Повышенный уровень bifidobacterium в составе кишечной микробиоты — маркер неблагоприятного течения рассеянного склероза

И.Н. Абдурасулова, А.В. Мацулевич, Н.М Грефнер, И.Г. Негореева, Г.Н. Бисага

ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия;

ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» Российской академии наук, Санкт-Петербург, Россия;

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

В настоящее время общепризнано, что сбалансированный кишечный микробиоценоз важен для нормальной жизнедеятельности организма, а изменение состава населяющих кишечник микроорганизмов (дисбиоз) является причиной многих заболеваний. Имеется ряд убедительных данных, указывающих на вовлечение микробиоты кишечника в развитие экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ) — общепризнанной модели рассеянного склероза (РС) — аутоиммунного демиелинизирующего заболевания ЦНС, поражающего людей трудоспособного возраста. Среди наиболее часто описанных изменений кишечного микробиома у пациентов с РС отмечается возрастание численности Bifidobacterium (p_Actinobacteriota), Methanobrevibacter (p_Euryarhaeota) и Akkermansia (p_Verrucomicrobiota) с одновременным уменьшением продуцирующих бутират Clostridium (p_Firmicutes) и Bacteroides (p_Bacteroidota). Поскольку большинство коммерческих пробиотиков содержит штаммы Bifidobacterium, и у пациентов с РС отмечается увеличение этих микроорганизмов.

Цель исследования. Выявить влияние индигенных бифидобактерий на течение РС и оценить эффекты пробиотических бифидобактерий на течение ЭАЭ у животных.

Материал и методы. Исследовали кишечную микробиоту 120 пациентов с РС 3 методами — секвенирования гена 16S РНК на платформе Illumina miSeq, бактериологическим методом и методом ПЦР в режиме реального времени с реагентами Колонофлор ООО «Альфалаб», Санкт-Петербург. ЭАЭ у самок крыс Вистар индуцировали однократной подкожной инокуляцией гомогената гомологичного спинного мозга в полном адъюванте Фрейнда. Электронно-микроскопические исследования кишечника проводили на базе Ресурсного центра СПбГУ.

Результаты. В когорте пациентов с РС были выделены 2 типа изменений кишечного микробиома в соответствии с высоким и низким уровнями Bacteroidota. Каждый тип в свою очередь делился на 3 подтипа, отличающихся содержанием Actinobacteriota, Euryarhaeota и Verrucomicrobiota. Наиболее выраженное повышение Actinobacteriota в составе кишечного микробиома отмечалось у пациентов с низким уровнем Bacteroidota. Анализ состава кишечного микробиома на уровне рода показал, что изменения в филуме Actinobacteriota происходят за счет рода Bifidobacterium. Корреляционный анализ выявил наличие положительной связи уровня Bifidobacterium с тяжестью заболевания, оцениваемой по шкале EDSS. В стадии обострения в составе кишечного микробиома у пациентов увеличивалось представительство всех шести выявленных бактериальных родов этого филума — Bifidobacterium, Slakia, Atopobium, Actinomyces, Gardnerella, неклассифицированный род семейства Coriobacteriacea, тогда как при тяжелом течении РС отмечалось увеличение преимущественно g_Bifidobacterium (Bifidobacterium longum или Bifidobacterium adolescentis). У животных с ЭАЭ на пике заболевания нами также обнаружено увеличение Actinobacteriota (f_Bifidobacteriaceae) у животных с летальным исходом впоследствии, а в стадии выздоровления — у животных, имевших выраженные клинические симптомы. Курсовое введение Bifidobacterium (B. longum или B. bifidum) не снижало тяжести течения ЭАЭ у крыс, в отличие от Enterococcus faecium L-3 и комплекса E. faecium L-3 + Lactobacillus rhamnosus, более того, добавление B. longum к этому протективному комплексу отменяло его нейропротективный эффект. У животных, получавших B. longum, как и у крыс без лечения, возрастала численность Proteobacteria и выявлялись скопления бактерий в основании крипт толстой кишки и в межклеточном пространстве, свидетельствующие о нарушении целостности кишечного барьера и транслокации бактерий из просвета кишечника.

Заключение. Bifidobacterium негативно влияют на течение РС и ЭАЭ, их увеличение может служить маркером неблагоприятного течения заболевания. Пациентам с РС для коррекции дисбиоза нецелесообразно применять пробиотики на основе Bifidobacterium spp.

***

Уровень витаминов B₆, B₉ и B₁₂ и его связь с изменением таксономического состава кишечного микробиома у пациентов с рассеянным склерозом

И.Н. Абдурасулов, В.А. Никитина, Е.А. Чернявская, А.Б. Иванов, В.И. Ульянце, Г.Н. Бисага

ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия;

ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» Российской академии наук, Санкт-Петербург, Россия;

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Витамины являются необходимыми микронутриентами для нормального функционирования всех систем организма. Роль витаминов, продуцирумых кишечной микробиотой (КМ), для здоровья хозяина практически не определена. Выяснение, как изменение таксономической структуры кишечного микробиома влияет на его функциональные свойства, является актуальной задачей.

Цель исследования. Дифференцировать гомогенные типы изменений КМ у пациентов с РС и сравнить потенциал КМ синтезировать витамины группы B в выделенных кластерах.

Материал и методы. Исследованы образцы фекалий 117 пациентов разного возраста (10—60 лет) и с разной длительностью заболевания (от 1 года до 33 лет) и 19 здоровых добровольцев. Состав микробиома определяли методом секвенирования гена 16S рРНК на платформе Illumina/Solexa на базе центра коллективного пользования научным оборудованием ФГБНУ ВНИИ СМ. Уровень витамина B₁₂ определяли методом иммунохемилюминесцентного анализа, B₉ — колориметрического анализа, B₆ — высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Результаты. Состав кишечного микробиома пациентов с РС характеризовался большой межиндивидуальной вариабельностью, с помощью кластерного анализа выделено 6 кластеров. Эти модификации КМ сопровождались различными изменениями функциональных свойств. Количество генов, вовлекаемых в синтез витаминов группы B, за исключением витамина B₁₂, коррелировало с численностью Bacteroidetes. Численность Firmicutes коррелировала с численностью генов, вовлекаемых в синтез витаминов B₃ и B₁₂. Actinobacteria отрицательно коррелировали с количеством генов, участвующих в синтезе витаминов B₂ и B₉, а Proteobacteia — с B₁ и B₅. Полученные результаты согласуются с in silico данными Magnusdottir и соавт. (2015), показавшими, что именно Bacteroidetes способны синтезировать все витамины группы B, кроме B₁₂. При этом в кластере с увеличением численности Bacteroidetes численность бактериальных генов, вовлекаемых в пути синтеза витаминов B₆ и B₉, возрастала, что может быть связано с наблюдаемым у ряда пациентов с РС переизбытком этих витаминов.

Заключение. В исследовании показано, что при РС сдвиги в составе КМ отражаются на его функциональных свойствах — способности синтезировать и метаболизировать витамины группы B. Однако как это отражается на статусе витаминов группы B у пациентов и можно ли, применяя пробиотические штаммы-продуценты витаминов группы B, компенсировать дефицит, предстоит определить в будущих исследованиях.

***

Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и синдрома ЦАДАСИЛ (CADASIL)

Е.В. Аверина, А.А. Сивограк

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Введение. Проведение дифференциального диагноза между рассеянным склерозом и наследственными формами болезней малых сосудов является актуальной проблемой в связи со сходными клиническими и нейровизуализационными проявлениями у лиц молодого трудоспособного возраста и разной тактикой ведения данных заболеваний.

Цель исследования. Описание клинического случая пациентки Н., 46 лет, с диагнозом церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ), длительно протекавшей под маской рассеянного склероза.

Материал и методы. Дебют заболевания в 2011 г. с появления головокружения, шаткости походки, слабости и онемения в левых конечностях. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ ГМ) выявила множественные очаги в белом веществе полушарий головного мозга, в том числе перивентрикулярной, субкортикальной, юкстакортикальной локализации с накоплением контрастного вещества единичными очагами. Выставлен диагноз дебюта рассеянного склероза. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном суммарно 5 г с положительным эффектом. С 2011 г. назначена терапия интерфероном В1В 0,3 мг подкожно через день. В 2011—2022 гг. наблюдалась у невролога по месту жительства, периодически возникали эпизоды головокружения, шаткости походки, лечилась пульс-терапией глюкокортикостероидами. На контрольных МРТ — появление новых очагов в полушариях мозжечка и полюсах височных долей.

Результаты. В июне 2022 г. остро появилась слабость в правой стопе. Выполнена МРТ ГМ, где на фоне множественных очагов был выявлен очаг острой ишемии в левой лобной доле. Возникло подозрение на синдром ЦАДАСИЛ. Молекулярно-генетическое исследование выявило патогенный вариант гена NOTCH3 в виде замены с.566А>G (p/Tyr 189 Cys) в 4 экзоне гена в гетерозиготном состоянии, что подтвердило диагноз. Данная мутация описана в международной базе мутаций человека HGMD как патогенная. Были обследованы двое сыновей пациентки. У старшего сына в возрасте 24 лет развился геморрагический инсульт, у младшего — в 21 год имелись когнитивные нарушения (MoCA — 22 балла) при характерной МРТ-картине синдрома ЦАДАСИЛ у обоих сыновей. Особенностью патологии у данной семьи было отсутствие мигренозной головной боли.

Заключение. Дифференциальная диагностика данных состояний должна основываться на особенностях МРТ-картины: очагах в полюсах височных долей, наследственном анамнезе и молекулярно-генетическом исследовании.

***

Экспертные стратегии в принятии решения при назначении персонифицированной терапии рассеянного склероза

Л.Н. Анацкая

ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Минздрава Республики Беларусь», Минск, Республика Беларусь

Персонификация лечения пациентов с рассеянным склерозом (РС) в первую очередь определяется его активностью, продолжительностью и прогностическими предикторами прогрессирования, тяжести течения и инвалидизации; механизмом действия ПИТРС. Частота обострений в первые 2 года после установки диагноза РС связана с более быстрым прогрессированием до вехи инвалидности. Клиническая манифестация РС с полисимптоматического вовлечения пирамидной, мозжечковой, зрительной систем и сфинктеров в дебюте заболевания прогностически неблагоприятна. Когнитивные нарушения в виде дефицита по скорости обработки информации и вербальной памяти коррелируют с более высокими баллами по шкале EDSS через 5—7 лет. Инфратенториальные очаги в спинном мозге, накапливающие контраст (Gd+) на МРТ при постановке диагноза или на ранней (1—3 года) стадии заболевания, коррелируют с плохим долгосрочным прогнозом. Гипоинтенсивные очаги в T1-режиме (черные дыры) свидетельствуют о высокоактивном РС. Корковая атрофия, очаги в спинном мозге и его атрофия независимо предсказывают утяжеление 5-летней инвалидности. Исходное истончение слоя нервных волокон сетчатки на оптической когерентной томографии свидетельствует о ранней нейродегенерации при РС. Аномальные показатели соматосенсорных, двигательных вызванных потенциалов на исходном уровне коррелируют с последующим прогрессированием инвалидности. Среди биомаркеров уровень сывороточных легких цепей нейрофиламентов (sNfL) тесно связан с исходным уровнем прогнозируемой потери объема белого вещества головного мозга, а сывороточного глиального фибриллярного кислого белка (GFAP) — с потерей объема серого вещества и прогрессированием РС, независимо от рецидивной активности. При РРС активность на МРТ предсказывает активность РС лучше, чем обострения. Раннее назначение высокоактивных ПИТРС как первого лекарственного средства важнее, чем ПИТРС более поздних линий и увеличивает вероятность достижения NEDA. Заключение. Активная позиция невролога по выявлению прогностических «красных флажков» в экспертной стратегии принятия решения при назначении целостной персонифицированной терапии пациенту с РС может привести к гораздо лучшим долгосрочным результатам с точки зрения достижения максимально лучшего возможного исхода заболевания, снижения инвалидности и улучшения качества жизни.

***

Связь черепно-мозговой травмы с риском рассеянного склероза в алтайском крае

А.И. Афанасьева, Е.Ю. Ельчанинова, И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия

Актуальность. Рассеянный склероз (РС) — аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, развитие которого связано с воздействием множества факторов в сочетании с генетической предрасположенностью. Немногочисленные и противоречивые данные указывают на возможное влияние черепно-мозговой травмы на риск РС.

Цель исследования. Оценить связь черепно-мозговой травмы в анамнезе с риском РС в детском возрасте и у взрослых.

Материал и методы. В исследовании приняли участие европеоиды, родившиеся и проживающие в Алтайском крае: 86 пациентов с дебютом РС до 18 лет (все — с педиатрическим РС в Алтайском крае России на 01.01.18), 200 — с дебютом РС после 18 лет, 86 и 200 добровольцев, не страдающих РС, сопоставимых по возрасту и полу с соответствующими группами больных РС.

Результаты. Средний возраст дебюта РС в детском возрасте составил 14,7±3,1 года, РС после 18 лет — 28,8±9,4 года. Черепно-мозговая травма до дебюта РС чаще встречалась в группе больных, страдающих педиатрическим РС, чем в контрольной группе (у 14 (16,3%) больных РС и 4 (4,7%) добровольцев контрольной группы). В группе больных РС с дебютом заболевания после 18 лет черепно-мозговая травма документирована у 48 (24%) больных РС и 36 (18%) добровольцев контрольной группы. Наличие травмы в анамнезе ассоциировалось с повышенным риском РС с дебютом до 18 лет (ОШ 3,99; 95% ДИ 1,24—12,76; p=0,019). При этом не выявлено связи черепно-мозговой травмы с развитием РС после 18 лет (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,42—1,12; p=0,135).

Заключение. Можно полагать, что в связи с возрастными особенностями иммунной системы черепно-мозговая травма является фактором риска педиатрического РС, но не РС с дебютом после 18 лет.

***

Терапия ПИТРС 2-й линии у педиатрических пациентов

Н.Ф. Ахметгалеева, Э.М. Яушева, О.В. Лютов, И.Д. Талипова, К.З. Бахтиярова

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа, Россия

Введение. Вопрос о назначении адекватной терапии детям с рассеянным склерозом (РС) остается сложным. В настоящее время для педиатрических пациентов в России официально аннотировано только 3 МНН (О.В. Быкова и соавт., 2019 г.). Несмотря на то что препаратами первого выбора у детей являются интерфероны, пациенты с агрессивным РС нуждаются в назначении ПИТРС 2-й линии.

Материал и методы. В детском центре неврологии и эпилептологии Республиканской детской клинической больницы (Уфа) с 2020 по 2023 г. наблюдались 4 детей с агрессивным течением РС. Учитывая частые (2 и более за последний год наблюдения) обострения, активность процесса, по данным МРТ (1 контрастируемый очаг и более и появление новых очагов), высокую скорость инвалидизации (до 7 баллов по шкале EDSS), неэффективность терапии ПИТРС 1-й линии, было принято решение о назначении ПИТРС 2-й линии. Все пациенты (3 девочки и 1 мальчик) консультированы в Федеральном центре. Алемтузумаб получали 2 пациента в возрасте 17 лет, окрелизумаб — 2 пациента 13 и 17 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 2,5 и 2,8 года, тяжесть заболевания по шкале EDSS до начала терапии — 5,5 и 4 балла соответственно. До начала терапии 3 детей получали ПИТРС 1-й линии (интерферон-β1а в дозе 22 и 44 мкг), 1 — не получал терапии ранее, Научно-практическим центром детской психоневрологии ему был рекомендован окрелизумаб. Одна пациентка вследствие неэффективности интерферона-β1а в течение 5 мес получала по рекомендации Федерального центра финголимод (несклер), который также не уменьшил частоту обострений. Терапия проводилась в соответствии с протоколами введения препаратов в условиях круглосуточного стационара, обследование перед началом терапии — согласно плану управления рисками.

Результаты. Среднегодовая частота обострений заболевания у детей до начала терапии алемтузумабом составляла 2,5, после начала лечения в течение 1 года — 0; для препарата окрелизумаб — 3, после начала терапии эпизодов обострения процесса у пациентов не зафиксировано в течение 1 года. Инвалидизация по шкале EDSS через 1 год после 1 курса алемтузумаба — 3,5 балла, 2 курсов окрелизумаба — 2,2 балла. Все пациенты переносили инфузии препаратов удовлетворительно, после инфузий алемтузумаба у 2 пациентов наблюдались легкие инфузионные реакции, которые быстро регрессировали.

Заключение. Опыт применения моноклональных антител для лечения РС у детей демонстрирует высокую эффективность и безопасность препаратов, что подтверждается отсутствием обострений и уменьшением инвалидизации.

***

Опыт применения алемтузумаба при агрессивном рассеянном склерозе

К.З. Бахтиярова, О.В. Заплахова, И.Д. Талипова, О.В. Лютов, М.А. Кутлубаев

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа, Россия

Алемтузумаб является одним из наиболее эффективных методов лечения пациентов с агрессивным течением рассеянного склероза (РС). В последние 10 лет многие исследователи стали выделять пациентов с высокоактивным, или агрессивным, РС. В Республике Башкортостан два курса алемтузумаба приняли 29 человек (18 женщин и 11 мужчин), 1 из них после двух курсов в рамках клинического исследования в последующем принял еще два курса препарата. Все пациенты были с агрессивным РС. Средний возраст пациентов 34,4±9,5 года (min 20 лет, max 54 года). Средний возраст дебюта 28,9±9,11 года (min 16 лет, max 35 лет). Средняя длительность заболевания 5,2±4,2 года. Показания и противопоказания определялись согласно инструкции по медицинскому применению алемтузумаба и обновленным рекомендациям Совета экспертов по применению и обеспечению безопасности терапии препаратом алемтузумаб. Семь пациентов переведены на алемтузумаб после завершения 2 полных лет терапии натализумабом при значениях индекса антител к вирусу JCV>1,5. В рамках клинического исследования получали препарат 2 пациента, 5 больных были с быстропрогрессирующим РС и получили терапию иммунореконституции. Применение препарата было осложнено начавшейся пандемией COVID-19, тем не менее графики введения препарата были соблюдены. Введение алемтузумаба проводилось в круглосуточном стационаре. У 99% пациентов наблюдались инфузионные реакции, в большинстве случаев легкой или средней степени тяжести, включающие сыпь, головные боли, тошноту, лихорадку, озноб, ощущения сердцебиения, недомогание, астению, боль в спине, что соответствовало данным клинических исследований и постмаркетингового применения алемтузумаба. Обострение легкой степени наблюдалось у 1 пациентки через 1 год после второго курса алемтузумаба. Два пациента переболели COVID-19 в легкой степени через 10 мес после первого курса терапии и посещения массовых мероприятий. У 1 пациентки через 11 мес после первого курса выявлен рак легкого. Тромбоцитопения тяжелой степени развилась у 1 пациента через 1 год после второго курса. Гипотиреоз развился у 3 пациентов после двух курсов терапии, пациенты наблюдаются эндокринологом. Одна пациентка завершила по собственному желанию абортом беременность через 1 мес после первого курса лечения. Безусловным преимуществом алемтузумаба является нечастое введение препарата, а также эффективность после периода активного лечения. С целью обеспечения безопасности пациентов необходимо строго соблюдать план управления рисками.

***

Эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Республике Башкортостан

К.З. Бахтиярова, О.В. Лютов, И.Д. Талипова, Н.Ф. Ахметгалеева, М.А. Кутлубаев

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа, Россия

Эпидемиологические исследования рассеянного склероза (РС) актуальны во всех регионах. Республика Башкортостан находится на границе Европы и Азии, многонациональная, занимает 7-е место в России по численности населения, один из основных нефтедобывающих регионов страны, центр химической промышленности и машиностроения. Изучение особенностей распространения РС на территории Башкирии проводилось с 1948 г. Основное внимание уделялось выяснению связи распространенности РС с природно-географическими факторами и, прежде всего, с содержанием микроэлементов в почвах. В 1982 г. распространенность составляла в среднем 29 на 100 000 населения и была наибольшей в районах, почвы которых менее обеспечены подвижной медью и марганцем. Особенно высокой была заболеваемость в районах, в почвах которых имелся дефицит одновременно 3 микроэлементов (Cu, Mn и Co), составляя 54 случая на 100 000 населения. В 2007 г. распространенность РС была 38 на 100 000, в крупных городах — 54 на 100 000 населения. В 2007 г. приказом Минздрава организован Центр РС на базе Республиканской больницы (Уфа), с тех пор все пациенты с подозрением на демиелинизирующие заболевания направляются в Центр для уточнения диагноза и назначения патогенетического лечения. На 01.01.23 на учете в Центре РС состоят 2676 человек, 819 мужчин, 1854 женщин, соотношение 1:2,26. Распространенность 66,3 на 100 000 населения. Средний возраст пациентов 44,1±12,8 года, минимальный — 8 лет, максимальный — 74 года. В Уфе проживают 1005 (38%) пациентов, распространенность РС 87 на 100 000 населения, что соответствует высокой зоне распространенности РС. Дебют РС (первые атаки) были в 2022 г. у 41 пациента, из которых 4 детей, заболеваемость 1,015 на 100 000. Диагноз впервые выставлен 150 пациентам, у которых первые атаки были несколько лет назад (максимальная длительность первой ремиссии 43 года). На учете состоят 16 детей в возрасте от 8 до 18 лет. Средний возраст дебюта 30,6±11,3 года, минимальный возраст начала РС 5 лет, максимальный — 60. Зарегистрировано 53 семейных случаев РС. Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 50 лет. С 2020 по 2023 г. 5 пациентов умерли от COVID-19. ПИТРС 2-й линии в настоящее время получают 350 пациентов. Необходимо продолжать исследование распространенности РС вследствие повсеместного увеличения в последние годы заболеваемости, необходимости усовершенствования планирования оказания медико-социальной помощи больным PC.

***

Быстропрогрессирующий рассеянный склероз

К.З. Бахтиярова, О.В. Лютов, И.Р. Талипова, А.В. Тухватуллин, М.А. Кутлубаев

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа, Россия

В клинических рекомендациях 2022 г. определяют быстропрогрессирующий рассеянный склероз (РС) как тип течения РРС на фоне отсутствия терапии ПИТРС (наивные пациенты), в течение 1 года наблюдения имеют место 2 обострения или более с подтвержденным усилением инвалидизации и выявлением 1 контрастируемого очага или более на T1-ВИ или увеличением количества очагов на T2-ВИ по данным МРТ головного и/или спинного мозга в сравнении с предшествующим исследованием. Ключевым моментом данного определения является инвалидизирующий характер обострений. В реальной клинической практике сложно определить этот тип течения для быстрого назначения эффективной терапии. В случае появления пациента с 1 инвалидизирующим обострением и активностью на МРТ головного и спинного мозга в качестве начальной терапии возможно назначение ПИТРС 2-й линии. Это пациенты с высоким риском прогрессирования РС, у которых нет возможности проводить эскалацию из-за угрозы развития необратимых неврологических нарушений. При использовании данных препаратов после дебюта РС мы не наблюдали второго инвалидизирующего обострения, зачастую исчезают активные очаги на МРТ, поэтому определить пациенту быстропрогрессирующий РС не представляется возможным. Наивным пациентам с одним даже тяжелым обострением мы не можем определить согласно клиническим рекомендациям и высокоактивный РС. В 2022—223 гг. мы определили быстропрогрессирующий РС 6 пациентам из 2676. Пациентов можно разделить на две группы. Первая группа — пациенты с одним или 2 обострениями, за год не принимавшие назначенный ПИТРС 1-й линии. Причины разные — прекратили быстро из-за нежелательных явлений (чаще гриппоподобный синдром), не поверили своему диагнозу и, несмотря на все убеждения и рекомендации, решили лечиться народной медициной. Следующие обострения были инвалидизирующими, и пациенты подошли под определение «быстропрогрессирующий РС». Вторая группа пациентов — у которых из-за атипичного течения РС диагноз после первых обострений не был выставлен, поэтому ПИТРС не назначался. После следующего тяжелого обострения и оценки динамики заболевания назначается терапия иммунореконституции. Такие пациенты подходят под определение «быстропрогрессирующий РС». Рационально было бы ввести понятие «агрессивный РС», чтобы как можно раньше выявить пациентов с риском быстрого прогрессирования РС и определить эффективную стратегию лечения. Раннее вмешательство могло бы защитить пациентов от необратимых повреждений.

***

Опыт применения препарата Кладрибин в Республике Башкортостан

К.З. Бахтиярова, О.В. Лютов, К.Р. Узбекова, И.Р. Талипова, М.А. Кутлубаев

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа, Россия

Кладрибин в таблетках — единственный пероральный препарат группы селективной иммунореконституции, принцип которой заключается в коротком иммуносупрессивном воздействии на иммунную систему с последующим восстановлением. В 2020—2023 гг. в республиканском центре РС наблюдались пациенты, принимавшие кладрибин по региональной льготе, затем по ФП 14 ВЗН. Всего за прошедшие 2 года полный 2-годичный курс лечения получили 6 пациентов с ВАРС: 3 женщины и 3 мужчин, средний возраст 34,7±13,7 года, средний возраст дебюта 26,2±6,3 года, средняя длительность РС 4,2±3,2 года. Средняя частота обострений до начала терапии 2,2±0,75 в год. Средний балл EDSS 2,1. Не принимали ПИТРС ранее 2 пациента, остальные принимали интерферон-бета. У 1 пациента через 20 дней после 1 цикла приема кладрибина развилось обострение, вероятно, связанное с малой дозой приема и недостижением кумулятивной дозы, за год наблюдались еще 2 легких обострения, через 1 год после лечения у него сохранялась активность на МРТ. У 1 пациента через 1 мес после первых 2 курсов развился COVID-19 (легкой степени тяжести). У ¹/₂ пациентов после 1 курса выявлялось снижение уровня лимфоцитов на ¹/₃ от нижней границы референсных значений. У 1 пациента через 7 мес после начала РС и полного обследования по плану управления рисками остро развилось другое заболевание, пациент был госпитализирован в психиатрическую больницу, ему назначен курс нейролептиков, на фоне которых увеличилась значительно масса тела, потребовалось увеличение дозы кладрибина, лечение было начато через 7 мес после острого эпизода и стабилизации состояния, подтвержденного психиатрами. Два курса 1-го года терапии завершили 47 человек (9 мужчин и 38 женщин). У всех пациентов наблюдался ВАРС, у 1 — ВПРС с обострениями; 17 (33%) — не принимали ПИТРС ранее, остальные 26 — использовали интерферон-бета и глатирамера ацетат. До назначения кладрибина 4 (7,8%) пациента получали 2 ПИТРС и более. В течение 1 года после начала лечения у пациентов не было обострений РС и побочных явлений. У большинства (70%) пациентов после первого курса выявлялось снижение уровня лимфоцитов на ¹/₃ от нижней границы референсных значений, у 3 — отмечалось снижение до 0,6·10⁹/л. К концу 1-го года уровень лимфоцитов нормализовался у всех пациентов. В нашем исследовании в общеклинической практике показаны высокие эффективность и безопасность кладрибина в таблетках для лечения ВАРС как у ранее не леченных пациентов с РС, так и у больных с неоптимальнным ответом на ранее использованные ПИТРС.

***

Рассеянный склероз в позднем возрасте

К.З. Бахтиярова, И.Д. Талипова, О.В. Лютов, М.А. Кутлубаев

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа, Россия

В настоящее время исследователи отмечают изменение среднего возраста больных рассеянным склерозом (РС) как в связи с успехами в патогенетическом лечении заболевания, так и с высокой вероятностью начала РС в более позднем возрасте. Наличие в позднем возрасте коморбидных процессов (сосудистой энцефалопатии, дорсопатии с компрессией корешков, сахарного диабета, неопластических заболеваний, недостаточности питания и различных болевых синдромов) затрудняет диагностику РС. До сих пор остается нерешенным вопрос прекращения лечения ПИТРС у пациентов позднего возраста. Выделяют пациентов с началом РС в возрасте старше 50 лет, а также достигших 50 лет в течение заболевания. В Республиканском центре РС (Уфа) на учете состоят 894 пациента в возрасте старше 50 лет (33%), женщины:мужчины (ж:м) — 3,8:1, максимальный возраст 74 года. В позднем возрасте число женщин преобладает больше, чем в возрасте до 50 лет (2,2:1). В общей популяции Республики Башкортостан в возрасте до 50 лет мужчин больше, чем женщин (1:0,99), в возрасте старше 50 лет преобладают женщины (1,44:1). Значительное преобладание женщин среди пациентов в возрасте старше 50 лет связано, наиболее вероятно, с увеличением смертности у мужчин как в общей популяции, так и среди пациентов с РС. Средний возраст дебюта в этой группе — 42,8±10,7 года. Дебют в возрасте 50 лет и старше отмечался у 74 (2,8%) пациентов (ж:м 2,8:1). Разные авторы сообщают о позднем дебюте в 5—10% случаев. При тщательном опросе зачастую выявляется, что пациенты забывают первые атаки. У нас наблюдаются 4 пациентки с длительностью 1 ремиссии больше 40 лет. Максимальный возраст дебюта 60 лет. В этой группе окрелизумаб получают 3 пациента с первично-прогрессирующим РС и 2-м типом синтеза олигоклонального иммуноглобулина G, 1 — с рецидивирующим РС. Двигательные симптомы чаще присутствовали в дебюте в более возрастной группе, чем у пациентов с дебютом до 45 лет при той же длительности РС. Реже встречались очаги, активно накапливающие контраст на T1-ВИ. Учитывая отсутствие обострений, прогрессирования заболевания и активности на МРТ в течение 2 лет и более у пациентов позднего возраста, а также нежелание приезжать регулярно в Центр РС, нами было принято решение — отменить лечение ПИТРС. Было получено много жалоб от пациентов и их родственников о необоснованном лишении пациентов права лечиться специальными препаратами, которыми они обеспечиваются по федеральной льготе. По их мнению, благодаря длительному приему ПИТРС сохраняется возможность обслуживать себя и увеличивается продолжительность жизни. Необходимы четкие инструкции о продолжении или прекращении патогенетического лечения у пациентов позднего возраста и оценки как эффективности, так и безопасности лечения.

***

Симптом центральной вены в диагностике и дифференциальной диагностике рассеянного склероза

С.Е. Белов, М.Б. Долгуши, А.Н. Бойко

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России, Москва, Россия;

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Симптом центральной вены является одним из перспективных диагностических маркеров рассеянного склероза (РС), который представляет венулу в очаге демиелинизации, визуализируемую при помощи МР-режимов на основе градиентного эа. Известно, что данный симптом встречается значительно чаще у пациентов с РС по сравнению с пациентами с другими демиелинизирующими и недемиелинизирующими заболеваниями.

Цель исследования. Провести клинико-рентгенологическую оценку симптома центральной вены как диагностического маркера при РС и других демиелинизирующих заболеваниях, используя данные клинико-лабораторного обследования, а также метода МРТ.

Материал и методы. Обследованы 74 больных РС, 28 — с другими демиелинизирующими и недемиелинизирующими заболеваниями с очаговым поражением головного мозга по данным МРТ и 5 — с РИС. Для подсчета очагов с СЦВ проводилась МРТ на томографах с напряженностью поля 1,5 и 3 Тл в стандартных режимах с добавлением в протокол исследования режима SWI.

Результаты. Высокий процент очагов с СЦВ с 91,9% чувствительностью и 60,7% специфичностью соответствовал диагнозу РС. Процент очагов с СЦВ в группе пациентов с РС был значительно выше по сравнению с группой пациентов с рядом других демиелинизирующих и недемиелинизирующих заболеваний. На фоне терапии, а также при проведении исследования на томографах с разной напряженностью поля у пациентов с РС отсутствовало статистически значимое различие в динамике данного симптома.

Заключение. СЦВ может использоваться как дифференциально-диагностический маркер РС и других заболеваний с очаговым поражением головного мозга.

***

Диагностика рассеянного склероза за счет средств фонда обязательного медицинского страхования: потребности Нижегородской области

А.Н. Белова, Г.Е. Шейко, Е.М. Рахманова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

При подозрении на рассеянный склероз (РС) пациенту необходимо провести целый ряд диагностических исследований, перечень которых представлен в национальных клинических рекомендациях (КР). Согласно Программе государственных гарантий, пациенты могут претендовать на бесплатную первичную медико-санитарную помощь. Однако на практике финансовое бремя обследования в значительной степени ложится на самого больного, поскольку средний подушевой норматив финансирования при оплате амбулаторной медицинской помощи недостаточен для выполнения назначений. В итоге многие пациенты проходят обследование не в полном объеме либо с большим запозданием. Решение этой проблемы возможно в случае утверждения комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) отдельного тарифа на амбулаторное обращение пациента с подозрением на РС, включающее оплату необходимого объема диагностических исследований. Для этого необходимы сведения о стоимости обследования и численности пациентов, в нем нуждающихся.

Цель исследования. Рассчитать стоимость базового и расширенного набора исследований, требующихся для диагностики РС, и потребность в них применительно к населению Нижегородской области (НО).

Материал и методы. Число пациентов с впервые установленным в 2022 г. диагнозом РС получено у медицинского аналитически-отчетного центра НО. Число больных с предполагаемым диагнозом РС, у которых этот диагноз не был подтвержден, было предоставлено специалистами кабинетов РС. Стоимость исследований, перечисленных в КР, рассчитывалась на основании усредненных цен трех сетевых медицинских лабораторий и трех центров магнитно-резонансной томографии, функционирующих в НО.

Результаты. В 2022 г. в НО были впервые выявлены 284 пациента с РС, из них 273 взрослых и 11 детей. Число лиц с подозрением на РС, нуждавшихся в базовом и расширенном обследованиях, с учетом 20% случаев выявления иных заболеваний в 2022 г. составило 340 и 68 соответственно. Средняя стоимость базового (лабораторного и инструментального) и расширенного (с дополнительными лабораторными и инструментальными исследованиями, анализом цереброспинальной жидкости, медико-генетическим исследованием) обследований составила соответственно 25 145 и 49 375 рублей.

Заключение. Обследование за счет средств ОМС пациентов с подозрением на РС позволит ускорить постановку диагноза и назначение терапии.

***

MOG-IGG-ассоциированное заболевание (MOGAD) у детей

Р.Ц. Бембеева, Э.Ю. Волкова, А.А. Козырева, А.В. Яковлева

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

ОСП «Российская детская клиническая больница» Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Знание специфических особенностей определенного демиелинизирующего заболевания имеет решающее значение для правильного диагноза и своевременной терапии. Заболевания, ассоциированные с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOGAD), встречаются относительно часто у пациентов детского возраста и имеют разные клинические проявления, монофазное и рецидивирующее течение и исход.

Цель исследования. Изучить клинические особенности MOGAD у детей и определить эффективную терапию.

Материал и методы. В исследование включены 14 пациентов в возрасте ≥18 лет, находившихся на стационарном лечении в РДКБ в период с 2020 по 2023 г. с поражением ЦНС, ассоциированным с АТ к MOG IgG, соответствующим диагностическим критериям MOGAD (B. Banwell, 2023). Пациентам проведены определение анти-MOG IgG в сыворотке крови и/или цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) методами РИФ и ИФА, МРТ орбит, головного, спинного мозга (3,0 Тл) без/с контрастным препаратом, оптическая когерентная томография.

Результаты. MOGAD встречался у детей разных возрастных групп (3 —17 лет). Наиболее частым клиническим фенотипом при первом проявлении был ОДЭМ — у 8 (57%) пациентов, из них в сочетании с поперечным миелитом (ПМ) — у 2, с ПМ и оптическим невритом (ОН) — у 1; ОН — в 4 (29%) случаях, из них с ПМ — у 1; изолированный ПМ — у 2 (14%). MOGAD рецидивировал у 12 (86%) пациентов. Рецидивирующий ОН при повторных обострениях встречался у 50% пациентов с MOG-IgG. МРТ орбит более чувствительна в выявлении ОН, чем МРТ головного мозга. Очаги в головном мозге расположены часто инфратенториально (средний мозг, варолиев мост, оливы продолговатого мозга, ножки мозжечка). При MOGAD страдают различные отделы спинного мозга, включая конус. После обострения часто отмечается полный регресс измененного МР-сигнала. ЦСЖ: плеоцитоз >5 кл/мм³ определялся у 2 (14%) детей, повышенный уровень белка — у 1 (7%) пациента. Олигоклональные IgG выявлены только у 2 (14%) пациентов.

Заключение. MOGAD по клинической картине и данным МРТ можно отличить от других ДЗ ЦНС. Рецидивы MOGAD возникают при коротком (менее 10 дней) назначении кортикостероидов и отсутствии поддерживающей иммуномодулирующей терапии.

***

Симптом центральной вены при различных типах течения рассеянного склероза

Г.Н. Бисага, В.А. Малько, Ю.А. Кушнаренко, М.П. Топузова, А.Ю. Ефимцев, Е.А. Горбунова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Введение. По результатам многочисленных исследований, симптом центральной вены (СЦВ) является чувствительным и специфичным диагностическим инструментом при рассеянном склерозе (РС).

Цель исследования. Оценка СЦВ у пациентов с разным течением РС.

Материал и методы. Обследованы 15 (9 женщин и 6 мужчин) пациентов с РС, средний возраст 39,6±11,63 года, 10 (66,7%) пациентов имели ремиттирующее течение, 3 (20%) — первично-прогрессирующее, 2 (13,3%) — вторично-прогрессирующее. У 7 пациентов был определен уровень тяжелых цепей нейрофиламентов (pNF-Н). Всем пациентам выполнена магнитно-резонансная томография по протоколу: T1-ВИ, T2-ВИ, FLAIR — в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, диффузионно-взвешенные изображения в аксиальной плоскости, T1-MPRAGE.

Результаты. Процент очагов с СЦВ у всех пациентов был >50% и соответствовал правилу «3 поражений». Чем дольше была длительность заболевания у пациентов, тем чаще выявлялся СЦВ в перивентрикулярных областях (r=0,619, p=0,014). Интересно, что индекс прогрессирования не коррелировал с баллом по расширенной шкале степени инвалидизации (EDSS), а общее количество очагов с СЦВ было тем меньше, чем выше индекс прогрессирования (r= –0,561, p=0,031). Чем ниже был уровень pNF-Н, тем больше выявлялось количество юкстакортикальных очагов с СЦВ (r= –0,764, p=0,045). Среднее количество очагов с СЦВ у пациентов с прогрессирующими типами течения РС не отличалось от количества у пациентов с ремиттирующим типом (20,00±5,450/18,20±3,309, p=0,77). Также не было выявлено различий в среднем количестве очагов у пациентов с разными видами терапии.

Заключение. СЦВ выявляется у всех пациентов в когорте. Длительность заболевания коррелирует с количеством очагов с СЦВ в перивентрикулярных областях, а среднее количество очагов с СЦВ у пациентов с прогрессирующими типами РС было выше, чем с ремиттирующим типом, однако значимых различий не выявлялось. В связи с полученными данными планируется изучение СЦВ на более крупной когорте пациентов с РС.

Источники финансирования. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда №23-25-00419.

***

Оценка эффективности использования немедикаментозного лечения у пациентов с прогрессирующим рассеянным склерозом

А.Г. Буняк, С.А. Лихачев, М.П. Можейко, Г.В. Забродец

ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь

Изучение эффективности использования немедикаментозных методов лечения, таких как ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) и стабилометрические тренировки с биологической обратной связью (БОС), с учетом механизма лечебного действия, безопасности и узкого круга противопоказаний для коррекции различных неврологических нарушений является актуальным, особенно у пациентов с прогрессирующим рассеянным склерозом (ПРС).

Цель исследования. Оценить эффективность использования рТМС и стабилометрических тренировок с БОС у пациентов с ПРС для коррекции имеющихся неврологических нарушений.

Материал и методы. В исследование включен 31 пациент с ПРС (18 женщин, 13 мужчин, медиана возраста 42,0 [36,0; 48,0] года, длительность заболевания 13,0 [10,25; 15,0] года). EDSS до начала лечения 5,5 [5,0; 6,0] балла. Курс лечения включал сеансы низкочастотной рТМС кольцевым койлом в состоянии покоя лежа на спине по установленному индивидуальному режиму стимуляции и стабилометрические тренировки на стабилоплатформе с БОС с проведением теста Ромберга (ТР), теста на устойчивость (ТУ), упражнения «мячики» (УМ) с повышением уровня сложности в течение 7—10 дней. Для оценки неврологического статуса использовались расширенная шкала инвалидизации (EDSS), комплексная функциональная шкала (MSFC). Оценку неврологического статуса и стабилометрических показателей проводили до лечения и после проведенного курса лечения через 10 дней, 1 и 6 мес.

Результаты. Как общая оценка по EDSS, так и оценки по пирамидной и мозжечковой ФС, показатель «пройденная дистанция» после проведенного лечения в течение 12 мес не изменились (W, p>0,05). При оценке по шкале MSFC выявлено уменьшение времени прохождения теста T25-FW как после лечения, так и через 1, 6 мес (ANOVA, p=0,021). Выявлено уменьшение времени при выполнении теста 9-HPT доминирующей рукой после курса лечения (W, p=0,0125) и через 1 мес (W, p=0,0006). При оценке функции поддержания вертикальной позы у пациентов выявлены изменения скоростных показателей ТР — КРИНД, ЛССС (p<0,05) за 6 мес. Выявлены увеличение скоростных показателей произвольного постурального контроля в УМ — СИПС (p=0,00006), ССПЦД (p=0,00004) за период 6 мес.

Заключение. Таким образом, шкала EDSS и оценки по отдельным ФС оказались малоинформативными для оценки эффективности лечения у пациентов с ПРС. Оценки по шкале MSFC статистически значимо изменялись после проведенного курса лечения. Стабилометрические показатели у пациентов после проведенного курса лечения изменялись, что подтверждает улучшение поддержания вертикальной позы для компенсации возникающих отклонений тела во время выполнения произвольных целенаправленных движений.

***

Педиатрические случаи концентрического склероза БАЛО в Московской популяции пациентов в контексте длительного наблюдения

О.В. Быкова, Т.Т. Батышева

ГБУЗ «Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

Концентрический склероз Бало (КСБ) — редкий вариант атипичной псевдотуморозной демиелинизации, имеющий патогенетическую общность с рассеянным склерозом и характерный нейровизуализационный паттерн при относительной клинической неоднородности. В педиатрической популяции КСБ встречается значительно реже, чем у взрослых, и представлен в литературе описаниями единичных случаев с полиморфным клиническим фенотипом и, зачастую, сомнительными эпидемическими предпосылками, без описания терапии и анализа длительного катамнеза. Нами проведен анализ отечественного опыта длительной (от 2 до 6 лет) курации 3 несовершеннолетних московских пациентов с острым неинфекционным демиелинизирующим эпизодом и монофокальным концентрическим поражением белого вещества головного мозга, соответствующим рентгенологическим характеристикам КСБ. Пациентка А., 2004 года рождения. Дебют заболевания в возрасте 12 лет острый неинфекционный (гемипарез). После курса пульс-доз солей преднизолона клиническая симптоматика регрессировала. Достигнута стойкая клиническая ремиссия 6 лет на фоне препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), 1-й линии (интерфероны-β1b) при хорошей переносимости терапии, однако в 2022 г. на МРТ шейного отдела впервые выявлен единичный очаг на уровне C_V. Пациентка Б., 2003 года рождения. Дебют заболевания в возрасте 13 лет острый неинфекционный. В связи с тяжестью и стойкостью неврологических нарушений (гемиплегия с исходом в гемиапраксию) после пульс-курса солей преднизолона было принято решение о выборе агрессивной терапии (митоксантрон), в результате чего достигнуты клиническая компенсация (EDSS 2 балла) и ремиссия на 6 лет. Пациент В., 2010 года рождения. Дебют заболевания в возрасте 10 лет острый неинфекционный (асимметрия лица, гемипарез, гемигипестезия). Выявлен второй тип синтеза олигоклональных иммуноглобулинов G. Не выявлено MOG-IgG и AQP4-IgG. После регресса неврологического дефицита на фоне пульс-доз солей преднизолона и внутривенных иммуноглобулинов G назначены ПИТРС 1-й линии (интерфероны-β1a), на фоне которых зарегистрирована бессимптомная тромбоцитопения, в связи с чем интерфероны заменены на глатирамера ацетат с достижением ремиссии на 3 года. Таким образом, отечественные данные демонстрируют клиническую целесообразность и длительную эффективность ПИТРС у пациентов педиатрического возраста с классическими проявлениями КСБ.

***

Катамнестическое наблюдение детей и подростков с рассеянным склерозом в Воронежском регионе

В.А. Быкова, Н.А. Ермоленко, О.Н. Красноруцкая, О.В. Брагина

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия

Введение. Течение рассеянного склероза (РС) с дебютом в детском и подростковом возрасте обычно ремиттирующее (РРС) с высокой активностью, но с большей эффективностью препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС) по сравнению со взрослыми. Длительное наблюдение за этой группой пациентов позволит оптимизировать терапевтические подходы.

Цель исследования. Изучить темпы прогрессирования РС у пациентов с педиатрическим дебютом на фоне терапии ПИТРС.

Материал и методы. За период 2006—2021 гг. в ВОДКБ №1 наблюдались 76 детей 4,5—17 лет с РС. По данным регистра кабинета РС ВОКБ №1, выяснена информация о 51 пациенте указанной группы. Группу сравнения составил 51 пациент с РРС с началом заболевания старше 18 лет. Все пациенты получали терапию ПИТРС. Проведена оценка средней частоты обострений (СЧО), скорости прогрессирования заболевания (СП), степени инвалидизации по шкале EDSS в обеих группах.

Результаты. Терапия ПИТРС стартовала у подростков в возрасте 15,7±0,2 года через 1,6 года, а в группе взрослых в 31,1±1,1 года спустя 5,6 года от начала заболевания с ПИТРС 1-й линии. До начала терапии СЧО (1,7 против 0,7) и СП (1,4 против 0,6) были достоверно выше в группе подростков (p<0,05), но балл EDSS — выше в группе взрослых (2,2 против 3,2 (p<0,05). Длительность РС в обеих группах составила около 11 лет, но подростки получали ПИТРС дольше: 10 лет против 5,6 года у взрослых. При педиатрическом дебюте РС через 5—6 лет терапии развивался субоптимальный ответ, вновь увеличивались СП (0,4) и СЧО (1,2) что приводило к достоверному нарастанию балла EDSS (4,3 (p<0,05) и переходу 25% больных в ВПРС. В группе взрослых течение РС было более стабильным, отсутствовало достоверное нарастание балла EDSS при последнем осмотре. В итоге в этой группе число пациентов, достигших 6 баллов и ВПРС, оказалось достоверно меньше.

Заключение. Инвалидизация пациентов с дебютом РС до 18 лет тяжелее по сравнению с дебютом старше 18 лет при длительности РС более 10 лет. Необходимо назначение ПИТРС 2-й линии у пациентов до 18 лет при быстропрогрессирующем РРС.

***

Оценка когнитивных функций у пациентов с заболеваниями спектра оптиконейромиелита в Ярославской области

Е.А. Вехина, Д.С. Касаткин

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», Ярославль, Россия

Актуальность. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы, например рассеянный склероз, часто могут приводить к снижению когнитивной функции уже на ранних этапах, что ведет к социально-бытовой дезадаптации и снижению качества жизни. В настоящий момент имеется ограниченное количество публикаций относительно наличия когнитивных нарушений у пациентов с заболеваниями спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ).

Цель исследования. Оценка наличия и степени снижения когнитивных функций у пациентов с ЗСОНМ, проживающих на территории Ярославской области (ЯО).

Материал и методы. Четырнадцать пациентов с подтвержденным ЗСОНМ (критерии Вингерчука, 2015) вне фазы обострения, давших согласие на проведение тестирования и дальнейшую публикацию полученных данных в обезличенном виде, медианный возраст 45,38 [LQ 27,1; UQ 50,0] года. Для оценки когнитивных функций применялись Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA-test), тест CogEval (абсолютные баллы, стандартное отклонение — z-показатель), для оценки эмоциональных нарушений — шкала тревоги и депрессии Гамильтона.

Результаты и обсуждение. По данным MoCA-test медианный балл составил 23,2 [19,2; 25,9], медианный балл CogEval — 45 (из возможных 110), z-показатель CogEval — –1,86 [–1,13; –2,48]. Таким образом, все пациенты имели тот или иной уровень когнитивного снижения, при этом если в случае MoCA-test это могло быть объяснено различным возрастом испытуемых, то по данным CogEval эти показатели уже являются скорректированными по полу, возрасту и образованию. Также по результатам тестирования тревога была выявлена у 100% пациентов (у 50% — умеренная и выраженная), депрессия — у 83%. В 50% случаев депрессивное расстройство достигает тяжелой и крайне тяжелой степени выраженности. Значительные показатели встречаемости нарушений по данным шкалам следует учитывать при оценке когнитивного статуса пациентов.

Заключение. Пациенты с подтвержденным диагнозом ЗСОНМ имеют когнитивное снижение, подтверждаемое тестами MoCA-test и CogEval, при этом оба теста имеют ограничения (MoCA-test не стандартизирован по возрасту, CogEval требует сохраненной функции зрения). Высокая встречаемость тревоги и депрессии также затрудняет диагностику когнитивных нарушений. Необходимы дальнейшие исследования, расширение выборки и разработки/включения тестов, не связанных с функцией органа зрения, при этом имеющих стандартизацию по возрасту, полу и образованию.

***

Сложности диагностики заболевания спектра нейрооптикомиелита (клинический случай)

Т.Р. Галиулли, Я.А. Саитова, Э.Н. Закирова, В.Ф. Туник, К.З. Бахтиярова

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа, Россия

Сложности в диагностике заболеваний спектра оптиконевромиелита (ЗСОНМ) возникают в случаях серонегативного ответа на AQP4-IgG, развития в дебюте псевдотуморозного стволового синдрома без других симптомов, характерных для ЗСНОМ. Пациент З., 2002 года рождения, в апреле 2022 г. появились боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении головой, онемение левой половины лица и головы, головокружение, шаткость при ходьбе. 07.05.22 утром присоединились остро пульсирующая головная боль в затылочной области по ВАШ 10 баллов, двоение в глазах. Скорой помощью доставлен в приемный покой РКБ им. Г.Г. Куватова. МРТ головного мозга 07.05.22: зона патологического МР-сигнала от левых отделов моста, среднего мозга, левого полушария мозжечка и левой средней ножки мозжечка, при этом ствол мозга утолщен, деформирован в зоне поражения. Накопление контраста данным образованием. Анализы крови, мочи без патологии. Соматической патологии не выявлено. Неврологически: прозопарез слева, выраженная статодинамическая атаксия. Проведена субокципитальная трепанации слева с биопсией опухоли 26.05.22. Гистологически: опухолевого роста нет. Консультирован в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 21.06.22: новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга под мозговым наметом, может соответствовать диффузной астроцитоме. Улучшение пациент отметил после пульс-терапии метилпреднизолоном 1000 мг №5. В июле 2022 г. — резкое снижение зрения на левый глаз, зрение восстановилось через 1 мес. В Центр РС пациент не обращался. МРТ головного мозга 27.03.23: состояние после удаления новообразования задней черепной ямки. Зона повышенного МР-сигнала в проекции левой половины моста и левой средней ножки мозжечка, в динамике к 28.12.22 — стабилизация. Анализ на аквапарин-4: отрицательный. МРТ шейного, грудного отделов спинного мозга — без очагового поражения. Анализ ЦСЖ — 1-й тип синтеза олигоклонального иммуноглобулина G. Таким образом, пациенту в дебюте заболевания ошибочно диагностирована опухоль ствола мозга. Согласно критериям 2015 г., диагноз ЗСОНМ может быть установлен у серонегативных пациентов, необходимо наличие как минимум 2 различных клинических проявлений (у пациента острый стволовый синдром и оптический неврит), подтвержденных данными МРТ и развившихся либо одновременно (в результате одного обострения), либо последовательно, в результате повторных обострений — как у нашего пациента.

***

Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний спектра оптиконейромиелита в Ростовской области

З.А. Гончарова, Ю.Ю. Погребнова, Н.М. Ярош

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Увеличение заболеваемости и распространенности аутоиммунных, в том числе демиелинизирующих нозологий, а также появление новых диагностических и терапевтических возможностей требуют анализа эпидемиологической ситуации заболеваний спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ). Регистр пациентов (по обращению) с оптиконейромиелитом ведется нами на базе клиники РостГМУ с 2013 г. Проведенный ретропроспективный анализ по данным регистра пациентов с диагнозом ЗСОНМ по критериям (D. Wingerchuk, 2015) на контрольный день 01.01.23 выявил 22 пациента, что составило 2,7 пациента на каждые 100 пациентов с РС. Из них 5 (22,7%) проживают в Ростове-на-Дону. В исследуемой популяции было 6 (27,3%) мужчин, 16 (72,7%) женщин. Соотношение ж:м — 2,7:1, что коррелирует с показателями, выявленными в других регионах России (В.И. Стародубцев, 2021). Распространенность ЗСОНМ в Ростовской области составила 0,53:100 000 населения, в Ростове-на-Дону — 0,44:100 000. Полученные данные почти в 2 раза меньше среднего показателя превалентности (1:100 000), выявленного в первом обсервационном эпидемиологическом исследовании в РФ. Заболеваемость в Ростовской области в 2022 г. составила 0,35:100 000, что также ниже общероссийского показателя 0,5:100 000 (В.И. Стародубцев, 2021). У 69,2% пациентов из группы ЗСОНМ выявлен диагностически значимый титр антител к аквапорину-4. У всех пациентов на этапе диагностики исключались альтернативные диагнозы, в том числе воспалительная природа миелита и рассеянный склероз. Ликворологическое исследование выполнено 70% пациентов, у всех выявлен поликлональный тип синтеза иммуноглобулинов G в цереброспинальной жидкости. За весь период наблюдения интервал «дебют-диагноз» составил в среднем 3,1 года, что говорит о выраженных диагностических сложностях (как субъективных, так и объективных) на ранних этапах заболевания. Особенно трудной в диагностическом плане оказалась категория пациентов с изолированным ретробульбарным невритом (одно- или двусторонним, приведшим к амаврозу или выраженной амблиопии), которые наблюдаются у офтальмологов с диагнозом «передняя ишемическая оптиконейропатия» и не направляются годами на консультацию к неврологу. При этом важно отметить, что интервал «дебют-диагноз» у пациентов, заболевших в последние 5 лет, значительно уменьшился (до 6,8 мес) за счет внедрения в клиническую практику теста на определение антител к аквапорину-4. Представленный анализ эпидемиологических показателей свидетельствует о значительном прогрессе в диагностике ЗСОНМ. Вместе с тем имеет место гиподиагностика, первопричинами которой являются низкая осведомленность и настороженность неврологов первичного звена, офтальмологов, МРТ-специалистов; формирование регистра ЗСОНМ по принципу обращения; отсутствие специфического метода диагностики (тест на определение антител к аквапорину-4 в сыворотке крови) в номенклатуре медицинских услуг и программе государственных гарантий. Безусловно, целесообразно проведение ретропроспективных эпидемиологических исследований и ведение регистров пациентов с редкими и труднодифференцируемыми демиелинизирующими заболеваниями.

***

Особенности показателей врожденного и адаптивного иммунитета при вторично-прогрессирующем течении рассеянного склероза

З.А. Гончарова, Л.П. Сизякина, Е.А. Маркова

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Введение. С появлением новых терапевтических стратегий, направленных на помощь пациентам с прогрессирующими формами рассеянного склероза (РС), и возрастающим вниманием к проблеме воздействия на процессы нейродегенерации представляют интерес поиск и изучение перспективных и вместе с тем доступных маркеров раннего перехода к вторичному прогрессированию в рамках предотвращения дальнейшего нарастания неврологического дефицита. Основными структурами, участвующими в патогенезе РС, бесспорно, являются аутореактивные клоны клеток адаптивного иммунитета, однако в настоящее время доказана значительная регуляторная роль врожденного звена иммунной системы. С учетом новых терапевтических подходов представляет интерес комплексный анализ параметров врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов с прогрессирующим течением РС.

Материал и методы. На базе неврологического центра клиники РостГМУ были обследованы 77 пациентов с установленным диагнозом РС (в возрасте от 19 до 56 лет), из них 55 с ремиттирующим типом течения (РРС) и 22 с вторично-прогрессирующим типом течения (ВПРС). На момент исследования все пациенты находились в стадии клинического обострения. Контрольную группу составили 10 соматически здоровых доноров. Определение содержания субпопуляций лимфоцитов, экспрессии маркеров ранней и поздней активации, функциональной активности натуральных киллеров, экспрессии Toll-подобных рецепторов (TLR) проводилось методом проточной цитофлюориметрии с использованием соответствующих наборов моноклональных антител. Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови оценивался методом радиальной иммунодиффузии в геле, определялось количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), интенсивность кислородзависимого метаболизма нейтрофилов в НСТ-тесте.

Результаты. Клиническое обследование выявило, что типичный РРС наблюдался у 55 (71,4%) больных, ВПРС с обострениями — у 22 (28,6%). По результатам иммунологического обследования было выявлено статистически достоверное (p<0,05) повышение содержания субпопуляции CD4+-лимфоцитов в группе ВПРС по сравнению с контролем (51,7±4,5; 43,7±3,1), с тенденцией к их повышению в группе РРС, уровень содержания CD8+-лимфоцитов был понижен по сравнению с контролем (достоверное снижение было отмечено в группе ВПРС (22,4±6,02; 31,7±3, p<0,05)). Значение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в обеих группах пациентов достоверно превышало таковое в контрольной группе (РРС 2,0±0,8; ВПРС 2,45±0,6; контроль 1,29±0,2)), уровень ЦИК ожидаемо был достоверно повышен в группе РРС по сравнению с контролем (82,14±17; 55,5±3,69, p<0,05). При изучении параметров врожденного иммунитета нами была выявлена тенденция к повышению уровня экспрессии TLR4 и TLR9 в группе РРС по сравнению с контрольной группой, в то время как в группе пациентов с ВПРС отмечалось достоверное снижение экспрессии TLR4 по сравнению с контролем (6,22±2; 10,6±1,9 соответственно, p<0,05), с тенденцией к повышению экспрессии ранних и поздних активационных маркеров на T-лимфоцитах. Достоверной динамики экспрессии TLR2 на моноцитах периферической крови не было выявлено при отсутствии значимых изменений функциональной активности фагоцитарного звена.

Заключение. Выявленные различия показателей врожденного и адаптивного звеньев иммунной системы у пациентов с разными вариантами течения РС могут сопровождать процессы патоморфоза при переходе к прогрессирующей стадии заболевания. Данные клинико-иммунологические соотношения необходимо принимать во внимание с учетом максимальной эффективности современных стратегий терапии, направленных на замедление или предотвращение неуклонного накопления неврологического дефицита, на ранних стадиях перехода в ВПРС.

***

Клинико-иммунологические различия фенотипических вариантов клинически изолированного синдрома

З.А. Гончарова Л.П. Сизякина., Н.М. Ярош

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

С учетом современных представлений об иммунопатогенезе рассеянного склероза (РС) актуальным является поиск ранних клинико-иммунологических предикторов прогноза.

Цель исследования. Изучение иммунологического статуса и его особенностей у больных с моно- и полифокальным вариантами клинически изолированного синдрома (КИС) для выбора возможных маркеров прогноза дальнейшего течения заболевания.

Материал и методы. На базе клиники РостГМУ за период с 09.2014 по 01.2021 обследованы 67 больных с диагнозом КИС, из них у 60 (89,5%) имел место полифокальный дебют, являющийся одним из клинических факторов, ухудшающих дальнейший прогноз течения РС. Клинический осмотр и лабораторные обследования больных проводили в период обострения, до начала терапии. Выполнено определение содержания популяции и субпопуляции лимфоцитов (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+CD16+, CD3+CD19+) периферической крови по степени экспрессии кластеров дифференцировки с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, определение НСТ-теста, сывороточных IgA, IgM, IgG методом радиальной иммуннодиффузии, циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации в 4,16% растворе ПЭГ.

Результаты. При оценке параметров врожденного иммунитета у пациентов с монофокальным вариантом КИС количество CD16 (15 [15; 15,75]) и их цитотоксическая активность практически не отличались от референтных значений. Следует отметить увеличение клеток, экспрессирующих Toll 2-рецепторы, обладающих антибактериальной активностью. В адаптивном звене наиболее существенное изменение отмечалось в усилении активности маркеров поздней активации CD3+HLA DR+(3,45 [3,45; 4,225] p<0,05). Процессы созревания T-клеток и их дифференцировка были в пределах физиологически значимых параметров. Выявлена тенденция к уменьшению адаптационных резервов нейтрофильного звена. При полифокальном варианте изменения носили более выраженный характер. В адаптивном звене при нормальном содержании CD16 (9,5 [7; 14]) отмечается существенное снижение цитотоксической активности. Выявлено уменьшение содержания клеток, экспрессирующих Toll 4 (19 [5,65; 42], p<0,01), при одновременном повышении клеток, способных к экспрессии Toll 9 рецепторов (12 [4,7; 20], p<0,01), обеспечивающих противовирусную защиту. В адатаптивном звене отмечается значительное увеличение содержания CD8 (29,5 [25; 34], p<0,01) лимфоцитов с выраженным усилением их цитостатической активности и инверсией иммунорегуляторного индекса (ИРИ). Содержание B-лимфоцитов снижено, наряду со снижением адаптивных резервов нейтрофильного звена с одномоментным снижением коэффициента стимуляции НСТ-теста 1,6 [1,5; 1,7] у.е. (p<0,01).

Заключение. Полифокальный вариант КИС сопровождается большими изменениями в иммунной системе в виде нарастания цитотоксичности клеток эффекторов как врожденного, так и адаптивного иммунного ответа по сравнению с монофокальным вариантом. Маркеры цитотоксической функции клеток как врожденного, так и адаптивного иммунного ответа могут быть дополнительными критериями для определения прогноза.

***

Паттерны патологических изменений зрительных вызванных потенциалов при рассеянном склерозе

Е.В. Гранатов, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин

ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», Казань, Россия;

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Казань, Россия

Актуальность. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) — нейрофизиологический метод диагностики поражения зрительных путей на прехиазмальном (ПРУ) и постхиазмальном (ПОУ) уровнях. Рассеянный склероз (РС) характеризуется многоочаговым воспалительным демиелинизирующим поражением белого вещества практически всех отделов ЦНС с частым вовлечением зрительных путей.

Цель исследования. Уточнение характеристики и динамики изменения ЗВП на реверсивный шахматный паттерн у пациентов с РС на различных стадиях заболевания и степени инвалидизации.

Материал и методы. Настоящее исследование проведено в течение 10 лет (в период с февраля 2013 г. по март 2023 г.) на базе Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям Минздрава Республики Татарстан (РКДЦ ДЗ МЗ РТ, сайт: https://neurol.ru). ЗВП проведен 477 испытуемым, 120 из которых составили здоровые добровольцы и 357 — пациенты с РС: клинически изолированный синдром (КИС) — у 22,7%, ремиттирующее течение (РТ) — у 55,7%, первично-прогрессирующее течение (ППТ) — у 8,4%, вторично-прогрессирующее течение (ВПТ) — у 13,2%. Инвалидизацию оценивали по шкале EDSS.

Результаты. Отмечена высокая чувствительность ЗВП в выявлении демиелинизирующего поражения зрительных путей (включая субклиническое) уже на начальных этапах РС, которая возрастает по мере прогрессирования заболевания от 77,8 до 97,8%. Отмечена значимая динамика увеличения латентности (r=0,42, p<0,05) и уменьшения амплитуды (r=–0,26, p<0,05) пика P100 по мере возрастания оценки EDSS. У пациентов с РС выявлено 5 паттернов ЗВП в зависимости от уровня и выраженности поражения зрительных путей. Паттерн 1 (17,1%) — нормативные ЗВП. Паттерн 2 (28,3%) — ЗВП на фоне одностороннего демиелинизирующего поражения зрительного нерва (ПРУ). Паттерн 3 (35,3%) — ЗВП с двусторонним асимметричным демиелинизирующим поражением зрительных путей с межокулярной асимметрией латентности P100 (ПРУ/ПОУ). Паттерн 4 (14,3%) — ЗВП с двусторонним симметричным либо с признаками межполушарной асимметрии латентностей P100 демиелинизирующим поражением зрительных путей (ПРУ/ПОУ). Паттерн 5 (5%) — отсутствие регистрации ЗВП на фоне выраженного аксонально-демиелинизрующего поражения зрительных путей (ПРУ/ПОУ). Паттерны 1 и 2 наиболее характерны для КИС (22,2 и 53,1%) или РТ (20,1 и 26,6%). Паттерны 3 и 4 характерны для ППТ (70 и 20%) и ВПТ (48,9 и 21,3%), паттерн 5 — для ВПТ (19,1%). Отмечено распределение паттернов 3—5 у пациентов с более высоким EDSS (r=0,54, p<0,05).

Заключение. ЗВП — высокочувствительный количественный нейрофизиологический метод выявления и мониторирования поражения зрительных путей при РС. Классификация изменений ЗВП на паттерны позволяет выявить диссеминацию очагового поражения в проекциях зрительных путей, что повышает диагностическую эффективность исследования и позволяет оценить тяжесть течения РС. Соответственно, ЗВП целесообразно шире применять в качестве нейрофизиологического маркера для определения тактики и оценки эффективности патогенетической терапии РС.

***

Методы арт-терапии как компоненты комплексной реабилитации при рассеянном склерозе

М.Е. Гусева, С.А. Сиверцева

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

Тюменский областной центр рассеянного склероза, Тюмень, Россия

В последние 10—15 лет остро встал вопрос о методах реабилитации РС, не имеющих побочных эффектов. Нами применяются как креативные методы арт-терапии (данс-терапия, вокалотерапия, музыкотерапия), так и методы активной и пассивной цветотерапии. Распространенным является метод пассивной цветотерапии. На основе известных механизмов физиологии цвета и восприятия формы и после подробного анкетирования составляется «цветовой» портрет человека. Сюда входят его реакции на чистые и смешанные цвета, определение оптимальной цветовой гаммы при существующем патологическом состоянии. Затем идет выбор оптимальной формы, в которой эти цвета будут заключены, — чаще всего это абстрактные, неправильной формы и различной величины цветовые пятна, растительные элементы или спокойные пейзажи, не вызывающие бурных эмоций. Размер цветовой композиции определяется размерами помещения и тем экраном или рабочим местом, на котором человек чаще всего вынужден фокусировать свой взор. Дополнительно может использоваться активная цветотерапия — включение в подбор подходящих состоянию цветов самого пациента, закрашивание определенных форм конкретными цветовыми сочетаниями, осознавание, что именно хотел пациент при помощи этих созданных композиций выразить, трактовка цветовых образов. Метод активной цветотерапии также используется для экспресс-тестирования психоэмоционального состояния человека. В характеристике негативной ситуации преобладали цвета: черный (68%), грязно-коричневый (75%), грязно-синий (40%), багрово-красный (62%), грязно-зеленый (50%), грязно-желтый (35%), желтый (25%). В позитивной ситуации практически у всех преобладали открытые, ясные цвета спектра радуги: красный (81%), желтый (81%), голубой (93%), ярко-зеленый (87%), оранжевый (20%). Сочетание цветов также соответствовало характеристикам, совпадающим с приведенными в стандартном тесте Люшера. Анализ структурной части рисунка производился по стандартам, принятым в мировой практике арт-терапии. Таким образом, формирование определенной цветовой гаммы может быть использовано для анализа негативных и позитивных ситуаций, динамики состояния либо характеристики болезни и здоровья.

***

Клинический случай сочетания рассеянного склероза и нейросаркоидоза

Е.Ю. Ельчанинова, Ю.В. Бодрова, И.В. Смагина

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия;

Сибирский медицинский центр, Барнаул, Россия

Пациент 1976 года рождения. В 2016 г. выставлен диагноз «рассеянный склероз (РС), ремиттирующий тип течения». Дебют в 2016 г. (мозжечковая и пирамидная симптоматика). На МРТ головного мозга выявлено более 20 очагов демиелинизации с признаками накопления контрастного вещества от 4 очагов. Проведена пульс-терапия (5 г метилпреднизолона) с положительным эффектом. Назначена терапия — интерферон-β1a, 12 млн МЕ 3 раза в неделю. Длительность первой ремиссии 2 года. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, с детского возраста экзема. В 2021 г. выставлен диагноз «саркоидоз легких, состояние после атипичной резекции верхней доли левого легкого от 25.01.21». 30.11.21 — появление очаговых неврологических симптомов с нарастанием на 1 балл по шкале EDSS. На МРТ головного мозга выявлено более 20 очагов демиелинизации, из которых 2 копят контрастное вещество. В декабре 2021 г. в связи с обострением была проведена пульс-терапия (3 г метилпреднизолона), с отсроченным улучшением состояния. В августе 2022 г. появились одышка при ходьбе, дискомфорт за грудиной. Через 1 нед — синкопальное состояние, рецидив боли за грудиной. Госпитализирован в кардиологический диспансер, 21.09.22 — летальный исход. Диагноз «острый миокардит тяжелой степени (более вероятно ассоциированный с саркоидозом), полная блокада правой ножки пучка Гиса, отказ синусового узла. Фоновое заболевание: системный саркоидоз с поражением сердца, легких, периферических лимфоузлов. Сопутствующий диагноз: рассеянный склероз. Гипертоническая болезнь III стадии риск 4». Заключение патолого-анатомического исследования: имеется совпадение клинического и патолого-анатомического диагнозов. Таким образом, у пациента через 4 года после дебюта РС, получавшего лечение бета-интерфероном, развивается системный саркоидоз. Летальный исход от саркоидоза сердца в возрасте 46 лет. По данным литературы, в качестве одного из факторов развития саркоидоза обсуждается применение бета-интерферонов и индукторов интерфероногенеза, в том числе при РС. Однозначный вывод, коморбидны ли эти два заболевания или последовательны, сделать не представляется возможным. Необходимо помнить, что нейросаркоидоз может клинически и/или радиологически быть схожим с РС. С другой стороны, терапия РС, предположительно, может способствовать развитию саркоидоза или влиять на его течение. Необходимы дальнейшие наблюдения и систематизация данных.

***

Особенности депрессивных нарушений больных рассеянным склерозом и их медикаментозная коррекция

Н.В. Зарубина

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

У пациентов с рассеянным склерозом (РС) часто выявляются коморбидные симптомы, которые снижают качество их жизни; к ним относятся высокая распространенность депрессии и тревоги, а также повышенная усталость. Хотя эти проблемы проявляются в широком диапазоне, клиницистам не всегда получается их дифференцировать в силу маскирования их основным заболеванием. Выявление депрессивных нарушений, а также фармакологическое лечение являются важными областями терапевтического вмешательства. В настоящее время не существует клинических рекомендаций, регламентирующих лечение аффективных нарушений больных РС, что вызывает трудности в подборе терапии и отражается на реабилитационном потенциале пациента.

Цель исследования. Изучение проявлений депрессивных нарушений у больных РС, а также выбор медикаментозной коррекции.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 113 пациентов (87 (77%) женщин, 26 (23%) мужчин) с клинически подтвержденным диагнозом РС, получающие препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Возраст больных на момент обследования составлял от 15 до 60 лет (средний — 39,7±10,91 года). С учетом течения заболевания больные РС распределены следующим образом: 91 (80,5%) — с ремиттирующим течением, 22 (19,5%) — с вторично-прогрессирующим. Показатель инвалидизации варьировал от 1 до 4,5 балла, в среднем 2,2±1,5 балла. Применялись шкала Бека, шкала астенического состояния (ШАС) и балльная шкала оценки состояния.

Результаты и обсуждение. В исследовании представлены две группы пациентов: с РС (основная), состоящая из 113 пациентов с депрессивными нарушениями, и группа сравнения с депрессивными нарушениями — 70 человек. В ходе исследования выявлено, что уровень депрессивных нарушений у больных РС представлен преимущественно легкой и умеренно выраженной депрессией, в то время как у больных в группе сравнения — чаще умеренными и выраженными нарушениями. Показатели депрессивных проявлений у больных в группе сравнения были также выше. Практически в равных соотношениях больные сравниваемых групп, согласно опроснику А. Бэка, испытывали: «ощущение наказания», нерешительность, утрату работоспособности, ощущение повышенной утомляемости, снижение или утрату аппетита и охваченность телесными ощущениями. Данные переживания варьировались, а также зависели от степени выраженности депрессивного расстройства. При подборе терапии учитывался неврологический статус пациентов, а также симптомы депрессии, которые объединены в клинические симптоматические формы. Исключались препараты, которые могли усилить неврологические нарушения. Преимущество выбора приходилось на препараты из групп СИОЗС и СИОЗСН. С помощью балльной оценки состояния до и после назначения пациенты с РС оценивали эффект от полученной терапии, где статистически значимые различия получены по следующим препаратам: эсциталопрам при p<0,001, сертралин, флувоксамин, агомелатин при p<0,01 и чуть ниже p<0,05 — пароксетин.

Заключение. РС является не только заботой врачей-неврологов, но и психиатров, так как распространенность тревоги и депрессии встречается у каждого 2-го пациента. Своевременность диагностики депрессивных нарушений, а также синтез знаний в области развития РС с учетом неврологической симптоматики помогут клиницистам своевременно назначить фармакотерапию, тем самым улучшая реабилитационный потенциал и качество жизни больных РС.

***

Показатели индекса антител к JCV у больных рассеянным склерозом в Ленинградской области

Л.Г. Заславский, Е.А. Скорнякова, М.Г. Петров

ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», Санкт-Петербург, Россия;

ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия

Введение. Препарат Тизабри содержит натализумаб (NTZ) — селективный ингибитор молекул адгезии, является эффективным препаратом 2-й линии для лечения высокоактивного рассеянного склероза (ВАРС). Применение NTZ увеличивает риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), что может привести к смерти или тяжелой инвалидизации. Для профилактики существует программа управления рисками, предполагающая исследование индекса антител (АТ) к JCV как перед началом терапии, так и в дальнейшем с определенной периодичностью.

Материал и методы. Проанализированы значения индекса (И) АТ к JCV, которые исследовались для решения вопроса о назначении NTZ больным с ВАРС. Первичное исследование выполнено у 132 больных с 2016 г. до января 2023 г. В 2016—2017 гг. NTZ назначался, независимо от высокого И АТ к JCV. С появлением возможности применения других ПИТРС 2-й линии по федеральной программе больным с РС и высоким И АТ (>1,5) NTZ не назначался или через 2 года менялся на другой препарат 2-й линии. Всего NTZ получали 58 больных. На начало 2023 г. 3 человека получают лечение 6 лет, 25 — 4 года, 5 — 3 года, остальные — 1—2 года и меньше. В динамике АТ к JCV определили у 32 больных. NTZ применялся согласно инструкциям.

Результаты. Отсутствие АТ было у 36 (27%) больных. Низкий И АТ (≤1,5) был у 40 (30%) больных, высокий (>1,5) — у 58 (43%). У 5 человек И был очень высоким — 3. В процессе лечения И увеличился у 11 человек (в том числе у 3 — с низкого до очень высокого, что потребовало прекращения лечения NTZ. АТ не появились при их первоначальном отсутствии у ¹/₂ больных — 15. Без изменения высоким И остался у 4 больных. Снизился И у 3 больных, причем у 1 — до 0. Остался без существенного изменения низким И у 2 больных. У 1 из 3 пациентов, получающих NTZ 6 лет, АТ к JCV так и не появились, у 2 (ранее 2 года они без успеха получали гилению) — увеличились с 0,5 и 0,57 до 0,92 и 0,7 соответственно. Нарастания EDSS и обострений у них не было.

Обсуждение. Положительный И был у 73% больных, что несколько выше, чем по данным литературы (68 и 59%). Почти у ¹/₂ больных РС И АТ был высоким (>1,5), что ограничивает назначение NTZ более 2 лет. Следует отметить, что никто с высоким И ранее не получал ни цитостатики, ни другие ПИТРС 2-й линии. Из получавших NTZ у ¹/₂ больных АТ так и не появились. Полученные данные целесообразно использовать при планировании лекарственного обеспечения.

Заключение. Проводимый мониторинг индекса АТ к JCV имеет огромное значение в плане профилактики ПМЛ, и эту работу следует продолжать.

***

Случай перекрестного синдрома: рассеянный склероз и острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

А.Р. Кабаева, О.В. Бойко, А.Н. Бойко

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства, Москва, Россия;

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Рассеянный склероз (РС) является хроническим демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы (ЦНС). В литературе описаны случаи «перекрестного синдрома» — сочетания двух аутоиммунных заболеваний у одного пациента. Имеются данные о сочетании демиелинизирующих заболеваний ЦНС и острой демиелинизирующей воспалительной полинейропатии (ОВДП).

Материал и методы. Пациент И., 28 лет, через 3 дня от появления симптомов ОРВИ отметил появление и нарастание дизартрии, слабость и онемение в правых конечностях. Проведена МРТ головного мозга с контрастным усилением: выявлены очаги демиелинизации в белом веществе лобных, височных и теменных долей, мозолистом теле, перивентрикулярно и субкортикально с признаками диссеминации по времени.

Результаты. Пациент госпитализирован, проводилась пульс-терапия метилпреднизолном. Проведена люмбальная пункция (ЛП), выявлен 2-й тип синтеза олигоклональных IgG, в общем анализе ликвора — без клинически значимых отклонений. В течение 4 дней симптоматика нарастала вплоть до тетрапареза и амимии. По данным ЭНМГ выявлены изменения, характерные для ОВДП. При повторной ЛП: белково-клеточная диссоциация. Проведено 5 сеансов высокообъемного плазмафереза с положительным эффектом: больной самостоятельно передвигался. Через 2 нед — ухудшение состояния в виде нарастания периферических парезов конечностей, появления бульбарных и дыхательных нарушений. Проведен курс терапии иммуноглобулинами в дозировке 2 г/кг, регрессировали дыхательные нарушения. Далее была назначена терапия Ритуксимабом 1000 мг №2 с интервалом в 2 нед. В течение 2 мес отмечается положительная динамика в виде регресса бульбарных и чувствительных нарушений, восстановления силы в руках и проксимальных отделах ног. Пациенту установлен диагноз перекрестного синдрома: РС и ОВДП. Рекомендовано продолжение анти-B-клеточной терапии.

Заключение. Перекрестный синдром наиболее часто возникает в молодом возрасте и ассоциирован с предшествующей инфекцией или вакцинацией. В основном патологии ЦНС и ПНС возникают одновременно или одно заболевание возникает не позже чем через 4 нед от дебюта другого. Больше всего описано случаев сочетания ОВДП и поперечного миелита, однако, как показано выше, возможны и сочетания ОВДП и РС.

***

Мониторинг уровня сывороточных легких цепей нейрофиламентов для оценки течения у пациентов с рассеянным склерозом

Е.М. Каменских, В.М. Алифирова, Л.А. Левчук, Д.В. Пашковская, М.А. Титова, Е.С. Королева, Е.И. Кучина, С.А. Иванова

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия;

Научно-исследовательский институт психического здоровья Томского национального исследовательского медицинского центра, Томск, Россия

Введение. Оценка риска прогрессирования рассеянного склероза (РС) является сложной прогностической задачей. Одним из показателей, имеющих потенциальную прогностическую значимость, является количественная оценка аксональной дегенерации.

Цель исследования. Оценка уровня сНФЛ для анализа течения РС и обратимости аксональной дегенерации у пациентов с РС в Томской области в 2019—2022 гг.

Материал и методы. В исследуемую группу вошли пациенты с диагнозом РС (n=93), средний возраст 38,1 (33,6; 45,9) года, EDSS 4 (2; 5,0) балла. Группа сравнения (n=40) была сопоставима по полу и возрасту. У 75 (80,7%) пациентов имело место ремиттирующее течение (РРС), у 18 (19,3%) — вторично-прогрессирующее (ВПРС). В стадии обострения (1-я группа) находились 48 (51,6%) пациентов, в стадии ремиссии (2-я группа) — 45 (48,4%). Пациенты из 1-й группы (n=24) были приглашены на повторный визит через 60±7 дней для подтверждения наступления стадии ремиссии и повторного забора биоматериала. Определение концентрации сНФЛ в сыворотке крови проводили методом твердофазного ИФА с использованием наборов для определения легкого полипептида нейрофиламента (NEFL) и мультимодального микропланшетного ридера Thermo Scientific Varioskan LUX (ЦКП «Медицинская геномика», Томский НИМЦ). Статистическую обработку осуществляли в программе Statistica 12.0 с использованием коэффициентов Манна—Уитни, Уилкоксона и Спирмена.

Результаты. Показатель сНФЛ у пациентов был выше, чем в группе сравнения (2,08 (1,88; 2,23) и 1,96 (1,88; 2,08) пг/мл, p=0,006). Между пациентами с РРС и ВПРС не обнаружены значимые различия в содержании сНФЛ, в том числе при сравнении подгрупп в стадии ремиссии и обострения (p>0,05). Также не выявлены различия между 1-й и 2-й группами (2,05 (1,86; 2,19) и 2,11 (1,89; 2,26) пг/мл, p=0,07). У пациентов в 1-й группе, у которых к моменту визита 2 наблюдалась ремиссия, отмечалось значимое уменьшение сНФЛ с 2,05 (1,86; 2,19) до 1,92 (1,87; 2,04) пг/мл (p<0,05). Чем выше был показатель сНФЛ в первой точке, тем с большей вероятностью он снижался к визиту 2 (k=0,8; p<0,05). Разница показателя сНФЛ в 1-й группе между визитами 1 и 2 имела статистически значимую прямую среднюю корреляцию с баллом по шкале MoCA (k=0,51; n=24).

Заключение. Одномоментная оценка сНФЛ не может быть использована для установления стадии РС. Однако индивидуальный мониторинг сНФЛ позволяет выявить эпизоды активности заболевания. Отсутствие когнитивных нарушений у пациентов с РС коррелировало с показателем замедления аксональной дегенерации после обострения. Вариабельность изменений не только отражает степень активности структурного повреждения нервной ткани, но и косвенно может свидетельствовать о способности нервной ткани к восстановлению. Показатель индивидуальной вариабельности колебаний сНФЛ может обладать прогностической значимостью в отношении нарастания прогрессирования при РС.

***

Вовлечение метилирования днк в развитие первично-прогрессирующего рассеянного склероза

И.С. Киселев, О.Г. Кулакова, О.А. Батурина, М.Р. Кабилов, А.Н. Бойко, О.О. Фаворова

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства, Москва, Россия;

ФГБУ «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» Сибирского отделения Российской академии наук, Новосибирск, Россия;

Центр коллективного пользования «Геномика», Новосибирск, Россия

Цель исследования. Анализ полногеномных профилей метилирования ДНК CD4+ T-лимфоцитов и CD14+ моноцитов больных первично-прогрессирующим рассеянным склерозом (ППРС) в сравнении с больными ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС) и со здоровыми индивидами.

Материал и методы. В исследование включены 8 больных ППРС, 6 — РРС в стадии ремиссии и 8 здоровых индивидов. Анализ уровней метилирования CpG-сайтов ДНК CD4+ и CD14+ клеток проведен с использованием ДНК-микрочипов.

Результаты. Сравнение профилей метилирования ДНК в CD4+ и CD14+ клетках больных ППРС выявило значимые отличия и от больных РРС, и от здоровых контролей. При сравнении ППРС с контролем в CD4+ T-лимфоцитах обнаружено 108 дифференциально метилированных позиций (ДМП) (p<0,01, |delta Beta| >0,1), в CD14+ моноцитах — 154 ДМП. При сравнении ППРС с РРС в CD4+ T-лимфоцитах обнаружено 832 ДМП, в CD14+ моноцитах — 82 ДМП. При всех сравнениях большинство (79—94%) ДМП было гиперметилировано при ППРС. Идентифицированные ДМП в основном располагались в области известных генов (60—82%) и в CpG-островках или соседних с ними областях (67—78%).

Заключение. Мы идентифицировали паттерны метилирования ДНК CD4+ и CD14+ клеток, характеризующие ППРС. Тот факт, что количество ДМП, выявленных в CD4+ T-лимфоцитах при сравнении ППРС и РРС, почти на порядок превышает количество ДМП, выявленных при других сравнениях, позволяет предполагать, что именно эти клетки играют решающую роль в формировании фенотипических различий между двумя формами РС. Полученные результаты позволяют расширить знания об эпигенетических механизмах, участвующих в развитии ППРС, и могут послужить основой для поиска новых терапевтических мишеней и прогностических маркеров заболевания.

Исследование выполнено в рамках Государственного задания ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» №121040600400-8.

***

Сравнение профилей метилирования ДНК в CD4+ и CD14+ клетках больных рассеянным склерозом в стадиях ремиссии и обострения

И.С. Киселев, О.Г. Кулакова, О.А. Батурина, М.Р. Кабилов, А.Н. Бойко, О.О. Фаворова

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства, Москва, Россия;

ФГБУ «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» Сибирского отделения Российской академии наук, Новосибирск, Россия;

Центр коллективного пользования «Геномика», Новосибирск, Россия

Цель исследования. Впервые исследовать полногеномные профили метилирования ДНК CD4+ T-лимфоцитов и CD14+ моноцитов больных ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС) в стадиях ремиссии и обострения для оценки вклада этого эпигенетического механизма регуляции экспрессии генов в активность патологического процесса.

Материал и методы. В исследование включены 8 больных РРС в стадии ремиссии и 6 — в стадии обострения. Анализ уровней метилирования CpG-сайтов ДНК CD4+ T-лимфоцитов и CD14+ моноцитов проведен с использованием ДНК-микрочипов.

Результаты. Сравнение профилей метилирования ДНК в CD4+ клетках больных РРС в ремиссии и обострении выявило между ними значимые различия, позволившие разделить этих пациентов на два обособленных кластера. Аналогично выявлены различия в CD14+ клетках больных РРС в ремиссии и обострении. В CD4+ T-лимфоцитах обнаружено 743 дифференциально метилированные позиции (ДМП) (p<0,1, |delta Beta| >0,1), в CD14+ моноцитах — 113 ДМП. И в CD4+, и в CD14+ клетках большинство ДМП было гиперметилировано при обострении РРС (98,5 и 77,9% соответственно). Выявленные ДМП часто располагались в области известных генов (63,1 и 59,3% в CD4+ и CD14+ клетках соответственно) и в CpG-островках или соседних с ними областях (59,3 и 60,2% соответственно), что указывает на их функциональную значимость. Поиск протяженных дифференциально метилированных регионов генома (ДМР) выявил в CD4+ T-лимфоцитах один такой ДМР, расположенный на хромосоме 20 в локусе GNAS, который включает 7 CpG-сайтов в составе CpG-островка (pFDR=0,03).

Заключение. Впервые показано, что при РРС развитие обострения сопровождается изменениями в метилировании ДНК. Полученные данные свидетельствуют об участии эпигенетического процесса метилирования ДНК в клиническом течении РРС.

Исследование выполнено в рамках Государственного задания ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» №121040600400-8.

***

Хронические болевые синдромы у пациентов с рассеянным склерозом

Д.В. Киселев, Н.Н. Спирин, М.С. Карпова

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Введение. По данным разных авторов, у 29—92% пациентов с рассеянным склерозом (РС) выявляются хронические болевые синдромы (БС), в значительной степени дезадаптирующие больных. Отдельные патогенетические варианты БС (невропатические, ноцицептивные, смешанные) далеко не всегда распознаются клиницистами (B. Brochet и соавт., 2009). Трудности диагностики и, как следствие, неоптимальная терапевтическая тактика, обусловливают недостаточную эффективность анальгетической терапии, отмечаемую у 68% пациентов с РС и хроническими БС (W. Pollmann и соавт., 2004).

Цель исследования. Оценить распространенность различных патогенетических вариантов хронических БС у пациентов с РС, их связь с инсомническими и эмоциональными нарушениями.

Материал и методы. Обследованы 306 пациентов с РС (213 женщин, 93 мужчин, средний возраст 43,2±11,8 года). Из них 268 пациентов с ремиттирующим (254 — в ремиссии, 14 — в стадии обострения) течением РС, 38 — с вторично-прогрессирующим. Средний балл по EDSS 2,78±1,52. Проводились анкетирование, неврологический осмотр, заполнение шкал EDSS, Бека, Спилбергера, Питтсбургского опросника индекса качества сна. Целенаправленно выявлялись хронические БС, характерные для пациентов с РС (A. Truini и соавт., 2012).

Результаты. Хронические БС выявлялись у 214 (69,9%) из 306 пациентов с РС, при этом у 61 (19,9%) — наблюдались сочетания двух БС, а у 53 (17,3%) — трех и более. Нейропатические БС отмечались у 73 (23,8%) больных, в том числе центральные невропатические боли — у 36 (11,8%), тригеминальная невралгия — у 2 (0,6%), с-м Лермитта — у 41 (13,4%); ноцицептивные скелетно-мышечные БС — у 115 (37,6%), в том числе боли в поясничном и грудном отделах позвоночника — у 78 (25,5%), в шейном отделе — у 56 (18,3%); смешанные БС — у 63 (20,6%), в том числе болезненные мышечные спазмы — у 59 (19,3%), боли при спастичности — у 15 (4,9%); первичные головные боли: мигрень — у 19 (6,2%), головные боли напряжения — у 63 (20,6%). Хронические БС в целом значительно чаще наблюдались у женщин, пациентов с более высокими уровнями инвалидизации, инсомнических нарушений, депрессии, личной тревожности (p<0,01).

Заключение. Хронические БС — часто встречающаяся патология у пациентов с РС; их раннее выявление и адекватная терапия являются обязательными условиями поддержания качества жизни больных. Симптоматическая терапия хронических БС требует дифференцированного подхода в зависимости от патогенеза БС. В то же время тесная связь хронических БС с эмоциональными и инсомническими нарушениями (вероятно, способствующими хронизации БС) обусловливает необходимость применения в комплексном лечении хронических БС у пациентов с РС психотерапии, антидепрессантов, анксиолитиков, методов коррекции инсомний.

***

Опыт нейрореабилитации больных рассеянным склерозом в условиях специализированного стационара

В.Р. Кочина, Л.А. Таценко, А.В. Головня, В.И. Малахов, А.Н. Патрикеев, А.А. Федоров

Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское», Екатеринбург, Россия;

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

Рассеянный склероз (РС) является тяжелым заболеванием центральной нервной системы, представляющим сложную медико-социальную проблему, приводящую к социальной дезадаптации и инвалидизации пациентов молодого возраста. Это диктует необходимость раннего и комплексного применения лечебно-реабилитационных мероприятий (ЛРМ).

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности медицинской реабилитации пациентов, находящихся в специализированном стационаре.

Материал и методы. Исследования проведены на 19 больных РС (средний возраст 42,5±7,5 года, длительность заболевания 11,5±9,5 года). В динамике членами мультидисциплинарной команды были оценены: шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), EDSS, тест 6-минутной ходьбы, шкала Борга, индекс ходьбы Хаузера, тест баланса Берга, индекс мобильности Ривермид, индекс Бартел, тест ARAT, шкала тревожности/депрессии HADS, Европейский опросник качества жизни EQ5D, шкала оценки дизартрии. ЛРМ мероприятия включали: диетическое питание, тренирующий режим, лечебную гимнастику, магнитотерапию на нижние конечности; гальванизацию мочевого пузыря; программируемую электростимуляцию мышц нижних конечностей, вибротерапию верхних и нижних конечностей, тренировки на велотренажере и северную ходьбу.

Результаты. При оценке безопасности ЛРМ отмечено, что больные хорошо переносили процедуры, побочных реакций не наблюдалось. Анализ динамики изученных тестов свидетельствует о стабилизации состояния больных по физическому, психическому и социальному показателям.

***

Исследование микробиома кишечника у пациентов с рассеянным склерозом из Московской популяции

М.Х. Кожиева, В.С. Роговский, А.Н. Бойко

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва, Россия;

ФГБУ ФЦМН ФМБА России, Москва, Россия

Этиология рассеянного склероза (РС) в настоящее время до конца не изучена. Согласно последним данным, РС считается мультифакториальным заболеванием, подразумевающим воздействие внешних факторов: прежде всего, инфекционных агентов (вирус Эпштейна—Барр, ретровирусы), курения, недостатка витамина D, изменения кишечного микробиома, а также генетической предрасположенности. Обнаружение влияния микробиома на функционирование иммунной и нервной систем, а также выделение кишечно-мозговой оси повысило интерес к микробиому кишечника как этиопатогенетическому фактору РС и значительно продвинуло изучение состава микробиома кишечника при РС. В наше исследование были включены 100 человек, из которых 80 (29 мужчин и 51 женщина в возрасте от 20 до 55 лет (медиана 30 лет)) были с диагнозом РС из Московской популяции (длительность заболевания составляла до 15 лет (медиана 4 года)) и 20 — из группы здорового контроля. Из 80 больных 65 имели ремиттирующий тип течения РС, 15 — первично-прогрессирующий (ППРС). Из 65 больных с РРС 35 находились в стадии ремиссии, а 30 — в стадии обострения. Из 65 больных РРС 45 получали патогенетическую терапию ПИТРС, а именно высокодозные ИФН-β, а 20 — пока были без ПИТРС. Микробиом кишечника исследован с помощью анализа гена 16S рРНК. При РС отмечено увеличение представительности на уровне редких типов, т.е. типов с количеством прочтений последовательности, составляющим <1% от общего количества прочтений последовательностей, филум Verrucomicrobia был более распространен у больных РС по сравнению со здоровой группой и ее вызывал род Akkermansia muciniphila. A. muciniphila положительно коррелирует с экспрессией провоспалительных T-клеточных и моноцитарных генов, также разлагает муцин, тем самым повреждая кишечный барьер воздействия на резидентные иммунные клетки. Также отмечена корреляция уровня Akkermansia muciniphila с тяжестью РС по шкале EDSS. Продемонстрировано достоверное увеличение бактерии Lachnospiraceae, известной также бутиратпродуцирующими свойствами у больных, получающих высокодозные ИФН-β в сравнении с пациентами без терапии. У больных РС в стадии обострения более распространены филум Proteobacteria, класс Deltaproteobacteria, по сравнению с больными в стадии ремиссии и группой здоровых доноров. В нашем исследовании у курящих пациентов с РС имеется тенденция более чем десятикратного увеличения уровня Akkermansia muciniphila в сравнении некурящими больными РС и контрольной группой. Увеличение представительности бактерии Akkermansia muciniphila у курящих больных может свидетельствовать о провоспалительном действии сигаретного дыма и, возможно, косвенно усугубляет течение РС.

***

Поиск предвестников быстрого перехода радиологически изолированного синдрома в рассеянный склероз на основании данных транскриптомного профилирования мононуклеарных клеток периферической крови

М.С. Козин, А.Р. Кабаева, А.Н. Бойко, О.Г. Кулакова

РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва, Россия;

ФГБУ ФЦМН ФМБА России, Москва, Россия

Цель исследования. Пациенты с радиологически изолированным синдромом (РИС) подвержены высокому риску развития достоверного РС, однако время до развития РС варьирует в широких пределах. В настоящей работе проведено сравнение транскрипционных профилей в мононуклеарных клетках периферической крови (МНК) у пациентов с РИС, у которых развился или не развился РС за 3 года последующего наблюдения.

Материал и методы. В исследование включены 4 женщины с РИС, у которых за время 3-летнего наблюдения произошла конверсия в РС, и 7 женщин с РИС, у которых не наблюдали прогрессирования. Полнотранскриптомное профилировние РНК из МНК проведено методом высокопроизводительного секвенирования (RNA-seq).

Результаты. Сравнительный анализ транскриптомных профилей пациенток с РИС, у которых развился или не развился РС за время наблюдения, выявил пять дифференциально экспрессирующихся генов (padj<0.05, отношение уровней экспрессии более 2). При этом экспрессия гена CCL4, кодирующего хемокин MIP-1β (белок CCL4), и двух генов иммуноглобулинподобных рецепторов клеток-киллеров KIR2DS4 и KIR3DL1 была снижена, а экспрессия гена GPR27, кодирующего рецептор, сопряженный с G-белком, и гена PROK2, кодирующего белок Prokineticin 2, — повышена. В совокупности изменение экспрессии этих генов может свидетельствовать о нарушении регуляции воспалительных реакций и активности клеток-киллеров у пациентов, у которых за короткое время разовьется достоверный РС.

Заключение. Таким образом, впервые выявлены гены, профили экспрессии которых в МНК индивидов с РИС отличаются в зависимости от скорости перехода РИС в РС. В будущем они, возможно, могут быть использованы для предсказания быстрого перехода в РС.

Работа подготовлена при финансовой поддержке РНФ (проект №23-75-01109).

***

Профилирование транскриптома выявляет в мононуклеарных клетках крови индивидов с радиологически изолированным синдромом нарушения регуляции иммунных процессов, характерные для рассеянного склероза

М.С. Козин, И.С. Киселев, Н.М. Баулина, А.Р. Кабаева, А.Н. Бойко, О.О. Фаворова, О.Г. Кулакова

РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва, Россия;

ФГБУ ФЦМН ФМБА России, Москва, Россия

Цель исследования. Радиологически изолированный синдром (РИС) — нозологическая форма, при которой с помощью МРТ в мозгу у пациентов обнаруживаются изменения, характерные для рассеянного склероза (РС) при отсутствии его клинической симптоматики. Для выявления сходства и различий молекулярных механизмов этих нозологий проведено попарное сравнение профилей экспрессии генов в мононуклеарных клетках крови (МНК) у пациентов с РИС и РС и в контрольной группе.

Материал и методы. В исследование включены согласованные по возрасту группы пациентов с РИС и РС и здоровых индивидов (4 мужчины и 4 женщины в каждой из 3 групп). Полнотранскриптомное профилирование РНК из МНК проведено методом высокопроизводительного секвенирования.

Результаты. Сравнение РИС и РС со здоровыми индивидами выявило 98 и 439 дифференциально экспрессирующихся генов (ДЭГ) соответственно (padj<0,05, отношение уровней экспрессии >2). При прямом сравнении РС с РИС обнаружено только 4 ДЭГ. Все образцы, включенные в исследование, хорошо разделялись при визуализации методом главных компонент на группы больных РС, пациентов с РИС и здоровых индивидов. Анализ перепредставленности ДЭГ в базе Gene Ontology (GO) показал, что для РИС характерны изменения процессов, связанных с развитием иммунного ответа, цитокинового и хемокинового сигналинга и воспаления. РС характеризуется более обширными изменениями, затрагивающими также процессы адаптивного иммунного ответа. Анализ взвешенных сетей коэкспрессии генов позволил выделить модуль, экспрессия генов в котором однозначно разделяла группу РС от РИС и здоровых индивидов. Биологические функции генов этого модуля связаны с процессами окислительного фосфорилирования и работой электрон-транспортной цепи.

Заключение. Показано, что у индивидов с РИС наблюдаются характерные для РС нарушения регуляции ряда иммунных процессов, а последующий переход РИС в РС сопровождается увеличенным производством энергии в клетках иммунной системы.

***

Случай подострого развития энцефалопатии после простатектомии

А.О. Козлова, А.Х. Забирова, Т.О. Симанив, М.Н. Захарова

ФГБНУ НЦН, Москва, Россия

Представлен случай подострого развития гиперсомнии, общей слабости, когнитивных нарушений и эпизодов дезориентации у 65-летнего мужчины. За 2 нед до появления симптомов он перенес трансуретральную простатэктомию по поводу рака предстательной железы. Учитывая подострое начало энцефалопатии, а также онкологический анамнез, у больного предполагалось метастатическое поражение головного мозга или паранеопластический синдром ЦНС. МРТ показала множественные небольшие неспецифические очаги белого вещества, гиперинтенсивные на T2-ВИ и FLAIR без признаков накопления контрастного вещества. Дополнительное серологическое и ликворологическое исследование исключило метаболические, инфекционные, аутоиммунные причины неврологических нарушений. Биопсия головного мозга была отклонена семьей пациента. Учитывая отрицательные результаты предыдущих исследований, а также возраст больного и сопутствующую артериальную гипертензию, высказано предположение, что неврологические симптомы и изменения на МРТ связаны с поражением мелких сосудов головного мозга, и больной был выписан домой с рекомендацией на повторную консультацию невролога через 4 нед. Однако через 1 нед состояние больного резко ухудшилось, что привело к спутанности сознания, развитию полной дезориентации и появлению признаков очагового поражения ЦНС. Повторная нейровизуализация через 3 нед после первичного обращения выявила множественные гиперинтенсивные на T2-ВИ очаги в субкортикальном и перивентрикулярном белом веществе, а также в стволе мозга и мозжечке с одновременным накоплением контрастного вещества всеми очагами. Учитывая клиническую картину и данные МРТ, пациенту был установлен заключительный диагноз ОРЭМ, он был успешно пролечен внутривенными стероидами, что привело к значительному клиническому улучшению. В представленном случае в анамнезе отсутствовал гриппоподобный продромальный период, а течение заболевания было представлено изолированным развитием энцефалопатии в течение первых 3 нед с последующим постепенным развитием многоочаговой неврологической симптоматики. Кроме того, на первой МРТ (через 2 нед после появления симптомов) не было выявлено контрастного усиления, что привело к неправильной интерпретации очагов и не позволило установить правильный диагноз.

***

Возможности функциональной МРТ покоя в оценке результатов нейрореабилитации у пациентов с рассеянным склерозом

Ю.П. Коптева, А.С. Агафьина

СПБ ГБУЗ «Городская больница №40 Курортного района», Санкт-Петербург, Россия

Рассеянный склероз (РС) — главная причина нетравматической инвалидизации молодых взрослых пациентов. Нейрореабилитация — единственная терапевтическая методика, направленная на восстановление функционального статуса пациентов. Внедрение комплексной магнитно-резонансной томографии (МРТ) с применением функциональной МРТ покоя обеспечит раннюю оценку результатов эффективности реабилитационных мероприятий, индивидуализацию подхода к пациентам и позволит усовершенствовать протоколы нейрореабилитации в целом в связи с углублением понимания процессов нейропластичности.

Цель исследования. Разработать МР-семиотику структурных и функциональных изменений головного мозга у пациентов с умеренным снижением мобильности на фоне рецидивирующе-ремиттирующего РС до и после комплексной нейрореабилитации.

Материал и методы. Была обследована группа из 15 участников: 7 пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим РС (вне обострения) с выявленным моторным дефицитом от 3,0 до 5,5 балла по шкале EDSS до и после проведения комплексной стационарной нейрореабилитации в течение 5 нед; группа контроля включала 8 здоровых добровольцев. Проведен комплексный психоневрологический осмотр до и после проведения нейрореабилитации, выполнена функциональная МРТ покоя в двух точках с последующей обработкой в CONN7.

Результаты. После курса нейрореабилитации у пациентов выявлены статистически значимое снижение коннективности между структурами ствола и кластером, включающим латеральную затылочную кору и шпорную извилину, повышение коннективности между правым таламусом и кластером, включающим предклинье и поясную кору, а также надкраевой извилиной справа и предклиньем и латеральной затылочной корой. Изменения коррелируют с клиническим улучшением функционального двигательного статуса обследуемых. По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с РС определялось снижение коннективности во всех обозначенных выше функциональных зонах.

Заключение. Положительные эффекты реабилитации связаны не с улучшением функционирования сетей, участвующих в непосредственном осуществлении движений, а с повышением активности структур, связанных с контролем точности над ними — ощущением схемы тела, зрительно-пространственной ориентировкой и исполнительными функциями. Это обусловливает необходимость применения реабилитационных методик, направленных на выполнение конкретных задач, не только с вовлечением моторных зон (выполнение упражнений в зале), но и с активацией зрительных и сенсорных систем, а также тренировок координации и баланса у пациентов.

***

Терапия иммунной реконституции в реальной практике. Опыт Новосибирской области

Д.С. Коробко, И.Е. Архипов, А.И. Прокаева

Областной центр рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний нервной системы ГБУЗ НСО «ГНОКБ», Новосибирск, Россия;

ФГБОУ ВО «НГМУ» МЗ РФ, Новосибирск, Россия

Актуальность. В соответствии с инструкцией по медицинскому применению и рекомендациям экспертов по применению и обеспечению безопасности терапии препаратом алемтузумаб — препарат рекомендован группам пациентов с высокой активностью течения ремиттирующего рассеянного склероза (РРС), несмотря на полный и адекватный курс одним препаратом ПИТРС или более, или пациентам с быстропрогрессирующим тяжелым РРС, ранее не получавшим ПИТРС.

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности алемтузумаба в реальной клинической практике.

Материал и методы. Проспективное продольное исследование пациентов, пролеченных в Новосибирском центре РС. Включены 20 пациентов с диагнозом РРС, средний возраст 28 лет (17—53). Медиана балла EDSS на старте терапии 3 (1—6,5). На март 2023 г. все 20 пациентов получили как минимум 1 курс алемтузумаба, 14 — 2 курса. «Наивными» были 18% пациентов, не получали ранее ПИТРС до назначения алемтузумаба.

Результаты. Среднегодовая частота обострений (СЧО) за 1 год составила 0 как для пациентов, получивших 1 курс терапии препаратом алемтузумаб, так и для пациентов, прошедших полный цикл терапии (2 курса). Исходный средний показатель СЧО у пациентов 1,73. Показателя NEDA-3 после 1-го года терапии достигли 11 (85%) пациентов, после 2-го года — 4 (80%). Уменьшение EDSS на фоне терапии алемтузумабом наблюдалось у 9 (69%) пациентов, получивших 1 курс и имеющих период наблюдения более 12 мес, и у 3 (60%) — получивших 2 курса (с оценкой через 2 года). Профиль безопасности соответствовал наблюдаемому в клинических исследованиях.

Заключение. Локальный опыт Новосибирской области подтверждает важность корректного подбора профиля пациентов для применения алемтузумаба в качестве терапии иммунной реконституции при РС и необходимость соблюдения плана управления рисками и мониторирования состояния здоровья пациентов после проведения инфузии.

***

Клинический случай болезни александера с поздним началом

И.А. Кочергин

ФГБНУ НЦН, Москва, Россия

Болезнь Александера — редкая аутосомно-доминантная лейкоэнцефалопатия, обусловленная мутациями гена глиального фибриллярного кислого белка (GFAP). В зависимости от возраста дебюта выделяют три формы болезни: младенческую (до 2 лет), ювенильную (2—11 лет), позднюю (12 лет и более). В то время как для младенческой и ювенильной форм характерно поражение больших полушарий головного мозга, при поздней форме патологические изменения возникают преимущественно в продолговатом и спинном мозге. Одним из основных методов диагностики является МРТ, позволяющая выявить типичные для болезни Александера изменения. Из-за клинической гетерогенности и недостаточной информированности о симптомах поздней формы болезни Александера зачастую возникают ошибки при постановке данного диагноза. Нами представлен клинический случай поздней формы болезни Александера у мужчины 52 лет. Дебют заболевания в возрасте 49 лет в виде остро возникших тошноты и рвоты. В течение полугода присоединились прогрессирующее ухудшение речи, координации движений, походки, на фоне которых с частотой 1 раз в год возникали повторные эпизоды тошноты. При МРТ головного мозга выявлено очаговое изменение продолговатого мозга, накапливающее контрастный препарат. Изменения в головном мозге первоначально расценены как объемное образование или воспалительные изменения. При повторных МРТ размер зоны поражения и паттерн накопления контрастного препарата оставались прежними. При ПЭТ/КТ с ¹¹C-метионином не выявлено патологического накопления радиофармпрепарата. Во время госпитализации в ФГБНУ НЦН в неврологическом статусе зарегистрированы легкие бульбарные нарушения, симметричный парез трапециевидных, грудинно-ключично-сосцевидных мышц и мышц конечностей до 4 баллов по MRC, мозжечковая атаксия. Проведено полное секвенирование экзома, выявлена мутация c.370C>T (p.Arg124Trp) в гене GFAP в гетерозиготном состоянии. Данная мутация не описана в научных публикациях, предсказательными программами оценена как патогенная. Также проведено обследование, исключившее другие причины, которые могли объяснить имеющуюся у пациента клиническую симптоматику. На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов проведенных анализов и обследований установлен диагноз «болезнь Александера с поздним началом». В связи с отсутствием при данном заболевании патогенетической терапии проводили симптоматическое лечение.

***

Регистры рассеянного склероза: оценка своевременности диагностики и начала терапии

И.А. Кочергин, М.Н. Захарова

ФГБНУ НЦН, Москва, Россия

Введение. Несвоевременные диагностика и назначение специфической терапии при рассеянном склерозе (РС) приводят к увеличению частоты и выраженности обострений, нарастанию степени инвалидизации.

Цель исследования. Оценка своевременности диагностики РС и время начала терапии ПИТРС.

Материал и методы. Проводили сбор демографических и клинических данных пациентов с достоверным диагнозом РС в соответствии с критериями McDonald 2017. Вся полученная информация внесена исследователями в специально разработанную электронную индивидуальную регистрационную карту (регистр). Собрана информация о 5158 пациентах с достоверным диагнозом РС: 3416 (66,2%) женщинах и 1742 (33,8%) мужчинах. Возраст участников варьировался от 18 до 82 лет, медиана возраста составила 40 (33; 48) лет. Ремиттирующий тип течения заболевания зарегистрирован у 4209 (82%) участников исследования. ВПРС наблюдали у 665 (13%) пациентов, из них ВПРС с обострениями — у 245 (5,0%), без обострений — у 420 (8%). ППРС отмечен в 284 (4,5%) случаях.

Результаты. Возраст дебюта заболевания составил 31 (25; 39) год. Время, проходящее между дебютом заболевания и установлением диагноза РС, составило 18 (5; 53) мес. У 10% участников исследования постановка диагноза РС заняла более 8 лет. Продолжительность постановки диагноза при вторично-прогрессирующем течении была выше, чем при других типах течения РС (p<0,001). Диагноз демиелинизирующего заболевания при первичном обращении устанавливали лишь в 58,5% случаев. Время, проходящее между постановкой диагноза РС и началом терапии ПИТРС, составило 7 (3; 22) мес. Данный параметр обладал высокой вариабельностью и у 10% участников составил более 6 лет. Выявлена статистически значимая тенденция сокращения времени на постановку диагноза с 2015 г. и начало терапии с 2013 г.

Заключение. Отмечена положительная динамика времени, затрачиваемого на диагностику РС и начало специфической терапии, в течение последнего десятилетия. Тем не менее на основании полученных данных можно утверждать о сохраняющихся проблемах с первичной диагностикой рассеянного склероза и началом терапии ПИТРС, требующих системного подхода для решения.

***

Важные аспекты в изучении роли нейромедиаторов в функционировании T-лимфоцитов при рассеянном склерозе

У.Ш. Кузьмина, А.В. Тухватуллин, К.З. Бахтиярова, В.А. Вахитов

ИБГ УФИЦ РАН, ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России, Москва, Россия;

ФГБОУ ВО «БГМУ» МЗ РФ, Уфа, Россия

Исследование нейроиммунного взаимодействия по-прежнему является актуальным и активно развивающимся направлением в области изучения рассеянного склероза (РС). В настоящее время имеется множество научных работ, посвященных выявлению роли нейромедиаторов в регуляции иммунных реакций, опосредованных T-лимфоцитами. Показано, что рецепторы глутамата, биогенных аминов и др. экспрессируются на T-клетках, однако механизмы их участия в функционировании данного типа клеток в норме и при РС идентифицированы лишь частично. Возможными причинами этого могут являться высокая гетерогенность и функциональная пластичность субпопуляций T-лимфоцитов, что влияет на ответ иммунных клеток. С использованием методов клеточной биологии и проточной цитофлуориметрии были исследованы эффекты нейромедиатора глутамата и антагонистов его ионотропных рецепторов ((+)МК-801, NBQX) на поверхностную экспрессию лейкоцитарного α4β1-интегрина (VLA-4) в различных субпопуляциях T-хелперных клеток (Th1, Th2, Th17 и Th17.1), а также в субпопуляциях T-лимфоцитов с учетом стадии активации (в CD3⁺CD69⁺CD25^–-, CD3⁺CD69^–CD25⁺- и CD3⁺CD69⁺CD25⁺-клетках) у здоровых лиц и больных РС. Из полученных данных следует, что глутамат и его рецепторы участвуют в регуляции экспрессии VLA-4, причем характер этого участия отличается у здоровых лиц и больных РС, более того, имеет разную выраженность и разнонаправленность действия в зависимости от субпопуляции лимфоцитов. Таким образом, на примере глутамата и его рецепторов нами показано, что эффекты агонистов и антагонистов рецепторов нейромедиаторов значимо зависят от статуса активации иммунных клеток, принадлежности клеток к той или иной субпопуляции T-лимфоцитов, а также от типа рецепторов. Результаты исследований акцентируют внимание на необходимости учета данных факторов и особенностей при изучении нейромедиаторов и их рецепторов в функционировании иммунных клеток при РС.

Работа выполнена в соответствии с планом госзадания ИБГ УФИЦ РАН №122041400169-2 и частично в рамках гранта РНФ №22-75-10119.

***

Перспективы применения полифенолов при рассеянном склерозе

А.Д. Кукушкина, В.С. Роговский, А.Н. Бойко

ФЦМН ФМБА России и РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва, Россия;

Кафедра молекулярной фармакологии и радиобиологии им. П.В. Сергеева, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

На сегодняшний день у пациентов с рассеянным склерозом (РС) при выявлении субоптимального ответа на терапию препаратами первой линии принята эскалация терапии с переводом на более сильные препараты, имеющие более широкий спектр серьезных нежелательных явлений, что требует внедрения строгого плана управления рисками (ПУР). Также эти дорогостоящие препараты существенно увеличивают расходы государства на ведение пациентов с РС. В последнее время появляются новые данные о позитивном влиянии полифенолов на показатели иммунологической и, возможно, клинической активности при РС. Полифенолы — это природные соединения, способные модулировать иммунорегуляторные мишени на уровне различных киназ (МАРК, JNK, ERK-1/2, p38/SAPKs), а также факторов транскрипции STAT-3 и NFkB, снижая тем самым продукцию различных провоспалительных цитокинов, играющих важную роль в патогенезе РС. При этом терапевтический потенциал полифенолов ограничен низкой биодоступностью, в связи с чем актуальным является применение соединений, обладающих наибольшей биодоступностью, таких как уролитин A, куркумин в форме мицеллярных форм или совместно с пиперином. Согласно недавним клиническим исследованиям установлено, что куркумин может усиливать эффективность терапии бета-интерфероном в отношении радиологических признаков воспаления при РС, что подтверждается с уменьшением уровня Th17-клеток, ИЛ-17 и снижением экспрессии малых интерферирующих РНК (миРНК). Также недавно было проведено исследование, в котором установлено, что уролитин A способен подавлять как эффекторную фазу, так и фазу индукции экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита (in vivo модель РС). Таким образом, проведение большего количества клинических исследований для дальнейшей оценки позитивных свойств полифенолов является потенциальным направлением с целью взятия контроля над социально значимым заболеванием.

Работа выполнена в плане выполнения ГЗ 122022100106-9 в ФЦНМ ФМБА России.

***

Приверженность лечению при педиатрическом рассеянном склерозе

С.Л. Куликова, Я.А. Фолежинская, С.А. Лихачев

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Республика Беларусь

Отсутствие приверженности лечению у взрослых пациентов с рассеянным склерозом (РС) колеблется от 25 до 40%, у детей — от 10 до 60% (E. Yeh и соавт., 2018).

Цель исследования. Установить приверженность терапии ПИТРС у пациентов с педиатрическим РС.

Материал и методы. Выполнен анализ приверженности лечению у 66 пациентов с дебютом РС в возрасте до 18 лет, из них 46 (69,7%) женщин. Во всех случаях перед началом терапии проводились подробные разъяснения пациенту и его семье о необходимости приема ПИТРС. Каждые полгода пациенты посещали исследовательский центр для динамического наблюдения. Под отсутствием приверженности понимали полный отказ от приема терапии.

Результаты. Средний возраст дебюта РС был 14,7 [IQR: 13,1; 16,0] года, возраст на момент анализа — 18 [IQR: 16; 19] лет. EDSS на момент начала терапии был от 0 до 4 баллов, на момент анализа — от 0 до 6 баллов. Продолжительность приема ПИТРС составила 24 [IQR: 10; 46] мес. В качестве первого назначенного препарата у 41 (62,1%) пациента использовали интерферон-β1a, у 3 (4,5%) — глатирамера ацетат и у 22 (33,3%) — финголимод. У 5 (7,6%) пациентов в последующем была проведена смена терапии. На момент анализа данных 4 (6,0%) человека полностью прекратили терапию, из них 3 женщины. В 2 случаях пациенты принимали финголимод на протяжении 75 и 80 мес, в 2 других — интерферон-β1a в течение 12 и 1 мес. В группе финголимода EDSS на момент прекращения терапии составил 6 и 4,5 балла. Причиной для отказа от лечения в одном случае было отсутствие эффекта, во втором — планирование беременности. В группе интерферона-β1a EDSS был 1 и 1,5 балла. В одном случае пациент прекратил инъекции из-за нежелательных явлений в виде гипертермии и болей в конечностях, во втором — из-за социальных условий (ребенок был сиротой и проживал с бабушкой). В 2 случаях пациенты не исключают возможности возобновления терапии.

Заключение. В анализируемой нами когорте отмечена высокая приверженность лечению — за период 24 [IQR: 10; 46] мес приема ПИТРС только в 6% случаев пациенты отказались от дальнейшего лечения.

***

Пациенты старшей возрастной группы с рассеянным склерозом

Н.Ю. Лащ

ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

Распространенность рассеянного склероза (РС) в РФ и в мире с каждым годом увеличивается. Научно-технический прогресс способствует совершенствованию методов диагностики и лечения сложных иммунологических заболеваний. Улучшение качества жизни пациентов с высокоинвалидизирующими заболеваниями нервной системы приводит к увеличению продолжительности жизни. С возрастом на механизмы воспаления и нейродегенерации влияет процесс иммунного старения — ослабление иммунной системы, связанное с естественным старением. Однако современные разрешенные методы патогенетической терапии РС не учитывают вопросы старения организма, комплексное взаимодействие коморбидных состояний и сопутствующей терапии, увеличивающиеся с возрастом. Стареющие пациенты представляют собой уникальную малоизученную группу населения, для которой нет отработанных рекомендательных схем терапии. В связи с важностью вопросов развития заболевания и лечения у когорты старше 50 лет нами предварительно были проанализированы 650 амбулаторных карт пациентов с РС. Из них большая часть представлена женщинами — 65,45% и ремиттирующим РС (РРС) — 75%. В момент анализа данных с учетом возраста группа старше 50 лет составляла 45 (6,9%) человек. В старшей возрастной группе мы разделили участников на две подгруппы в зависимости от возраста установления диагноза и от первых симптомов РС. Из 45 пациентов у 35 первые симптомы дебютировали до 50 лет и чаще были представлены зрительными нарушениями (по типу оптического неврита). Также пациенты предъявляли жалобы на периоды головокружения, немотивированной слабости, при этом появление двигательных или чувствительнвых расстройств мотивировало обратиться к врачу для обследования. Диагноз РС в этой группе был установлен в диапазоне от 50 до 55 лет. В группе с поздним дебютом первые симптомы и установление диагноза пришлись на диапазон 52—58 лет. Пациенты чаще жаловались на слабость в ногах, нарушение походки, координации и памяти, при обследовании у некоторых нашли также изменения на глазном дне (атрофия дисков зрительных нервов) и нарушения чувствительности (по проводниковому типу, у 1 пациента — полинейропатия). Патогенетическую терапию получали только 50% пациентов, чаще назначались глатирамера ацетат и препараты группы интерферонов. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение особенностей клинической симптоматики, составления алгоритмов обследований и рекомендаций по назначению патогенетической терапии у старшей возрастной группы с РС.

***

Возможности оценки когнитивной функции на амбулаторном приеме невролога

В.Ю. Лиждвой, С.В. Котов

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Нарушение когнитивной функции при рассеянном склерозе (РС) отмечается уже на ранних стадиях развития заболевания и влияет на качество жизни пациентов, их социальную адаптацию.

Цель исследования. Изучить изменение когнитивной функции у пациентов с ремиттирующим РС, получавших терапию ПИТРС с умеренной активностью.

Материал и методы. Наблюдали 155 пациентов, получавших терифлуномид или пегинтерферон от 1 года до 3 лет. Для оценки выраженности неврологического дефицита использовали расширенную шкалу инвалидизации Куртцке (Expanded Disability Status Scale — EDSS), для оценки наиболее частого проявления когнитивных нарушений у данных пациентов в виде снижения скорости обработки информации — символьно-цифровой тест (SDMT) до начала терапии, затем 1 раз в год. Оценивали среднюю частоту обострений, данные нейровизуализации головного мозга на фоне терапии. О наличии эмоциональных изменений, которые могут влиять на когнитивную функцию, судили по результатам госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Результаты. На фоне терапии ПИТРС отмечено снижение средней частоты обострений за год с 0,5 до 0,25. Выраженность неврологического дефицита в процессе лечения не изменилась. Только в группе, получавшей терифлуномид, в результате лечения статистически значимо снизилась выраженность депрессии на 32% и тревоги на 17% за 1-й год терапии, эта тенденция сохранилась и в последующие 2 года наблюдения. При выполнении SDMT у большинства пациентов отмечено улучшение или сохранение данного показателя на прежнем уровне (+10% от исходной величины). Тем не менее у 6% пациентов отмечено значимое замедление скорости обработки информации, что приводило к снижению качества жизни. Использование неврологом в повседневной практике когнитивных тестов способствует большей объективизации эффективности применяемой терапии ПИТРС у пациентов с РС. Выявляемая при тестировании отрицательная динамика является предиктором для смены терапии.

***

Влияние флуоксетина на TH17- и TH1-иммунный ответ при рассеянном склерозе

А.В. Лопатина, М.В. Мельников, А.А. Свиридова, М.В. Пащенков, А.Н. Бойко

Федеральный центр мозга и нейротехнологий ФМБА России, Москва, Россия;

РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;

ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, Москва, Россия

Актуальность. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин является одним из наиболее часто назначаемых препаратов симптоматической терапии депрессии при рассеянном склерозе (РС). Однако также известно, что флуоксетин обладает иммуномодулирующим эффектом и способен влиять на патогенез РС путем модуляции функций клеток врожденного и адаптивного иммунного ответа.

Цель исследования. Изучить влияние флуоксетина на патогенетически значимый при РС Th17- и Th1-иммунный ответ.

Материал и методы. Обследованы 15 больных ремиттирующим РС и 15 здоровых доноров. Th17- и Th1-иммунный ответ оценивали по продукции цитокинов интерлейкина-17 (ИЛ-17) и интерферона-γ (ИФН-γ) CD4⁺ T-клетками, активированными макрофагами или микрочастицами, покрытыми анти-CD3/CD28-антителами. Для оценки влияния флуоксетина на индуцируемый макрофагами Th17- и Th1-иммунный ответ макрофаги преинкубировали в присутствии флуоксетина и проводили ко-культивирование с аутологичными CD4⁺ T-клетками. В случае стимуляции CD4⁺ T-клеток анти-CD3/CD28-микрочастицами, флуоксетин вносили непосредственно к T-хелперам перед внесением микрочастиц. Кроме того, оценивалось влияние флуоксетина на продукцию макрофагами факторов дифференцирования Th17-клеток — цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-1β. Уровни цитокинов в супернатантах клеточной культуры измеряли методом иммуноферментного анализа.

Результаты. Продукция ИЛ-17 и ИНФ-γ CD4⁺ T-клетками, стимулированными макрофагами или анти-CD3/CD28-микрочастицами, была сопоставима между группами. Продукция ИЛ-6 и ИЛ-1β макрофагами больных РС и здоровых доноров также была сопоставима. Флуоксетин подавлял выработку ИЛ-17 и ИФН-γ анти-CD3/CD28-стимулированными CD4⁺ T-клетками в обеих группах. Кроме того, флуоксетин подавлял продукцию ИЛ-6 и ИЛ-1β макрофагами, а также их способность индуцировать продукцию ИЛ-17 и ИНФ-γ CD4⁺ T-клетками в обеих группах.

Заключение. Флуоксетин может обладать противовоспалительным влиянием при РС, оказывая ингибирующий эффект как непосредственно на Th17- и Th1-клетки, так и на индуцируемый макрофагами Th17- и Th1-иммунный ответ.

Работа выполнена в рамках выполения ГЗ 122022100107-6 ФЦМН ФМБА России.

***

Генетические маркеры перехода к вторично-прогрессирующему течению у пациентов с рассеянным склерозом

В.И. Людыно, И.Г. Негореева, И.Н. Абдурасулова

ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия;

Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург, Россия

У большинства (~85%) пациентов с рассеянным склерозом (РС) заболевание в начальном периоде протекает по ремиттирующе-рецидивирующему типу (РРРС) с чередованием обострений и ремиссий и частичным/полным регрессом неврологической симптоматики в период ремиссии. В среднем через 10—15 лет возможен переход ко вторично-прогрессирующему типу течения (ВПРС), характеризующемуся появлением необратимых неврологических нарушений. Скорость прогрессирования РС и длительность периода до трансформации при ВПРС определяется сложным взаимодействием факторов, регулирующих активность основных патологических процессов — воспаления, демиелинизации, аксонального повреждения и определяющих успешность репарации — ремиелинизации. В представленной работе у пациентов с ВПРС оценивали совместное влияние G-аллеля по полиморфизму rs948854 в гене галанина и C-аллеля по полиморфизму rs2821557 в гене KCNA3 на длительность периода от появления первых симптомов (дебют заболевания) до диагностирования перехода РРРС ко вторичному прогрессированию. Галанин — нейропептид с протективными свойствами, наличие минорной аллели по полиморфизму rs-948854 негативно влияет на скорость прогрессирования РС, что было показано нами ранее. KCNA3 кодирует канальный белок Kv1.3. — ключевой регулятор активации T-лимфоцитов эффекторной памяти; наличие C-аллеля (rs2821557) повышает транскрипционную активность гена, способствуя индукции и поддержанию иммунопатологических реакций. Средняя продолжительность периода до перехода к ВПРС для группы из 38 пациентов составила 14,2±1,3 года. Влияния пола на длительность латентного периода выявлено не было (F=1,881; p=0,179); влияния каждого из исследованных полиморфных вариантов также обнаружено не было. Однако выявлено взаимодействие генотипов по полиморфизмам rs948854 и rs2821557 (ANOVA, F=12,742; p=0,001; P=0,934). У пациентов — носителей минорных аллелей по обоим исследованным полиморфизмам (генотипы AG_rs948854/CT_rs28231557 и AG_rs948854/CC_rs28231557) длительность периода до перехода к ВПРС оказалась наименьшей; в среднем она составила 7,7±1,0 года. Результаты исследования показывают адекватность использования выбранных маркеров для оценки риска быстрой конверсии во вторично-прогрессирующее течение, для персонализации диагностического алгоритма и возможной оптимизации терапии.

***

Показатели мр-морфометрии и тяжелых цепей нейрофиламентов при рассеянном склерозе

В.А. Малько, Г.Н. Бисага, М.П. Топузова, А.Ю. Ефимцев, А.С. Лепехина, И.И. Илюшкина, О.А. Щербакова

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

Введение. Магнитно-резонансная морфометрия (МР-морфометрия) при рассеянном склерозе (РС) имеет широкие прогностические возможности, а тяжелые цепи нейрофиламентов (pNF-H) изучаются в качестве маркера нейродегенерации.

Материал и методы. У 54 пациентов с РС (средний возраст 39,6±9,2 года) и 24 здоровых добровольцев (средний возраст 38,3±8,7 года) выполнен иммуноферментный анализ pNF-H в сыворотке крови. МР-морфометрия 3,0 Тл выполнена 42 пациентам (41,3±11,4 года). Параметры импульсных последовательностей: T2 blade — срез 4,0 мм, TR 4710 мс, TE 93 мс. T2 tirm — срез 4,0 мм, TR 8000 мс, TE 93 мс. MPRAGE — срез 4,0 мм, TR 2300 мс, TE 2,98 мс. Все пациенты тестировались по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (EDSS), опроснику MSProDiscuss и комплексной функциональной шкале (MSFC).

Результаты. Был выявлен более высокий уровень pNF-H у пациентов с РС (0,06±0,04 нг/мл) по сравнению со здоровыми добровольцами (0,03±0,02 нг/мл, p=0,02). Отмечалась тенденция к снижению pNF-H у пациентов, принимающих препараты иммунореконституции (p=0,06). При прогрессирующем РС объем прецентральной извилины уменьшался при увеличении уровня pNF-H (r=–0,6, p=0,03). Наблюдалась отрицательная обратная связь между объемами подкоркового серого вещества, мозжечка, таламуса, бледных шаров и баллом по шкалам EDSS и MSFC, положительная — с объемом цереброспинальной жидкости. Объем хвостатого ядра был меньше у пациентов с низкими результатами 25-футового теста ходьбы (r= –0,41, p=0,007), а скорлупы — с низким баллом символьно-цифрового теста (r=0,41, p=0,008). Выявлена тенденция к снижению объемов головного мозга у пациентов с прогрессирующим течением РС, баллом по шкале EDSS ≥4,5, отсутствием приема препаратов, изменяющих течение РС. Пациенты, набиравшие по опроснику MSProDiscuss баллы, соответствующие возможному прогрессированию, имели меньшие объемы белого вещества, подкоркового серого вещества, мозжечка, таламуса (p>0,05) и бледных шаров (p=0,02).

Заключение. При признаках прогрессирования РС по данным клинического тестирования наблюдается снижение объемов подкорковых структур. pNF-H — перспективный маркер дифференциальной диагностики, атрофии мозга, а также эффективности лечения РС.

Источник финансирования. Грант Российского научного фонда №23-25-00419.

***

Роль катехоламинов в регуляции индуцируемого моноцитами TH17-иммунного ответа при рассеянном склерозе

М.В. Мельников, О.О. Белоусова, А.А. Свиридова, А.В. Лопатина, М.В. Пащенков, А.Н. Бойко

Лаборатория нейроиммунологии ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА, Москва, Россия;

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия;

Лаборатория клинической иммунологии ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА, Москва, Россия

Актуальность. Катехоламины являются прямыми медиаторами нейроиммунного взаимодействия при рассеянном склерозе (РС) и могут участвовать в патогенезе заболевания путем регуляции клеток врожденного и адаптивного иммунного ответа. Моноциты являются важным звеном врожденного иммунного ответа и способны проникать в центральную нервную систему, дифференцироваться в макрофаги и индуцировать аутоагрессивный Th17-иммунный ответ.

Цель исследования. Изучить влияние дофамина и норадреналина на способность моноцитов индуцировать Th17-иммунный ответ, играющий важную роль в патогенезе РС.

Материал и методы. Обследованы 15 больных ремиттирующим РС и 15 здоровых доноров. Для оценки влияния катехоламинов на способность моноцитов индуцировать Th17-иммунный ответ CD14⁺-моноциты преинкубировали с дофамином или норадреналином (10^–5 М) и стимулировали ИФН-γ 2 ч, поле чего отмывали и активировали липополисахаридом (ЛПС). Спустя 4 ч активации ЛПС, к CD14⁺-моноцитам вносили аутологичные CD4⁺-T-клетки и инкубировали в течение 72 ч, после чего определяли уровень интерлейкина-17 (ИЛ-17) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Кроме того, оценивалось влияние дофамина и норадреналина на способность ЛПС-активированных мононуклеарных клеток периферической крови (МНКПК) и CD14⁺-моноцитов продуцировать ИЛ-23, который является ключевым фактором дифференцирования Th17-клеток.

Результаты. Продукция ИЛ-17 CD4⁺-T-клетками, стимулированными ЛПС-активированными CD14⁺-моноцитами была сопоставима между группами. Продукция ИЛ-23 ЛПС-стимулированными МНКПК была также сопоставима между группами, тогда как продукция ИЛ-23 CD14⁺-моноцитами больных РС была достоверно выше. Дофамин и норадреналин подавляли способность CD14⁺-моноцитов индуцировать продукцию ИЛ-17 аутологичными CD4⁺-T-клетками в обеих группах. Кроме того, дофамин и норадреналин подавляли продукцию ИЛ-23 стимулированными МНКПК в обеих группах. Норадреналин также подавлял продукцию ИЛ-23 стимулированными CD14⁺-моноцитами в обеих группах, тогда как дофамин, напротив, стимулировал.

Заключение. Катехоламины могут обладать противовоспалительным эффектом при РС, оказывая ингибирующий эффект на индуцируемый моноцитами Th17-иммунный ответ.

***

Роль 5-HT_2B-рецепторов серотонина в модуляции функций макрофагов при рассеянном склерозе

М.В. Мельников, А.В. Лопатина, А.А. Свиридова, М.В. Пащенков, А.Н. Бойко

Лаборатория нейроиммунологии ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА, Москва, Россия;

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия;

Лаборатория клинической иммунологии ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА, Москва, Россия

Актуальность. Макрофаги являются центральным звеном врожденного иммунного ответа и участвуют в патогенезе рассеянного склероза (РС) путем продукции цитокинов и регуляции адаптивного иммунного ответа, включая Th1- и Th17-клетки. Недавние исследования показали участие 5-HT_2B-рецепторов серотонина в модуляции функций Th1- и Th17-клеток, в то же время роль 5-HT_2B-рецепторов серотонина в модуляции функций макрофагов, а именно в их способности индуцировать Th1- и Th17-иммунный ответ при РС, не изучено.

Цель исследования. Изучить роль 5-HT_2B-рецепторов серотонина в модуляции индуцированного макрофагами Th1- и Th17-иммунного ответа при РС.

Материал и методы. Обследованы 20 больных ремиттирующим РС и 20 здоровых доноров. Для оценки роли 5-HT_2B-рецепторов в модуляции способности макрофагов индуцировать Th1- и Th17-иммунный ответ макрофаги, полученные путем 6-суточного культивирования CD14⁺-моноцитов в присутствии гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, преинкубировали с антагонистом или агонистом 5-HT_2B-рецепторов серотонина (10^–6 М), стимулировали ИФН-γ 2 ч, поле чего отмывали и активировали липополисахаридом (ЛПС). Спустя 4 ч активации ЛПС к макрофагам вносили аутологичные CD4⁺ T-клетки и инкубировали в течение 72 ч, после чего определяли уровень интерлейкина-17 (ИЛ-17) и интерферона-γ (ИФН-γ) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Кроме того, оценивалось влияние блокады или активации 5-HT_2B-рецепторов на способность ЛПС-активированных макрофагов продуцировать цитокины ИЛ-6 и ИЛ-1β, которые необходимы для дифференцирования Th17-клеток.

Результаты. Продукция цитокинов CD4⁺-T-клетками, стимулированными ЛПС-активированными макрофагами, была сопоставима между группами. Продукция цитокинов ЛПС-стимулированными макрофагами также была сопоставима между группами. Блокада 5-HT_2B-рецепторов не оказывала какого-либо эффекта на функции макрофагов, тогда как их активация подавляла способность макрофагов продуцировать цитокины, а также индуцировать продукцию ИЛ-17 и ИФН-γ аутологичными CD4⁺-T-клетками в обеих группах.

Заключение. Активация 5-HT_2B-рецепторов серотонина на макрофагах может оказывать ингибирующий эффект на их провоспалительные функции. Таргетирование 5-HT_2B-рецепторов может исследоваться как дополнительный подход в иммунорегуляции при РС.

***

Структура демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы в детской популяции Московской области

Е.В. Мухина, М.В. Пантелеева

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Актуальность. В последнее время отмечается непрерывный рост количества демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ДЗ ЦНС), в том числе в детской популяции. Общая частота приобретенных демиелинизирующих синдромов у детей и подростков колеблется от 0,6 до 1,66 на 100 000 детей в год. Возрастает количество редких форм ДЗ ЦНС, которые требуют проведения специфической диагностики.

Цель исследования. Изучить распространенность и структуру ДЗ ЦНС в детской популяции Московской области.

Материал и методы. В период с 2016 по 2022 г. проведено обследование 123 пациентов детского возраста с направительным диагнозом ДЗ ЦНС. Методы исследования включали тщательный сбор анамнестических данных, оценку неврологического статуса, нейровизуализацию и лабораторные методы диагностики.

Результаты. В результате проведенного комплексного обследования пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошел 21 пациент с неподтвержденным ДЗ ЦНС; во 2-ю группу — 102 пациента с подтвержденным ДЗ ЦНС. В 1-й группе преобладали следующие заболевания: последствия перинатального поражения с очагами измененной плотности вещества головного мозга, соответствующие постгипоксическим изменениям — 66,7% (14 человек), последствия перенесенного инфекционного процесса — 19,0% (4), редкие генетические заболевания — 9,5% (2), новообразования — 4,8% (1). Во 2-й группе были верифицированы следующие нозологии: рассеянный склероз — 77,5% (79 человек), клинически изолированный синдром — 2,9% (3), радиологически изолированный синдром — 6,9% (7), расстройства спектра нейрооптикомиелита — 5,8% (6), энцефаломиелит, ассоциированный с анти-MOG антителами — 4,9% (5), острый рассеянный энцефаломиелит — 2,0% (2). Всем пациентам с подтвержденным диагнозом «рассеянный склероз» назначены ПИТРС первой линии. При расстройствах спектра нейрооптикомиелита и энцефаломиелите, ассоциированным с анти-MOG антителами, проводились курсы внутривенных иммуноглобулинов.

Заключение. На основании анализа полученных результатов в структуре демиелинизирующих заболеваний отмечено весомое преобладание рассеянного склероза (77,5%). Также, несмотря на наличие в структуре данной патологии состояний, сходных по клинической картине с ДЗ ЦНС, использование современных диагностических подходов позволило не только исключить данные заболевания из общей группы, но и определить нозологические единицы у выявленных ДЗ ЦНС.

***

Применение анти-B-клеточной терапии при лечении атипичных форм рассеянного склероза. Разбор клинических случаев

Е.С. Новикова

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Актуальность. В настоящее время нет четких показаний к применению какого-то определенного вида терапии для предупреждения обострений при атипичных формах рассеянного склероза (РС). Как правило, придерживаются лечения по механизму эскалации. Описание благоприятных исходов связано со своевременной постановкой диагноза и началом высокоэффективной терапии уже на самых ранних стадиях заболевания.

Материал и методы. Представлено 3 клинических случая пациентов с диагнозом РС, получающих анти-B-клеточную терапию, динамика состояния на фоне лечения. Клинический случай 1. Пациент К., 1985 года рождения. Дебют заболевания в 2020 г. в виде снижения зрения на правый глаз. Второй эпизод в марте 2022 г. — повторное снижение зрения на правый глаз. На МРТ головного мозга картина множественных очагов демиелинизации с наличием Бало-подобного очага в левой лобной области с признаками накопления КВ. ОАТ — 2-й тип синтеза, АТ к AQP4 — отрицательно. Установлен диагноз: РС, атипичное течение. Начало терапии анти-B-клеточной терапии в октябре 2022 г., повторные курсы 1 раз в 6 мес. Состояние стабильное. Клинический случай 2. Пациентка Е., 1989 года рождения. Первое обострение в 2017 г. Нарушение чувствительности в левой руке и левой половине лица. Следующее обострение в феврале 2018 г., на МРТ головного мозга выявлены очаги демиелинизации, установлен диагноз РС, проведена пульс-терапия. Очередное обострение через 1 мес, на МРТ головного мозга выявлено дополнительное образование в правой теменной доле, проведена пульс-терапия. В дальнейшем обострения были с частотой 1 раз в 6 мес, проводилась пульс-терапия. Проводилась дифференциальная диагностика между внутримозговой опухолью, в том числе лимфомой, воспалительными изменениями — абсцесс, атипичной формой демиелинизирующего процесса. Установлен диагноз РС, атипичное течение. Начата анти-B-клеточная терапия, в дальнейшем обострений не зафиксировано. Клинический пример 3. Пациентка А., 1977 года рождения. В январе 2019 г. появилась слабость в левых конечностях, выполнена МРТ головного мозга, выявлен Бало-подобный очаг с признаками накопления контрастного вещества. Проведена пульс-терапия, после чего проведен 1 курс Ритуксимаба, повторные курсы каждые 6 мес. Состояние стабильное.

Заключение. Из-за редкости и гетерогенности форм КСБ данные о возможных вариантах лечения весьма ограниченны. Опыт нашего центра демонстрирует высокую эффективность анти-B-клеточной терапии, что позволяет рассматривать препараты данной группы в качестве терапии первой линии при данном варианте атипичного течения РС.

***

Опыт использования анти-B-клеточной терапии у пациентов с заболеваниями спектра оптиконейромиелита в Московской области

Е.С. Новикова, С.В. Котов

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Цель исследования. Оценка результатов применения препарата ритуксимаб (РТМ) у больных ЗСОНМ для предупреждения повторных обострений и нарастания инвалидизации.

Материал и методы. В исследование вошли 27 пациентов с ЗСОНМ (9 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 20 лет до 51 года, получавших терапию РТМ в 2019—2021 гг. Протокол лечения предусматривал внутривенные инфузии РТМ по 1000 мг в 1-й и 15-й дни, второй и последующие курсы (поддерживающая терапия) — внутривенные инфузии РТМ 1000 мг 1 раз в 6 мес. Эффективность терапии оценивали по среднегодовой частоте обострений, по динамике изменения индекса по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS), а также на основании динамики результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Результаты и обсуждение. Среднегодовое количество обострений по группам до и через 18 мес после начала лечения составило: все пациенты (n=27) — 0,6±0,3 и 0,07±0,27 (p<0,0001); пациенты AQP4-IgG+ (n=6) — 1,1±0,9 и 0,17±0,41 (p=0,028); пациенты MOG-IgG+ (n=14) — 0,4±0,3 и 0,07±0,28 (p=0,001); пациенты AQP4-IgG-, MOG-IgG- (n=7) — 0,8±0,4 и 0,0±0,0 (p=0,018). Индекс EDSS по группам до и через 18 мес после начала лечения составил: все пациенты — 4,5 [3,25; 6,0] и 4,0 [3,0; 5,75] (p=0,679); AQP4- IgG+ — 3,5 [2,625; 4,75] и 3,5 [2,5; 4,5] (p=0,869); MOG-IgG+ — 5,5 [3,75; 6,5] и 5,5 [2,75; 6,25] (p=0,465); AQP4-IgG-, MOG-IgG- — 4,0 [3,75; 5,25] и 3,5 [3,0; 3,5] (p=0,043). За период наблюдения были зарегистрированы два клинических обострения: у пациента AQP4-IgG+ и у пациентки MOG-IgG+. В результате отмечено статистически значимое снижение среднегодового количества обострений во всех группах. Показатель инвалидизации за период наблюдения не вырос, а у серонегативных по AQP4-IgG и MOG-IgG пациентов он незначительно, но статистически значимо снизился. Мониторинг МРТ головного и спинного мозга в процессе терапии позволил обнаружить появление новых активных очагов лишь у 2 пациентов, у которых были отмечены клинические обострения.

Заключение. Полученные данные позволяют говорить о достаточной эффективности и безопасности терапии больных ЗСОНМ РТМ, но при обязательном соблюдении полноценного предшествующего терапии обследования и мониторинге результатов терапии.

***

Анти-B-клеточная терапия и беременность. Опыт Московской области. Разбор клинических случаев

Е.С. Новикова, В.Ю. Лиждвой

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Вопросы планирования семьи и рождения детей остаются актуальными для молодых пациенток как с высокоактивным, так и с вторично-прогрессирующим течением. Несмотря на подробно проведенную инструкцию для пациентов, у нас есть опыт наступления 3 случаев беременности на фоне анти-B-клеточной терапии.

Клинический пример 1. Пациентка Д., 1991 года рождения, диагноз «РС, ВПТ с обострениями EDSS 6.0». Получала терапию окрелизумабом с июля 2019 г. Через 1 мес после проведения 3-го курса наступление беременности. Течение беременности без осложнений, роды самостоятельные на сроке 39 нед, девочка, по Апгар 8/9 баллов, выписаны из роддома на 3-и сутки. Ребенок на искусственном вскармливании, вакцинация отложена до получения результатов иммунологического анализа. Исследование B-лимфоцитов (10 мес после 3-го курса окрелизумаба) пациентки Д.: лимф. абс. 1450 кл/мкл; CD19+ 0,3%, CD19+ 4 кл/мкл, остальные показатели в норме. На МРТ ГМ с КУ — без отрицательной динамики. Через 12 дней после родов инфузия 4-го курса окрелизумаба. Субпопуляции B-лимфоцитов новорожденной (возраст 24 дня): норма, противопоказаний для проведения вакцинации нет. Пациентка продолжает получать терапию окрелизумабом, в настоящее время проведено уже 7 курсов, состояние без отрицательной динамики. Клинический пример 2. Пациентка Ш., 1980 года рождения, диагноз «РС. РРТ EDSS 3.5». Первый курс терапии окрелизумабом осенью 2021 г. Через 1 мес после инфузии наступление беременности. Роды 13.05.22, самостоятельные, мальчик, здоров. Грудное вскармливание 3,5 мес. Обострение в сентябре 2022 г. На МРТ ГМ с КУ 26.09.22 — множественные очаги демиелинизации, несколько очагов копят контраст. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном суммарно 5 г с положительным эффектом, далее — возобновление анти-B-клеточной терапии в ноябре 2022 г. B-лимфоциты (ноябрь 2022): лимф. абс. 1400 кл/мкл, CD19+ 0,4%, CD19+ 5 кл/мкл, остальные показатели в норме. В дальнейшем обострений не наблюдалось. Клинический пример 3. Пациентка П., 1992 года рождения. Диагноз «РС, ВПТ с обострениями. EDSS 5.5». Получает анти-B-клеточную терапию с февраля 2022 г. В апреле 2022 г. наступление беременности. Роды по акушерским показаниям путем кесарева сечения в январе 2023 г. Возобновление анти-B-клеточной терапии в марте 2022 г., состояние пациентки стабильное, без отрицательной динамики.

Заключение. Использование анти-B-клеточной терапии позволяет добиться длительной деплеции B-лимфоцитов, которая сохраняется и по истечении 6 мес. Важно возобновление лечения в максимально ранние сроки после родов во избежание обострений. Согласно нашим данным, использование анти-B-клеточной терапии до наступления беременности не повлияло на иммунный статус новорожденных.

***

Случаи спинального инсульта под маской миелита

М.А. Омарова, А.Р. Кабаева, А.А. Лопатина, О.В. Бойко, А.Н. Бойко

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА, Москва, Россия;

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Иногда под маской миелита может скрываться нарушение кровообращения спинного мозга. Инсульт (инфаркт) спинного мозга — редкое состояние, встречающееся чаще в возрасте старше 50 лет. В 50% случаев этиология остается неясной. Большинство известных причин так или иначе связано с патологией аорты (атеросклероз, аневризма, хирургические вмешательства). Приводим три клинических случая. Пациентка Е., 45 лет, острая интенсивная боль в груди, через несколько часов развилась выраженная слабость в ногах, на следующий день отметила задержку мочеиспускания. На фоне терапии дексаметазоном 24 мг №4 позитивная динамика. Направительный диагноз «миелит». МРТ — длинносегментный очаг в вентральных отделах спинного мозга билатерально на уровне сегментов Th_II—Th_V. МР-картина соответствует проявлениям спинального инсульта. Анализ ЦСЖ: 0,66 г/л белка, 1-й тип синтеза олигоклональных IgG (ОКИ), анализ крови на ДНК вирусов, АНЦА, АТ к аквапорину-4 — отрицательно. Установлен диагноз «инфаркт спинного мозга на уровне сегментов Th_II—Th_V». Пациент Р., 29 лет, отметил онемение и слабость в ногах, задержку мочеиспускания, симптом Лермитта. МРТ — интрамедуллярных изменений на уровне Th_III—Th_XI позвонков, единичные микроочаги контрастного усиления. Направительный диагноз «миелит». Повтор МРТ — зоны инфаркта на уровне Th_III—Th_XI в подострой стадии в бассейне передней спинальной артерии. Анализ ЦСЖ: 0,61 г/л белка, выявлен 1-й тип синтеза ОКИ, в крови АТ к аквапорину-4 и к MOG — отрицательно. Установлен диагноз «инфаркт спинного мозга на уровне сегментов Th_II—Th_XI». Пациентка Т., 65 лет, после ОРВИ отметила слабость в ногах, недержание мочи. МРТ грудного отдела: очаги на T2 интрамедуллярно на уровне Th_IX—L_I, признаки накопления КВ. Проведен пульс-курс метилпреднизолона. Направительный диагноз «миелит». Повтор МРТ: миелопатия и миеломаляция на фоне дуральной артериовенозной фистулы. Установлен диагноз «инфаркт спинного мозга на уровне сегментов Th_IX и каудальнее, вероятно, на фоне дуральной артериовенозной фистулы». Таким образом, при возникновении клинической картины острой миелопатии и при МРТ изолированного очагового поражения спинного мозга, наряду с воспалительными заболеваниями, в дифференциальный ряд необходимо включать нарушение мозгового кровообращения, даже несмотря на молодой возраст.

***

Циркулирующая микрорнк как потенциальный маркер при рассеянном склерозе

М.А. Омарова, М.С. Козин, А.Н. Бойко

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА, Москва, Россия;

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Введение. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ, ликвор) омывает центральную нервную систему и находится в прямом контакте с участком повреждения, благодаря чему может служить ценным источником биомаркеров различных заболеваний нервной системы. В то же время известно, что микроРНК — малые некодирующие РНК, участвующие в процессе посттранскрипционной регуляции экспрессии белок-кодирующих генов, — присутствуют в ЦСЖ и могут рассматриваться в качестве потенциальных маркеров заболеваний. До настоящего времени для РС и РИС не был исследован весь пул микроРНК ЦСЖ, в том числе единовременно с помощью высокопроизводительных методов, в частности методом секвенирования нового поколения (NGS).

Цель исследования. Попарно сравнить содержание микроРНК в ликворе между группами пациентов с РРС в стадии ремиссии, РИС и контрольной группой, в которую вошли пациенты с другими неврологическими заболеваниями невоспалительного характера.

Материал и методы. В исследование включены согласованные по возрасту группы пациентов с РРС, РИС и контрольных индивидов (по 8 человек в каждой группе). Профилирование микроРНК в ликворе проводилось методом высокопроизводительного секвенирования (NGS) малых РНК. Биоинформатический анализ проводился с использованием пайплана smrnaseq (Small RNA-Seq Best Practice Analysis Pipeline) версии 2.2.0 проекта nf-core.

Результаты. Сравнение РРС и РИС с контрольной группой выявило соответственно 24 и 58 микроРНК, концентрация которых в ликворе значимо отличалась (padj<0,05, отношение концентраций >2). Семнадцать микроРНК были общими для обоих сравнений. В прямом сравнении групп РРС с группой РИС обнаружено 55 таких микроРНК. Все образцы, включенные в исследование, хорошо разделялись при визуализации методом главных компонент на группы в соответствии с фенотипом.

Заключение. Показано, что течение РРС и РИС сопровождается изменением концентрации микроРНК в ЦСЖ. Причем часть изменений является общей для двух состояний, а часть — отличает их друг от друга. Несомненно, полученный результат требует валидации на независимой выборке, а для установления биологических причин наблюдаемых изменений необходимы дополнительные исследования.

Работа подготовлена при финансовой поддержке РНФ (проект №22-15-00284).

***

Влияние типа течения рассеянного склероза на качество жизни пациентов. Опыт Томской области

Д.В. Пашковская, Е.М. Каменских, В.М. Алифирова, М.А. Титов, Е.С. Королева, Е.И. Кучина

ФГБОУ ВО «СибГМУ» Минздрава России, Томск, Россия

Рассеянный склероз (РС) приводит к снижению качества жизни пациентов в результате двигательных, коммуникативных, познавательных и других нарушений. Прогрессирующие типы течения РС (ПРС) характеризуются более тяжелыми физическими, психоэмоциональными и когнитивными симптомами по сравнению с ремиттирующей (РРС) формой течения.

Цель исследования. Оценка влияния типа течения РС на качество жизни и клинические проявления заболевания пациентов.

Материал и методы. Были обследованы 53 пациента с диагнозом «РС в стадии ремиссии», средний возраст 37,2 [32,9; 42,7] года. В группе РРС было 46 пациентов: EDSS 3,0 [2,0; 4,0], скорость прогрессирования 0,5 [0,2; 1,0]. В группе ПРС было 7 пациентов: EDSS 6,5 [4,5; 7,0], средняя скорость прогрессирования 0,7 [0,6; 1,0]. Пациенты оценивались по шкалам HADS, MoCA и SDMT. Оценка качества жизни проводилась по опроснику The Short Form-36 (SF-36). Статистическую обработку осуществляли в программе Statistica 12.0 с использованием критерия Манна—Уитни.

Результаты. Группы РРС и ПРС отличались по шкале EDSS (3,0 [2,0; 4,0]; 6,5 [4,5; 7,0] (p<0,001) соответственно), по шкалам HADS, MoCA и SDMT группы были сопоставимы. По данным шкалы SF-36, группы РРС и ПРС были сопоставимы по ролевому функционированию (p=0,99); интенсивности боли (p=0,52); общему состоянию здоровья (p=0,76); жизненной активности (p=0,92); социальному функционированию (0,59); ролевому функционированию, обусловленному эмоциональным состоянием (p=0,84); психическому здоровью (p=0,69); психическому компоненту здоровья (p=0,8). Статистически значимое различие между РРС и ПРС наблюдалось только по шкалам физического функционирования (65 [45; 90] и 10 [5; 45] соответственно (p<0,001)) и физического компонента здоровья (43 [37; 50] и 32 [30; 40] соответственно (p=0,04)).

Заключение. Таким образом, выявлено, что тип течения РС значимо влияет на оценку качества жизни пациентами в аспектах физического функционирования и физического здоровья. Клинически ценным является возможность сохранения и поддержания психического компонента здоровья, включая ролевое и социальное функционирование, жизненную активность и общее состояние здоровья у пациентов с ПРС. С другой стороны, может быть недооценено влияние на качество жизни дебюта и момента постановки диагноза РС. Однако проведение такого исследования затруднено из-за редкости оценки качества жизни условно здоровых добровольцев. Для подтверждения разницы познавательных, психологических нарушений и их влияния на качество жизни пациентов в выбранных группах требуется увеличить охват выборки исследования.

***

Клинический случай дифференциальной диагностики рассеянного склероза и болезни Бехчета

А.Н. Пешкин, С.Б. Магомедова, Т.И. Якушина, С.В. Котов

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Болезнь Бехчета (ББ) — аутоиммунный васкулит с полиорганным поражением, в том числе ЦНС, проявляющийся триадой ведущих симптомов: рецидивирующие язвы ротовой полости, гениталий и поражение глаз. Ввиду неспецифичности клинических и параклинических проявлений, дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом (РС) вызывает определенные трудности. В центре РС ГБУЗ МО МОНИКИ наблюдается пациент 32 лет, обратившийся с жалобами на онемение правой голени с постепенным распространением на всю ногу, двоением в глазах. На МРТ головного мозга выявлены супратенториальные очаги, на МРТ спинного мозга — единичные очаговые образования на уровне C_II—C_IV. Заключение нейрохирурга: интрамедуллярная опухоль спинного мозга. Назначена МРТ в динамике через 3 мес. На повторной МРТ отмечено появление нового очага на уровне C_I с нарушением гематоэнцефалического барьера, что было расценено как проявление демиелинизирующего заболевания. У пациента диагностировали РС согласно критериям МакДональда 2017 г. В неврологическом статусе выявлены наличие диплопии, снижение вибрационной чувствительности и интенционный тремор при выполнении пяточно-коленной пробы. По результатам обследований: интратекальный синтез олигоклональных полос IgG отсутствует, получен отрицательный результат на антитела к аквапорину-4. При уточнении анамнеза пациент отметил, что его в течение нескольких лет беспокоят рецидивирующие язвы полости рта и снижение слуха. Офтальмологический осмотр выявил двустороннюю деструкцию стекловидного тела и его заднюю отслойку. На коже спины — псевдопустулезные образования. Пациент консультирован ревматологом с дальнейшей госпитализацией в ревматологическое отделение, где был верифицирован диагноз — достоверная ББ: по Международным критериям 2014 г. 6 баллов, учитывая рецидивирующий афтозный стоматит (2), поражение глаз (2), кожи (псевдопустулезные образования — 1), паренхиматозное поражение головного и шейного отделов спинного мозга и двустороннюю нейросенсорную тугоухость (1). Тяжесть заболевания по Zouboulis высокая за счет вовлечения ЦНС. HLA-B51 не выявлен, что не опровергает ББ. В настоящее время пациент получает метилпреднизолон, колхицин, бифосфонаты, препарат витамина D. Состояние стабильное, рецидивов неврологической симптоматики нет.

***

Исследование функционального состояния экстрапирамидных путей у больных рассеянным склерозом

А.Г. Ремнев

Санаторий «Барнаульский», Барнаул, Россия

Экстрапирамидная система объединяет несколько областей мозга, связанных сложными нейрональными цепями. Они сочетают в себе три основных симптома: тремор в покое, акинезию и гипертонус. Болезнь Паркинсона является наиболее характерной формой экстрапирамидного синдрома. Однако существуют и другие расстройства, имеющие примерно такие же симптомы, но не соответствующие болезни Паркинсона. Их называют непаркинсоническими экстрапирамидными расстройствами.

Цель исследования. Определение функционального состояния экстрапирамидных путей (ЭП) у больных рассеянным склерозом (РС).

Материал и методы. Была исследована группа больных с преобладанием в клинической картине гипертонически-гипокинетического синдрома. Группа состояла из 29 больных РС (ремиттирующие течение, период ремиссии) в возрасте от 26 до 32 лет. Контрольная группа — 20 практически здоровых пациентов (возраст 19—30 лет). Исследование функционального состояния ЭП осуществляли при помощи способа, разработанного нами ранее (патент на изобретение RU2163461) на основе применения низкочастотной диагностической магнитной стимуляции затылочного отдела головного мозга и поясничного отдела спинного мозга с регистрацией разницы латентных периодов моторных ответов большеберцовой мышцы. В результате определяют скорость распространения возбуждения (СРВ) по ЭП.

Результаты. При исследовании группы контроля СРВ по ЭП 38,4±0,7 м/с. У 12 больных РС (41,3%) СРВ по ЭП была снижена и составила 16,2±0,9 м/с (p<0,01). При этом у большинства этих больных (7, 58,3%) снижение СРВ по ЭП было двусторонним. Некоторые виды непаркинсонических экстрапирамидных расстройств — острые дистонические реакции, акатизия, поздняя дискинезия — периодически отмечаются исследователями в клинике при изучении больных РС.

Заключение. У больных РС существует возможность количественного определения функционального состояния ЭП, устанавливать локализацию поражения нервной системы на уровне ЭП. Полученные результаты могут свидетельствовать о коморбидности течения РС у исследованных нами больных (ассоциации РС с паркинсонизмом) или о возможном вовлечении в патологический процесс при РС ЭП.

***

Факторы, влияющие на психоэмоциональный статус больных рассеянным склерозом

О.Ю. Руденко, А.В. Гончаренко, З.А. Гончарова

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ростов-на-Дону, Россия

Психоэмоциональный статус является важной составляющей клинической картины рассеянного склероза (РС), значительно влияющей на качество жизни больных (А.Н. Бойко и соавт., 2022). Представляет интерес анализ факторов, которые влияют на развитие тревожных и депрессивных расстройств с учетом потенциальной модифицируемости ряда из них.

Цель исследования. Оценить психоэмоциональный статус больных РС.

Материал и методы. Оценка проводилась с помощью скрининговых шкал MoCA, MMSE, HADS. Проведен анализ психоэмоционального статуса у 230 пациентов с диагнозом РС (W. McDonald, 2010, 2017), из них 68,7% женщин. Пациентов с ремиттирующим РС (РРС) было 86,9%, с прогрессирующими формами РС — 13,1%. Средний возраст больных 36,9±10,2 (от 18 до 62 лет) года. Средняя длительность заболевания 8,9±6,3 (от 1 до 31 года) года. Неврологический статус оценивался с использованием общепринятой шкалы EDSS, средний балл составил 2,9±1,9, что отражает преобладание пациентов с РРС и небольшую длительность заболевания. При осмотре 92,2% пациентов не предъявляли жалобы на тревогу и депрессию, однако при скрининговом тестировании у 44,8% из них была выявлены тревога, у 30,2% — признаки депрессивного расстройства. Изменения в психоэмоциональном статусе отсутствовали на момент их оценки только у 113 (49,1% общей группы) больных. Когнитивные нарушения при тестировании выявлены у 13,5% пациентов (у 77,4% больных с РРС, у 22,6% — с прогрессирующими формами РС), при этом низкие показатели когнитивной функции коррелировали с нарастанием инвалидизации по шкале EDSS (p<0,001). У больных с прогрессирующими формами РС также чаще встречались тревога и депрессия (p<0,001), чем у больных с РРС. Частота встречаемости психоэмоциональных расстройств нарастала в зависимости от длительности заболевания (p<0,001). Результаты наших предыдущих исследований, выявившие максимальную выраженность психоэмоциональных проявлений в дебюте и на этапе вторично-прогрессирующего РС, не нашли подтверждений в настоящем исследовании, что, вероятно, связано с влиянием на данные симптомы других (немедицинских) факторов. Оценка состояния пациентов проводилась на фоне приема ПИТРС у 50% больных. Выявляемость депрессивных расстройств достоверно (p<0,001) возрастала на фоне приема интерферонов, что требовало своевременной коррекции иммуномодулирующей и антидепрессантной терапии.

Заключение. 1. Использование шкал нейропсихологического тестирования является надежным инструментом своевременного выявления тревожных и депрессивных расстройств и контроля проводимой терапии в повседневной практике. 2. Зачастую пациенты активно не предъявляют жалоб психоэмоционального характера, отмечается большой процент субклинических форм тревожных и депрессивных расстройств. 3. На психоэмоциональный статус влияют тип течения заболевания, выраженность инвалидизации, длительность болезни.

***

Заболеваемость серопозитивным оптиконейромиелитом в Республике Башкортостан

Я.А. Саитова, И.Д. Талипова, О.В. Лютов, М.А. Кутлубаев, К.З. Бахтиярова

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия

В большинстве регионов мира эпидемиологические исследования оптиконейромиелита (ОНМ) либо не проводились, либо не завершены к настоящему моменту. В Республике Башкортостан все пациенты с подозрением на заболевания спектра нейрооптикомиелита (ЗСНОМ) направляются в Центр рассеянного склероза в Республиканскую клиническую больницу. В 2022 г. 6 пациентам диагностирован ОНМ с наличием антител к аквапорину-4 (AQP4-IgG). Диагноз устанавливался в соответствии с критериями диагностики ЗСНОМ 2015 г. Заболеваемость 0,15 на 100 000 населения, что ниже показателей в других странах. Возможно, имеются пациенты, у которых не выявлены антитела к аквапорину-4 и они не вошли в этот анализ, а также пациенты, у которых первые атаки не расценены врачами как ОНМ. Все пациенты — женщины. Средний возраст на момент установления диагноза 40, 2±17,3 года. Средний возраст дебюта 37,8±17,03 года (мин. 15 лет, макс. 66 лет), что соответствует аналогичным мировым данным (30—40 лет и старше). У пациентки 66 лет не исключается паранеопластический характер процесса. В 2022 г. дебют был у 3 пациенток, у 3 — первые атаки были 2 и 4 и 6 лет назад, в одном случае был выставлен диагноз «ишемический инсульт», в другом — «остеохондроз», третья пациентка, медсестра, не обращалась по поводу онемения ног. По данным других исследователей, время от дебюта заболевания до постановки диагноза составляет в среднем от 2,5 до 5 лет. У 2 пациенток вторые обострения появились на фоне COVID-19. Зрительные нарушения были первыми симптомами дебюта у 4 пациенток, симптомы поражения спинного мозга — у 2. Симптомы поражения area postrema были у 2 пациенток в период обострения. По 2 обострения в год было у 2 пациенток, по 3 — у 1, по 1 — у 3. Дебют ОНМ с единственным клиническим эпизодом (первый клинический эпизод ЗСНОМ) был у 1 пациентки. У остальных наблюдалось рецидивирующее течение. Повторные обострения привели к выраженной инвалидизации в течение года у 3 пациенток. Средний уровень инвалидизации, оцениваемый по EDSS, в большинстве случаев превышает 3,5 балла, что отражает выраженную степень нетрудоспособности. Начали лечение ритуксимабом off-label 3 пациентки, ожидается получение экулизумаба и сатрализумаба. При ранней диагностике ЗСНОМ возможно раннее назначение специфического лечения, отличающегося от лечения РС и существенно улучшающего прогноз заболевания. Это очень важно с практической точки зрения, так как использование многих препаратов патогенетического лечения РС может вызвать катастрофическое ухудшение состояния пациентов с ЗСНОМ.

***

Клинический случай дифференциальной диагностики синдрома MELAS и демиелинизирующего заболевания

Е.В. Сайфуллина, О.В. Заплахова, М.А. Иванова, К.З. Бахтиярова, М.А. Кутлубаев, Т.Д. Крылова, Е.Ю. Захарова

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Уфа, Россия;

ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа, Россия;

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. Н.П. Бочкова», Москва, Россия

Введение. Дифференциальная диагностика синдрома MELAS чаще проводится с заболеваниями, которые являются причиной развития инсультов у лиц молодого возраста, но в ряде случаев подостро развивающийся инсультоподобный эпизод, особенно в дебюте синдрома, может быть ошибочно интерпретирован как воспалительное/аутоиммунное заболевание нервной системы.

Цель исследования. Описание клинического случая пациентки с синдромом MELAS, с первоначально предположенным диагнозом демиелинизирующего заболевания. Пациентка А., 19 лет, направлена в Республиканский центр рассеянного склероза с жалобами на появившиеся 3 нед назад головные боли, снижение остроты зрения, шаткость при ходьбе, а также нарастающее снижение памяти, внимания. По совокупности клинических (амблиопия, атактический синдром, снижение когнитивных функций, головная боль), анамнестических данных о перенесенном пациенткой в 10-летнем возрасте «церебеллите», а также данных выполненного по месту жительства компьютерно-томографического исследования, свидетельствующих об очаговом поражении затылочных, теменных долей, был предположен диагноз демиелинизирующего заболевания и рекомендована экстренная госпитализация. Выполненные в стационаре исследования ликвора позволили исключить инфекционный/демиелинизирующий характер болезни, а с учетом повышения в цереброспинальной жидкости уровня лактата до 7,4 ммоль/л и выявленного при магнитно-резонансной томографии асимметричного поражения субкортикального белого вещества и коры затылочных, теменных и задних отделов височных долей, в том числе в режиме ДВИ, диагноз митохондриального заболевания (синдрома MELAS) стал наиболее вероятным. Подтверждено заболевание молекулярно-генетическим методом: у пациентки выявлена частая мутация m.13513G>A в гене MT-ND5 в состоянии 35% гетероплазмии по мутантным копиям на ДНК, выделенной из клеток крови, и в состоянии 67% гетероплазмии по мутантным копиям на ДНК, выделенной из клеток мочевого осадка. Примечательно, что данная мутация не обнаружилась в биообразцах крови и мочевого осадка ни у матери, ни у брата-близнеца с сахарным диабетом 1-го типа, часто встречающимся при синдроме MELAS, что свидетельствует о происхождении мутации de novo.

***

Клинический случай заболевания спектра оптиконейромиелита в детском возрасте

С.А. Сиверцева, Б.И. Бурсагова, О.В. Быкова, А.В. Зотова, О.М. Клименко, Е.В. Левитина

Тюменский областной Центр рассеянного склероза, Тюмень, Россия;

ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница №2», Тюмень, Россия;

ФГБОУ ВО «ТГМУ» МЗ РФ, Тюмень, Россия;

ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» МЗ РФ, Москва, Россия;

Научно-практический Центр детской психоневрологии ДЗ Москвы, Москва, Россия

Введение. Заболевания спектра нейрооптикомиелита (ЗСНОМ) относятся к достаточно редким иммуноопосредованным заболеваниям центральной нервной системы. Характеризуются монофазным либо рецидивирующим оптическим невритом, симптоматикой продольно-поперечного миелита либо поражением зоны area postrema. ЗСНОМ чаще встречаются у женщин (отношение к мужчинам 9:1). Однако от 5 до 10% всех случаев заболевания начинаются в возрасте до 18 лет. Дети и подростки имеют те же клинические, рентгенологические и лабораторные проявления, что и взрослые. Таким образом, те же диагностические критерии ЗСНОМ также применяются к пациентам с дебютом в педиатрии. Из-за небольшого количества наблюдений данные скудны, особенно в части лечения и клинических исходов. За последние несколько лет опубликованы данные об эффективности моноклональных антител не только для AQP4-IgG-позитивных, но и AQP4-IgG-негативных пациентов в возрасте старше 18 лет. Только один из препаратов прошел клинические испытания у подростков, и ни один не исследован в детской популяции. Клиническое наблюдение. Дебют заболевания в августе 2022 г. с головокружения, обшей слабости, глазодвигательных нарушений. На момент дебюта возраст пациентки 8 лет. Длительность первой ремиссии 2 мес. Второе обострение в конце сентября 2022 г. в виде правостороннего монопареза, речевых нарушений, пареза VII пары черепно-мозговых нервов справа. По данным МРТ головного мозга — признаки демиелинизирующего заболевания. МРТ спинного мозга — признаки продольно-поперечного миелита более 3 сегментов. Антитела к AQP4 — 1:5120. Установлен диагноз: ЗСНОМ, AQP4(+). Проводилась пульс-терапия глюкокортикостероидами (ГКС), симптоматическая терапия с регрессом очаговой неврологической симптоматики. В декабре 2022 г. на базе «ФГАУ НМИЦ здоровья детей» (Москва) проведен консилиум, рекомендовано назначение препарата сатрализумаб. Решением ВК по месту жительства по жизненным показаниям с целью снижения риска развития инвалидизирующих обострений рекомендована монотерапия препаратом сатрализумаб. Третье обострение заболевания в феврале 2023 г. в виде левостороннего гемипареза до плегии, бульбарной симптоматики, нарушения контроля за функцией тазовых органов. По данным контрольной МРТ спинного мозга выявлена отрицательная динамика. Проведены пульс-терапия ГКС, высокообъемный плазмаферез, курс внутивенных иммуноглобуллинов. На фоне терапии динамика положительная. Запланирована инициация патогенетической терапии.

Заключение. Данный клинический случай демонстрирует высокую активность заболевания в детском возрасте, наличие инвалидизирующих обострений, требующих назначения терапии ГКС, плазмафереза. Учитывая современные возможности терапии, подбор патогенетического лечения требует индивидуального подхода.

***

Оценка факторов приверженности реабилитации пациентов с рассеянным склерозом

С.А. Сиверцева, А.В. Зотова, В.А. Казанцев, К.С. Анфилофьева, А.Ю. Белкина

Тюменский областной Центр рассеянного склероза, Тюмень, Россия;

Клинический институт мозга, Березовский, Россия;

ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

Введение. При анализе доступной литературы не удалось найти информацию о факторах, влияющих на приверженность реабилитации пациентов с рассеянным склерозом. Подавляющее количество сообщений относится к реабилитации пациентов с острой сосудистой патологией. Проблема низкой приверженности программам реабилитации затрагивает пациентов, проживающих не только на удалении от реабилитационных центров, но и проживающих там, где эти центры есть. Основными причинами непосещения такими пациентами реабилитационных центров являются отсутствие времени на дорогу, проблемы с общественным транспортом и другие причины, в том числе нежелание самого пациента участвовать в таких программах. Очень важным является тот факт, что после прекращения физических тренировок уже через 1—2 мес развивается феномен исчезновения тренированности и наблюдается нарастание выраженности симптоматики. Впервые в 2023 г. нозология РС включена в Клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) Российского федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) по медицинской реабилитации, что обусловливает необходимость анализа факторов, влияющих на приверженность пациентов терапии.

Материал и методы. Проанализированы социально-демографические факторы, которые могли оказать влияние на приверженность реабилитации. Группа состояла из 56 пациентов с достоверным диагнозом РС, проходящих курс многоэтапной реабилитации в Тюменском областном центре рассеянного склероза и Клиническом институте мозга (КИМ, Березовский).

Результаты. После прохождения этапа интенсивной реабилитации в КИМ пациентам было предложено продолжить реабилитационное лечение в формате телереабилитации (телеРБТ). Отказались от прохождения телеРБТ 19 (33%) пациентов. При анализе половозрастных показателей статистической разницы между двумя группами не получено. Пациенты, согласившиеся и отказавшиеся от телеРБТ, были сопоставимы по уровню образования, трудовой занятости, семейному положению. Также отсутствовали различия в длительности заболевания, балле по шкале EDSS, форме течения заболевания. Пациенты, согласившиеся на продолжение курса в формате телеРБТ, имели более высокий уровень тревожности по данным опросника Бека, но статических достоверных различий не получено.

Заключение. Учитывая достаточно большое количество отказов от проведения многоэтапной реабилитации, необходим дальнейший анализ причин, объясняющих низкую приверженность пациентов длительному, непрерывному курсу реабилитации.

***

Определение типа синтеза IGG в ликворе как диагностический инструмент при рассеянном склерозе: анализ результатов ликвородиагностики в Тюменском областном центре рассеянного склероза

С.А. Сиверцева, В.А. Казанцев, А.В. Зотова

Тюменский областной Центр рассеянного склероза, Тюмень, Россия;

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Введение. Диагностика рассеянного склероза (РС) сложна ввиду многогранности его проявлений. Определение полос олигоклонального IgG в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) — полезный диагностический инструмент, в частности при диагностике РС, где они могут быть обнаружены в 80—95% случаев. При этом отсутствие олигоклональных IgG не исключает диагноза РС. Спектр заболеваний, при которых описан интратекальный тип синтеза олигоклональных IgG, довольно широк — от системных заболеваний соединительной ткани до паранеопластических синдромов. Наличие олигоклональных полос в ЦСЖ исследователи связывают с высокой активностью РС, нарастанием атрофии коры головного мозга. Также выявление олигоклонального IgG коррелирует с нарастанием частоты перехода КИС в клинически достоверный РС.

Цель исследования. Проанализировать результаты ликвородиагностики, полученные в Тюменском областном Центре РС (ЦРС) за период с марта 2021 г. по март 2023 г., у пациентов, диагноз которых не соответствовал критериям МакДональда (2017 г.) в связи с отсутствием критериев диссеминации во времени.

Материал и методы. В Тюменском ЦРС 100 пациентам (72 женщины и 28 мужчин в возрасте от 16 до 69 лет (средний — 35,9 года)) была выполнена люмбальная пункция с целью выявления типа синтеза IgG в ЦСЖ и сыворотке крови. Средний возраст дебюта заболевания 31,7 года. Полисимптомный дебют заболевания отмечался у 25 пациентов, моносимптомный — у 72, с диагнозом «рентгенологически изолированный синдром» (РИС) наблюдались 3 пациента. Средняя длительность заболевания от момента дебюта до проведения диагностики составила 4,4 года.

Результаты. У 51 пациента определен олигоклональный IgG (2-й тип синтеза), выставлен диагноз РС (проводилась тщательная дифференциальная диагностика с другими аутоиммунными, инфекционными заболеваниями). У 35 пациентов заболевание носит ремиттирующий характер, у 16 — первично-прогрессирующий. Трем пациентам процедура выполнялась дважды с интервалом 1 год, при этом в результате первой пробы был определен поликлональный IgG, при повторном исследовании — олигоклональный. У 49 пациентов выявлен поликлональный IgG в ЦСЖ. Данная группа продолжает динамическое наблюдение в ЦРС.

Заключение. Исследование ЦСЖ с целью определения типа синтеза IgG является важным методом диагностики, позволяющим установить диагноз достоверного РС в ранние сроки от дебюта заболевания. Однако наличие 1-го типа синтеза IgG не исключает клинически достоверного диагноза РС в будущем.

***

Изменение репертуара генов B-клеточных рецепторов при рассеянном склерозе

Т.О. Симанив, Я.А. Ломакин, А.А. Белогуров, А.Г. Габибов, М.Н. Захарова

ФГБНУ НЦН, Москва, Россия

Введение. Рассеянный склероз (РС) является наиболее распространенным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы. До настоящего времени механизм запуска этой патологии остается неизвестным, однако к настоящему времени накоплены обширные доказательства участия B-клеток в патогенезе данного заболевания. Как именно B-клетки участвуют в воспалительном ответе, на какой стадии созревания B-клетка приобретает регуляторные функции и как на это влияет специфичность B-клеточного рецептора, ответы на эти вопросы помогает дать изучение B-регуляторных клеток (Breg). В данной работе исследованы структуры B-клеточных рецепторов одной из наиболее полно описанных субпопуляциий транзиентных Breg CD19+CD24highCD38high у пациентов с РС и здоровых доноров.

Материал и методы. В исследование включены 5 пациентов с активным РС, 4 — с доброкачественным РС и 6 здоровых доноров. Из периферической крови выделяли мононуклеары, с помощью проточного флуориметра отбирали транзиентные Breg-клетки (CD19+CD24highCD38high) и производили глубокое секвенирование генов вариабельных фрагментов VH, Vκ и Vλ иммуноглобулинов.

Результаты. При сравнении распределения генов IgVH у пациентов с РС и здоровых доноров амплифицировались все семь функциональных семейств VH. Ген лямбда цепи IGLV1-44 практически не представлен в субпопуляции транзиентных Breg условно здорового человека, но достоверно проявляется у пациентов с РС. Гермлайн IGHV4-31 встречается чаще в случае развития РС как в общем пуле B-клеток, так и в субпопуляции транзиентных Breg. С зародышевыми линиями IGHV2-26, IGHV2-5, IGHV2-70 тяжелой цепи наблюдается обратная картина — эти гермлайны, представленные хоть и в небольшом количестве практически у каждого здорового индивидуума, исчезают при развитии РС. При этом в случае более активного течения заболевания разница с нормой увеличивается.

Выводы. Вариации использования некоторых генов зародышевой линии могут быть связаны с различной способностью организма генерировать эффективный иммунный ответ. При развитии РС отклонения в распределении генов иммуноглобулиновых рецепторов могут быть предопределены генетически и происходят уже на ранней стадии созревания B-клеток.

***

Заболеваемость неврологической аутоиммунной патологией в Ленинградской области в период эпидемии COVID-19

Е.А. Скорнякова, Л.Г. Заславский, М.Г. Петров

ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», Санкт-Петербург, Россия

Введение. Многие авторы отметили рост заболеваемости аутоиммунной патологией в период эпидемии COVID-19 в 2020—2022 гг. в том числе неврологической — ОРЭМ, поперечный миелит, аутоиммунные энцефалиты.

Материал и методы. Проанализирована заболеваемость рассеянным склерозом (РС), хроническими воспалительными демиелинизирующими полинейропатиями (ХВДП), аутоиммунной миастенией (MG) с 2007 по 2021 г. (за 2022 г. данные для РС и ХВДП не могут быть окончательными). Практически все пациенты в Ленинградской области (ЛО) (всего 2 млн жителей) с аутоиммунной патологией в конечном итоге госпитализируются.

Результаты. РС в ЛО заболевали в год от 25 до 82 человек. Максимальное число заболевших было в 2008 г. (82), 2009 г. (75) и 2014 г. (73). В 2010—2021 гг. колебания составили от 25 до 62 человек. В 2019 г. было 34 заболевших, в 2020 г. — 38, в 2021 г. — 25, в 2022 г. — 16. Всеми вариантами ХВДП заболевали от 0 до 17 больных в год. В 2007—2011 гг. — всего 1—4 больных в год. В 2012—2015 гг. число заболевших начало увеличиваться до 5—9, в 2016 и в 2017 гг. — достигло максимума: до 16—17. С 2018 г. отмечено существенное снижение (10, 6, 5, 3, 3 человек). Всеми формами MG заболевали от 0 до 17 человек. В 2007—2013 гг. заболевали в год 1, 0, 3, 3, 3 человек. В 2012 г. заметно увеличение — 8 человек. Еще значительнее в 2014 г. — 14 человек. Затем на 2 года опять спад до 3 человек, увеличение в 2017 г. — 13; 2018 г. — 7; 2019 г. — 12; 2020 г. — 17; 2021 г. — 8; 2022 г. — 10.

Обсуждение. Обращает внимание существенный рост заболеваемости РС в 2008 г. (год международного финансового кризиса) и в 2014 г. (экономический кризис в России), и это не сопровождалось увеличением заболеваемости ХВДП и MG. В то же время для ХВДП резкий подъем заболеваемости отмечен в 2016—2017 гг. с последующим почти треххкратным спадом. Интересно, что в тот же 2017 г. отмечен взрывной рост заболеваемости MG (с 3—4 до 13 человек с последующим двукратным спадом). В эти же годы (2016—2017) роста заболеваемости РС не наблюдалось. Для РС известно значение психоэмоциональных стрессов в дебюте и при обострениях. Для ХВДП и MG таких наблюдений не было. Нами замечено, что новыми этиологическими триггерами для MG стали как заболевание COVID-19, так и вакцинация. Не исключено, что снижение заболеваемости РС связано с вытеснением COVID-19 циркуляции вируса Эпштейна—Барр (значение которого при РС активно обсуждается), как произошло с гриппом.

Заключение. В разгар эпидемии COVID-19 (2020 г.) показан только существенный рост заболевших аутоиммунной миастенией. В то же время заболеваемость РС существенно упала начиная уже с 2019 г. (еще до пандемии).

***

Нейрофиламент легких цепей как возможный предиктор прогрессирования инвалидизации при рассеянном склерозе

Н.Н. Спирин, Е.В. Киселева, Н.Н. Спирина

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ярославль, Россия

Введение. Диагностическая и прогностическая значимость нейрофиламента легких цепей (НФЛ) у больных рассеянным склерозом (РС) в настоящее время активно обсуждается.

Цель исследования. Оценка возможности использования НФЛ для прогнозирования нарастания инвалидизации на фоне терапии.

Материал и методы. Было проведено определение концентрации НФЛ до назначения патогенетической терапии 27 пациентам (22 женщины и 5 мужчин) с достоверным ремиттирующим РС, далее они находились под наблюдением в течение 2 лет получения препаратов 1-й линии. Средний возраст больных составил 31,6±1,24 года (17—40 лет). Длительность от момента появления первых симптомов заболевания до начала терапии составила в среднем 2,8 [0,88; 5,5] года. Определение концентрации НФЛ проводилось методом иммуноферментного анализа. Для статистического анализа использовали критерий Манна—Уитни (U), был также проведен ROC-анализ.

Результаты. При оценке уровня инвалидизации по шкале Expanded Disability Status Scale (EDSS) через 2 года после начала терапии у 6 (21%) больных был зафиксирован рост балла EDSS, 22 (79%) пациента находились в стабильном состоянии. В группе пациентов, имеющих рост балла EDSS, стартовый уровень НФЛ составил 6896 нг/мл [6400; 7926], что было достоверно выше, чем в группе сравнения — 3945,5 нг/мл [1745; 5345], U=15, p=0,005. Также с помощью ROC-анализа был определен уровень НФЛ в дебюте заболевания, выше которого возрастает вероятность роста балла EDSS в ближайшие 2 года. Данный показатель составил 4943 нг/мл, чувствительность — 100%, специфичность — 72%.

Заключение. Таким образом, у больных, имеющих прогрессирование инвалидизации в течение 2 лет от начала терапии, стартовая концентрация НФЛ была достоверно выше, чем в группе со стабильным баллом EDSS. Прогностически неблагоприятный уровень НФЛ составил 4943 нг/мл.

Исследование проведено при частичной финансовой поддержке гранта Президента Российской Федерации (МК-6100.2018.7).

***

Связь полиморфизмов генов CYP27B1 (RS703842, RS12368653, RS118204009) И CYP24A1 (RS2248359), регулирующих метаболизм витамина D, с рассеянным склерозом

М.Х. Теунова, Н.Ю. Абрамычева, А.А. Шабалина, М.Н. Захарова

ФГБНУ НЦН, Москва, Россия

Введение. Исследования, касающиеся особенностей полиморфизма генов, кодирующих ключевые ферменты метаболизма витамина D у больных рассеянным склерозом (РС), немногочисленны и противоречивы, что демонстрирует пока еще открытость вопроса и диктует необходимость дальнейшего изучения.

Цель исследования. Оценка связи полиморфизмов rs703842, rs12368653, rs118204009, rs2248359 с РС и его клиническими характеристиками (возрастом дебюта, характером течения, степенью инвалидизации).

Материал и методы. 210 пациентов с различными типами течения РС и 200 здоровых доноров крови в качестве группы контроля, родившихся и проживающих в Москве и Московской области, этнически являющихся русскими. У всех больных и 50 здоровых доноров оценен уровень витамина D и показатели фосфорно-кальциевого обмена (щелочная фосфатаза, кальций общий и ионизированный, паратгормон). У всех участников исследованы указанные полиморфизмы методом прямого капиллярного секвенирования и ПЦР в режиме «реального времени».

Результаты. В Москве и Московской области у больных с различными типами течения РС отмечается более низкий уровень витамина D по сравнению с лицами, не страдающими РС, сохраняющийся вне зависимости от сезона (p=0,007).

1. Наличие аллеля A и генотипа A/A полиморфизма rs703842 (CYP27B1) ассоциировано с повышенным шансом развития РС (p=0,014 и p=0,012 соответственно). Наличие аллеля G полиморфизма rs70384 2(CYP27B1) может иметь протективный эффект в отношении развития РС (p=0,014).

2. Наличие генотипа A/A полиморфизма rs12368653 (CYP27B1) ассоциировано с повышенным риском развития РС (p=0,007).

3. Вклад полиморфизма rs2248359 (CYP24A1) в вероятность развития РС маловероятна.

4. Связей между уровнем витамина D с возрастом дебюта заболевания, длительностью его течения, степенью инвалидизации по шкале EDSS не выявлено.

5. При исследовании полиморфизма rs118204009 у больных РС выявлялась только аллель нормального типа.

6. Пациенты с разными генотипами rs703842, rs12368653, rs2248359 не имели различий по клиническим характеристикам, показателям фосфорно-кальциевого обмена, уровню витамина D.

***

Возраст дебюта рассеянного склероза и его влияние на дальнейшее течение заболевания

М.А. Титова, Е.М. Каменских, Н.Ф. Мусина, Т.Н. Николаева, В.М. Алифирова

ФГБОУ ВО «СибГМУ» Минздрава России, Томск, Россия

Введение. Рассеянный склероз (РС) относится к заболеваниям, поражающим лиц молодого возраста. Классический дебют болезни приходится на возрастной период от 20 до 40 лет, однако в последние годы все чаще регистрируются случаи дебюта РС как у детей, так и в возрасте после 45 лет.

Цель исследования. Изучить возрастные особенности дебюта РС у пациентов, проживающих в Томской области, и оценить влияние возраста начала болезни на ее дальнейшее течение.

Материал и методы. В исследуемую группу вошли 497 больных РС (186 мужчин и 311 женщин, соотношение полов 1:1,7, средний возраст 39,7±12,3 года). Ремиттирующий РС (РРС) был у 336 (67,06%) пациентов, вторично-прогрессирующий РС (ВПРС) — у 149 (29,98%) и первично-прогрессирующий РС (ППРС) — у 12 (2,41%). Средняя длительность заболевания составила 9 (5; 16) лет, балл EDSS — 3,5 (2; 0; 5,0), скорость прогрессирования — 0,33 (0,21; 0,50), среднегодовая частота обострений — 0,49±0,34. Для анализа были выделены группы: до 18 лет, от 18 до 39 лет и после 40 лет. Для оценки результатов использовались критерии Пирсона, Манна—Уитни, Краскела—Уоллиса, при множественных сравнениях уровень значимости корректировался поправкой Бонферрони.

Результаты. Средний возраст дебюта РС составил 26,0 [21,0; 33,0] года, без значимых различий между группами мужчин — 25,0 [21,0; 34,0] и женщин — 26,0 [21,0; 33,0], (p=0,76). В возрасте до 18 лет РС дебютировал у 53 (10,66%) больных, в 18—39 лет — у 379 (76,26%), после 40 лет — у 65 (13,08%). Начало РС после 40 лет ассоциировано с конверсией РРС в ВПРС в 62,30% случаев и установкой диагноза ППРС в 8,96%, что статистически значимо выше, чем в двух других группах (p<0,001). В группах с дебютом до 18 лет и в 18—39 лет распределение типов течения РС значимо не отличается (p=0,27). В случае дебюта РС после 40 лет наблюдается и более короткая первая ремиссия (10,0 [3,0; 18,0] мес) по сравнению с дебютом до 18 лет (12,0 [7,0; 36,0] мес) (p=0,012) и в возрасте 18—39 лет (18,0 [9,0; 30,0] мес) (p<0,001). Инвалидизация по шкале EDSS в группе начала РС после 40 лет составила 4,5 [3,5; 5,5] балла, что статистически значимо выше, чем в группе дебюта до 18 лет (2,5 [2,0; 4,0] балла) (p<0,001) и группе 18—39 лет (3,0 [2,0; 4,5] балла), (p<0,001). Наименьшая скорость прогрессирования наблюдалась в группе с дебютом до 18 лет (0,23 [0,18; 0,40] балла/год) и была статистически значимо ниже, чем в группе дебюта РС в 18—39 лет (0,33 [0,22; 0,57] балла/год) (p=0,016) и после 40 лет (0,56 [0,33; 1,0] балла/год) (p<0,001). По показателю среднегодовой частоты обострений различий между группами выявлено не было.

Заключение. Возраст начала заболевания, наряду с другими особенностями дебюта РС, является клиническим маркером, обладающим достаточным прогностическим потенциалом относительно дальнейшего течения болезни. Дебют РС после 40 лет в популяции Томской области ассоциирован с развитием прогрессирующих типов течения, более выраженной инвалидизацией, а также с более высокой скоростью прогрессирования болезни, что согласуется с мировыми и национальными данными.

***

Поражение базальных ганглиев при рассеянном склерозе

А.Г. Труфанов, Д.И. Скулябин, Г.Н. Бисага

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия;

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

Введение. Рассеянный склероз (РС) — хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание, поражающее ЦНС и приводящее к инвалидизации.

Цель исследования. Определить степень вовлечения базальных ганглиев в патологический процесс при РС и оценить их прогностическую значимость.

Материал и методы. Обследованы 80 пациентов с ремиттирующим (n=48) и вторично-прогрессирующим (n=32) типами течения РС, группу контроля составили 20 здоровых добровольцев соответствующих возраста и пола. Неврологическая оценка пациентов проведена по шкалам инвалидизации (EDSS) и агрессивности РС (MSSS). Когнитивную и психическую сферы тестировали с использованием MMSE, FAB, MoCA, SDMT, теста Бека и HADS. Всем пациентам была выполнена МРТ головного мозга и проведена морфометрическая оценка полученных данных с помощью программы «Freesurfer 6.0».

Результаты. Установлены отрицательные связи средней силы между степенью инвалидизации по шкале EDSS и объемами хвостатого ядра (r= –0,64), бледного шара слева (r= –0,61), объемами ствола головного мозга (r=0,64), хвостатого (r= –0,61) и прилежащего ядер справа (r= –0,68). Положительные связи средней силы (все выше 0,6) — с объемами обоих таламусов и хвостатых ядер. Шкала SDMT (устный раздел) корреллировала (все связи выше 0,6) с волюметрическими показателями хвостатых ядер, левого бледного шара, ствола головного мозга и белым веществом мозжечка слева. При оценке связей по шкале SDMT (письменный раздел) с волюметрическими характеристиками структур головного мозга выявлены связи с корой мозжечка с обеих сторон, и левым миндалевидным комплексом, со скорлупой, бледным шаром и хвостатым ядром с обеих сторон, а также левым таламусом и стволом головного мозга (r>0,6). Шкала депрессии Бека была связана отрицательной корреляционной связью средней силы с объемами ствола головного мозга, левого и правого прилежащих ядер (r=0,53—0,61). При оценке общего раздела шкалы HADS отрицательные корреляции были выявлены с объемом ствола головного мозга и обоими прилежащими ядрами (r=0,5—0,52).

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи изменений нейропсихологического состояния с изменениями в различных структурах головного мозга при прогрессировании РС.

***

Нейроофтальмологические и нейропсихологические связи при рассеянном склерозе

А.Г. Труфанов, Д.И. Скулябин, Г.Н. Бисага

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия;

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

Введение. Зрительный нерв и сетчатка часто вовлекаются в патологический процесс при рассеянном склерозе (РС), что используется в качестве высокоинформативного диагностического теста.

Цель исследования. Оценить взаимосвязь между изменениями в толщине различных слоев сетчатки и нейропсихологическими особенностями пациентов с РС.

Материал и методы. Обследованы 80 пациентов с ремиттирующим (РРС; n=48) и вторично-прогрессирующим (ВПРС; n=32) РС, группу контроля составили 20 здоровых добровольцев соответствующих возраста и пола. Клиническая оценка проводилась по шкалам: EDSS, MSSS, MMSE, FAB, MoCA, SDMT, тесту Бека и HADS. У всех пациентов для оценки изменения сетчатки использовалась методика оптической когерентной томографии (ОКТ) с применением аппарата Optovue RTVue 100, США.

Результаты. Шкалы MMSE, FAB, MoCA коррелировали только с толщиной хориоидеи справа. Шкала SDMT (устный и письменный разделы) имела положительные корреляционные связи с толщиной сетчатки в фовеолярной области с обеих сторон, более выраженные при оценке устного раздела, отрицательные — с объемом фокальных потерь с двух сторон, также более выраженные при оценке по устному разделу. Шкала BDI показала отрицательные связи средней силы со средней толщиной комплекса ганглионарных клеток с двух сторон, толщиной хориоидеи справа, положительные средней силы — с объемом глобальных потерь с двух сторон. Шкала HADS (оценка тревоги) имела отрицательные корреляции средней силы с толщиной сетчатки в парафовеолярной области, положительные средней силы — с объемом глобальных потерь справа и экскавацией диска зрительного нерва слева. Шкала HADS (оценка депрессии) показала наибольшее количество связей: отрицательные — с толщиной сетчатки в пара- и перифовеолярной областях, средней толщиной комплекса ганглионарных клеток с двух сторон, нейроретинального ободка диска зрительного нерва, объемом экскавации диска зрительного нерва и толщиной хориоидеи справа; положительные — с объемом глобальных потерь с двух сторон. Общий раздел HADS показал положительные связи с объемом глобальных потерь справа и экскавацией диска зрительного нерва слева, отрицательные средней силы — с отношением толщины сетчатки в парафовеолярной области с двух сторон и перифовеолярной области справа, средней толщиной комплекса ганглионарных клеток справа.

Заключение. Диагностика изменений сетчатки по ОКТ как малоинвазивный метод при РС может служить ранним индикатором субклинического прогрессирования заболевания и изменения интеллектуально-мнестических функций, которое не верифицируется критериями NEDA-3.

***

Опыт использования кладрибина в таблетках в лечении рассеянного склероза в Пермском центре РС

Т.Н. Трушникова, Т.В. Байдина, И.Ю. Данченко

ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера», Пермь, Россия;

Пермский краевой центр РС, ГБУЗ Пермская краевая клиническая больница, Пермь, Россия

Рассеянный склероз (РС) — это хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунно-воспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению центральной нервной системы. РС в настоящее время занимает одну из ведущих позиций в мире среди причин инвалидизации людей молодого трудоспособного возраста. В случае высокоактивного ремиттирующего течения РС пациенты подвержены высокому риску прогрессирования заболевания, что требует назначения изначально наиболее эффективной терапии. При высокой частоте обострений и быстром прогрессировании инвалидизации рекомендуется раннее использование высокоэффективных ПИТРС. Одним из таких препаратов является кладрибин в таблетках. В Пермском центре РС нами были проанализированы пациенты с высокоактивным РС, получавшие терапию кладрибином в таблетках. Мы оценили влияние кладрибина в таблетках на снижение частоты обострений и прогрессирование инвалидизации. Начиная с мая 2022 г. терапию кладрибином в таблетках получили 16 пациентов с ВАРС в возрасте от 19 до 46 лет (средний возраст 32,7 года). Женщин было 68,7% (n=11). Длительность заболевания на момент начала лечения составляла от 1,2 года до 17 лет, медиана — 12,4 года. Все пациенты на момент начала терапии имели высокоактивное течение болезни: у 50% пациентов было одно или два обострения болезни за прошедшие 12 мес до начала терапии и у 50% — выявлен как минимум один гадолиний-контрастированный очаг по данным МРТ до начала лечения кладрибином в таблетках. Оценка по шкале EDSS перед началом терапии составляла от 1,5 до 5,0 балла (медиана EDSS=3,5 балла). Срок наблюдения пациентов был от 2 до 11 мес от начала терапии кладрибином (медиана 3,5 мес). Все пациенты до назначения кладрибина получали тот или иной ПИТРС. Переключение на кладрибин с ПИТРС 1-й линии было у 10 (62,5%) пациентов, со 2-й линии — у 6 (37,5%). Девять (90%) пациентов были переведены на кладрибин после применения одного ПИТРС 1-й линии, 1 (10%) — после применения двух ПИТРС по соображениям неэффективности проводимой терапии. Усредненная ежегодная частота обострений перед терапией кладрибином в таблетках составила 1.0. При переводе с ПИТРС 1-й линии, а именно глатирамера ацетата (1 пациент), интерферон-β1a (3), пегелированного интерферона (4), отмывка не требовалась; при переводе с терифлунамида у 2 пациентов период отмывки составил 14 нед. После перевода с интерферона-β1a зарегистрировано только 1 обострение у 1 пациента. Усредненно ежегодная частота обострений после перевода на кладрибин в таблетках составила 0,1 (–90%). Переключение с ПИТРС 2-й линии было у 6 пациентов: 3 (50%) — переведены с натализумаба, 1 (17%) — с понесимода и 2 (33%) — с финголимода. Причинами перевода с натализумаба послужили высокий риск ПМЛ, неэффективность терапии (клиническая активность на фоне приема препарата) и непереносимость натализумаба (после 5 инфузий развилась аллергическая реакция). При переводе с натализумаба зарегистрировано 1 обострение у 1 пациента в период отмывки. В целом за период наблюдения терапии кладрибином в таблетках зарегистрировано 2 обострения у 2 пациентов по сравнению с 12 обострениями у 8 пациентов в течение 12 мес до начала терапии кладрибином. Уже на 1-м году лечения наблюдается уменьшение количества обострений на 83% у пациентов с ВАРС при переводе на кладрибин. При развитии обострений при переводе на кладрибин с других высокоэффективных ПИТРС в период отмывки и на 1-м году лечения проводилась пульс-терапия глюкокортикостероидами. Прогрессирования инвалидизации (по EDSS) не наблюдалось ни у одного пациента. У 7 больных отмечено уменьшение выраженности неврологического дефицита на 0,5—1 балл по шкале EDSS. МРТ головного мозга не проводилась, так как срок наблюдения менее 12 мес. На первом году лечения кладрибином не наблюдалось нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, за исключением транзиторной лимфопении 1-й степени у 1 пациента. Согласно клиническим рекомендациям по РС, эффективность терапии кладрибином оценивается через 24 мес при достижении полной кумулятивной дозы кладрибина 3,5 мг/кг в течение 2 лет. Но уже на 1-м году терапии кладрибином в таблетках мы видим значительное снижение активности заболевания и отсутствие прогрессирования инвалидизации. Таким образом, терапия кладрибином в течение 2—11 мес показала себя эффективным методом лечения больных с высокоактивным течением РС. К положительным эффектам, связанным с назначением препарата, можно отнести снижение таких показателей активности РС, как частота обострений и подтвержденное прогрессирование инвалидизации.

***

Характеристика и факторы риска переломов у пациентов с рассеянным склерозом

Е.Л. Турова, А.О. Поляков

ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия

Введение. У пациентов с рассеянным склерозом (РС) по мере прогрессирования заболевания увеличивается риск падений и переломов. Переломы могут приводить к нарастанию инвалидизации и ухудшению качества жизни пациентов. Вклад различных факторов риска в возникновение переломов на фоне РС до конца не определен.

Цель исследования. Описать особенности переломов в популяции больных РС и провести анализ факторов риска их возникновения.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ случаев обращения в Свердловский областной центр РС за период с 01.01.19 по 01.05.20, в который были включены 506 пациентов с РС (351 (69,4%) женщина и 155 (30,6%) мужчин, средний возраст 48,3±1,1 года). Ремиттирующий РС (РРС) был у 231 (45,7%) пациента, вторично-прогрессирующий (ВПРС) — у 219 (43,3%), первично-прогрессирующий (ППРС) — у 56 (11%). Медиана балла EDSS составила 4,5 (2,0; 6,0) балла. Медиана продолжительности заболевания — 14 (8,0; 23,0) лет. Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), получали 214 (42,3%) больных.

Результаты. На фоне РС переломы были выявлены у 91 (18%) пациента. В структуре травм наиболее часто встречались переломы дистальных отделов нижних конечностей: костей стопы (16 (17,6%) случаев), нижней трети голени (10 (11,0%)), а также повторные переломы различной локализации (21 (23,1%)). Медианы возраста, продолжительности РС и балла EDSS были достоверно выше в группе пациентов, имеющих переломы (p<0,05). Установлено, что ВПРС повышает шансы развития переломов в 2,1 раза (95% ДИ: 1,32—3,32) по сравнению с другими типами течения РС. Также шанс получения перелома был выше в 2,36 раза (95% ДИ: 1,42—3,9) в группе пациентов, не получавших ПИТРС. В качестве независимых факторов риска переломов были определены возраст старше 56 лет (ОШ=1,032; 95% ДИ 1,012—1,054; p=0,002) и оценка по шкале EDSS 6,0 балла и более (ОШ=1,167; 95% ДИ 1,027—1,327; p=0,018).

Заключение. Высокому риску переломов при РС подвержены в целом в популяции лица старшего возраста, а также пациенты с высоким баллом EDSS. Состояние костной ткани у больных не оценивалось, что является ограничением данного исследования. Требуется разработка комплексного подхода в профилактике падений и переломов у такой категории пациентов.

***

Участие глутаматных nmda-рецепторов в регуляции экспрессии молекулы адгезии VCAM-1 эндотелиальными клетками в условиях модели воспаления in vitro

А.В. Тухватуллин, У.Ш. Кузьмина, К.З. Бахтиярова, В.А. Вахитов

Институт биохимии и генетики УФИЦ РАН, Уфа, Россия;

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Уфа, Россия

Глутаматные рецепторы являются активными участниками механизмов взаимодействия нервной и иммунной систем при рассеянном склерозе (РС). Согласно данным литературы, клетки эндотелия также экспрессируют рецепторы глутамата, которые вовлечены в регуляцию проницаемости сосудов головного мозга. В инициации и прогрессировании РС дисфункция гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) имеет первостепенное значение и представляет одну из основных причин инфильтрации иммунокомпетентных клеток в центральную нервную систему. Трансэндотелиальная миграция сопровождается взаимодействием различных молекул клеточной адгезии, расположенных на лейкоцитах и эндотелиоцитах, среди которых молекула адгезии сосудистых клеток 1 (VCAM-1, CD106). В модели in vitro с использованием первичной культуры клеток HUVEC нами была проведена оценка влияния функционального состояния глутаматных ионотропных NMDA-рецепторов эндотелиоцитов на поверхностную экспрессию VCAM-1 методом проточной цитофлуориметрии. Согласно полученным данным, блокада NMDA-рецепторов интактных и ФНО-α-активированных клеток HUVEC селективным антагонистом глутаматных рецепторов NMDA подтипа МК-801 (100 мкМ) вызывает статистически достоверное снижение представленности молекулы VCAM-1 на поверхности эндотелиоцитов на 17 и 22% соответственно. Предварительная инкубация клеток с МК-801 и последующее внесение глутамата (100 мкМ) также оказывало негативное влияние на экспрессию данной молекулы. Таким образом, полученные данные указывают на участие NMDA-рецепторов в механизмах миграции лейкоцитов через эндотелий посредством регуляции экспрессии эндотелиальных молекул адгезии. Дальнейшее изучение глутаматных рецепторов и их лигандов при РС позволит раскрыть возможности их использования в качестве релевантной биомишени для терапии заболевания.

Работа выполнена в соответствии с планом госзадания ИБГ УФИЦ РАН №122041400169-2.

***

Особенности течения новой коронавирусной инфекции и постковидного синдрома у пациентов с рассеянным склерозом

О.В. Ульянова, М.А. Бакалова

ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Воронеж, Россия

Актуальность. В связи с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19) пациенты с рассеянным склерозом (РС) испытывали сильный страх из-за высокого риска заражения COVID-19 и появления постковидного синдрома (ПКС).

Цель исследования. Выяснить особенности течения COVID-19 и ПКС у больных РС.

Материал и методы. Обследованы 120 пациентов, страдающих РС, в возрасте от 20 до 50 лет (средний — 37±5 лет), наблюдающихся в кабинете для пациентов, страдающих демиелинизирующими заболеваниями (ДЗ) нервной системы (НС) БУЗ ВО ВОКБ №1. Ремиттирующий тип (РТ) течения РС установлен у 100 (83%) пациентов, вторично-прогрессирующий тип (ВПТ) — у 20 (17%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,7. Анкетирование проводилось по вопросам, определяющим: пол, возраст, год перенесения COVID-19, особенности течения, наличие ПКС, обращение за помощью к врачам, время исчезновения всех симптомов, остающиеся симптомы, наличие прививки от COVID-19 и ее последствия. Психологическое состояние оценивалось по шкале тревоги и депрессии HADS. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 (StatSoft).

Результаты. Из 120 опрошенных 80 (67%) перенесли COVID-19 в легкой форме, 40 (33%) — в среднетяжелой, причем стационарное лечение получали всего 27 (22,5%), а амбулаторное — 93 (77,5%). Ведущие симптомы: повышенная утомляемость — у 89 (74%) пациентов, повышение температуры тела выше 38 °C — у 88 (73%), сухой или с небольшим количеством мокроты кашель — у 76 (63%), одышка — у 30 (25%), боль в горле — у 90 (75%), заложенность носа — у 92 (77%), гипосмия или аносмия — у 97 (81%), агевзия — у 78 (65%), тревога — у 18 (15%), панический страх — у 48 (40%); тошнота — у 17 (14%), кожная сыпь — у 43 (36%), миалгия — у 93(77,5%). Вакцинировались 42 (35%) пациента. Все 120 пациентов были протестированы через 1 год после заболевания. Симптомы ПКС: астения — у 98 (82%) больных, выпадение волос — у 78 (65%), нарушение сна — у 72 (60%), нарушение памяти — у 70 (58%), панические атаки — у 28 (23%), одышка — у 20 (17%). По шкале HADS тревога была выявлена у 75 (62,5%) больных, из них субклинически выраженная — у 45 (60%), а клинически выраженная — у 30 (40%). Депрессия выявлена у 45 (37,5%) больных, из них субклинически выраженная — у 40 (89%), а клинически выраженная — у 5 (11%).

Заключение. Таким образом, клиника течения COVID-19 у пациентов с РС имеет свои характерные черты, а симптомы ПКС крайне разнообразны, когда поражается не только НС, но и все системы организма, что приводит в итоге к снижению качества жизни больных РС. Следует отметить, что пациенты с РС наиболее тревожны.

***

Гендерные особенности ремиттирующего течения рассеянного склероза

М.А. Урбан, Н.В. Комиссарова

ФГБОУ ВО «ИГМА» МЗ РФ, Ижевск, Россия

Актуальность. Ведущей причиной иммунологических различий женщин и мужчин является специфика регуляторного влияния мужских и женских половых гормонов на клетки иммунной системы. С учетом особенностей гормонально-эндокринных и нейроиммунноэндокринных механизмов функционирования мозга и организма в целом следует полагать, что гендерный фактор существенно влияет на патогенез рассеянного склероза (РС).

Цель исследования. Изучение гендерных особенностей течения заболевания, возрастных особенностей дебюта заболевания, клинической картины заболевания, лечения пациентов с РС на территории Удмуртской Республики (УР).

Материал и методы. Исследование проводилось на базе республиканской поликлиники БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» Ижевска. Были проанализированы амбулаторные карты 218 пациентов в возрасте от 13 до 69 лет с достоверным диагнозом РС с ремиттирующим типом течения.

Результаты. Среди исследованных были 149 (67,7%) женщин и 69 (32,3%) мужчин. Ремиттирующий тип с частыми обострениями имел место у 62 (42%) женщин и 30 (43%) мужчин, а с редкими обострениями — у 87 (58%) женщин и 39 (56%) мужчин. Возраст дебюта до 20 лет наблюдался у 18,8% женщин и 29,5% мужчин; от 21 года до 30 лет — у 37,6% женщин и 32,4% мужчин; от 31 года до 40 лет — у 27,5% женщин и 31% мужчин; более 41 года — у 16,1% женщин и 7,1% мужчин. Моносиндромный характер дебюта отмечался у 40% мужчин и 56% женщин, олигосиндромный — у 46% мужчин и 29% женщин, а полисиндромный — у 14% мужчин и 15% женщин. Выявлена следующая частота ведущих синдромов в зависимости от пола: чувствительные нарушения — у 39 женщин и 20 мужчин; пирамидные нарушения — у 25 женщин и 30 мужчин; мозжечковая атаксия — у 27 женщин и 30 мужчин; зрительные нарушения — у 31 женщины и 15 мужчин; глазодвигательные нарушения — у 23 женщин и 20 мужчин; тазовые нарушения — у 3 женщин и 8 мужчин; бульбарный синдром — у 1 женщины и 2 мужчин. По шкале EDSS наблюдалась следующая выраженность тяжести: от 1—4,5 балла — у 38% мужчин и 65,7% женщин, от 5—7 баллов — у 52,1% мужчин и 28,8% женщин, от 7,5 балла и выше — у 9,9% мужчин и 5,5% женщин. Большая часть мужчин (52,1%) имеют EDSS от 5 до 7 баллов, а большинство женщин (65,7%) — от 1 до 4,5 балла. Высокую степень инвалидизации (от 7,5 балла) имели 9,9% мужчин и 5,5% женщин.

Заключение. РС чаще болеют женщины, чем мужчины (соотношение 2:1). При этом мужчин с менее благоприятно протекающими формами РС больше, чем с легкими формами. У мужчин наиболее часто заболевание дебютирует в более позднем возрасте — от 21 года до 40 лет, у женщин — от 21 года до 30 лет. Большая частота РС и особенности течения заболевания у женщин могут быть связаны с участием половых гормонов в регуляции иммунитета. Существует половой диморфизм проявлений РС, при этом дебют заболевания у мужчин чаще (в 61% случаев) олиго- и полисиндромный, а у женщин — моносиндромный, что определяет более тяжелое течение рассеянного склероза в дебюте у мужчин. В итоге исследования отмечается, что течение заболевания у мужчин более неблагоприятное, чем у женщин, и быстрее приводит к нарушению трудоспособности.

***

Опыт применения окрелизумаба у пациентов с рассенным склерозом в Воронежском регионе

А.О. Хороших, Е.А. Язова, В.А. Быкова, Н.В. Ткаченко

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Воронеж, Россия

Введение. Анти-B-клеточный препарат окрелизумаб зарегистрирован в РФ в 2017 г. для лечения больных рассеянным склерозом (РС) с обострениями и первично-прогрессирующим РС (ППРС). В Воронежском регионе препарат стал применяться с 2021 г.

Цель исследования. Изучить эффективность и безопасность препарата окрелизумаб при применении у пациентов с разными типами течения РС.

Материал и методы. В 2022 г. на базе Воронежской областной клинической больницы №1 был обследован 61 пациент с РС, получавший окрелизумаб по стандартной схеме введения, спустя не менее 6 мес после первого введения. Из них 15 пациентов с ППРС, 27 — с вторично-прогрессирующим РС с обострениями (ВПРС) и 19 — с высокоактивным РС (ВАРС). Эффективность терапии оценивали на основании балла по EDSS, среднегодовой частоты обострений (СЧО), скорости прогрессирования (СП) заболевания и активности на МРТ.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 38,5 года; средний возраст начала РС — 26,7 года; средняя длительность заболевания — 11,6 года. СЧО до начала терапии у пациентов с ВПРС — 0,56, с ВАРС — 0,65; на фоне терапии обострений не наблюдалось. СП РС до терапии составила 0,7, 0,6 и 0,64 балла/год в группах ППРС, ВПРС и ВАРС соответственно; на фоне терапии данный показатель равнялся 0. До начала применения окрелизумаба средний балл по шкале EDSS составил 5,4 в группе ППРС, 5,54 — ВПРС, 4,03 — ВАРС; на фоне терапии балл по EDSS несколько уменьшился во всех группах, но достоверные отличия получены только в группе ВАРС (p<0,05) с длительностью РС менее 10 лет. Активность на МРТ исчезала у пациентов с ППРС и ВАРС через 12 мес терапии, при ВПРС через 18 мес. Только у 6 (9,8%) пациентов были выявлены нежелательные явления на фоне лечения, однако они не стали причиной для отмены препарата.

Заключение. Спустя 18 мес терапии окрелизумабом критерии NEDA-3 достигнуты при всех изученных в исследовании типах течения РС. Целесообразно начало терапии в более ранние сроки при ВАРС и ППРС с целью предотвращения инвалидизации пациентов.

***

Изменение активности гена PAD2 в патогенезе рассеянного склероза

Е.А. Цымбалова, Е.А. Чернявская, В.И. Людыно

Лаборатория нейробиологии интегративных функций мозга, ФГБНУ «ИЭМ», Санкт-Петербург, Россия

Рассеянный склероз (РС) является распространенным заболеванием (в мире насчитывается более 2,5 млн больных, в России — около 150 тыс.), причем отмечается рост заболеваемости в детском возрасте. Исследование патогенеза РС — актуальная задача, направленная в том числе на поиск новых мишеней для терапии заболевания. Влияние фермента пептидиларгининдеиминазы 2 (PAD2) на развитие РС может быть опосредовано несколькими механизмами: снижением стабильности миелиновой оболочки вследствие избыточного цитруллинирования основного белка миелина и потери им положительного заряда и усилением дифференцировки участвующих в дестабилизации гематоэнцефалического барьера T-хелперов 17-го типа за счет гиперцитруллинирования фактора транскрипции RORtγ. Активность гена PAD2 зависит от степени метилирования промоторной области, осуществляемого ДНК-метилтрансферазой 1 — DNMT1. В представленной работе оценивали изменения активности (уровень экспрессии мРНК и степень метилирования промотора) гена PAD2 у пациентов с РС на разных сроках после начала демиелинизирующего процесса. В качестве материала для исследования использовали периферические мононуклеарные клетки крови. Относительный уровень экспрессии мРНК PAD2 определяли методом обратной транскрипции с последующей полимеразной цепной реакцией (ОТ-ПЦР). В ходе исследования у пациентов детского возраста в дебюте заболевания выявлено увеличение экспрессии мРНК PAD2 по сравнению с контрольной группой соответствующего возраста, при этом у взрослых пациентов схожих изменений в уровне экспрессии не наблюдалось. Кроме того, у пациентов с РС, вне зависимости от возраста, но не у здоровых добровольцев, выявлена сильная отрицательная взаимосвязь между уровнями экспрессии мРНК PAD2 и DNMT1. Интересно отметить, что у детей с РС отмечалась тенденция к повышению уровня мРНК DNMT1, близкая к значимому, у взрослых пациентов — напротив, значимое снижение экспрессии гена DNMT1. Таким образом, увеличение экспрессии мРНК PAD2 у пациентов детского возраста уже на стадии дебюта РС и отсутствие схожих изменений у взрослых пациентов в стадии дебюта заболевания могут указывать на различную роль PAD2 в патогенезе РС в разных возрастных группах. Разнонаправленные изменения экспрессии мРНК DNMT1 в дебюте заболевания при детском варианте РС и у взрослых пациентов, возможно, отражают различия в механизмах эпигенетической регуляции у пациентов с педиатрическим и «взрослым» вариантом РС.

Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда (грант №23-25-00312).

***

Экспрессия антител к глиальному кислому белку (GFAP) при аутоиммунных энцефалитах и атипичных демиелинизирующих заболеваниях

Е.О. Чеканова, А.А. Шабалина, Т.О. Симанив, М.Н. Захарова

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Актуальность. Антитела к глиальному кислому белку (GFAP-АТ) являются диагностическим маркером аутоиммунной GFAP-астроцитопатии (A-GFAP-A), однако GFAP-АТ также могут экспрессироваться в сыворотке крови (но не в ЦСЖ) при аутоиммунных энцефалитах (АЭ) и атипичных демиелинизирующих заболеваниях (АД) (в первую очередь при ЗСОНМ). «Золотым стандартом» обнаружения GFAP-АТ является реакция непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ).

Цель исследования. Анализ экспрессии GFAP-АТ у пациентов с АЭ (ПАЭ) и АД (ПАД), а также определение чувствительности иммуноферментного анализа (ИФА) для анализа GFAP-АТ в сравнении с нРИФ.

Материал и методы. В исследование были включены 45 ПАЭ и 21 ПАД. GFAP-АТ анализировали в сыворотке крови и ЦСЖ методами ИФА и нРИФ (Euroimmune).

Результаты. GFAP-АТ были обнаружены у 2 пациентов с клинико-нейровизуализационной картиной A-GFAP-A: в ЦСЖ и сыворотке крови у одного пациента и только в ЦСЖ — у другого, что позволило диагностировать это заболевание впервые в России. GFAP-АТ в сыворотке крови были выявлены у 22,2% ПАЭ (с диагнозами: серонегативный-, NMDAR-, LG1-, GAD65-, Yo-1/Ri-АЭ) и у 28,6% ПАД (с диагнозами: серонегативный ЗСОНМ, MOG-заболевание, псевдотуморозный рассеянный склероз, АД с поражением ствола головного мозга). Ни у одного из этих пациентов GFAP-АТ в ЦСЖ обнаружено не было. Поражение зрительного нерва имели 75% ПАД с GFAP-АТ в сыворотке крови в клинической картине заболевания. Других корреляций между наличием GFAP-АТ и клиническими характеристиками не выявлено. Положительные и отрицательные результаты анализа GFAP-АТ в сыворотке крови методом нРИФ статистически значимо коррелировали с высокими и низкими уровнями GFAP-АТ методом ИФА соответственно. ПАЭ: Me (для положительных по нРИФ=34,6 нг/мл), Me (для отрицательных по нРИФ=10,9 нг/мл); ПАД: Me=32,3 и 9,3 нг/мл; все пациенты: Me=33,1 и 10,65 нг/мл, p<0,001). ROC-анализ показал 100% чувствительность и специфичность для обнаружения GFAP-АТ в сыворотке крови методом ИФА с порогом отсечения ≥20,75 нг/мл для всех пациентов с положительными GFAP-АТ, полученными методом нРИФ (AUC=1, p<0,001).

Заключение. Отсутствие обнаружения GFAP-АТ в ЦСЖ у всех пациентов, кроме 2 случаев A-GFAP-A, подтверждает специфичность GFAP-серопозитивности ЦСЖ для диагностирования A-GFAP-A. Роль ко-экспрессии GFAP-АТ при АЭ и АД еще предстоит установить, однако сывороточные GFAP-АТ могут быть рассмотрены в качестве биомаркера иммуноопосредованного генеза заболевания, что особенно важно в сложных диагностических случаях (прежде всего, при серонегативных АЭ и ЗСОНМ). ИФА может применяться для обнаружения GFAP-АТ, наряду с нРИФ (положительный результат ИФА GFAP-АТ соответствует значению >20,75 нг/мл), что требует подтверждения на более крупной выборке.

***

Полиморфизмы генов фолатного цикла в патогенезе рассеянного склероза

Е.А. Чернявская, Е.А. Цымбалова, В.И. Людыно, И.Н. Абдурасулова

Лаборатория нейробиологии интегративных функций мозга, ФГБНУ «ИЭМ», Санкт-Петербург, Россия

В ряде исследований показано наличие связи между полиморфизмами генов фолатного цикла и риском развития рассеянного склероза (РС), однако такие свидетельства, полученные на разных выборках, зачастую противоречивы. Признается, однако, что повышение уровня гомоцистеина (Hcy) — одного из важнейших участников метаболизма одноуглеродных фрагментов и цикла фолиевой кислоты, и дефицит витамина B₁₂ (являющегося кофактором фермента фолатного цикла — метионинсинтазы) оказывают пагубное воздействие на нервную систему человека и связаны с демиелинизацией. В связи с этим актуальным является изучение роли полиморфных вариантов основных генов фолатного цикла в патогенезе РС, в частности исследование роли метаболизма фолатов в отличающихся по возрасту дебюта заболевания группах испытуемых. Целью исследования являлась оценка связи полиморфизмов данных генов с развитием рассеянного склероза. Для проверки гипотезы о существовании взаимосвязи вариантов генов фолатного цикла (A2756G гена MTR и C677T гена MTHFR) с патогенезом РС были сформированы выборки пациентов с дебютом заболевания до 18 лет (педиатрический РС) и старше 18 лет, а также контрольные группы соответствующего возраста. У каждого испытуемого проводились забор крови с последующим выделением ДНК, генотипирование методом ПЦР в реальном времени, а также оценка содержания витамина B₁₂ и Hcy в крови. Было установлено, что в группе пациентов с дебютом РС до 18 лет, по сравнению с пациентами с дебютом РС после 18 лет, достоверно чаще (p=0,049) встречается комбинация генотипов, обусловливающих риск повышения Hcy. Кроме того, уровень Hcy в крови таких пациентов значимо выше (p=0,008) и отрицательно коррелирует с уровнем витамина B₁₂. В свою очередь в группе пациентов с дебютом заболевания после 18 лет уровень Hcy значимо ниже (p=0,007), а также чаще встречается генотип AA_A2756G гена MTR (p=0,015), чем в группе здоровых добровольцев. Его наличие может обусловливать замедление реакции, осуществляемой MTR. Следствием может являться гипометилирование ДНК, а также повышенное включение Hcy в цикл глутатиона. Можно предположить, что снижение активности MTR и уровня Hcy играет определенную роль в патогенезе «взрослого» РС, способствуя, возможно, гипометилированию ДНК и снижению устойчивости к оксидативному стрессу. Патогенез педиатрического РС предположительно связан с нарушением баланса Hcy и B₁₂, обеспечиваемого вариантами генов фолатного цикла. Соответственно, контроль уровней B₁₂ и Hcy особенно важен для пациентов группы риска по развитию детского РС.

Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда и Санкт-Петербургского научного фонда (Грант №22-25-20191).

***

Применение блокатора IL-17A при сочетании анкилозирующего спондилита (АС) и демиелинизации ЦНС, развившейся на фоне лечения блокатором ФНО-α: клинический случай

Л.А. Чуприна, Л.Л. Корсунская

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Россия

Пациентка А., 1986 года рождения, с 2016 г. страдает анкилозирующим спондилитом (АС). С июня 2019 г. находилась на терапии блокатором ФНО-α (инфликсимаб). В апреле 2019 г. отмечала эпизод легкой слабости в ногах. По данным МРТ с внутривенным контрастным усилением (в/в КУ): грудного отдела спинного мозга в динамике — неактивное очаговое изменение вещества интрамедуллярной локализации на уровне Th_VII—Th_XI (апрель 2019 г.) с полным спонтанным разрешением (июль 2019 г.); головного мозга (июль 2019 г.) — единичные неспецифические очаговые неактивные изменения. Неврологический статус (июль 2019 г.): жалоб нет, интактность брюшных рефлексов; NMO-Ig+A+M менее 1:10, третий тип синтеза антител в ликворе; офтальмологически: субатрофия ЗН UO, хронический иридоциклит. Контрольные клинический и МРТ-скрининг выполнены в феврале 2020 г.: появление T2-гиперинтенсивных неактивных очагов (1,5—3 мм) в белом веществе обоих полушарий субкортикально, перивентрикулярно, субтенториально и на уровне C_VI, Th_V—Th_XII. Неврологически: гиперрефлексия сухожильных, выпадение брюшных, наличие патологических стопных рефлексов; жалобы: эпизодические тремор кисти, «бегание мурашек» в ноге справа. Междисциплинарно отменен инфликсимаб. В мае—июне 2020 г. — декомпенсация АС, в июле — центральный гемипарез, гемигипестезия слева. МРТ-контроль: новый перивентрикулярный крупный очаг в базальных отделах правого полушария, накапливающий КУ в виде колец, множественные активные очаги в шейном и грудном отделах спинного мозга. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 5000 мг. Балл по шкале EDSS через 1 мес — 2. С августа 2020 г. проводится терапия блокатором ИЛ-17A (секукинумаб). В октябре 2020 г. нарос до выраженного гемипарез слева, появилась задержка мочеиспускания. Проведена повторная терапия метилпреднизолоном 5000 мг с восстановлением до исходного уровня. С ноября 2020 г. проводится неврологический осмотр с шагом в 3 мес, балл по шкале EDSS остается равным 2. При контроле МРТ — данных с в/в КУ (декабрь 2020 г., май 2021 г., февраль и октябрь 2022 г.) отмечается стабилизация процесса в виде отсутствия формирования новых, нивелирования активности и перифокальных изменений старых очагов, снижения визуализации изменений в спинном мозге, благоприятной трансформации крупного перивентрикулярного очага. Известно, что применение блокаторов ФНО-α при системных заболеваниях соединительной ткани в ряде случаев коррелирует с развитием демиелинизации в ЦНС. Требует дальнейшего изучения вопрос, являются ли эти события случайными или представляют собой побочные эффекты блокаторов ФНО-α. Изучение протективного воздействия ингибиторов ИЛ-17A, по-видимому, является перспективным в лечении демиелинизирующих заболеваний ЦНС.

***

Эпидемиология заболеваний спектра оптиконейромиелита

М.А. Шерман

Кировский ГМУ, Киров, Россия

Заболевания спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ) — группа редких (≤1 на 2000 человек) аутоиммунных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), проявляющихся рецидивирующим симптомокомлексом, включающим одно- или двусторонний оптический неврит, поперечный миелит и признаки вовлечения различных, в частности стволовых, отделов головного мозга, имеющих множество клинических особенностей, для объяснения которых в мире активно проводятся клинико-демографические исследования, призванные обеспечить лучшее понимание этого заболевания ЦНС.

Цель исследования. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику ЗСОНМ с учетом региональных особенностей на современном этапе изучения заболевания в мире.

Материал и методы. Проанализированы показатели и тенденции распространенности и заболеваемости ЗСОНМ в различных регионах планеты и этнических группах, особенности клинического течения, генетический и серологический статус, гендерное и возрастное соотношение, коморбидность и летальность при данной патологии.

Результаты. Распространенность ЗСОНМ в большинстве групп населения мира составила 0,05—13/100 000 человек, заболеваемость — 0,5—0,8 на 1 млн человек. Наибольшая распространенность типична для афро-карибской выборки Мартиники — 11,5 и стран Азии — до 4,1 (Япония, Токачи); показатели стран Запада и Латинской Америки составляют от 0,7 (Австралия/Новая Зеландия) до 1,91 (Венгрия) и 2,11 (Венесуэла). Распространенность в африканской и азиатской популяциях выше в 2,5 раза. В мире наблюдается рост распространенности на 18,5% в год, заболеваемости — на 10%. В России заболеваемость соответствует 0,5, прогнозируемое число пациентов — от 660 до 6179. На постсоветском пространстве высока распространенность среди казахов — 4,9 (без оценки серологического статуса). Выявлены типичные для азиатской, латиноамериканской и европейской популяций HLA-DRB ассоциации. Иммунологический статус 75—80% пациентов отличается наличием антител к аквапорину-4 (AQP4+), из числа AQP4(–) до 42% имеют антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG). При AQP4(+) более злокачественное течение, относительно поздний возраст дебюта, коморбидная патология, преобладание женщин, чаще прогрессирование и рецидивы. Смертность в мире составляет 9—32%, в любой африканской популяции — в 2 раза выше.

Заключение. ЗСОНМ представляется редким прогрессирующим изнурительным аутоиммунным нейровоспалительным заболеванием. В настоящее время продолжается дальнейшее накопление и распространение знаний об эпидемиологии данной патологии.

***

Анализ использования питрс у пациентов клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова

Ш.Р. Набиев

ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Использование препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), ассоциировано с лучшим долгосрочным прогнозом. Данные, полученные из обсервационных исследований, указывают, что ранняя эскалация терапии или начало лечения с высокоэффективных ПИТРС при сохраняющейся активности заболевания в случае ремиттирующего рассеянного склероза ассоциированы с наименьшими показателями инвалидизации в долгосрочной перспективе. Мы проанализировали данные пациентов, проходивших стационарное лечение в первом неврологическом отделении Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова. Всего 118 человек прошли стационарное лечение в отделении в 2022 г. с диагнозом «рассеянный склероз». Из них 70 были в возрасте от 18 до 60 лет, с ремиттирующей формой заболевания, значением по шкале EDSS <6,5 балла и являлись потенциальными кандидатами для патогенетического лечения заболевания. У 31 (44,3%) пациента из 70 диагноз был установлен впервые, у 39 (55,7%) — ранее. Из них 18 (46,1%) пациентов никогда не использовали ПИТРС из-за личных убеждений или недостаточного понимания целей лечения. Семнадцать (43,5%) пациентов из 39 на момент госпитализации использовали один из препаратов 1-й линии. У 15 (88,2%) из них наблюдались признаки продолженной активности заболевания, несмотря на достаточную для оценки продолжительность лечения. Два (5,1%) пациента из 39 с ранее установленным диагнозом использовали ПИТРС 2-й линии (офатумумаб и натализумаб). В одном случае ответ был неоптимальным, в другом — продолжительность лечения была слишком маленькой для достоверной оценки. Еще 2 (5,1%) пациента из 39 с ранее установленным диагнозом прекратили использование ПИТРС. Один пациент прекратил из-за личных убеждений, другой — из-за незнания дальнейшей маршрутизации по получению препарата.

Заключение. В нашей выборке пациентов большинство либо не использовали ПИТРС, либо использовали неоптимальную терапию. Основными причинами неиспользования ПИТРС являются недостаточная информированность пациентов о заболевании, непонимание маршрутизации, личные убеждения. Вероятной причиной неоптимально подобранной терапии является недооценка специалистами маркеров продолженной активности заболевания на фоне использования ПИТРС 1-й линии.

***

Клинический случай псевдотуморозной формы рассеянного склероза у пациентки, переболевшей инфекцией COVID-19

И.О. Штанг, Т.И. Якушина, Д.М. Якушин

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия

Актуальность. Дифференциальная диагностика рассеянного склероз (РС) зачастую вызывает определенные трудности, особенно при наличии единичных бессимптомных очагов на магнитно-резонансной томографии (МРТ). Данные случаи требуют более тщательного сбора анамнеза и дополнительных обследований. Сложности дифференциальной диагностики представлены в клиническом случае.

Цель исследования. Проанализировать случай острой псевдотуморозной воспалительной демиелинизации у пациентки, перенесшей COVID-19.

Материал и методы. Представлен клинический случай пациентки К., 29 лет, с псевдотуморозной формой РС, переболевшей инфекцией COVID-19.

Результаты. В январе 2021 г. пациентка К. поступила в неврологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ для уточнения диагноза. На момент осмотра активных жалоб не предъявляла, в неврологическом статусе без особенностей. Из анамнеза: осенью 2020 г. перенесла инфекцию COVID-19. В течение года наблюдалась у репродуктолога с диагнозом «бесплодие». В связи с повышенным уровнем пролактина в крови для исключения патологии гипофиза 10.01.21 была выполнена МРТ головного мозга (ГМ) с контрастным усилением (КУ). Данных за патологию гипофиза не выявлено, но был обнаружен единичный крупный очаг (23×25 мм) в левой лобной доле, неоднородно накапливающий КУ, с нечеткими ровными контурами, гиперинтенсивный в T2 и T2-FLAIR режимах и гипоинтенсивный в T1-режиме. МРТ спинного мозга с КУ 14.01.21: без патологии. Пациенка проконсультирована: офтальмологом — острой патологии не выявлено; нейрохирургом — объемное образование глубинных отделов левой лобной доли ГМ, оперативное лечение в настоящее время не показано. С целью дифференциального диагноза рекомендовано проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), динамическое МРТ-исследование ГМ с КУ через 2 мес. Проведена люмбальная пункция: патологии не обнаружено, анализ на олигоклональные антитела выявил поликлональный ответ в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови. Проведен курс гормональной пульс-терапии, на фоне которого при контрольном МРТ-исследовании отмечена положительная динамика в виде отсутствия накопления контраста в очаге. ПЭТ ГМ, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией, от 04.02.21 — отсутствие данных о наличии активной специфической ткани. Контрольная МРТ ГМ от 06.11.22 показала уменьшение размера очага и отсутствие активности в нем.

Заключение. Положительная МРТ-динамика в виде уменьшения размеров очага и закрытия гематоэнцефалического барьера на фоне терапии метилпреднизолоном; отсутствие воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости и данные ПЭТ подтвердили наличие у пациентки острой псевдотуморозной воспалительной демиелинизации, предположительно, возникшей на фоне перенесенной инфекции COVID-19.

***

Компьютерный тест для оценки функции верхней конечности у пациентов с рассеянным склерозом

И.Е. Шумаков, Д.С. Касаткин

Ярославский государственный медицинский университет, Ярославль, Россия

Актуальность. Нарушение мелкой моторики кистей рук при рассеянном склерозе (РС) представляет одну из важных причин стойких нарушений профессиональной и социально-бытовой активности пациентов.

Цель исследования. Оценка эффективности компьютерного кинетического метода диагностики нарушений мелкой моторики верхней конечности у пациентов с РС на ранней стадии заболевания.

Материал и методы. Сорок два пациента с подтвержденным диагнозом РС, средний возраст 36 [29; 44] лет, средний балл EDSS 2 [1,5; 2,5]; 45 относительно здоровых добровольцев, средний возраст 32 [21; 37] года. Каждому давалось по четыре попытки прохождения теста на доминантную и недоминантную руку. Задача испытуемого — перемещать курсор мыши в окне и наносить клики по меткам красного цвета. На основании этих данных рассчитывались 13 метрик, характеризующих характер и качество движений испытуемого. Для оценки достоверности различий применялся U-критерий Манна—Уитни.

Результаты и обсуждение. Установлено, что пациенты с РС хуже справляются с предложенными тестами на координацию. При анализе результатов тестирования доминантной руки выявлено, что пациенты с подтвержденным РС без клинических признаков нарушений движений верхних конечностей затрачивают на 20% больше времени на совершение движения к цели (p<0,001), имеют на 18% более низкую пропускную способность движений (p<0,001), совершают на 54% большее количество повторных возвратов к цели (p=0,012), на 7% большее количество пересечений идеальной траектории движения к цели (p=0,036), отклонений от идеальной траектории движения по оси x (на 32%) и y (на 52%) (p<0,001 в обоих случаях), имеют на 12% сниженную среднюю скорость движения при выполнении компьютерного тестирования по сравнению с группой контроля (p<0,001), и на 12% больше пиков скорости (p=0,003).

Заключение. Представленная система является эффективным методом диагностики нарушений моторики верхних конечностей с высоким уровнем чувствительности и специфичности. Пациенты с подтвержденным РС с низкой степенью инвалидизации и отсутствием клинически подтвержденных нарушений двигательных навыков верхних конечностей имеют достоверно худшие результаты прохождения компьютерного кинетического тестирования по сравнению с членами группы контроля.

***

Социологический опрос пациентов с рассеянным склерозом о проведении медицинской реабилитации

А.С. Ясинская, И.М. Карамова, З.С. Кузьмина, Т.В. Столярова, И.В. Кошелева

ГБУЗ РБ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», Уфа, Россия;

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Уфа, Россия

Введение. Рассеянный склероз (РС) приводит к значительному изменению качества жизни пациентов, высокой инвалидизации в молодом трудоспособном возрасте. Организация медицинской реабилитации (МР) требует соблюдения таких критериев, как непрерывность, последовательность, достижение поставленных реабилитационных целей на каждом этапе, индивидуальный комплексный характер проводимых реабилитационных мероприятий, преемственность между медицинскими организациями.

Цель исследования. Провести социологический опрос пациентов с РС, проходящих медицинскую реабилитацию в условиях стационара.

Материал и методы. Исследование проведено на базе отделения неврологии и физиотерапии ГБУЗ РБ КБСМП Уфы за 2022 г. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в анкетировании. Статистическая обработка данных проведена с помощью компьютерной лицензионной программы Microsoft Exel и Statistica 10.0. Сравнение данных проводилось посредством t-критерия Стьюдента.

Результаты. В исследовании приняли участие 26 пациентов с РС (20 (76,9%) женщин и 6 (23,1%) мужчин), средний возраст обоих полов составил 23,5±1,5 года. С ремиттирующим течением РС было 15 (57,7%) больных, с вторично-прогрессирующим РС — 7 (26,9%), с вторично-прогрессирующим течением с обострением РС — 3 (11,5%), с дебютом РС — 1 (3,9%). Среднее значение EDSS 3,25±0,25. По роду занятий 57,7% — работающие трудоспособного возраста, 34,6% — неработающие трудоспособного возраста, 7,7% — пенсионеры. При оценке ограничения трудоспособности 3,8% опрошенных имели инвалидность I группы, 23,1% — II группы и 7,7% — III группы, 65,4% — не имели группу инвалидности. В трудоспособном возрасте показатель инвалидности 26,9%. Информацию о проведении МР получали в поликлинике по месту жительства 24,7% пациентов, в стационаре — 43,2%, в организованных сообществах больных РС — 12,1%, через сеть интернет — 11,1%, от других лиц — 9%. Оценивали эффективность проводимых реабилитационных мероприятий при уменьшении пирамидных и координаторных нарушений и патологической усталости у 92% респондентов. Отмечали, что для увеличения возможности активного передвижения необходимы дополнительные средства (трость, ходунки, инвалидная коляска), 34% опрошенных. Связывали нарушение социальной адаптации с дисфункцией тазовых органов 42% больных. На вопрос о том, довольны ли пациенты качеством оказания медицинской реабилитации, 54,4% ответили, что полностью удовлетворены, 35,3% — удовлетворены частично, 10,3% — не удовлетворены полностью.

Заключение. На эффективность проводимого курса медицинской реабилитации пациентов с РС в большей степени повлияло уменьшение двигательно-координаторных нарушений и патологической усталости. Отмечена низкая информированность больных РС о медицинской реабилитации, что предполагает совершенствование организации данного вида медицинской помощи. Применение реабилитационных мероприятий у больных РС является перспективным направлением, которое позволит снизить уровень инвалидизации в трудоспособном возрасте и улучшить их качество жизни.

***