Распространенность сахарного диабета (СД) в популяции постоянно возрастает, и частота поражений нервной системы следует за этим ростом [1—3]. Диабетическая нейропатия (ДН) — одно из наиболее частых осложнений СД, которое может вовлекать любой отдел периферической нервной системы и проявляться изолированно или в комплексе с другими осложнениями. Частота Д.Н. повышается с увеличением длительности и тяжести течения СД 1-го и 2-го типов. К факторам риска ДН относят возраст, продолжительность СД, недостаточный контроль гликемии, уровень холестерина/триглицеридов, артериальную гипертензию, микрососудистые нарушения и курение [4, 5].

Гистологически ДН характеризуется утратой как больших, так и мелких миелинизированных и немиелинизированных нервных волокон, что сопровождается различной степенью демиелинизации, пролиферации соединительной ткани, утолщением базальной мембраны капилляров и их облитерацией. Механизмы, приводящие к развитию ДН, обусловлены гипергликемией и другими метаболическими нарушениями, сопровождающими абсолютную (при СД 1-го типа) или относительную (при СД 2-го типа) инсулиновую недостаточность. В результате развиваются активация полиолового пути метаболизма глюкозы, гликирование белков, снижение активности внутриклеточных механизмов антиоксидантной защиты, ишемия и гипоксия тканей, нарушения продукции ростовых факторов нервов, иммунные нарушения.

Среди клинических форм ДН наиболее часто обнаруживается дистальная симметричная полинейропатия (ДПНП), в то время как другие формы (мононейропатии краниальных, межреберных и длинных нервов конечностей, плексо- и радикулопатии, асимметричная проксимальная нейропатия) считаются редкими [6—8].

Цель настоящего исследования — изучение распространенности, особенностей клинической картины, диагностики и лечения диабетической асимметричной проксимальной нейропатии (ДАПН).

ДАПН, называемая также синдромом Брунса—Гарланда, получила название по имени описавших ее врачей: L. Bruns в 1890 г. впервые описал пациентов с СД и асимметричной слабостью и болями в проксимальных отделах конечностей, а H. Garland в 1955 г. для обозначения таких нарушений использовал термин «диабетическая амиотрофия». В настоящее время этот термин не применяется, поскольку подразумевает первичность страдания мышц, в то время как их атрофия обусловлена неврологическим расстройством — мультифокальным поражением нервных корешков, сплетений, периферических нервов, а иногда в процесс вовлекается и спинной мозг [9]. Нам кажется неправомерным также использование терминов «диабетическая радикулопатия», «диабетическая плексопатия», «диабетическая амиотрофия», поскольку в основе страдания лежит демиелинизация корешков и лишь вторичное страдание формирующихся из них сплетений и нервов. Поражение носит мультифокальный характер как в случаях локальной компрессии определенного спинномозгового корешка, так и при отсутствии компримирующего фактора.

Наблюдали 445 пациентов с СД, 257 женщин и 188 мужчин в возрасте от 19 до 76 лет (средний — 47,6±0,5 года). 163 из них страдали СД 1-го типа, 282 — СД 2-го типа. Неврологическое обследование включало осмотр с применением клинических шкал, использовавшихся для выявления и оценки выраженности ДПНП. Электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) включало измерение латентных периодов и амплитуд М-ответов, Н-рефлекса и F-волны, скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным и сенсорным волокнам, резидуальной латентности длинных нервов верхних и нижних конечностей. Общее обследование пациентов в случаях необходимости включало также магнитно-резонансную томографию (МРТ).

ДПНП была выявлена у 62% пациентов, вегетативная нейропатия — у 25,6%, краниальные и соматические мононейропатии — у 28,5%, ДАПН — у 7,9%.

В табл. 1 приведены данные о числе пациентов с СД 1-го типа, у которых были выявлены различные формы Д.Н. Наиболее часто выявляли ДПНП, отмечалась четкая зависимость частоты ее выявления от длительности заболевания: если в дебюте неврологические проявления, как правило, отсутствовали, то при длительности СД до 5 лет — выявлялись у каждого 8-го, 5—10 лет — у каждого 3-го, более 10 лет — у 2/3 пациентов. ДАПН была обнаружена менее чем у 5% пациентов, причем у большинства из них длительность СД составила более 10 лет.

В табл. 2 приведены соответствующие данные, касающиеся пациентов с СД 2-го типа. У этих больных ДПНП также была наиболее часто выявляемой формой ДН — у ¾ обследованных, т. е. почти в 2 раза чаще, чем при СД 1-го типа. ДАПН выявлялась также в 2 раза чаще — у 9,6% пациентов.

Обследование 35 пациентов (8 — при СД 1-го типа и 27 — при СД 2-го типа) с ДАПН позволило выявить у всех из них проявления ДПНП. Лишь у 1 пациента боль и амиотрофии локализовались в области плечевого, у остальных 34 — тазового пояса. При осмотре у них выявлялись односторонняя слабость мышц сгибателей (подвздошно-поясничная мышца и др.) и разгибателей (большая ягодичная мышца), приводящих мышц бедра, сгибателей и разгибателей коленного сустава, реже страдали мышцы голени. У 12 пациентов было отмечено менее выраженное вовлечение мышц противоположной стороны. При отсроченном начале (спустя 2—4 нед) терапии выявлялась выраженная атрофия мышц ягодичной области и бедра. При осмотре обнаруживалось поражение мышц различных корешков или сплетений, слабость и атрофия обязательно вовлекали мышцы, иннервируемые не одним нервом или спинномозговым корешком. Так, при преимущественном поражении четырехглавой мышцы бедра, иннервируемой корешками L3—L4, при осмотре выявляли слабость большой ягодичной мышцы, иннервируемой корешками L5—S1—S2, а при «паралитическом ишиасе» с нарушением тыльного сгибания стопы (слабость перонеальных мышц, иннервируемых малоберцовым нервом, корешками L4—S1) обнаруживали слабость мышц задних групп бедра и голени, иннервируемых волокнами тех же корешков, но проходящих в составе большеберцового нерва или коротких ветвей седалищного нерва. Асимметричное выпадение или значительное снижение коленного и/или ахиллова рефлексов были постоянной находкой. Чувствительный дефицит, как правило, ограничивался проявлениями ДПНП.

ЭНМГ показала наличие признаков радикулярной демиелинизации L4—L5—S1 со снижением СРВ до 34—35 м/с, причем у ½ пациентов подобные изменения были обнаружены с обеих сторон. У большинства больных имелся блок Н-рефлекса с икроножной мышцы.

При МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлялись признаки спондилеза, спондилоартроза, протрузии межпозвонковых дисков, однако фораминальных грыж, наличие которых могло бы послужить причиной острого развития выраженного болевого синдрома, выявлено не было. Отметим также, что наличие локального одностороннего сужения межпозвонкового канала не могло объяснить большую распространенность как боли, парестезий, так и амиотрофий, вовлекающих несколько соседних сегментов. У части пациентов изменения на МРТ не соответствовали локализации боли и амиотрофий.

Основой терапии у всех пациентов было достижение устойчивой нормогликемии. На начальном этапе проводили оптимизацию сахароснижающей терапии: изменение доз и режима приема пероральных сахароснижающих препаратов, у ½ больных — переход на введение инсулина. В качестве обезболивающего лечения использовали прегабалин в дозе 300—600 мг или дулоксетин 60—120 мг/сут, у части пациентов при недостаточном эффекте монотерапии прегабалином в течение 1 нед переходили на двойную терапию с включением дулоксетина. Габапентин и амитриптилин использовали как препараты второй линии. При отсутствии значимых признаков кардиальной вегетативной нейропатии в первые 3—5 сут для усиления аналгезии использовали лидокаин. Эффективным оказалось включение в комплекс лечения кокарнита, в состав которого входят кокарбоксилаза, цианокобаламин, никотинамид и трифосаденина динатрия тригидрат (АТФ). Препарат назначали с первого дня госпитализации по 2,0 мл внутримышечно ежедневно в течение 9 дней, затем по 2,0 мл 2 раза в 1 нед на срок до 2—4 нед. Снижение выраженности болевого синдрома отмечали к 3—5-му дням лечения, при этом оценка выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) снижалась с исходных 7—10 до 4—6 баллов. После существенного регресса боли к 7—10-м суткам к лечению добавляли физиотерапию (лазер-, магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи, ультрафонофорез гидрокортизона). Для восстановления двигательных функций применяли лечебную физкультуру, роботизированную механотерапию, по показаниям — антихолинэстеразные средства. У большинства пациентов удалось достичь положительного эффекта, при этом непреложным условием было достижение стойкой нормогликемии.

Считается, что ДАПН является редким осложнением СД и встречается менее чем у 1% больных С.Д. Однако в нашем исследовании ДАПН наблюдалась у 7,9% больных С.Д. Причем существенно чаще — у пациентов с СД 2-го типа (9,6%); была отмечена также зависимость частоты возникновения ДАПН от продолжительности заболевания.

ДАПН чаще возникает у пациентов с СД 2-го типа, имеет подострое течение, часто вовлекает пояснично-крестцовую область и проявляется резкими болями, амиотрофиями и другими симптомами нейропатии проксимальных отделов нижних конечностей. При неэффективности терапии происходит хронизация процесса с прогрессированием двигательных нарушений с двусторонним поражением проксимальных отделов конечностей, расстройством чувствительных и вегетативных функций [10].

Важное значение для диагностики ДН имеет ЭНМГ. Исследование скорости проведения импульса у больных с ДАПН позволило выявить паттерн аксонального поражения со снижением амплитуд и замедлением проведения по моторным и сенсорным волокнам. Нейропатические изменения были мультифокальны и асимметричны, выявлялись в нескольких миотомах, в том числе в клинически неповрежденных мышцах [11—13].

У большинства пациентов в начале болезни диагностировалась вертеброгенная люмбалгия, и только стойкое течение и неэффективность общепринятой терапии приводили к пересмотру диагноза, причем наличие изменений при МРТ позвоночника не противоречило диагнозу ДАПН. Отличия ДАПН от вертеброгенных болевых синдромов: боль наблюдается в покое и при движении, продолжается ночью, отсутствует анталгическая поза, боль и амиотрофии не укладываются в зону иннервации отдельного корешка или нерва.

В настоящее время локально возникающие на шейном, грудном или поясничном уровнях нейропатии с вовлечением корешков и сплетений (англ.: radiculoplexus neuropathy — радикулоплексонейропатия) рассматриваются как иммуномодулируемые заболевания, при которых микроангиопатия приводит к ишемическому поражению корешков, сплетений и проксимальных отделов длинных нервов конечностей, причем ДАПН рассматривается лишь как проявление радикулоплексонейропатии у больных СД [14—16]. Такой подход диктует использование в терапии глюкокортикоидов, внутривенного введения иммуноглобулина или плазмаферез, причем эффективность метилпреднизолона доказана в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании [17]. Наш опыт показал, что предпочтение следует отдавать терапии нормальным человеческим иммуноглобулином.

Обязательным условием успешной терапии ДАПН является также жесткий контроль гликемии. Отмечена неэффективность нестероидных противовоспалительных средств. Учитывая характер побочных эффектов, целесообразной стартовой терапией при выраженном болевом синдроме была двойная терапия — прегабалином и дулоксетином, в первые 3—5 сут было необходимо назначать трамадол и/или лидокаин. Терапия витаминами группы В сокращала болевой период и предупреждала развитие амиотрофий (в нашем исследовании применялся кокарнит по 2,0 мл внутримышечно в течение 1-й недели ежедневно, а затем — через день).

Конфликт интересов отсутствует.