Мигрень (М) — одна из наиболее распространенных форм первичных цефалгий [1, 2], особенностью которой является значительный клинический полиморфизм [3]. Основу атаки М составляет тяжелая головная боль (ГБ), преимущественно пульсирующая, вовлекающая одну половину головы и значительно затрудняющая выполнение обычной физической нагрузки, ассоциированная с тошнотой и рвотой. При этом ряд больных испытывают желудочно-кишечные расстройства, такие как абдоминальные боли (АБ), симптомы пищеводной и кишечной дисфункции, порой затрудняющие подбор адекватных препаратов для купирования пароксизмов. Кроме того, в некоторых случаях при интенсивной АБ требуется проведение дополнительного обследования для исключения острой хирургической патологии [4]. Сочетание мигренозной ГБ и АБ известно давно. Это нашло отражение и в Международной классификации головной боли (МКГБ) 2013 г. в разделе 1.6 «Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью» [5]. При этом исследования, касающиеся связи мигренозной ГБ и АБ малочисленны и затрагивают преимущественно пациентов детского возраста [6, 7].

Цель настоящей работы — изучение частоты встречаемости АБ у больных М и оценка влияния данного симптома на формирование фенотипа М.

В исследование были включены 106 больных М, 17 (16%) мужчин и 89 (84%) женщин, в возрасте от 18 до 60 лет (средний —35,4 года). У 83 (78,3%) больных установлена М без ауры (МбА), у 11 (10,4%) — М с аурой, у 12 (11,3%) — М и с аурой, и без нее. Пациенты последних двух групп (21,7%) были объединены в одну — М с аурой (МА). Хроническая М (ХМ) диагностирована в 37,7% случаев. Диагноз менструальной М не был выставлен ни у одного пациента. Сравнительная клиническая характеристика выборки приведена в табл. 1.

Диагноз М устанавливали согласно критериям бета-версии МКГБ 2013 г. [5].

Клинический опрос включал уточнение особенностей иктальной и внеиктальной фазы М. Исследовали наличие, длительность и интенсивность (по 10-балльной визуальной аналоговой шкале) АБ во время болевой, про- и постдромальной фаз М. Для оценки интенсивности АБ в межприступный период использовали 7-балльный опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) [8], признанный валидным для оценки выраженности желудочно-кишечных нарушений. Степень дезадаптации больных, обусловленную М, расчитывали при помощи шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment).

Всем больным было проведено комплексное обследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включающее проведение эзофагогастродуоденоскопии и ультразвукового исследования органов брюшной полости [9].

Исследование эмоционально-психологических характеристик пациентов проводили с помощью шкал Торонтской алекситимической, тревоги Бека (The Beck Anxiety Inventory) и депрессии Цунга (Zung W. A self-rating depression scale) [10].

Полученные результаты обрабатывали с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows, version 10. О достоверности различий показателей между группами судили по двусторонним критериям Фишера (Р_F), Манна—Уитни (Р_MW). Для изучения корреляционных связей использовали анализ Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.

Развитие АБ в болевой фазе М отмечали 11,3% пациентов, при этом частота этого симптома не зависела от вида М. Медиана интенсивности ассоциированной АБ составила 3 балла, с тенденцией к нарастанию среди больных с МбА и при хронизации заболевания. Медиана продолжительности АБ оказалась равной 24 ч, при этом максимальная длительность наблюдалась среди больных с МбА и ХМ и составила 96 ч (включая постдрому). В большинстве случаев развитие АБ наблюдалось при достижении мигренозной ГБ максимума (8,8% больных всей выборки и 75% среди пациентов, испытывающих ассоциированные АБ), развитие АБ до развития ГБ не зарегистрировано ни в одном случае. Наличие А.Б. оказалось также малохарактерным для постдромальной фазы (0,9%).

АБ между атаками М отметили 88,7% пациентов, с увеличением их частоты у больных с Х.М. Интенсивность межприступной АБ оказалась достоверно выше среди пациентов с МбА и нарастала среди больных с ХМ.

Для анализа влияния ассоциированной АБ на течение М мы разделили пациентов на две группы — с АБ и без таковой. Сравнительная характеристика их клинических особенностей приведена в табл. 2.

Больные с М, страдающие ассоциированной АБ, оказались достоверно старше и отличались большей длительностью заболевания. В этой группе не встретился ни один случай развития самопроизвольной ремиссии заболевания. Наблюдалась тенденция к увеличению продолжительности болевой фазы приступов. Аллодиния развивалась среди больных, испытывающих при приступе АБ, в 1,5 раза чаще по сравнению с пациентами без таковой. Интересным фактом явилась высокая встречаемость определенных пищевых продуктов-провокаторов мигренозного приступа. У всех больных, испытывающих АБ в течение мигренозной атаки, этот симптом развивался и в периоде между приступами. Интенсивность межприступной АБ оказалась выше в группе больных, страдающих АБ в период болевой фазы М. При анализе частоты встречаемости заболеваний ЖКТ не было получено никаких статистически значимых различий между пациентами обеих групп. При этом показатель алекситимии среди больных М, испытывающих АБ во время мигренозной атаки, оказался достоверно выше. Выявлена связь между интенсивностью и продолжительностью АБ в фазу мигренозной атаки (k=0,59), интенсивностью ассоциированной АБ с тяжестью дезадаптации (k=0,59), а также интенсивностью АБ в болевую фазу и межприступный период (k=0,65).

Сравнительная характеристика клинических особенностей больных с М в зависимости от наличия АБ в межприступном периоде приведена в табл. 3.

Пациенты с межприступной АБ были старше и характеризовались большей длительностью заболевания. Получены достоверно более высокие баллы дезадаптации среди больных этой группы. Аллодиния также чаще развивалась у пациентов, испытывающих АБ между атаками М. Частота функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника была достоверно выше в группе больных с межприступной АБ по сравнению с больными, не отмечавшими значимой АБ, при этом встречаемость таких заболеваний ЖКТ, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, хронический некалькулезный холецистит, хронический панкреатит, оказалась сопоставимой. Выявлена связь между уровнем интенсивности межприступной АБ и длительностью М (k=0,19), показателями алекситимии (k=0,24), тревоги (k=0,29), депрессии (k=0,25).

Особенностью пациентов нашей выборки являлась достаточно тяжелая степень социально-бытовой дезадаптации, и доля больных с ХМ оказалась высокой — 37,7%. При этом частота встречаемости АБ в болевой фазе М составила чуть более 11% и не зависела от вида М. АБ между атаками М отметили 88,7% больных, с нарастанием частоты встречаемости среди пациентов, страдающих ХМ.

При анализе частоты сопутствующей приступам цефалгии патологии пищеварительной системы не было получено статистически значимых различий между пациентами в зависимости от частоты и интенсивности А.Б. Присутствующая вне мигренозного приступа АБ укладывалась в диагностические критерии различных заболеваний ЖКТ. Результаты исследования позволяют предположить, что у больных с М наибольшее значение в развитии данного синдрома играют функциональные заболевания ЖКТ, такие как синдром раздраженного кишечника. Это хорошо согласуется с данными литературы [11] о коморбидности этих заболеваний. Этому предположению соответствует обнаруженная связь между интенсивностью и продолжительностью АБ в фазе мигренозной атаки, а также показателями интенсивности АБ в болевой фазе и межприступный период. Кроме того, выявленная связь между интенсивностью АБ и тяжестью социально-бытовой дезадаптации, а также частотой развития кожной аллодинии отражают, вероятно, общие патологические процессы прогрессирования заболевания.

Согласно современным представлениям о патогенетических механизмах формирования АБ, выделяют двунаправленные взаимодействия между пищеварительной системой и структурами ЦНС посредством энтеральной нервной системы [12, 13]. С одной стороны, это пролонгированная кишечная сенситизация, развивающаяся при стимуляции сенсорных окончаний вагальной и висцеральной афферентных систем различными интралюминальными факторами, в частности кишечной микробиотой и диетой, опосредованная, в том числе активацией серотонинергической системы. В связи с этим интересным является выявленная нами высокая встречаемость определенных пищевых продуктов-провокаторов приступа М среди больных, испытывающих АБ в период атаки М по сравнению с пациентами без ассоциированной АБ. С другой стороны, повышенная восприимчивость к болевым стимулам, лежащая в основе патогенеза М, феномен гипервозбудимости головного мозга, в частности стволовых структур, могут создать условия для формирования АБ, в том числе в период между атаками М, отражая прогрессирование заболевания с развитием процесса центральной сенситизации [14].

Выявленная связь между уровнем интенсивности АБ и показателями алекситимии, тревоги, депрессии подтверждает биопсихосоциальную модель формирования боли, объединяющую функциональные взаимодействия стволовых структур, в частности околоводопроводного серого вещества, медуллярного вагального комплекса, тригеминального ядра с корой передней поясной извилины, миндалиной, гипоталамусом и медиальной префронтальной корой. Эта интегрированная система модулирует моторные вегетативные, нейроэндокринные и психосоциальные аспекты боли [13, 15].

Таким образом, у больных с М АБ является достаточно распространенным симптомом. Такая боль может развиваться как с самой ГБ, так и в период между ее приступами. Результаты исследования позволяют предположить, что у больных с М наибольшее значение в развитии данного синдрома играют функциональные заболевания ЖКТ, такие как синдром раздраженного кишечника. Обращает на себя внимание также ассоциация развития АБ с аллодинией. В этом случае речь может идти об их сходной природе, в частности сенситизации нейронов соответствующих областей мозга, но это требует дальнейшего изучения.

Данное исследование обосновывает необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению больных с М. Включение в команду специалистов различного профиля, в том числе врачей-гастроэнтерологов, позволит улучшить качество оказания медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.