Описания клинической картины, характерной для тромбоза глубоких вен голени (ТГВ), можно найти уже в трудах Гиппократа, неоднократно они встречаются и в трактатах врачей эпохи возрождения. Тромбирование варикозных узлов на ногах, которые «часто набухают с застывшей и засохшей кровью внутри и вызывают боль, усиливающуюся при нажатии», было описано Амбруазом Паре в XVI веке, а затем R. Wiseman в 1676 г. [1, 2], позже были даны описания тромбофлебита, патологии глубоких вен. Несмотря на это, связь внезапного отека конечности с венозным тромбозом стала очевидна лишь в конце XVIII — начале XIX столетия, чему послужили работы A. Haller (1786), M. Baillie (1798) [3], J. Ferriar (1816) [4], J. Lobstein (1833) [5].

Идеи о некой связи легочной патологии и поражения нижних конечностей были высказаны G. Morgagni. Вероятно, первое описание тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) принадлежит изобретателю стетоскопа, выдающемуся французскому ученому Рене Лаэннеку, который назвал развившийся геморрагический инфаркт легкого «легочной апоплексией» [6]. Определить же ее причину, на практике проследить патогенетическую цепочку: ТГВ — ТЭЛА — внезапная смерть, удалось «отцу патологии» Рудольфу Вирхову. Именно он ввел в медицинскую терминологию понятие «эмболия» и описал классическую триаду в патогенезе венозного тромбообразования [7].

Несмотря на все достижения современной медицины, проблема профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с двигательным дефицитом, не теряет актуальности. ТЭЛА в последние годы занимает 3-е место среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (после инфаркта миокарда и инсульта) [8—10]. Ежегодно это осложнение регистрируется с частотой 35—40 случаев на 100 тыс. человек [11]. Не менее чем 100 тыс. раз в год оно признается основной причиной смерти, а еще у 100 тыс. умерших выявляется в качестве сопутствующей патологии [12].

Главным источником ТЭЛА являются, несомненно, ТГВ [13—15]. Частота ТГВ достигает 70 случаев на 100 тыс. населения в год. С возрастом вероятность тромбозов возрастает: у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель выше почти в 3 раза [11, 16].

У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и двигательным дефицитом имеется высокий риск развития тромботических осложнений [11]. Этому способствуют не только парез или паралич нижней конечности, но, зачастую, и общая обездвиженность пациента вследствие его тяжелого состояния, а также преимущественно пожилой возраст и наличие варикозной болезни. Даже с учетом медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА остаются одними из наиболее частых соматических осложнений при ОНМК [11, 17—19].

Следует отметить, что из-за тяжелых двигательных, чувствительных расстройств, нарушений речи или сознания неврологические и нейрохирургические больные часто не предъявляют настораживающих врача жалоб. К тому же значительная часть ТГВ клинически не проявляется [20, 21] и обнаруживается только при помощи ультразвуковых методов, а иногда лишь посмертно на аутопсии. Почти у 50% пациентов с массивной ТЭЛА физикальные признаки тромбоза отсутствуют [20]. Все это затрудняет своевременное выявление ТГВ и ставит вопрос о его ранней комплексной профилактике у всех больных с ОНМК и двигательным дефицитом.

Меры профилактики можно разделить на медикаментозные, механические и раннюю мобилизацию больного. Кроме того, рекомендации отдельно подчеркивают необходимость динамического ультразвукового обследования [11]. Из лекарственных препаратов наиболее эффективны антикоагулянты, в первую очередь низкомолекулярные гепарины, однако их использование не всегда возможно из-за имеющихся противопоказаний (высокого риска кровотечений). Из физических воздействий рекомендовано использование индивидуально подобранного компрессионного трикотажа, электромышечной стимуляции, устройств, обеспечивающих сгибательно-разгибательные движения в ногах [10].

Еще одним механическим методом профилактики ТГВ является прерывистая пневмокомпрессия (ППК) нижних конечностей (или автоматический пневмомассаж). Ее преимущества заключаются в исключительной методической простоте и практически полном отсутствии противопоказаний, за исключением уже развившегося тромбоза, травм конечности, тяжелого стенозирующего атеросклероза, воспалительных заболеваний и повреждений кожи. Имеются данные, что эта процедура не только усиливает венозный и лимфатический отток, препятствует дилатации вен, но и оказывает стимулирующее влияние на эндогенный фибринолиз [22, 23].

Различные методики ППК применяются в клинической практике давно [24—26] и повсеместно считаются полезными [11, 23, 27]. По имеющимся данным, у больных с высоким риском ТГВ наиболее эффективно сочетание медикаментозной терапии и ППК, а их изолированное применение дает приблизительно одинаковый результат [28]. Опубликованный в 2015 г. систематический обзор и метаанализ исследований, посвященных эффективности ППК в различных клинических ситуациях, подтвердил справедливость этого для больных, перенесших хирургические вмешательства (см. таблицу).

В то же время данные об эффективности метода у больных с ОНМК с гемипарезом, о частоте развития осложнений и влиянии на исходы у таких пациентов немногочисленны. Так, в указанном систематическом обзоре рассматривается только одно исследование, посвященное малоподвижным больным с ишемическим инсультом на этапе реабилитации; к тому же в этом исследовании не получено достоверных результатов [30]. Особняком стоит лишь крупное британское многоцентровое рандомизированное исследование CLOTS-3, показавшее достоверное снижение риска ТГВ и недостоверное — смерти в течение 30 дней при добавлении ППК к стандартной терапии [31].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения ППК нижних конечностей с целью профилактики ТГВ и ТЭЛА, а также снижения смертности у больных с ОНМК и двигательным дефицитом, характера и частоты развития возможных осложнений.

В исследование был включен 101 пациент с томографически верифицированными диагнозами «инфаркт головного мозга», «внутримозговое кровоизлияние» и двигательным дефицитом в одной или обеих ногах (оценка по шкале Zacharia 3 балла и ниже). Исследование проводилось на базе отделений нейрореанимации в 3 стационарах Москвы.

Все больные были тщательно осмотрены для выявления признаков патологии вен: оценивали выраженность венозного рисунка, наличие телеангиэктазий, варикозно-расширенных вен, отеков нижних конечностей. Учитывали также иные возможные локализации венозной патологии — геморрой, варикоцеле и т. д.

В сроки от первых часов до 5-х суток с момента поступления в стационар всем пациентам были выполнены дуплексное сканирование вен нижних конечностей с использованием портативного аппарата Sonosite Micromax с линейным датчиком 7,5 МГц, а также телетермография при помощи тепловизора Nec Thermo Trancer TH9100SI. Больных с выявленными признаками венозных тромбозов в исследование не включали.

Кроме того, исключали больных с онкологическим анамнезом, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, травмами и повреждениями кожи.

Больные в случае установления диагноза «ОНМК по ишемическому типу» и в отсутствие противопоказаний получали гепарин в дозе 2500—5000 тыс. ед. подкожно 4 раза в сутки с 1-х суток наблюдения. Пациенты с диагнозом «внутримозговое кровоизлияние» в отсутствие противопоказаний получали гепарин в той же дозе, начиная с 7-х суток.

Для оценки состояния венозного кровотока больным выполняли повторное дуплексное сканирование и термографическое исследование нижних конечностей между 7-ми и 10-ми сутками, а затем каждые 7 дней.

Все больные были разделены на 2 группы. Основная группа состояла из 52 пациентов с ОНМК: 39 — с инфарктом головного мозга, 13 — с внутримозговыми кровоизлияниями. Возраст пациентов колебался от 34 до 96 лет, 22 женщины, 30 мужчин. Во всех случаях отмечался выраженный двигательный дефицит, суммарная оценка по шкале NIHSS от 15 до 34 баллов.

На фоне базисной терапии инсульта в основной группе ежедневно проводили сеанс ППК обеих ног с использованием семикамерного пневмомассажера. Процедура ППК длилась от 35 до 45 мин в режиме попеременного сдавливания с максимальным давлением в манжете от 40 до 60 мм рт.ст. и скоростью нарастания давления 10 мм рт.ст. в 1 с. Процедуру прекращали в случае развития ТГВ, выписке, переводе пациента в другое отделение или по достижении 21 сут пребывания. Таким образом, общая продолжительность ППК составила от 7 до 20 дней.

Группу сравнения составили 49 пациентов: 33 — с инфарктом головного мозга, 16 — с внутримозговым кровоизлиянием. Возраст пациентов от 42 до 93 лет, 31 женщина и 18 мужчин. Выраженность двигательного дефицита была аналогичной таковой в основной группе, суммарная оценка по шкале NIHSS составила от 13 до 34 баллов.

В основной группе у 81% больных при первичном клиническом осмотре были выявлены те или иные признаки венозной патологии: 50% — сочетание усиленного венозного рисунка на конечностях и небольшой отечности голеней, 31% — наличие видимых варикозных узлов с локализацией преимущественно по заднемедиальной поверхности голеней. В группе сравнения клинические признаки венозной дисгемии определялись у 75% больных (варикозные узлы в 23% случаев).

В основной группе при повторном обследовании у 4 (7,6%) пациентов был выявлен развившийся венозный тромбоз: в 3 (5,7%) случаях — ТГВ (рис. 1, а),

В группе сравнения ТГВ развился у 12 (24,4%) пациентов, что достоверно больше, чем в основной группе (р=0,029). При дуплексном сканировании в сроки от 7 до 18 сут у 6 (12,2%) пациентов наблюдались признаки окклюзионного ТГВ, из них у 4 выявлен тромбоз суральных вен, у 2 — общей бедренной вены. Флотирующий тромбоз соответственно зафиксирован также в 6 случаях: в 5 тромб локализовался в общей бедренной вене и в 1 — в подколенном сегменте. При выполнении термографии у 5 больных визуализированы участки тяжистой, разлитой или локальной гипертермии, повышение температуры над которыми составило от 0,9 до 1,5 °С.

Из пациентов основной группы умерли 11 (21%). По результатам патологоанатомического исследования, непосредственной причиной смерти в 3 (5,8% от общего числа больных) случаях явилась ТЭЛА, в остальных 8 — полиорганная недостаточность. У 1 пациента клинически прижизненно диагностирована ТЭЛА, но при ультразвуковом исследовании признаков тромбоза вен нижних конечностей выявлено не было. Вероятно, данная ситуация возникла на фоне постоянной формы мерцательной аритмии, которой страдал пациент. Данное наблюдение завершилось благоприятно. Таким образом, общая частота развития ТЭЛА в основной группе составила 7,7%.

В группе сравнения умерли 17 (34,6%) больных. При патологоанатомическом исследовании ТЭЛА подтверждена у 9 (18,36%), а в 8 случаях причиной смерти послужили другие осложнения.

Таким образом, различие между основной группой и группой сравнения по общей смертности в первые 3 нед (χ²=2,31; p=0,13) и по частоте развития ТЭЛА (χ²=2,56; p=0,11) было недостоверным, однако выявленное снижение смертности от тромбоэмболии при применении пневмомассажа находилось на границе достоверного (χ²=3,82; p=0,05).

Положительная динамика в восстановлении двигательного дефицита в основной группе отмечена в 5 (20%) случаях: нарастание силы в парализованных конечностях: с 2 до 3 баллов у 3 пациентов, с 2 до 4 баллов — у 2. В группе сравнения у 6 (23%) пациентов за время наблюдения отмечено нарастание мышечной силы с 1—2 до 3 баллов. Различия были недостоверными.

Следует отметить, что описанные в зарубежной литературе осложнения применения пневмомассажа в нашем исследовании практически не возникали, лишь у 1 пациента отмечено легкое повреждение кожных покровов по краю наложенной манжеты.

Отдельно следует остановиться на диагностической ценности телетермографии в выявлении тромботических осложнений. Чувствительность тепловидения была, безусловно, относительно низкой по сравнению с чувствительностью дуплексного сканирования и составила 50%, специфичность — 88%. В то же время исключительная простота, быстрота и абсолютная безопасность этого исследования позволяют применять его с любой частотой. Ежедневные безвыборочные тепловизионные осмотры всех больных в условиях реанимационного отделения, по нашему убеждению, могли бы способствовать более раннему выявлению и началу терапии венозных тромбозов, флебитов, связанных с установкой катетеров.

В целом результаты нашего исследования, несмотря на меньший объем, были созвучны с результатами исследования CLOTS-3. Выявлено достоверное снижение частоты ТГВ и недостоверное снижение смертности при подключении ППК к базовой терапии. Однако в нашем исследовании наблюдалось более выраженное снижение риска развития осложнения — на 18% (относительный риск ТГВ при применении ППК составил 0,314). Возможно, это связано с более удачной конструкцией аппарата (семикамерная манжета, закрывающая стопу, голень и 2/3 бедра против трехкамерной в британском исследовании) и несколько более «агрессивными» режимами компрессии (что, впрочем, в нашем случае не сопровождалось увеличением количества осложнений). Кроме того, в нашем исследовании выявлено достоверное снижение смертности по причине ТЭЛА в первые 3 нед. Следует также отметить тенденцию к более быстрому восстановлению двигательного дефицита в острой стадии ОНМК, хотя эти данные и не были достоверными при текущем объеме исследования.

Учитывая все изложенное выше, трудно переоценить значение ППК в профилактике тромботических и тромбоэмболических осложнений при ОНМК с двигательным дефицитом. Эта процедура может эффективно дополнить антикоагулянтную терапию и, что особенно важно, заменить ее при наличии противопоказаний и риска опасного кровотечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: stu-clinic@mail.ru