, когда применение более мощных и хуже переносимых АПП может быть неоправданным [11]. Алимемазин эффективен при шизотипическом расстройстве или малопрогредиентной, сенесто-ипохондрической шизофрении [13]. Умеренно блокируя α-адренорецепторы (α1-адреноблокирующий эффект) голубоватого пятна и уменьшая восходящую норадренергическую активацию миндалевидного тела, Алимемазин оказывает выраженное противотревожное и седативное действие, что способствует редукции симптомов тревоги, страха, беспокойства, внутреннего напряжения. Алимемазин блокирует центральные H1-гистаминовые рецепторы, что способствует редукции возбуждения, раздражительности, тревоги, бессонницы, алгических проявлений и сенестопатий. Дополнительно оказывает сильный антисеротониновый эффект — блокирует 5-HT2A и 5-HT2C рецепторы. Алимемазин, подобно некоторым другим фенотиазиновым антипсихотикам трициклического строения, имеет влияние на обратный захват моноаминов и антидепрессивную активность и свойства 5-HT1A парциального агониста [11]. Блокада в большей степени пресинаптических α2-адренорецепторов, чем постсинаптических α1-адренорецепторов усиливает выделение моноаминов (норадреналин и серотонин) в синаптическую щель и сближает Алимемазин с такими известными антидепрессантами, как миртазапин и миансерин. Наличие у Алимемазина 5-HT6 и 5-HT7-блокирующей активности может способствовать как его антидепрессивным, анксиолитическим и анальгетическим свойствам, нормализации циркадных ритмов и архитектоники сна, так и прокогнитивным свойствам [14]. Широкий спектр рецепторной активности Алимемазина и значительно более сильное его сродство с недофаминовыми рецепторами делает его сходным с АВП, а в клинической практике обеспечивает его безопасность, особенно в отношении развития неврологических побочных явлений. По этим причинам применение Алимемазина в качестве средства дополнительной терапии возбуждения, тревоги и нарушения сна у больных с обострениями шизофрении может быть альтернативой применению транквилизаторов и седативных антипсихотиков [11].
Целью настоящего исследования был анализ эффективности и безопасности дополнительной терапии инъекционной формы Алимемазина при обострении психического состояния больных шизофренией с психомоторным возбуждением (ажитация), импульсивностью (внезапное немотивированное, в том числе опасное поведение), раздражительностью, конфликтностью, враждебностью и агрессивностью, тревогой, и нарушениями сна (бессонница),
В задачи наблюдательной программы входило:
— оценить общую динамику психоза и изменений психического статуса (редукция позитивных симптомов) по шкале PANSS;
— оценить динамику (редукция) психомоторного возбуждения по шкале позитивных и негативных синдромов PANSS и шкале ажитации (Agitated behavior scale, ABS);
— оценить динамику (редукция) тревожности по шкале тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS);
— оценить динамику (редукция) нарушений сна по клиническим данным, а также на основе заполняемой врачом и пациентом визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) качества сна;
— определить характер и частоту нежелательных явлений/реакций (НЯ/НР) при использовании Алимемазина.
Основным параметром эффективности было уменьшение показателей психомоторного возбуждения (ажитация) на 20%. Соответствующие данные планировалось получить при анализе клинических проявлений, а также заполняемых врачом шкал PANSS и ABS.
В качестве дополнительных показателей были приняты: а) снижение выраженности обострения шизофрении по клиническим данным, а также заполняемой врачом шкалы позитивных синдромов по PANSS); б) уменьшение тревоги на 30% по данным клинической динамики, а также заполняемой врачом и по возможности совместно с пациентом шкалы тревоги HARS; в) уменьшение выраженности нарушений сна и улучшение его качества по клиническим данным и показателям заполняемой врачом и по возможности совместно с пациентом шкалы ВАШ.
Материал и методы
Исследование было проведено в форме наблюдательной программы в московской Психиатрической клинической больнице №1 им. Н.А. Алексеева. Под наблюдением находились 30 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом «параноидная шизофрения», установленным в соответствии с критериями МКБ-10.
Клинико-демографическая характеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных
Table 1. Clinical and demographic characteristics of the studied group of patients
| Показатель | n (%) |
| Возраст, годы | 33,2±3,6 |
| Пол, n (%): | |
| мужчины | 18 (60,0) |
| женщины | 12 (40,0) |
| Длительность заболевания, годы | 2,3±1,4 |
| Работа, n (%): | |
| имеет | 17 (56,6) |
| не имеет | 13 (43,3) |
| Семейное положение, n (%): | |
| одинокий | 14 (46,6) |
| женат/замужем | 16 (53,3) |
| Установленный диагноз и код заболевания по МКБ-10 | F20.0 — параноидная шизофрения (F20.00 — непрерывное течение; F20.01 — эпизодическое течение с нарастающим дефектом; F20.02 — эпизодическое течение со стабильным дефектом; F20.03 — эпизодическое ремиттирующее (рекуррентное) течение |
| Симптомы психического расстройства, представляющие мишень терапии | Психомоторное возбуждение (ажитация), импульсивность (внезапное немотивированное, в том числе опасное, поведение), раздражительность, конфликтность, враждебность и агрессивность, тревога, нарушения сна (бессонница) |
Критериями включения больных в исследование были диагностированная по МКБ-10 параноидная шизофрения (F20.0); наличие обострения заболевания, послужившее причиной лечения в психиатрическом стационаре с назначением АВП; письменное информированное согласие пациента на сбор социально-демографических и медицинских данных.
Критериями невключения были отказ пациентов от обследования и участия в исследовании; наличие противопоказаний к назначению раствора Алимемазина для внутримышечного введения.
Все больные в период проведения исследования находились на стационарном лечении в связи с обострением болезни, сопровождавшимся возбуждением, которое возникло или сохранялось на момент начала наблюдения на фоне терапии АВП. В этих случаях выбранная лечащим врачом психофармакотерапия включала различные антипсихотики этой группы, преимущественно те, которые обладают способностью уменьшать выраженность позитивных и негативных симптомов, но в меньшей степени оказывают затормаживающее действие и влияние на экстрапирамидную систему.
До назначения Алимемазина лечение арипипразолом (в дозе до 20 мг/сут) проводилось 3 пациентам, оланзапином (15—20 мг/сут) — 6, палиперидоном (6—9 мг/сут) — 4 и рисперидоном (4—8 мг/сут) — 17.
Раствор Алимемазина применялся в течение 8—9 дней. Допускался прием сопутствующей терапии (корректоры, антидепрессанты, нормотимики и др.), которая назначалась лечащим врачом по показаниям: в связи с имеющимися аффективными нарушениями или побочными эффектами психофармакотерапии.
Наблюдение больных в период адъювантного применения Алимемазина для устранения возбуждения проводилось не более 9 дней в ежедневной индивидуально подобранной суточной дозе — от 25 мг до разрешенных инструкцией к препарату 200 мг. Раствор Алимемазина назначался внутримышечно в дополнение к основной терапии АВП, которые использовались для лечения обострения параноидной шизофрении. Режим лечения предполагал возможность многократного (от 1 до 4 раз в сут) внутримышечного введения.
Дозирование базисных антипсихотиков/нейролептиков, обладающих редуцирующим эффектом на позитивные и негативные симптомы шизофрении, а также корректоров экстрапирамидных симптомов определялось врачом в соответствии с показаниями к применению этих препаратов и рекомендованными в инструкциях дозами.
В период исследования оценка состояния больных по перечисленным выше шкалам проводилась 4 раза: исходно (до начала лечения, в 1-й день) и далее на 3-й, 5-й или 6-й день и на 8-й или 9-й день лечения Алимемазином.
Наблюдение пациента прекращалось, если по мнению лечащего врача возникала необходимость смены антипсихотической терапии, например назначения любой дополнительной седативной терапии, замены основного АВП на АПП или назначения комбинированной терапии двумя антипсихотиками с сильным общим или избирательным действием или более.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы SPSS Statistics 23. Показатели проверялись с помощью непараметрических методов статистики (тест Уилкоксона).
Результаты и обсуждение
У всех пациентов была диагностирована параноидная шизофрения. У 16 больных отмечалось эпизодическое течение с нарастающим дефектом (F20.01); у 5 — эпизодическое течение со стабильным дефектом (F20.02); у 9 — эпизодическое ремиттирующее (рекуррентное) течение (F20.03).
У 19 пациентов наблюдалась психопатологическая картина аффективно-бредового приступа с последовательным развитием острого чувственного бреда с явлениями инсценировки и антагонистическим бредом и нарастающей иллюзорно-бредовой дереализацией и деперсонализацией, который в 12 случаях сочетался с той или иной выраженностью психического автоматизма и псевдогаллюцинациями. У 8 больных имело место обострение с синдромом Кандинского—Клерамбо — выраженным психическим автоматизмом, псевдогаллюцинациями и бредом воздействия. У 2 пациентов обострение протекало с усилением бреда преследования и выраженной враждебностью в отношении близких или соседей, а у 1 больного приступ болезни протекал с выраженной бредовой и кататонической симптоматикой, которая проявлялась сменяющимся ступором с негативизмом и внезапными импульсивными поступками. В картине возбуждения у больных с острым чувственным бредом отмечалось преимущественно тревожное возбуждение с растерянностью, страхом, изменчивым, преимущественно тревожно-депрессивным, смешанным и реже тревожным маниакальным аффектом.
Алимемазин назначался в начальной дозе 25 мг (5 мл) раствора внутримышечно, с последующим постепенным повышением суточной дозы на 25—50 мг/сут до достижения минимальной эффективной дозы или максимальной переносимой дозы. Следовательно, максимальная суточная доза Алимемазина определялась при одном из двух условий: переносимостью препарата и достижением клинического эффекта. В группе из 30 больных средняя доза Алимемазина составляла 89,2 мг/сут. При этом дозу в пределах 50 мг/сут получали 9 пациентов, до 75 мг/сут — 5, до 100 мг/сут — 8, в пределах 125 мг/сут — 6, а в пределах 150 мг/сут (максимальная применявшаяся суточная доза) — 2. Большинство больных получали терапию Алимемазином в течение 8 дней. До окончания срока, после оценки 3 (5-й или 6-й день) были выведены из наблюдательной программы 3 пациента: 2 в связи с достижением выраженного улучшения и возможностью полной отмены Алимемазина, 1 — из-за НЯ и недостаточной эффективности.
В большинстве случаев применение Алимемазина оказывало положительный эффект и вело к снижению выраженности возбуждения.
Общая динамика показателей по шкале PANSS представлена в табл. 2 и на рис. 1. Уже на 3-й день терапии (оценка 2) наблюдалось снижение средних значений субшкал позитивных симптомов PANSS (P1—P7) и общей психопатологии (G1—G16) примерно на 10% от исходного уровня, что имело значимый характер (p<0,001). Улучшение показателей по шкале PANSS отражало скорее общую тенденцию к редукции психотической симптоматики. Положительная динамика включала оценку пунктов тревоги и напряжения (G2, G4), сумма которых снизилась почти на 20%, а также характеризующих возбуждение (P4 — возбуждение, P7 — враждебность, G11 — нарушение внимания, G14 — недостаточный контроль импульсивности) и риск агрессии (S1—S3), уменьшившихся примерно на 10%, но не достигших значимых отличий. Следует отметить, что менее выраженными были положительные изменения аффективности и ослабление возбуждения у пациентов с преобладанием параноидной, галлюцинаторно-параноидной симптоматики и выраженной кататонии. Именно среди пациентов с доминированием бреда преследования и воздействия, а также с симптомами кататонии редукция компонента возбуждения происходила замедленно, лишь спустя 5—6 дней, или не наступала до конца наблюдения (см. табл. 2).
Таблица 2. Изменения средних показателей шкалы PANSS (среднего суммарного балла и средних значений отдельных групп признаков) в процессе лечения
Table 2. Changes in the mean values of the PANSS scale (mean total score and mean values of partial groups of items) during treatment
| Показатель PANSS | Оценка 1 1-й день | Оценка 2 3-й день | Оценка 3 5-й или 6-й день | Оценка 4 8-й или 9-й день | |||
| средний балл | средний балл | изменение значения по отношению к оценке 1 | средний балл | изменение значения по отношению к оценке 1 | средний балл | изменение значения по отношению к оценке 1 | |
| Общий балл (P1—S3) | 107,9 | 99,1 | –8,8 | 85,2 | –22,7* | 75,5 | –32,4* |
| Значимость изменений | p=0,084 | p=0,004 | p<0,001 | ||||
| Общий балл (P1—G16) | 101,0 | 93,0 | –8,0 | 80,2 | –21,0* | 71,1 | –29,9* |
| Значимость изменений | p=0,073 | p=0,008 | p<0,001 | ||||
| Шкала позитивных симптомов (P1—P7) | 24,8 | 22,5 | –2,4* | 19,3 | –5,5* | 17,5 | –7,3* |
| Значимость изменений | p<0,001 | p<0,001 | p<0,001 | ||||
| Шкала негативных симптомов (N1—N7) | 25,60 | 24,4 | –1,2 | 22,2 | –3,4* | 20,2 | –5,4* |
| Значимость изменений | p=0,063 | p<0,001 | p<0,001 | ||||
| Шкала общей психопатологии (G1—G16) | 50,5 | 46,4 | –4,1* | 38,9 | –12,0* | 34,7 | –16,0* |
| Значимость изменений | p<0,001 | p<0,001 | p<0,001 | ||||
| Пункты риска агрессии (S1—S3) | 6,9 | 6,2 | –0,7 | 5,0 | –1,9 | 4,5 | –2,4* |
| Значимость изменений | p=0,089 | p=0,066 | p=0,007 | ||||
| Суммарный балл пунктов, характеризующих тревогу (G2, G4) | 8,3 | 6,6 | –1,7 | 4,7 | –3,6* | 4,2 | –4,1* |
| Значимость изменений | p=0,095 | p=0,024 | p<0,001 | ||||
| Суммарный балл пунктов, оценивающих возбуждение (P4, P7, G11, G14) | 11,6 | 10,3 | –1,3 | 8,3 | –3,3* | 7,2 | –4,4* |
| Значимость изменений | p=0,268 | p=0,044 | p=0,027 | ||||
Примечание. * — p<0,05.
Note. * — p<0,05.
Рис. 1. Динамика среднего суммарного балла PANSS (суммы баллов пунктов P1—G16 и пунктов P1—S3).
* — значимость отличий p<0,05; — ** значимость отличий p<0,001.
Fig. 1. Dynamics of the mean total PANSS score (the sum of the score of items P1—G16 and items P1—S3).
* — p<0,05; ** — p<0,001.
На фоне приема Алимемазина уже ко 2-й оценке (на 3-й день) значительно улучшался сон: пациенты засыпали, как правило, спустя 15—30 мин после вечерней инъекции препарата, а после достижения разовой дозы в 50 мг длительность сна увеличивалась до 7—9 ч. Значительное улучшение сна подтверждалось значимым снижением уровня инсомнии по ВАШ (см. рис. 2), улучшение показателей которой на 2-й оценке (3-й день) снижалось до 40,6 балла (p<0,05). На 2-й оценке (на 3-й день) отмечалось видимое снижение тревоги и связанных с ней возбуждения, напряженности и пугливости. Особенно заметным снижение выраженности тревоги и растерянности оказалось у пациентов с аффективно-бредовыми приступами, в картине которых они преобладали. Улучшение за счет ослабления преимущественно тревоги подтверждалось динамикой среднего балла шкалы HARS, значение которой в среднем уменьшилось к 3-му дню наблюдения почти на 20% (см. рис. 2).
Отчетливыми и обычно значимыми положительные изменения становились к 3-й оценке — на 5—6-й день наблюдения (см. рис. 2 и 3). Существенное улучшение или нормализацию сна отмечали 27 (90%) пациентов. При этом среднее значение ВАШ опускалось в 2,4 раза и было значительно меньше исходного уровня (p<0,001). По-прежнему наиболее заметными были снижение тревожного возбуждения, наглядным показателем чего становились уменьшение в 1,6 раза среднего значения шкалы тревоги Гамильтона (HARS) (p=0,004) и значимое уменьшение суммы пунктов G2 (тревога) и G4 (напряженность) шкалы PANSS (p=0,024) (см. табл. 2, рис. 3 и 4).
Рис. 2. Динамика средних суммарных баллов шкалы ажитации (ABS), визуальной аналоговой шкалы нарушения качества сна (ВАШ), шкалы тревоги Гамильтона (HARS).
Здесь и на рис.3: * — значимость отличий p<0,05 по сравнению с исходным уровнем; ** — значимость отличий p<0,001 по сравнению с исходным уровнем.
Fig. 2. The dynamics of the mean total score of the Agitated Behavior Scale (ABS), Visual analogue scale of sleep quality, Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS).
Here and in fig.3: * — p<0,05 compared to baseline; ** — p<0,001 compared to baseline.
Рис. 3. Динамика средних суммарных баллов шкалы PANSS: агрессии (S1—S3), тревоги (G2, G4), возбуждения (P4, P7, G11, G14).
Fig. 3. The dynamics of the mean score of the PANSS scale: aggression items (S1—S3), anxiety items (G2, G4), excitement items (P4, P7, G11, G14).
Рис. 4. Снижение по сравнению с исходным уровнем среднего суммарного балла PANSS и составлявших его средних значений субшкал позитивных симптомов (P1—P7), негативных симптомов (N1—N7) и общей психопатологии (G1—G16).
* — значимость отличий p<0,05; ** — значимость отличий p<0,001.
Fig. 4. The decrease in comparison with the initial level of the mean Total PANSS score and its mean Positive Symptoms score (P1—P7), mean Negative Symptoms score (N1—N7) and mean General Psychopathology score (G1—G16).
* — p<0,05; ** — p<0,001.
Общее снижение тяжести психотической симптоматики проявлялось в значительном, на 20%, уменьшении общего балла PANSS (p=0,008) (см. табл. 2), уменьшении значения всех трех подшкал PANSS — позитивной, негативной и общей психопатологии (p<0,001). Медленнее ослабевали проявления возбуждения, связанного с аффективной неустойчивостью, враждебностью и агрессивностью, которые обычно были связаны с такими психопатологическими проявлениями, как параноидный, галлюцинаторно-параноидный, кататонический синдромы и психопатоподобная симптоматика. У больных с этими психопатологическими синдромами чаще всего возбуждение, несмотря на лечение, в той или иной мере сохранялось. Однако пациенты уже подчинялись режиму отделения и не проявляли прямой агрессии и редко участвовали в устной конфронтации с другими пациентами или персоналом отделения. Отмечалось улучшение количественных показателей возбуждения: среднее значение шкалы ажитации (ABS) на 3-й оценке (на 5—6-й день) уменьшалось на 27% и приобретало статистически значимый уровень (p=0,018); на 38% уменьшалось суммарное значение пунктов шкалы PANSS (P4, P7, G11, G14), которые отражают возбуждение (p=0,044). Незначимым было снижение среднего балла пунктов оценки риска агрессии, но их значение снизилось на 40%.
К завершающему дню наблюдения (4-я оценка, 8—9-й день наблюдения) в большинстве случаев достигалось общее и значительное улучшение всех проявлений обострения шизофрении. Так, общий балл PANSS в среднем уменьшался на 30% от исходного уровня (p<0,001) (см. табл. 2). Продолжали уменьшаться суммарные значения подшкал PANSS. На 34,8% уменьшился средний уровень агрессии, достигнув статистически значимого отличия (p=0,007) (см. табл. 2, рис. 3 и 4). Продолжилось снижение среднего балла шкалы ABS. В итоге ее среднее значение снизилось на 32,6% (p=0,009) (см. рис. 2). Тревога исчезала или почти пропадала по самоотчетам у 50% пациентов, при этом значение шкалы тревоги Гамильтона достигало низких значений (<12 баллов) у 16 пациентов, средний балл шкалы уменьшался в 2,2 раза по сравнению с исходным уровнем (p<0,001) (см. рис. 2). Четырнадцать (46,6%) обследованных отмечали нормализацию сна, а среднее значение ВАШ уменьшилось по сравнению с исходным уровнем более чем в 3 раза (p<0,001) (см. рис. 2).
Алимемазин раствор для внутримышечных инъекций в целом хорошо переносился, и пациенты не отказывались от его использования. За время наблюдения серьезных НЯ ни у одного пациента отмечено не было. НЯ легкой тяжести возникали у 13 (43,3%) пациентов. Самым частым НЯ была болезненность в месте инъекции препарата Алимемазин, ее отмечали 11 (36,7%) пациентов. Однако появление боли было нерегулярным, возникала она по мере увеличения дозы лекарства, обычно на 3—5-й день, и не становилась причиной отмены препарата, но в 8 случаях стала главным препятствием дальнейшего повышения его дозы. Боль в ягодичной области не всегда сочеталась с появлением постинъекционных инфильтратов. Последние отмечались у 7 (23,3%) пациентов, возникали после многократных инъекций и по мере увеличения объема вводимого раствора выше 10 мл. Средством предупреждения их дальнейшего развития и формирования абсцессов становились изменение участка инъекции и прекращение повышения дозы или ее снижение, сочетавшееся с уменьшением объема вводимого раствора. В тех случаях, когда объем внутримышечной инъекции не превышал 5 мл, инфильтратов не наблюдалось. В 6 случаях инфильтраты возникали у пациентов, получавших инъекции в одномоментных объемах выше 10 мл. Во всех случаях появления инфильтратов не наблюдалось дальнейшего развития воспаления или развития абсцессов.
Связанные с антигистаминным и адреноблокирующим действием НЯ отмечались у 8 (26,7%) пациентов. Из них у 7 (23,3%) возникала сонливость днем. При этом сонливость у 2 пациентов появлялась при введении небольшой дозы — 25 мг. Но чаще всего — при дозах 50 мг и выше. Появление сонливости в стационаре не было причиной отмены препарата, в 4 случаях ее выраженность уменьшалась к 5—6-му дню лечения. Пять (16,7%) пациентов отмечали у себя появление слабости спустя 20—40 мин после дневной инъекции, которая проходила через 2—3 ч. Эти же пациенты испытывали легкое головокружение. Однако эти ощущения появлялись только в первые 3 дня лечения, в последующем они не возникали. У 4 человек через 30—60 мин после инъекции отмечалась легкая гипотония с показателями артериального давления ниже 100 мм рт.ст. систолического давления и 65 мм рт.ст. диастолического. Снижение артериального давления отмечалось в первые 3 дня применения Алимемазина, и в последующие дни давление возвращалось к обычным для больного показателям. Преходящая гипотония служила причиной прекращения наращивания дозы препарата, но не вела к отмене лечения. Алимемазин раствор для внутримышечных инъекций хорошо сочетался с основной терапией антипсихотиками (не было установлено нежелательных лекарственных взаимодействий).
Обобщая сказанное, следует отметить, что тяжесть и острота обострений шизофрении часто требует использования комбинированной терапии, которая направлена не только на быстрое и безопасное устранение бреда и галлюцинаций, но и скорейшее купирование психомоторного возбуждения. Дополнительное назначение транквилизаторов может иметь свои осложнения и не всегда дает быстрый и устойчивый эффект. Поэтому до сих пор на практике врачи отдают предпочтение седативным антипсихотикам. Вместе с тем их применение не должно вызывать НЯ со стороны неврологических проявлений и в целом ухудшать профиль безопасности лекарственной терапии. Особенности фармакологических механизмов Алимемазина определяют наименьшую вероятность возникновения экстрапирамидной симптоматики, а седативное, гипнотическое и анксиолитическое действия инъекционной формы препарата проявляются быстро — спустя 30 мин после инъекции, принимают стойкий характер уже на 3-й день лечения и значительно усиливаются к 6-му дню применения.
В процессе терапии АВП и Алимемазином в форме раствора для внутримышечных инъекций к 8—9-му дню была достигнута достоверная (p<0,001) редукция выраженности психотической симптоматики по шкале PANSS — ее средний общий балл уменьшался на 30% от исходного уровня. Установлено снижение суммарных значений всех подшкал PANSS и в большинстве случаев достигнуто значительное уменьшение всех проявлений обострения шизофрении. Показано статистически значимое уменьшение на 34,8% (p=0,007) показателей риска агрессии (пункты S1—S3 шкалы PANSS). На 32,6% (p<0,001) уменьшился уровень возбуждения по шкале ABS. У 50% пациентов исчезли жалобы и внешние проявления тревоги, а средний балл шкалы HARS уменьшался в 2,2 раза по сравнению с исходным уровнем (p<0,001). Причем в результате лечения значение шкалы HARS ниже 20 баллов отмечалось у 86,7% больных, ниже 12 баллов — у 53,3% пациентов, а у 8 (26,7%) пациентов оно принимало значение ниже 8 баллов, что соответствовало отсутствию симптомов тревоги. Почти 1/2 обследованных — 14 из 30 (46,6%) — отметили нормализацию сна, а среднее значение нарушения сна по ВАШ снижалось по сравнению с исходным уровнем в 3 раза (p<0,001).
При лечении раствором Алимемазина не было зарегистрировано тяжелых побочных явлений, а зарегистрированные НЯ были умеренно выраженными или легкими. При этом профиль безопасности препарата не менялся по мере повторного использования. Таким образом, хорошая переносимость и высокая эффективность Алимемазина раствора для внутримышечного применения у пациентов позволяют рекомендовать его для адъювантной терапии возбуждения, тревоги и нарушений сна при обострениях шизофрении. При этом особо следует отметить, что наиболее высокую эффективность Алимемазин оказывает при лечении тревожного возбуждения у больных шизофренией с аффективно-бредовыми приступами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1К ним с полным основанием могут быть отнесены и соответствующие рекомендации Российского общества психиатров: «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении». Доступ на сайте Российского общества психиатров. URL: https://psychiatr.ru/download/1269 (дата обращения: 25.03.20). [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of schizophrenia. Access from the site of the Russian Society of Psychiatrists (in Russian)]. https://psychiatr.ru/download/1269
<