Существенную роль в структуре заболеваний периферической нервной системы играют туннельные нейропатии, что делает их важнейшей клинической и социальной проблемой и создает предпосылки к разработке максимально эффективных методов лечения, основанных на всестороннем изучении аспектов патогенеза. Наиболее распространенным является поражение срединного нерва на уровне запястного канала — синдром запястного канала (СЗК), который по результатам эпидемиологических исследований составляет от 1,8 до 25% в популяции [1—7].

В основе развития СЗК лежат нарушения резервных адаптационных возможностей нервных волокон в условиях длительной компрессии. Воздействие общих и местных, экзогенных и эндогенных факторов приводит к морфогистохимическим изменениям в периневральных тканях компримированного нерва, и, как следствие, к нарушению анатомических взаимоотношений между структурами, формирующими канал. Хроническая компрессия способствует прогрессирующим нейроваскулярным изменениям в месте сдавления, формированию периневральных и эндоневральных утолщений микрососудов с удвоением базальной мембраны, периневральному и эпиневральному отеку, фиброзу, гипоксии и в результате частичной потере волокон, связанной с процессами демиелинизации и дегенерации [8]. Гипоксия влияет на активность ионных каналов и нейромедиаторов, ферментов (в частности, ацетилхолинэстеразы), скорость аксонального транспорта, регуляцию нескольких факторов ангиогенеза, включая фактор, индуцируемый гипоксией 1 альфа (HIF-1 альфа) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) [8—10]. Длительно существующая компрессия вызывает нейродегенерацию как локально (антероградная дегенерация), так и в направлении мотонейрона (ретроградная дегенерация). Стоит также отметить важную роль родительского мотонейрона в процессах нейродегенерации и регенерации компримированного нерва [11—13].

Рассмотрение патогенеза компрессионных нейропатий и вопросов восстановления нарушенных функций неразрывно связано с процессами нейропластичности, которые реализуются на молекулярном, синаптическом, нейронном, мультимодальном уровнях [11]. Показана роль модуляции активности нейротрансмиттеров в процессе нейропластичности, в частности, ацетилхолина, серотонина, дофамина, адреналина и ряда других [12]. Последние исследования по диссоциации морфометрических изменений мозга и особенностей соматосенсорной системы у пациентов с СЗК показали, что в выделенных подгруппах, в клинике которых преобладали либо боли (боль-доминантные), либо парестезии (парестезии-доминантные), толщина коркового слоя в прецентральной и постцентральной извилинах разная, и коррелирует с изменением сенсорной проводимости (значимо в подгруппе с преобладанием парестезий), стороной процесса и выраженностью боли (в подгруппе с преобладанием болевого синдрома). Полученные данные свидетельствуют о связи периферической и центральной нейропластичности [14].

Консервативное лечение СЗК направлено на улучшение кровообращения, уменьшение отека, ликвидацию воспаления, восстановление нервно-мышечной передачи и, как следствие, уменьшение денервационных процессов в заинтересованных мышцах. С этих позиций использование в комплексном лечении антихолинэстеразного препарата нейромидин (ипидакрин) оправдано и позволяет воздействовать на многие звенья патогенеза: стимуляцию пресинаптического нервного волокна, увеличение выброса нейромедиатора в синаптическую щель, уменьшение разрушения медиатора ацетилхолина ферментом, повышение активности постсинаптической клетки прямым мембранным и опосредованным медиаторным воздействием. Ипидакрин блокирует натриевую проницаемость мембраны, с этим частично можно связать анальгетический эффект препарата. Экспериментально доказано влияние нейромидина на стимуляцию нейропластичности как на центральном, так и на периферическом уровнях при заболеваниях периферической нервной системы [11, 12]. Показаны преимущества при подкожном локальном введении нейромидина при лечении СЗК в определенные точки, максимально близко расположенные к месту компрессии нерва и на уровне шейного отдела позвоночника (сегментарные точки) [15, 16]. Выбор точек обусловлен их близостью к компримированному нерву и совпадением с акупунктурными биологически активными точками, что оказывает комплексное воздействие на различные звенья патогенеза: на зону сегментарной и периферической иннервации (т.е. максимально близко к патологическому очагу), стимуляцию периневральных и сосудистых структур, активацию межнейрональных связей.

Цельданного исследования — изучение влияния нейромидина на изменения электронейромиографических (ЭНМГ) показателей у больных СЗК в условиях искусственной компрессии.

В условиях неврологической клиники ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий» обследованы 64 пациента, 46 женщин и 18 мужчин, средний возраст — 50,7±4,5 года, сопоставимые по тяжести заболевания. Критерием включения больных в исследование был верифицированный диагноз СЗК (G56.0). Критериями исключения являлись миелопатия, эпилепсия, экстрапирамидные нарушения, декомпенсированные соматические болезни, беременность, лактация, повышенная чувствительность к компонентам нейромидина в анамнезе.

Все пациенты проходили углубленное неврологическое обследование с проведением провокационных компрессионных тестов, исследованием всех видов чувствительности, двигательной и рефлекторной сферы.

Всем пациентам проводилось ЭНМГ-исследование нервов верхних конечностей (срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный, подмышечный) на аппарате Nicolet Vicing (США) по стандартной схеме [9] в специально оборудованном кабинете с постоянной температурой, влажностью и достаточной вентиляцией. Исследование позволяло исключить поражения периферических нервов на разных уровнях (радикулопатия, плексопатия), мультифокальные нейропатии, полинейропатии.

Критерии диагностики СЗК (при исследовании срединных нервов): 1) удлинение дистальной латентности М-ответа более 3,5 мс; 2) удлинение латентности сенсорного ответа более 4 мс; 3) снижение амплитуды М-ответа менее 5 мВ; 4) снижение амплитуды сенсорного ответа менее 20 мВ; 5) снижение скорости проведения импульса (СПИ) по чувствительным волокнам менее 50 м/с; 6) снижение СПИ по двигательным волокнам менее 50 м/с.

После фиксации фоновых показателей ЭНМГ пациенты методом простой рандомизации были разделены на две группы. Пациентам основной группы вводился нейромидин по 1 мл 1,5% раствора методом подкожной локальной периневральной терапии, пациенты контрольной группы данное лечение не получали.

Для выявления особенностей влияния нейромидина на изменения ЭНМГ-показателей срединного нерва моделировались условия дополнительной искусственной компрессии срединного нерва для оценки резервных компенсаторных возможностей. Для создания искусственной компрессии на предплечье (выше уровня компрессии) накладывалась манжета тонометра, в которой создавалось и удерживалось давление выше обычного систолического на 30 мм рт. ст. в течение 1 мин [17].

После компрессии повторно выполнялось ЭНМГ-исследование с регистрацией всех первичных параметров.

При проведении ЭНМГ-мониторирования с использованием теста искусственной компрессии срединного нерва для характеристики изменения показателей ЭНМГ применено понятие «эффект», вычисляемый как разность значений показателей ЭНМГ после и до компрессии. Для оценки статистической значимости эффектов использован критерий Стьюдента для парных наблюдений, с применением процедуры множественных сравнений Бонферрони в однофакторном дисперсионном анализе [18].

Анализ клинических симптомов в ходе исследования выявил, что все пациенты основной и контрольной групп предъявляли жалобы на периодическое или стойкое онемение в пальцах кисти (чаще в 1—4-м пальцах), преобладающее в ночное время и вынуждающее просыпаться до 2—4 раз за ночь. В неврологическом статусе выявлены положительные провокационные тесты Тинеля, Фалена, пальцевой компрессии, гипалгезия на 1—4-м пальцах. У 15,2% пациентов этой группы отмечена слабость отведения первого пальца до 4 баллов без атрофии заинтересованных мышц. Данные ЭНМГ подтверждали поражение срединного нерва на уровне запястного канала. Преобладали сенсомоторные аксонально-демиелинизирующие формы (72,3%). Изменения показателей ЭНМГ в 20,6% случаев не соответствовали выраженности клинических проявлений.

Рассчитаны средние значения «эффекта» теста искусственной компрессии для изученных показателей ЭНМГ в основной и контрольной группах (см. таблицу).

У пациентов основной группы отмечена значимая и достоверная положительная динамика ЭНМГ-показателей по чувствительным волокнам срединного нерва (p<0,05) в условиях дополнительной компрессии на фоне введенного антихолинэстеразного препарата нейромидин. Зафиксировано достоверное уменьшение латентности в среднем на 0,100 с, увеличение амплитуды сенсорного ответа в среднем на +3,23 мВ и скорости проведения импульса (СПИ) в среднем на +1,55 м/с. Полученные результаты показывают большую восприимчивость как к внешнему воздействию, так и к препарату, именно сенсорных волокон срединного нерва. Изменение показателей по сенсорным волокнам можно объяснить способностью нейромидина блокировать проницаемость мембраны для калия, что приводит к продлению реполяризационной фазы потенциала действия и повышению активности пресинаптического аксона. Меняется электрогенез нервов и мышц, увеличивается вход ионов кальция в пресинаптическую щель во всех синапсах, что способствует усилению стимуляции постсинаптической клетки. Каскад нейрохимических реакций активируется благодаря также влиянию нейромидина на ингибирующий эффект в отношении холинэстеразы в холинергических синапсах, дополнительно повышая концентрацию нейромедиатора (ацетилхолина) в синаптической щели.

В основной группе на фоне введения нейромидина при проведении искусственной компрессии зафиксировано статистически значимое удлинение латентности по двигательным волокнам в среднем на 0,250 с (для каждого пациента интервал составил от 0 до +0,4 с). Данный эффект свидетельствует об усугублении компрессии и неспособности нерва осуществлять своевременную нервно-мышечную передачу в условиях дополнительной компрессии. Однако удлинение латентности по двигательным волокнам в контрольной группе оказалось более выраженным и составило +0,905 с (p<0,05). Поэтому можно предположить, что действие нейромидина направлено на поддержание резервных возможностей нервных волокон в условиях ишемии.

У пациентов контрольной группы на фоне искусственной компрессии отмечена статистически значимая отрицательная динамика ЭНМГ-показателей (p<0,05). Зафиксировано удлинение латентности по моторным (+0,905 с) и сенсорным волокнам (+0,540 с) по сравнению с фоновыми показателями, как степень выраженности блока проведения. После теста искусственной компрессии значимо уменьшилась амплитуда чувствительного ответа, в среднем на 4,20 мВ, и в меньшей степени амплитуда моторного ответа, в среднем на 1,11 мВ. Зафиксировано также снижение СПИ по сенсорным (в среднем на 6,25 м/с) и в меньшей степени по моторным волокнам (в среднем на 1,45 м/с). Таким образом, отмечалось усугубление имеющегося до проведения пробы выраженного нарушения аксоплазматического тока у больных СЗК и, как следствие, снижение эффективности передачи нервного возбуждения и усиление блока проведения по срединному нерву в условиях дополнительной компрессии.

Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлено достоверное угнетение функций нерва и ухудшение всех ЭНМГ-показателей на фоне дополнительной компрессии, усугубление блока проведения по нервным волокнам (моторные и сенсорные). Применение нейромидина у пациентов основной группы показало достоверную положительную динамику ЭНМГ-показателей даже в условиях дополнительной ишемии. Наиболее чувствительными оказались сенсорные волокна срединного нерва. Увеличение амплитуды сенсорного и в меньшей степени М-ответа указывает на активацию аксонального транспорта, сохранение функционирования компримированного нерва. Данный факт можно объяснить влиянием нейромидина на основные этапы нервно-мышечной передачи в условиях искусственной, остро возникшей дополнительной компрессии. У нервного волокна увеличивается компенсаторный потенциал, обеспечивающий стабильность выполнения гомеостатической, трофической, метаболической, нейромедиаторной функции нервных волокон. Активируется система внеклеточного аксоплазматического транспорта и нейротрофического контроля. Данные сдвиги показателей ЭНМГ косвенно свидетельствуют о резервных возможностях нервных волокон и могут быть использованы как скрининг для определения прогноза лечения пациентов с СЗК. Положительную динамику амплитуды и СПИ по срединным нервам можно расценивать как прогностически благоприятный признак отклика на дальнейшее консервативное лечение. На основании вышеизложенного становится очевидным, что применение нейромидина позволяет сохранять и улучшать функциональные способности нейромоторного аппарата при СЗК, даже в условиях дополнительной компрессии, поэтому нейромидин может быть рекомендован для включения в комплексное лечение компрессионных нейропатий.