Работ, посвященных анализу патогенеза и особенностям клинической картины дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, много, что нашло отражение в ряде известных монографий [1—3]. Широкое внедрение методов нейровизуализации пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц с болями в спине позволило выявить большую частоту грыж поясничных межпозвонковых дисков [1, 2]. Наш клинический опыт показывает, что в формировании грыжевого выпячивания предопределяющее значение имеют слабый мышечный корсет, патология соединительной ткани с повышенной растяжимостью связочного аппарата позвоночника, остеохондроз межпозвонковых дисков, врожденные аномалии позвоночника и др. [4, 5]. В литературе обсуждаются вопросы вариабельности таких поражений, как деформирующий спондилоз передней и задней продольной связок, деформирующий спондилоартроз, фиброз диска, его остеохондроз с формированием грыжи Шморля, грыжи диска с различным направлением ее выпячивания (кпереди, кзади и латерально). Вместе с тем в патогенезе особенностей клиники спондилогенных неврологических проявлений только в единичных исследованиях обращается внимание на сосудистый фактор (артериальный и венозный) [2, 4, 5]. Практика показывает, что почти во всех случаях формирования грыж межпозвонковых дисков определенную роль играет сосудистый фактор. Наряду с дегенеративно-дистрофическим процессом соединительнотканных элементов позвоночно-двигательного сегмента важным патогенетическим фактором, обусловливающим неврологическую симптоматику радикуломиелоишемии, является вялотекущий неспецифический воспалительный процесс, затрагивающий практически все структуры спинномозгового канала пораженных позвоночно-двигательных сегментов, который проявляется нарушением кровообращения, увеличением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, венозным застоем и локализованным отеком. Если это учитывать в лечебных комплексах, то у большинства больных удается добиться более полного и быстрого регресса неврологического дефицита.

Лечение пациентов с неврологическими проявлениями при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника должно быть комплексным и максимально оптимизированным с позиции патогенеза. Обязательным следует считать ограничение болевой афферентации, подавление продукции медиаторов боли, активацию структур антиноцицептивной системы и снятие болезненного мышечного блока. При выраженных болях позвоночник необходимо максимально разгрузить — вплоть до соблюдения постельного режима. Наряду с этим важным моментом, учитывающим развитие локализованного отека, оказывающего компримирующее воздействие на спинномозговые структуры, является противоотечная терапия. Традиционно используются диуретики — фуросемид, гипотиазид. В то же время необходимо для улучшения микроциркуляции в сосудах спинного мозга и корешков назначать ангиопротекторы и препараты, улучшающие микроциркуляцию. С позиции устранения венозной недостаточности используются препараты с флеботоническим эффектом. Ведется постоянный поиск оптимального препарата, который оказывал бы комплексное действие на многие звенья патогенеза рассматриваемой нозологии.

Сравнительно недавно появился препарат, применение которого показано при сосудистом и травматическом поражении спинного мозга. Речь идет об L-лизине эсцинате. По данным литературы [6—35], он предназначен для профилактики и лечения острых посттравматических отеков тканей, при поражениях головного и спинного мозга, в случаях тяжелых нарушений венозного кровообращения, а также в ряде других случаев, связанных с повышенными экссудативными и воспалительными процессами. Серьезным аргументом его использования при рассматриваемой нозологии явилось то, что он оказывает выраженное и быстрое противоотечное действие, ликвидирует или существенно уменьшает отек спинного мозга, устраняет вызванную отеком компрессию структур спинного мозга, улучшает эластичность вен, повышает тонус венозных сосудов, нормализует реологию крови, стимулирует антитромботическую активность сыворотки, улучшает микроциркуляцию, дозозависимо уменьшает сосудисто-тканевую проницаемость гематотканевого барьера, ингибирует активность лизосомальных ферментов и препятствует возникновению экссудативной реакции на простагландины, обладает умеренным диуретическим эффектом, благоприятно влияет на трофику тканей.

В доступной литературе мы не встретили работ по изучению эффективности этого препарата при грыжах поясничных межпозвонковых дисков, которые приводят к выраженному нарушению венозного кровообращения в нижней половине спинного мозга и его корешков.

Цель исследования — изучение эффективности L-лизина эсцината в терапии больных с дискогенно-венозной люмбосакральной радикуломиелоишемией.

В исследование были включены 80 пациентов, находившихся на лечении в клинике неврологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и его клинических базах в городских многопрофильных стационарах (городские клинические больницы № 2, № 31, № 46).

По дизайну это было рандомизированное сопоставимое исследование.

Критериями включения больных являлись: возраст от 30 до 60 лет независимо от пола; наличие грыжи одного или нескольких поясничных межпозвонковых дисков, подтвержденной данными магнитно-резонансной или рентгеновской компьютерной томографии (МРТ или КТ); наличие характерных для венозного застоя в поясничном канале позвоночника признаков расширения корешковых вен конского хвоста, расширение эпидуральных вен (внутреннего позвоночного венозного сплетения) — на поперечных томограммах позвоночника, изменения тел позвонков в виде расширения центральной вены тела позвонка, очаги жировой дегенерации и/или склерозирования тела одного или нескольких поясничных позвонков, визуализация крупной корешковой вены на продольных томограммах, расширение подкожных вен в люмбо-сакральном ромбе (Михаэлиса — у женщин); наличие характерных симптомов в виде боли в пояснице и тазовом поясе после ночного сна и длительного пребывания в постели, потребность расхаживаться, усиление боли при тепловых процедурах, онемение в ногах, неуверенность при ходьбе, учащенное мочеиспускание; наличие характерных признаков нарушения функции сегментарного аппарата нижней половины спинного мозга и его корешков: диффузная слабость миотомов, больше в проксимальных отделах нижних конечностей, снижение глубоких рефлексов (коленные, ахилловы, с длинного разгибателя большого пальца стопы, с двуглавой мышцы бедра), нарушения болевой, температурной и тактильной чувствительности по корешковому или сегментарному типу (часто пятнистое), укорочение или отсутствие вибрационной чувствительности на лодыжках голеней, черты сенситивной атаксии в ногах, иногда инвертированный синдром Броун—Секара (т.е. проводниковые двигательные и псевдопроводниковые спинальные расстройства на одной нижней конечности), умеренные нарушения функции тазовых органов; наличие вертебрального синдрома (сглаженность лордоза, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника (по измерению длины подвижности выпрямленных пальцев кисти при их скольжении по бедру при наклонах в стороны)), признаки натяжения спинномозговых корешков — Нери, Ласега, Вассермана.

Все пациенты были разделены на две группы по 40 человек. В основную группу вошли 40 пациентов, которым наряду с общепринятым комплексом лечения ежедневно вводили по 5 мл 0,1% концентрата L-лизина эсцината, предварительно разведенного в 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида, внутривенно струйно в течение 10 дней. Контрольную группу составили пациенты, которым проводилось общепринятое медикаментозное лечение и физиопроцедуры, в том числе массаж мышц спины и нижних конечностей.

Распределение больных по полу и возрасту в обеих группах представлено в табл. 1.

Как видно из таблицы, гендерные различия в группах несущественны, при этом в исследование были включены 44 (55%) мужчин и 36 (45%) — женщин. Группы сопоставимы и по возрасту. Наибольшее число больных были в возрасте от 41 года до 50 лет (68,0%).

Всем пациентам детально исследовали неврологический статус при поступлении в клинику и после 10-й инъекции препарата L-лизина эсцинат. В группе контроля неврологический статус сопоставлялся при поступлении и при выписке.

Уровень поражения и частота грыж межпозвонковых дисков представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, наиболее часто (56 из 80, т. е. 70%) грыжи формируются из двух нижних поясничных дисков порознь или вместе (у 11 из 80 — т. е у 14%). Частота уровней грыж дисков была примерно одинаковой как в контрольной, так и основной группах. Основные клинические неврологические проявления венозных радикуломиелоишемий у исследованных пациентов представлены в табл. 3.

Вследствие нарушения функции задних и боковых канатиков у ряда пациентов выявлялись умеренные нарушения походки с чертами сенситивной атаксии. Пациенты отмечали неотчетливое ощущение твердости пола, пошатывание в стороны, особенно при закрывании глаз (в позе Ромберга) и при ходьбе в темноте. У 20 (25%) были умеренные нарушения функции сфинктеров тазовых органов.

Практически у всех больных обеих групп выявлялись нарушения статики и динамики поясничного отдела позвоночника в виде выпрямления (сглаженности) поясничного лордоза, выраженного ограничения амплитуды при наклонах туловища вперед и в стороны. Наряду с симптомами Нери, Ласега, Вассермана и особенно с отчетливым кашлевым феноменом ограничения подвижности поясничного отдела позвоночника были связаны с наличием грыжи межпозвонкового диска (см. табл. 3), что визуализировалось на МРТ и КТ поясничного отдела позвоночника. В 69,5% проанализированных нами больных обеих групп выявлялись расширенные подкожные вены в пояснично-крестцовом ромбе (Михаэлиса — у женщин).

Таким образом, при клинико-неврологическом обследовании у всех больных в обеих группах при поступлении выявлялся болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в ногах. При этом корешковая боль и локальная (дискалгия) в контрольной и основной группах были сопоставимы по частоте. Под влиянием лечебных комплексов расстройства чувствительности в виде боли и гипестезий значительно уменьшались. В исходном периоде исследования по частоте и выраженности неврологических синдромов при грыжах поясничных дисков основная и контрольная группа вполне сопоставимы. Практически у всех пациентов были болевые ощущения как местного, так и корешкового характера, нарушалась вибрационная чувствительность и были проводниковые в основном заднеканатиковые парестезии в ногах. Часто выявлялись нарушения функции мотонейронов — диффузный парез проксимальных и/или дистальных отделов нижних конечностей. Преимущественно страдали периферические мотонейроны, что проявлялось мышечной гипотонией, снижением или полной утратой глубоких рефлексов на ногах (коленные, ахилловы и с длинного разгибателя большого пальца стопы). В 15 и 17,5% случаев в контрольной и основной группах соответственно удавалось обнаруживать черты поражения пирамидной системы в виде гиперрефлексии коленных или ахилловых рефлексов и знаки Бабинского (в 20 и 12,5%).

Проводилось клиническое и биохимическое исследование крови, мочи, у части пациентов — цереброспинальной жидкости, электромиограммы, электронейромиограммы, веноспондилограммы, осциллограммы конечностей, допплерограммы, селективная спинальная ангиография в артериальной и венозной фазе кровотока.

Вся информация вносилась в специально разработанную кодовую карту больного дискогенно-венозной люмбосакральной радикуломиелоишемией при поступлении и к концу лечения.

Рутинным (обязательным) методом дополнительного исследования была МРТ позвоночника на аппарате от 1,5 до 3,5 Тл, позволяющая оценивать не только состояние костных структур позвоночника, но и пара-интравертебральных мягких тканей, включая венозные коллекторы.

Динамика регресса нарушений различных функций спинного мозга и его корешков в процессе терапии отражена в табл. 4.

Из табл. 4 видно, что под влиянием препарата L-лизина эсцинат у пациентов основной группы значительно регрессировали такие неврологические симптомы и признаки, как корешковые боли, заднеканатиковые парестезии в ногах, вибрационная чувствительность, улучшилась мышечная сила в ногах, нормализовалась походка. Менее выраженным был регресс вертебрального синдрома, который очевидно меньше зависит от собственно венозного фактора, а больше от дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника.

Выявленное снижение силы мышц в ногах до 2—4 баллов более заметно регрессировало при введении препарата L-лизина эсцинат у 36 (90%) пациентов, при этом устранялась и потребность в расхаживании после длительного лежания.

На МРТ пояснично-крестцового отдела (см. рисунок) выявлялись дегенерация дисков (равномерно более темная контрастность по сравнению с сохранными дисками), нарушения трофики тел поясничных позвонков из-за расширенных центральных вен, множественные наполненные кровью корешковые вены, расположенные ближе к задней стенке дурального мешка (см. рисунок, а). Применение L-лизина эсцината способствовало регрессу признаков венозной гиперемии (см. рисунок, б).

Таким образом, результаты проведенного клинического исследования эффективности L-лизина эсцината при дискогенно-венозных радикуломиелоишемиях торако-люмбо-сакральной локализации выявили достаточно высокую эффективность его влияния на регресс тех неврологических проявлений, которые связаны с венозным застоем и явлениями отека корешков и спинного мозга: в частности на боли корешкового и заднеканатикового происхождения, на регресс двигательных расстройств, с восстановлением глубоких рефлексов, связанных с венозной миелоишемией, на регресс нарушений сфинктеров органов малого таза.

Сказанное дает основание сформулировать следующие выводы: применение препарата L-лизина эсцината позволяет уменьшить выраженность болевых ощущений в тазовом поясе, улучшить мышечную силу в ногах, что дает возможность расширить двигательную активность, нормализовать функцию тазовых органов, сократить сроки лечения в стационаре и значительно улучшить качество жизни пациента. Наши данные позволяют рекомендовать L-лизина эсцинат в моно- или комплексной терапии дискогенно-венозных радикуломиелоишемий пояснично-крестцовой локализации.