Социальная фобия (СФ) — психопатологический синдром, выделенный в конце 60-х годов. Он вошел в DSM-III в 1980 г. и МКБ-10 в 1990 г. (рубрика F40.1); в DSM-IV он был обозначен как «социальное тревожное расстройство» (СТР).

Для СФ как психопатологического синдрома характерен выраженный страх негативной оценки со стороны окружающих в социальных ситуациях, хотя признаки опасности отсутствуют. Распространенность таких расстройств достигает 16%. СФ часто начинается в детстве или раннем подростковом возрасте, реже развивается после 25 лет. Фобия негативной оценки и выраженная социальная тревога могут приводить к дезадаптации личности и возникновению таких психических нарушений, как депрессия, суицидальное поведение и др. [1—3].

В психологии, базирующейся на идеях культурно-деятельностного подхода, при анализе психических нарушений применяется методология синдромального анализа психической деятельности [4, 5]. Особое внимание в психологической характеристике синдрома уделяется роли мотивационного, организационно-целевого (регуляционный) компонентов в структуре планирования и реализации деятельности. Данные компоненты наряду с операционально-технической и динамической оснащенностью обеспечивают целенаправленную организованную активность на основе личностного смысла деятельности. Особенности нарушения в звеньях психической деятельности проявляются при выполнении определенной задачи и служат основой для описания психопатологического синдрома с учетом первичных и производных нарушений психики на фоне сохранных компонент [5]. При исследовании клинических выборок больных возможно сочетание экспериментального и тестового методов [1, 3].

Цель исследования — анализ психической деятельности при социальной фобии как психопатологическом синдроме с определением синдромообразующих первичных и производных нарушений. Необходимость применения психологической методологии в анализе СФ связана с важностью ранней ее диагностики, психологических механизмов, провоцирующих развитие расстройства, прогнозирования путей компенсации и декомпенсации и планирования психотерапевтического вмешательства.

Исследование было проведено на базе 10-го отделения пограничных состояний Алтайской краевой клинической психиатрической больницы им. Ю.К. Эрдмана, Барнаул.

Обследовали 32 пациента 16—35 лет (средний возраст — 24,0±2,4 года) с диагнозом СФ (рубрика F40.1 по МКБ-10). Они составили основную группу обследованных.

Критериями включения были наличие симптомов СФ и отсутствие соматической и неврологической патологии на момент обследования.

Контрольную группу составили 29 практически здоровых лиц в возрасте 16—35 лет (средний — 24,5±2,5 года) — студенты.

В исследовании был использован большой комплекс психологических методик, которые описываются ниже.

Для психометрической оценки уровня выраженности социальной тревоги и определения характерных паттернов реагирования в социальных ситуациях оценивания использовали три методики — шкалу страха отрицательной оценки (Fear of Negative Evaluation — FNE) [6], опросник социальной тревоги и социофобии (ОСТиСФ) [1] и многофакторный опросник (когнитивно-поведенческие и метакогнитивные паттерны) реагирования в ситуациях оценивания (МОРСО) [7]. Шкала FNE включает 30 пунктов (в авторском переводе и адаптации). В опроснике использована шкала Лайкерта (от 1 до 5). Полученный балл отражает выраженность страха негативного оценивания. Вопросы связаны с сомнениями и опасениями по поводу оценивания себя другими, страхами осуждения и неодобрения, обеспокоенностью производимым на других впечатлением и складывающимся у них мнением о себе. Пункты составлены безотносительно наиболее часто встречающихся типов социальных ситуаций, представляют один компонент социофобии (страх негативного оценивания) [6]. ОСТиСФ включает 29 пунктов, каждый из которых оценивается по шкале Лайкерта от 0 до 4 баллов. Вопросы предполагают оценку симптомов СФ по МКБ-10 и психологическим параметрам социальной тревоги (выраженный страх негативного оценивания, сопровождаемый психофизиологическими симптомами тревоги, при участии в одной или нескольких социальных ситуациях, тенденция к избеганию участия в них, субъективный дистресс наряду с осознанием преувеличения опасений, затруднением справиться с ними и желанием преодолеть нерешительность). Параметры оцениваются в рамках наиболее часто встречающихся социальных ситуаций, в которых человек может испытывать тревогу [1]. Опросник МОРСО был использован с целью определения индивидуального профиля реагирования в типичных социальных ситуациях. Методологической основой выступает когнитивно-поведенческая модель СТР [8], когнитивная модель социальной тревоги [9]. Опросник состоит из 155 утверждений, оцениваемых по шкале Лайкерта от 0 до 5 баллов. В опроснике, состоящем из 10 шкал, оцениваются стиль интерпретации успехов и неудач в социальных ситуациях оценивания, общая склонность к социальной тревоге и избеганию социальных ситуаций, варианты декомпенсации социальной тревоги, адаптивные и неадаптивные убеждения в ситуациях оценивания, метакогнитивные представления о тревоге, ее проявлениях и способах управления.

Для оценки выраженности значимого при СФ компонента — страха осмеяния (гелотофобия) был использован опросник гелотофобии R. Proyer и W. Ruch (GELOPH<15>) в адаптации Е.А. Стефаненко и соавт. [10]. Краткий вариант опросника состоит из 15 утверждений, оцениваемых по шкале Лайкерта (от 1 до 4). В основе разработки опросника лежит представление о гелотофобии как патологической сенситивности к насмешкам, сопровождаемым чувствами стыда, страха. При гелотофобии затруднено использование и понимание юмора, характерна склонность к интерпретации доброжелательного юмора как враждебного.

С целью определения преобладающих способов осознанного копинг-поведения в стрессовых ситуациях и при переживании соответствующих эмоциональных состояний применен опросник совладающих стратегий (Ways of Coping Questionnaire — WCQ) Р. Лазаруса и С. Фолкмана в адаптации Т.Л. Крюковой и соавт. [11]. Опросник представлен 50 пунктами, группируемыми в восемь шкал — копинг-стратегий, оцениваемых по шкале Лайкерта (от 0 до 3). В основе опросника лежат представления о том, что стратегии могут быть эффективны в одной ситуации и неэффективны в другой, поскольку успешность совладания зависит как от требований ситуации, так и имеющихся ресурсов личности.

При определении атрибутивного стиля объяснения успехов и неудач использована методика диагностики стиля объяснения успехов и неудач СТОУН [12]. Опросник разработан на основе концепции М. Селигмана об атрибутивном стиле. Он позволяет определить склонности к объяснению каузальности событий. Представлен 48 пунктами, сгруппированными в три шкалы по параметрам: глобальность, стабильность и контролируемость. На примере 24 ситуаций представлены позитивные (успехи) и негативные (неудачи) события. При оптимистичном атрибутивном стиле причины успехов воспринимаются как глобальные, стабильные и контролируемые, связанные с собственными усилиями, а неудач — как временные, локальные и изменяемые, связанные с ситуацией, при пессимистическом стиле — наоборот.

Склонность к фиксированным формам поведения и психической ригидности измерена с помощью томского опросника ригидности Г.В. Залевского (ТОРЗ) [13], включающего 150 пунктов с оценкой по шкале Лайкерта от 1 до 4 баллов по шести шкалам. Психическая ригидность определяется как неготовность к перестройке планового алгоритма активности, когда это необходимо.

Для оценки особенностей индивидуального стиля саморегуляции деятельности был применен опросник «Стиль саморегуляции поведения» (ССП), разработанный В.И. Моросановой [14]. Он состоит из 46 пунктов, сгруппированных в 7 шкал — параметров саморегуляции. Ответы на пункты опросника измеряются по шкале Лайкерта от 0 до 3. Саморегуляция определяется как многоуровневый процесс формирования психической активности и управления ею для достижения осознанных целей.

Опросник «Ранние неадаптивные схемы» J. Young и соавт. [15]. Его сокращенный вариант (YSQ — Young Schema Questionnaire) был адаптирован для целей исследования. Он включает 72 пункта. Схемы — это интегрированные в личный опыт дисфункциональные убеждения, формирующиеся в детском возрасте на основе оценок значимыми другими. Эти оценки обобщены с учетом множества ситуаций и отражают личный опыт обследуемого как базовые убеждения о себе и других. Они могут служить основой для формирования условных неадаптивных убеждений и автоматических мыслей.

Определение склонности к безнадежности проведено с помощью шкалы безнадежности A. Beck и соавт. [16] (Beck Hopelessness Scale — BHS), которая представлена 20 убеждениями. Измерение проводится по шкале Лайкерта (от 1 до 4). Безнадежность — один из механизмов поддержания депрессии (по A. Beck отрицательный образ настоящего и будущего) и косвенный показатель суицидального риска.

Экспериментально-патопсихологическое обследование проводилось также с использованием эксперимента Ф. Хоппе «Уровень притязаний» (УП), поставленный в школе К. Левина и широко используемый в патопсихологии [5]. Эта методика позволяет моделировать ситуацию экспертизы знаний с варьированием оценивания (успех, неуспех). Исследуются особенности тактики целеполагания, доминирующие мотивы, уровень притязаний, зависимость организованности деятельности от эмоций, способность к опосредованию эмоций, восстановлению целенаправленности деятельности при дезорганизации.

Перечисленные методики прошли предварительную оценку надежности, валидности и опубликованы в научной литературе. Социально желательные ответы и «ложь» контролировали путем анализа согласованности ответов на «смежные» вопросы или на основании шкал «лжи».

Статистическую обработку данных осуществляли в программе SPSS Statistics 23 с помощью методов математической статистки: корреляционного анализа, однофакторного дисперсионного анализа, таблицы сопряженности. При сравнении выраженности психологических параметров в группах с целью определения патопсихологического синдрома СФ и вариантов декомпенсации расстройства использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA).

При использовании опросников симптомов СФ (FNE и ОСТиСФ), а также шкалы МОРСО (общая социальная тревога/дистанцирование) были получены статистически значимые различия в выраженности страха оценки и социальной тревоги как в основной, так и контрольной группах, при этом группы значимо не различались по шкале МОРСО «Социальная потребность в позитивном оценивании» и шкале YSQ «Потребность в одобрении/признании», что свидетельствовало о наличии ключевых социальных потребностей в обеих группах. Однако тенденция к большей выраженности показателей обеих шкал в основной (клинической) выборке может свидетельствовать о большей фрустрированности данной потребности при СФ, а следовательно, повышении ценности данного параметра наряду с тенденцией к избеганию. Различие групп также было обнаружено по подшкалам МОРСО — шкале метакогнитивного контроля тревоги — «самофокусировка (отслеживание признаков тревоги)» и поведенческого контроля — «неуверенность в себе и избегание». По параметру синдрома гелотофобии группы значимо различались: страх осмеяния был достоверно выше в клинической группе, что говорит о нарушении использования и интерпретации юмора в коммуникативных ситуациях. Анализ значимых различий в области стратегий совладания со стрессом в группах показал, что для клинической выборки более характерны копинг-стратегии избегания, дистанцирования и самоконтроля (табл. 1).

Высокая значимость социального одобрения, принятия и признания наряду с выраженным страхом и тревогой участия в ситуациях, в которых реализация данных потребностей потенциально возможна, вторично приводит к переживанию безнадежности и беспомощности при С.Ф. Отсутствие гарантии успеха в ситуациях реального или возможного оценивания другими в поведении приводит к блокированию активности, в эмоционально-когнитивной сфере — к нарастанию пессимистической оценки перспективы. Основная и контрольная выборки статистически значимо различались по выраженности некоторых симптомов депрессии и косвенным признакам суицидального риска (шкала безнадежности, шкала МОРСО «декомпенсация при социальной тревоге, руминации, S-риск»), склонности к оптимистическому или пессимистическому атрибутивному стилю (шкалы СТОУН-В: общий показатель оптимизма, оптимизм в межличностных ситуациях и ситуациях неудачи, параметры контроля, стабильности и глобальности в области оптимизма).

Отмеченные выше данные были подтверждены результатами, полученными по шкалам «беспомощности» в МОРСО (см. табл. 1 и приведенную ниже схему). Это наряду с выраженными различиями во влиянии на повседневное функционирование ранних неадаптивных схем (несостоятельность, повышенная восприимчивость к болезни, ущербность/стыд, подавление эмоций, негативизм/пессимизм, пунитивность и недоверие) как предполагаемой преморбидной основе развития синдрома говорит о значительном психологическом неблагополучии пациентов, переживании несостоятельности в социальной самореализации, отсутствии позитивной перспективы, безнадежности, склонности воспринимать себя, ситуации успеха/неуспеха в пессимистическом ракурсе. Все это говорит о том, что для СФ характерен низкий уровень субъективного контроля, беспомощность, особенно в ситуациях неуспеха, а также склонность к руминациям по поводу неуспешного исхода ситуации (переживание неуспеха длительно обдумывается, что приводит к обобщению, глобализации опыта неуспеха).

Анализ статистически значимых различий в основной и контрольной группах показывает характерные формы декомпенсации тревоги и страха в ситуациях оценивания у пациентов с С.Ф. Фрустрация социальных потребностей, неадаптивные схемы восприятия себя и других, пессимизм в объяснении неуспеха и области межличностных отношений, неоттормаживаемые длительные фиксации на негативном опыте, тревога и фокусировка внимания на признаках тревоги, тенденции к избеганию и самоконтролю как ограниченный фиксированный арсенал стратегий совладания в стрессе — все это может приводить к формированию вторичной депрессивной симптоматики, повышению вероятности антивитального и суицидального поведения. При С.Ф. одной из вероятных является тенденция к поиску средств снижения напряжения (наиболее характерные эмоции-триггеры — обида и фиксация на ней) выступает склонность к употреблению психоактивных веществ (ПАВ), алкоголя (шкала МОРСО) (см. табл. 1). Тенденции к «безопасному» поведению, направленному на предупреждение негативного оценивания, снятие напряжения и тревоги, могут приводить к формированию конформного поведения в ущерб собственным потребностям, уходу в виртуальные формы коммуникации (интернет-общение) (см. табл. 1 и схему).

Результаты ANOVA подтверждают данные корреляционного анализа. Обнаруживается прямая корреляционная связь выраженности социальной тревоги (ОСТиСФ) со шкалой безнадежности (r=0,414; p=0,02), психической ригидностью как состоянием (склонность к ригидным алгоритмам реагирования в ситуации стресса) (r=0,412; p<0,02) и страхом осмеяния (r=0,675; p<0,0001), а также связь страха негативного оценивания (FNE) с вероятностью декомпенсации, сопровождаемой негативными руминациями и S-риском (r=0,48; p=0,007). При высоких показателях социальной тревоги (ОСТиСФ) для пациентов с СФ характерен низкий уровень общей саморегуляции (r= –0,431; p<0,015) и гибкости регуляции (r= –0,457; p<0,01) в целевой деятельности (шкалы ССП). Обнаружена тенденция обратной связи с навыками планирования и программирования целенаправленной деятельности при СФ (как составляющие стиля саморегуляции), однако результаты не достигают необходимого уровня статистической значимости (статистическая ошибка до 10%). Результаты свидетельствуют о нарушении при СФ процесса саморегуляции социально опосредованной деятельности, затруднении планомерно выполнять задачу в условиях меняющейся обстановки, редукции способности перестраивать, вносить коррекции в систему саморегуляции при смене обстоятельств (см. табл. 1 и схему).

Внутренние корреляции шкал в клинической группе — типов декомпенсации (МОРСО) свидетельствуют и о том, что данные формы социальной дезадаптации пациентов с СФ могут встречаться комплексно либо носить стадийный характер нарастания декомпенсации. При выраженности у пациентов с СФ симптомов реагирования в ситуациях оценивания «декомпенсация, руминации и S-риск» (корреляция с общей склонностью к социальной тревоге/дистанцированию: r=0,811; p<0,0001, с социальной потребностью в позитивном оценивании: r=0,37; p<0,05) обнаруживается склонность к употреблению ПАВ, алкоголя (r=0,782; p<0,0001), беспомощность с виртуальной компенсацией (уход в интернет-общение) и другими формами «безопасного» поведения, направленного на предупреждение критики (r=0,794; p<0,0001) и желание понравиться другим на фоне конформности как компенсации тревоги (r=0,747; p<0,0001).

Приведенные данные свидетельствуют об определенной системе формирования синдрома С.Ф. Преобладание мотива избегания неудачи в поведении при СФ может сочетаться с напряженным, но фрустрированным мотивом достижения успеха. Пациенты вынуждены выстраивать линию поведения в ситуациях оценивания в дисгармоничной системе мотивационных координат, что аккумулирует мотивационное и эмоционально-когнитивное напряжение и не дает регуляционной системе деятельности необходимых свойств гибкости и переключаемости. Любой результат деятельности с высокой вероятностью трактуется как неуспех, который циклически воспроизводится в пост-ситуативных руминациях, несмотря на объективное завершение ситуации. Это не позволяет прервать связанную с задачей временну´ю регуляционную систему и переключиться на иные виды активности. Рост напряжения провоцирует стремление к его снятию, однако при несформированности конструктивных стратегий регуляции деятельности и совладания повышается вероятность использования доступных, но часто саморазрушительных стратегий.

Экспериментально-патопсихологическое обследование с моделированием в ходе обследования условий успеха и неуспеха (методика УП) позволило проанализировать особенности целеполагания, уровня притязаний, регуляции и мотивации деятельности в ситуации оценивания. Различия в особенностях целеполагания в группах проверены с помощью метода таблиц сопряженности (на основе χ²-критерия Пирсона) (табл. 2).

Особенности тактики целеполагания в клинической группе отличались меньшей реалистичностью, поскольку последующие задачи выбирались с сильным отклонением в зависимости от результата. Уровень притязаний был несколько завышен в обеих группах, однако в клинической группе это сильнее выражено при условии «успех». Для этой группы характерна зависимость степени организованности деятельности от эмоций (высокая амплитуда притязаний в зависимости от оценивания более чем на 2—3 шага), что косвенно свидетельствует о неустойчивости самооценки. При С.Ф. более выражено влияние неуспеха на общую структурированность деятельности и снижение опосредования эмоций.

По мере роста эмоционального напряжения (при неоднократном неуспехе) возникают тенденции к остановке эксперимента, избеганию, попыткам снижения ценности задачи, самооправданиям при неуспехе (см. табл. 2). Способность к восстановлению целенаправленного характера деятельности сохраняется при СФ, но чем старше пациент, тем сложнее ему восстановить целенаправленный характер деятельности, если имеет место дезорганизация, что, предположительно, говорит о формировании с возрастом осложненных декомпенсацией форм С.Ф. Однако данная интерпретация требует более тщательного исследования.

Полученные результаты позволили установить, что динамика синдрома СФ отражает постепенное формирование нарушений и вариантов декомпенсации. В методическом отношении важно, что результаты опросниковых методов были подтверждены данными экспериментально-психологического обследования.

Было установлено, что преморбидной базой развития синдрома могут выступать ранние неадаптивные схемы (когнитивные искажения) и склонность к психической ригидности и фиксированным формам поведения в стрессовой ситуации. Для изученной клинической выборки были характерны выраженный страх осмеяния, негативной оценки окружающих, тревога и неуверенность в себе в социальных ситуациях, страх участия в специфических социальных ситуациях с реальной или возможной оценкой интимно-личностных, академических и профессиональных, повседневных особенностей, тенденции к их избеганию наряду с желанием участия (наличие социальных потребностей), склонность к самофокусировке внимания (отслеживание в своем поведении внешних признаков тревоги с целью их контроля). В ситуациях субъективного стресса при СФ типичными стратегиями выступает дистанцирование, избегание и самоконтроль. Это свидетельствует как о нарушении регуляции эмоций тревоги и страха в ситуациях оценивания при СФ, так и формировании мотивов избегания в деятельности и закреплении в опыте поведенческих способов контроля тревоги («безопасное» поведение).

Методология синдромного анализа позволяет определить первичные и производные нарушения в структуре психической деятельности.

Первичным выступает нарушение в организационно-целевом компоненте психической деятельности в условиях оценивания по типу нарушения регуляции в процессе целеполагания. Механизм этого нарушения определяется снижением опосредования эмоций и поведения (выраженное влияние эмоций на процесс деятельности, избыточный метакогнитивный контроль тревоги, приводящий к многозадачности и быстрому истощению ресурсов произвольной активности в условиях стресса) [1, 3] с характерной повышенной восприимчивостью к негативным оценкам, снижением способности и гибкости регулятивных стратегий сознательной деятельности. Дисрегуляция деятельности связана с метакогнитивным контролем тревоги, в том числе негативным образом тревоги «в глазах других», пост-ситуативными руминациями с длительной невозможностью переключения на иные виды активности и циклической аккумуляцией негативного аффекта.

При СФ изменяется связь между целью и смыслом деятельности, т. е. мотивационная структура. В структуре социального поведения наблюдаются сдвиги в системе целей и мотивов деятельности (технически-исполнительские компоненты социального поведения выступают как фокус внимания наряду с целевыми и нарушают целенаправленный характер деятельности, а ситуативная цель замещает первичный надситуативный смысл). Значимый смысл приобретает мотив «не демонстрировать в поведении признаки волнения».

Как результат хронического психического напряжения дисрегуляции деятельности и снижения опосредования тревоги в условиях оценивания наряду с мотивом достижения вторично формируется и постепенно закрепляется в опыте как стратегия совладания (с последствиями декомпенсации социальной активности) — мотив избегания неудачи, постепенно становящийся либо основным, либо конфликтующим с выраженными социальными мотивами признания, одобрения, принятия — дисгармоничная система мотивов деятельности. Избегание как ситуативный способ снизить выраженную и неопосредованную тревогу быстро закрепляется в опыте, но не приносит облегчения в перспективе (а наоборот, является очередным маркером неуспеха), поскольку мотивы достижения остаются напряженными и требуют реализации. Формируется патологический круг тревоги, в системе смыслов деятельности наблюдается напряженная борьба мотивов. Также избегание приводит к снижению социальной активности и продуктивности, блокированию возможности самореализации в обществе.

Третичными же способами справиться с нарастающей социальной дезадаптацией, напряжением в системе мотивов деятельности и дисрегуляции тревоги все более становятся деструктивные формы поведения. Наряду с дистанцированием обнаруживаются злоупотребление ПАВ, антивитальные переживания безнадежности, суицидальное поведение, конформное поведение с отказом от своих потребностей, изоляция от общества, выученная беспомощность.

Исследование проведено при поддержке Российского научного фонда (грант № 14−18−01174).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.