Острый инсульт является тяжелым осложнением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и более характерен для острой фазы инфекции [1]. Согласно ретроспективным данным в Ухане (Китай) в исследованиях L. Mao и соавт. [1] и Y. Li и соавт. [2], риск возникновения ишемического инсульта (ИИ) у пациентов с COVID-19 составил около 4,5 и 4,6% соответственно. По данным D. Sagris и соавт. [3], заболеваемость ИИ, ассоциированным с COVID-19, варьирует от 0,1 до 6,9%.
Большая часть бремени болезни связана с дыхательной недостаточностью (ДН) и сепсисом, однако некоторые исследователи предполагают повышенный риск ИИ [4, 5]. Согласно A. Merkler и соавт. [6], риск ИИ в 7,5 раз выше при COVID-19, чем при гриппе. Инсульт, который возникает у людей с COVID-19, протекает тяжелее, имеет худшие исходы и более высокие показатели смертности, чем у людей без COVID-19 [5, 7]. Существует множество вероятных механизмов, вследствие которых COVID-19 может увеличивать риск ИИ: иммуноопосредованный тромбоз и гиперкоагуляционный синдром; прямая инвазия в нервную систему; заболевания сердца с повышенным кардиоэмболическим риском (инфаркт миокарда, аритмии); последствия системного действия инфекции [8—11]. Согласно данным V. Zuber и соавт. [12], выявлена корреляция между тяжелым течением COVID-19 и повышенным риском возникновения ИИ у данной категории больных.
Цель исследования — анализ этиопатогенетических факторов и течения ИИ, ассоциированного с COVID-19.
Материал и методы
Проведено ретроспективное клиническое наблюдение 173 больных с ИИ и COVID-19 (основная группа) и 86 больных с ИИ без COVID-19 (группа сравнения). В основной группе COVID-19 подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Средняя продолжительность пребывания в стационаре в основной группе составила 10 [6—13] дней, в группе сравнения — 16 [13—20,3] дней, p<0,001, что обусловлено тяжелым течением инсульта и, как следствие, большим числом (35,8%) больных с летальным исходом в основной группе.
Критерии включения: пациенты с установленным диагнозом ИИ по данным клинического и нейровизуализационного (КТ или МРТ) обследований в острейшем и остром периодах; установленный диагноз COVID-19, подтвержденный методом ПЦР.
Критерии невключения: пациенты с ИИ в раннем и позднем восстановительном периодах; инсульт, возникший после хирургического вмешательства; психические заболевания, существовавшие ранее; активные в настоящее время неврологические заболевания; травматические повреждения головного мозга.
Всем больным проводились клинико-инструментальное, лабораторное, нейровизуализационное исследования согласно стандартам оказания медицинской помощи. Патогенетический подтип ИИ определялся согласно критериям TOAST. Оценка тяжести инсульта проводилась с помощью шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Для оценки функционального исхода использовалась модифицированная шкала Рэнкина (mRS).
Статистическая обработка проводилась с помощью Microsoft Excel 2007 и SPSS v.26. Для описания числовых характеристик признаков для выборок, в которых гипотеза нормальности не выполняется, использовались медиана и межквартильный размах (Me [Q1—Q3]), нормально распределенных выборок — среднее и стандартное отклонения M (SD). Статистическая значимость различий оценивалась с помощью критериев Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни, а также t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Статистически значимыми считались результаты при p<0,05.
Результаты и обсуждение
В основную группу были включены 111 (64,2%) пациентов женского пола, 62 (35,8%) — мужского; в группе сравнения число пациентов мужского пола составило 50 (58,1%), женского — 36 (41,9%), p=0,121. Возрастные данные: до 44 лет в основной группе 5 (2,9%) пациентов, в группе сравнения — 0; от 45 до 59 лет в основной группе 27 (15,6%) пациентов, в группе сравнения — 14 (16,3%); от 60 до 74 лет в основной группе 91 (52,6%) пациент, в группе сравнения — 36 (41,9%); от 75 до 90 лет в основной группе 49 (28,3%) пациентов, в группе сравнения — 34 (39,5%); старше 91 года в основной группе 1 (0,6%) пациент, в группе сравнения — 2 (2,3%), p=0,097. Медиана возраста в основной группе составила 69 [62,5—77] лет, а в группе сравнения — 71,5 [63,75—80] года (p=0,128).
Лекарственный анамнез: в основной группе статистически значимо бóльшее число больных регулярно принимали антигипертензивные препараты в рамках первичной профилактики — 91 (52,6%), в группе сравнения — 30 (34,9%), p<0,001. В основной группе сахароснижающие препараты принимали 26 (15%) пациентов, а в группе сравнения — 9 (10,5%, p=0,271). Принимали антиагреганты в основной группе 33 (19,1%) пациента, а в группе сравнения — 16 (18,6%, p=0,85). Антикоагулянты, несмотря на необходимость приема (результаты оценки по шкале CHA2DS2-VASc), в основной группе из 52 (30,1%) больных с фибрилляцией предсердий (ФП) принимали только 11 (21,2%), а в группе сравнения — 11 (32,4%) из 34 (39,5%, p=0,101). В основной группе статины принимали 10 (5,8%) пациентов, а в группе сравнения — 8 (9,3%, p=0,318).
По шкале Глазго при поступлении: ясное сознание определялось в основной группе у 118 (68,2%) пациентов, в группе сравнения — у 64 (74,4%); в оглушении в основной группе были 37 (21,4%) пациентов, в группе сравнения — 17 (19,8%); в сопоре в основной группе были 13 (7,5%) пациентов, в группе контроля — 4 (4,6%); в коме в основной группе были 15 (2,9%) пациентов, в группе контроля — 1 (1,2%, p=0,605). По данным NIHSS при поступлении, в основной группе были 29 (16,8%) пациентов с инсультом легкой степени тяжести, а в группе сравнения — 32 (37,2%). Инсульт средней степени тяжести в основной группе был у 92 (53,2%) пациентов, а в группе сравнения — у 44 (51,2%). Инсульт тяжелой степени тяжести в основной группе был у 27 (15,6%) пациентов, а в группе сравнения — у 4 (4,7%) пациентов. Инсульт крайне тяжелой степени в основной группе был у 25 (14,4%) пациентов, а в группе сравнения — у 6 (6,9%). Средний балл по NIHSS в основной группе составил 10 [6—17], а в группе сравнения — 6 [3—12,25] (p<0,001). Согласно mRS при поступлении, в основной группе преобладали пациенты с тяжелым (59 (34,1%)) и крайне тяжелым (65 (37,6%)) нарушением жизнедеятельности, а в группе сравнения — с легким (22 (25,6%)) и умеренным (28 (32,6%)). Средний балл в основной группе при поступлении в стационар составил 4 [3—5], а в группе сравнения — 3 [2—5] (p=0,009).
По локализации ИИ в основной группе: в левой каротидной системе — 73 (42,2%) пациента, в правой каротидной системе — 59 (34,1%), в вертебрально-базилярной системе (ВБС) — 38 (22%), сочетание в каротидной системе и ВБС — 3 (1,7%). В группе сравнения локализация ИИ: в левой каротидной системе — 42 (48,8%) пациента, в правой каротидной системе — 20 (23,3%), в ВБС — 19 (22,1%), сочетание в каротидной системе и ВБС — 5 (5,8%). Значимых различий между группами по локализации ИИ не выявлено (p=0,117). В соответствии с классификацией TOAST в табл. 1 представлены основные патогенетические подтипы ИИ.
Таблица 1. Подтипы ИИ по классификации TOAST
| Подтип ИИ | Группа | |
| основная (n=173) | сравнения (n=86) | |
| Атеротромботический | 27 (15,6%) | 22 (25,6%) |
| Кардиоэмболический | 54 (31,2%) | 32 (37,2%) |
| Неустановленный | 83 (47,9%)* | 27 (31,4%) |
| Лакунарный | 9 (5,2%) | 5 (5,8%) |
Примечание. * — p<0,05.
Таким образом, в основной группе статистически значимо преобладал неустановленный подтип ИИ (p=0,011).
Статистически значимо было выявлено более тяжелое течение инсульта при поступлении в основной группе при неустановленном (p=0,008), кардиоэмболическом (p=0,043), атеротромботическом (p=0,018) (рис. 1).
Рис. 1. Тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS у наблюдавшихся больных при поступлении в стационар.
Объективный статус. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем: при поступлении систолическое артериальное давление (АД) в основной группе 150 [136,5—160] мм рт.ст., в группе сравнения — 142,5 [130—160] мм рт.ст. (p=0,299). Диастолическое АД в группах 90 [80—90] мм рт.ст. (p=0,747). Частота сердечных сокращений (ЧСС) в основной группе 80 [75—88] в 1 мин, в группе сравнения — 78 [75—84] в 1 мин (p=0,062). Частота дыхательных движений (ЧДД) в основной группе 19 [18—22] в 1 мин, в группе сравнения — 17 [16,8—17] в 1 мин (p<0,001). Сатурация кислорода в основной группе 93 [90—96]%, а в группе сравнения — 98 [97—98]% (p<0,001).
При поступлении у большинства пациентов была выявлена соматическая патология. Практически у всех пациентов с ИИ имела место гипертоническая болезнь (ГБ). В группе сравнения преобладали пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) (p<0,001), ФП (p=0,13), постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) (p=0,08), заболеваниями почек (p=0,47) и печени (p=0,54), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в анамнезе (p=0,1) (рис. 2).
Рис. 2. Сопутствующие заболевания в группах.
Результаты инструментального обследования. По данным КТ головного мозга, в основной группе имелась тенденция к геморрагической трансформации очага инсульта у 11 (6,4%) пациентов, а в группе сравнения — у 3 (3,5%), p=0,398. В основной группе отек головного мозга был выявлен у 5 (2,9%) пациентов, в группе сравнения — у 2 (2,3%, p=1,00). В основной группе дислокационный синдром наблюдался у 2 (1,2%) пациентов, в группе сравнения — у 8 (9,3%, p=0,003). Наличие перенесенных инсультов в основной группе — у 65 (37,6%) пациентов, а в группе сравнения — у 29 (33,7%, p=0,46).
При поступлении у 142 (82,1%) пациентов основной группы имела место внебольничная вирусная пневмония, подтвержденная нейровизуализационными данными (КТ легких) с типичными признаками «матового стекла», из них вирусно-бактериальная пневмония была у 51 (35,92%). Согласно шкале распространенности вирусной пневмонии на КТ легких, которая основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением, в основной группе преобладали пациенты с КТ-1 (распространенность <25% объема легких) — 69 (48,6%) и КТ-2 (распространенность 25—50% объема легких) — 43 (30,3%). По степени тяжести пневмонии в основной группе: пневмония легкой степени имелась у 16 (11,3%) пациентов, средней — у 98 (69%), тяжелой — у 28 (19,7%). Двусторонняя пневмония в основной группе выявлена у 116 (81,7%) пациентов. В основной группе при поступлении ДН 0-й степени была у 46 (32,4%) пациентов, 1-й степени — у 53 (37,3%), 2-й степени — у 14 (9,9%), 3-й степени — у 29 (20,4%).
В группе сравнения пневмония бактериальной этиологии была выявлена у 11 (12,8%) пациентов, из них преобладали пневмонии легкой степени тяжести у 6 (54,6%) пациентов и средней — у 5 (45,5%). В группе сравнения ДН 0-й степени была у 5 (45,5%) пациентов, 2-й степени — у 6 (54,6%).
Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких в основной группе было у 21 (12,1%) пациента из-за ДН и тяжести ИИ, а в группе сравнения — у 2 (2,3%) пациентов из-за тяжести ИИ (p=0,007). Лабораторные данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Лабораторные показатели при поступлении в стационар
| Показатель | Основная группа | Группа сравнения | РЗ | p |
| Эритроциты, 1012/л | 4,4 [4,1—4,9] | 4,5 [4—5] | 4,5—6 | 0,929 |
| Гематокрит, % | 39,1 [35,7—43,3] | 37,7 [34,2—41,5] | 43,2—54,5 | 0,051 |
| Лейкоциты, 109/л | 10,8 [7,9—13,8] | 8,3 [6,4—10,5] | 3,46—8,84 | <0,001 |
| Гемоглобин, г/л | 136 [119,5—151,5] | 135 [117,8—147] | 11,1—14,7 | 0,273 |
| Тромбоциты, 109/л | 187 [146—273] | 207 [177,5—245,5] | 180—409 | 0,152 |
| Нейтрофилы, абс. | 7,2 [4,8—10] | 5,3 [3,5—7,3] | 1,53—4,98 | 0,003 |
| Лимфоциты, абс. | 1,4 [0,9—2] | 1,6 [1,1—2,1] | 1,13—3 | 0,041 |
| Моноциты, абс. | 0,7 [0,5—1] | 0,52 [0,4—0,7] | 0,22—0,63 | 0,002 |
| Эозинофилы, абс. | 0,1 [0,1—0,2] | 0,19 [0,1—0,3] | 0,03—0,29 | 0,019 |
| Базофилы, абс. | 0,03 [0,02—0,5] | 0,03 [0,02—0,05] | 0—0,06 | 0,145 |
| Глюкоза, ммоль/л | 7,2 [5,9—9,3] | 6,49 [5,4—8,4] | 3,3—6,3 | 0,067 |
| Общий белок, г/л | 70,95 [64—76] | 70 [62,5—75] | 64—83 | 0,433 |
| Креатинин, ммоль/л | 90,7 [65—117,2] | 90 [64—99] | 44—99 | 0,032 |
| Мочевина, ммоль/л | 6,9 [4,6—12] | 6,6 [5—9,7] | 2,5—8,3 | 0,634 |
| АЛТ, ед/л | 24,2 [16—46] | 21 [15—30] | 0—41 | 0,079 |
| АСТ, ед/л | 42,3 [23—69] | 25 [19—39] | 0—38 | <0,001 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 13,7 [9,8—22,4] | 14,9 [10,9—22,1] | 0—21 | 0,396 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 3,2 [2—5,3] | 3,8 [2,1—5] | 0—7 | 0,998 |
| Натрий, ммоль/л | 140 [136,2—145] | 141 [138—144] | 136—145 | 0,363 |
| Калий, ммоль/л | 4,2 [3,9—4,6] | 4,2 [3,9—4,7] | 3,5—5,1 | 0,989 |
| КФК, ед/л | 145,5 [65,3—396] | 112,5 [74—285,3] | 0—167 | 0,341 |
| СОЭ, мм/ч | 32 [17—53,8] | 20 [14,5—35] | 2—40 | 0,002 |
| СРБ, мг/л | 155 [49,7—177,4] | 28,58 [7—99,3] | 0—5 | <0,001 |
| D-димеры, мкг FEU/мл | 450 [400—1540] | 405 [248—803] | 0—245 | 0,221 |
| ПТВ, с | 14 [12,8—15,3] | 14,3 [13,4—15,5] | 12—17 | 0,357 |
| ПТИ, % | 88 [80—94,5] | 105,6 [99,7—108,5] | 85—105 | 0,001 |
| Фибриноген, г/л | 4,21 [3,4—4,9] | 3,8 [3,1—4,6] | 2—4 | 0,007 |
| АЧТВ, с | 32 [28—37] | 32 [26—35] | 23—33 | 0,533 |
| МНО | 1,1 [1—1,2] | 1,12 [1—1,2] | 0,8—1,3 | 0,882 |
| РФМК, г/л | 7 [6—10] | 7,5 [6—10] | 0—4 | 0,657 |
| ЛПОНП, ммоль/л | 0,7 [0,4—1] | 0,5 [0,39—1] | 0,1—0,4 | 0,475 |
| ЛПВП, ммоль/л | 1,2 [0,9—1,6] | 1,4 [1,2—1,8] | 0,1—1,6 | 0,001 |
| ИА, ммоль/л | 3 [2,3—3,7] | 3 [2—3] | 1—4 | 0,068 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,4 [1—2,1] | 1,1 [0,8—1,9] | 0,1—1,7 | 0,226 |
| Холестерин, ммоль/л | 5,2±1,5 | 5,3±1,8 | 0,1—5,2 | 0,907 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,8±1,1 | 3,4±1,3 | 0—3,9 | 0,018 |
Примечание. РЗ — референсные значения, АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, КФК — креатинфосфокиназа, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, СРБ — С-реактивный белок, ПТВ — протромбиновое время, ПТИ — протромбиновый индекс, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, МНО — международное нормализованное отношение, РФМК — растворимые фибринмономерные комплексы, ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности, ЛПВП — липопротеины высокой плотности, ИА — индекс атерогенности, ЛПНП — липопротеины низкой плотности.
Таким образом, в основной группе статистически значимо выше лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения, моноцитоз, высокие креатинин, АСТ, СОЭ, фибриноген и СРБ. Можно выделить тенденцию в основной группе к тромбоцитопении, повышению уровня глюкозы, КФК, холестерина ЛПОНП и D-димера. В группе сравнения значимо наблюдались повышение ПТИ, холестерина ЛПНП и ЛПВП.
В основной группе значительно бóльшее число больных получали антигипертензивную терапию в профилактических целях. Однако, несмотря на необходимость в приеме антикоагулянтов, в основной группе препараты не принимал 41 (78,9%) больной, а в группе сравнения — 23 (67,6%).
По данным объективного осмотра, в основной группе ЧДД была значимо выше, а сатурация кислорода — ниже. Двусторонняя локализация и средняя степень тяжести пневмонии преобладали в основной группе. По сравнению с группой сравнения, у пациентов с COVID-19 реже отмечалось наличие сердечно-сосудистых факторов риска, что имело статистическую значимость.
Инсульт в основной группе протекал тяжелее, чем в группе сравнения, что соответствует данным литературы [3, 13]. В соответствии с классификацией TOAST, в основной группе статистически значимо преобладал неустановленный подтип ИИ, по данным литературы, частота криптогенного инсульта у таких пациентов достигает 63% [3, 14—17]. В основной группе ИИ более тяжелое течение инсульта определялось при кардиоэмболическом, неустановленном и атеротромботическом подтипах инсульта.
Согласно лабораторным данным, в основной группе были выше лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения, тромбоцитопения, дислипидемия, моноцитоз, повышение креатинина, АСТ, СОЭ, фибриногена и СРБ. Эти данные указывают на значимость почечно-печеночных маркеров (креатинин, АСТ) и синдрома воспаления (СРБ). В основной группе также наблюдалась тенденция к повышению уровня глюкозы, КФК, ЛПОНП и D-димера.
Заключение
Полученные нами результаты свидетельствуют о значительной роли системной воспалительной реакции, почечно-печеночной патологии в этиопатогенезе и течении ИИ, ассоциированного с COVID-19. Следует уделять значение первичной профилактике инсульта и учитывать наличие COVID-19 при лечении острого ИИ, особенно у пациентов без факторов сердечно-сосудистого риска.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.