Согласно данным журнала «Population Health Management» за 2013 г. [1], система здравоохранения США предусматривает колоссальные затраты (более 50% расходов) на пациентов с множественной хронической патологией. При этом самыми затратными областями являются психиатрия, ортопедия/ревматология, эндокринология и кардиология, на которые приходятся 2/3 расходов. Среди «высокозатратных» пациентов с мультиморбидностью 75% имеют одно хроническое заболевание или более и около 30% — четыре болезни [2]. Многочисленные исследования свидетельствуют, что качество жизни пациентов, частота регоспитализаций и использования медицинских служб, степень инвалидности, количество принимаемых лекарственных препаратов и смертность увеличиваются по мере повышения количества заболеваний, которыми страдает пациент [3—16].
Проблемы ко- и мультиморбидности противостоят постоянно растущей узкой специализации в медицине. Возникает парадокс: накапливается все больше больных с множественными заболеваниями, а клиническая медицина развивается по пути узкой специализации вплоть до обособления некоторых ее ветвей до самостоятельного статуса, имеющего свои язык, методы и даже ценности. Это ставит врача в зависимость от собственной профессиональной ориентации и ограничивает охват, широту и клиническое видение проблемы, уводит от «целостного понимания организма и личности больного, становится тормозом к пониманию сущности явлений» [17]. Такой парадокс особенно ярко выступает в поликлинической практике, где представлен широкий спектр заболеваемости, а фокус внимания врача направлен на конкретную патологию. В связи с этим недовыявление, недооценка и недолеченность множественной соматической патологии рассматриваются M. Jakovljević и Ž. Crnčević [18] как ко- и мультиморбидная анозогнозия.
Современная терминология, описывающая множественную соматическую и/или психическую патологию
Из большого количества терминов, применяемых для характеристики множественной соматической и/или психической патологии, наибольшую востребованность нашли «коморбидность» и «мультиморбидность», которые отражают два независимых концептуальных методологических подхода к изучению этого явления: акцент на изучение конкретного заболевания и сопутствующих ему состояний или изучение сочетанной патологии как таковой без учета ее иерархической составляющей.
Термин «коморбидность» был впервые предложен в 1970 г. американским врачом, исследователем и эпидемиологом A. Feinstein [19], который выявил ухудшение прогноза у больных с острой ревматической лихорадкой при наличии сопутствующих заболеваний. Он дал определение коморбидности (термин приобрел самостоятельное значение лишь в 1989 г.): «любая отдельная дополнительная форма заболевания, которая существует или возникает у пациента во время клинического течения основного заболевания».
Коморбидность стала отдельным исследовательским направлением в разных отраслях медицины, а в XXI веке оформилась в систему знаний о возможных закономерностях сочетаемости заболеваний, частоты, степени отягощенности, рационализации фармакопейных статей и лечебных тактик в конкретных клинических ситуациях.
Термин «мультиморбидность» появился сравнительно недавно (в 2009 г.) для обозначения совместного возникновения ряда хронических или острых заболеваний/состояний у одного пациента [20]. Такой подход объяснялся прежде всего невозможностью в ряде случаев точного определения патогенетической связи между сосуществующими заболеваниями, а также необходимостью изучения влияния определенного вида терапии (например, психотерапия) на состояние здоровья пациента, определяемого множественной патологией.
Приведенные выше дефиниции терминов «коморбидность» и «мультиморбидность» признаны большинством исследователей этой проблемы [21—35]. Однако по мере ее изучения стали появляться другие дефиниции множественной патологии: «полиморбидность», «мультифакториальные заболевания», «полипатия», «полипатология», «соболезненность», «двойной диагноз», «плюрипатология» и т. д. с акцентом то на наличие/отсутствие патогенетической связи между заболеваниями, то на их временну´ю последовательность, то на соответствие специфическим установленным критериям состояния, то на «набор» учитываемых заболеваний или их выраженность, то на точность диагностики [16]. При этом каждый автор предложенного термина, как правило, выдвигал собственную гипотезу для объяснения множественной патологии и определял соответствующие лечебно-реабилитационные мероприятия [25]. Например, один из альтернативных терминов мультиморбидности — «полипатология», или «полиморбидность», имеет дополнительные коннотации. В немецких исследованиях A. Schramm [36] и H. Franke [37, 38] полипатология определяется как «совместное проявление нескольких недугов или жалоб, связанных со старением». Во французском исследовании O. Saint-Jean и соавт. [39] — как «совместная встречаемость состояний, связанных друг с другом», что отличает данную трактовку от других. Примером полипатологии в таком значении служит так называемая каскадная патология, представляющая собой последовательность заболеваний/состояний, возникающих в результате одного и того же действующего фактора [25].
Термин «коморбидность» не обошелся и без произвольных толкований. Так, H. van Praag [40] определял ее как «одновременное присутствие независимых расстройств», а J. Boyd и J. Burke [41], подчеркивая возможную патогенетическую связь сосуществующей патологии, — как «общую тенденцию к совместной встречаемости расстройства/заболевания, при которой наличие одного из них увеличивает шансы развития любого другого расстройства/заболевания». В последующем J. Burke (цит. по [18]) уточнил понятие коморбидности еще и временны́ми границами — «присутствие более чем одного заболевания, специфически определяемого у одного человека в определенный период времени». В таком же контексте рассматривали ее V. Bonavita и R. de Simone [42] — «высокая связь двух различных заболеваний у одного и того же индивидуума». По мнению R. Spitzer (цит. по [18]), коморбидность — это совместно наблюдаемые состояния, «которые не могут отвечать концептуальному уровню классификаций с четко обозначенной этио- и патофизиологией не только в психиатрии, но и в медицине в целом». В противоположность такому определению M. Aragona [43] подчеркивает в термине «коморбидность» необходимость «совместного проявления реального заболевания (с четкими определениями и четкими признаками) с особой клинической картиной». Близкое по содержанию определение приводит G. Vella [44] — «наличие двух заболеваний или более с отчетливым этиопатогенезом (или с отчетливой патофизиологией для определенных органов и систем при неизвестной этиологии), которые присутствуют у одного человека и определяются в конкретный период времени». Согласно K. Grumbach [45], термин «коморбидность» должен применяться только, если «одно из двух сосуществующих патологических состояний и более преобладает в клинической картине».
Не остался без интерпретаций и термин «мультиморбидность». C. Harrison и соавт. [46] предложили отличать понятия мультиморбидности и комплексной мультиморбидности. По их мнению, мультиморбидность может быть определена как совместная встречаемость двух хронических состояний и более у одного индивидуума без определения основного заболевания, а комплексная мультиморбидность — как совместная встречаемость у одного человека трех хронических заболеваний и более, влияющих на три различные системы организма и более, без определения основного заболевания. Предложено [18] также использовать термин «гиперморбидность» для связи двух заболеваний и более, возникающих с большей вероятностью, чем ожидается, и «гипоморбидность», или «антиморбидность», — для заболеваний, сосуществование которых соответственно менее вероятно или невозможно.
Представленные выше толкования терминов «коморбидность/мультиморбидность» вынудили M. van den Akker и соавт. [47] констатировать отсутствие единого мнения в определении этих понятий и на основе обобщения имеющихся в литературе смысловых значений предложить выделение трех их концепций: простой (сочетание болезней вне зависимости от наличия/отсутствия патогенетической связи); ассоциативной (статистическая ассоциация с известной или неизвестной причиной); причинной (подразумевающая причинную связь между сопутствующими заболеваниями). Сходную классификацию представили M. Jakovljević и Ž. Crnčević [18]. Во-первых, это два заболевания или более, сосуществующие одновременно, но протекающие независимо друг от друга. Во-вторых, это два зависимых друг от друга заболевания или более, т. е. одно состояние вызывает или вызвано другой патологией. В-третьих, это два заболевания или более вне зависимости от их причинно-следственной связи.
Распространенность мультиморбидности
Вариабельность данных о распространенности множественной патологии чрезвычайно высока — от 1 [48] до более 90% [49—51] в изучаемой популяции. По данным ряда авторов [25, 42, 52, 53], она в среднем составляет 35—80%.
Показатели распространенности мультиморбидности зависят от множества переменных, основные из которых связаны с определением термина «мультиморбидность», и количества включенных в это понятие заболеваний [25], с особенностями изучаемой выборки/популяции [48] и прежде всего ее социодемографической характеристикой, методами ее оценки и сбора данных [54, 55].
Во всех работах, посвященных изучению распространенности мультиморбидности, показано, что ее показатели уменьшаются с увеличением включенных в ее определение количества клинических форм патологии. В этих случаях используется сокращение термина «мультиморбидность» как ММ и указывается количество заболеваний: ММ2+, ММ3+ и т. д. [7, 25, 46, 56—59]. Так, C. Harrison и соавт. [46] (табл. 1)
Сходные данные были получены в исследовании R. Vos и соавт. [59], использовавших и сравнивших несколько определений термина «мультиморбидность» — от ММ2+ до ММ11+. Были мультиморбидны 64% всей популяции при определении мультиморбидности как ММ2+. Значительное снижение распространенности мультиморбидности наблюдается при ее определении как ММ11+ — 5,2%. Такая же зависимость имеется и в исследовании A. Taylor и соавт. [53] — для ММ2+ распространенность составляла 17,1%, для ММ3+ — 5,2%, для ММ4+ — 1,3%.
На основании анализа результатов нескольких исследований C. Harrison и соавт. [46] пришли к выводу, что наиболее информативные данные по распространенности мультиморбидности будут отражены в определении этого феномена как совместной встречаемости трех хронических заболеваний и более, поражающих три различных органа и системы организма человека или более, без идентификации основного заболевания. Данное определение множественной патологии нашло отражение в понятии «комплексная мультиморбидность».
Некоторые авторы, оставляя «за скобками» дефиницию мультиморбидности, сосредоточились на количестве и характере заболеваний, учитываемых при определении ее распространенности, принимая во внимание мнение, что использование четырех—семи хронических заболеваний в составе мультиморбидности приводит к недооценке ее распространенности [25, 58, 60]. Так, C. Diederichs и соавт. [60] предложили список из 11 заболеваний, которые должны быть включены в состав мультиморбидной патологии: рак, сахарный диабет (СД), аритмия, инфаркт миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, депрессия, сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких и артрит. Структура патологии в составе мультиморбидности определялась в соответствии с предварительно определяемыми критериями (высокая распространенность заболеваний, риск смерти, ухудшение физического состояния здоровья). M. Fortin и соавт. [58] рекомендовали использовать при изучении мультиморбидности как минимум 12 хронических заболеваний, выбор которых должен основываться не на конкретном списке, а на распространенности хронических заболеваний в изучаемой популяции. Такой подход поддерживают M. van den Akker и соавт. [47], подчеркивая, что учет распространенных заболеваний имеет статистические преимущества, так как совместная встречаемость наименее распространенных заболеваний слишком низка.
Обзор исследований с учетом количества включенных в анализ заболеваний подтвердил прямую зависимость распространенности мультиморбидности от числа рассматриваемых форм патологии [7, 25, 46—48, 59]. Так, мультиморбидность при учете 11 заболеваний [58] колеблется от 8,8 до 25,7% (при различных определениях и разных вариантах сбора данных), а 12 хронических заболеваний [60] — от 18,1 до 37,0%. Значительное увеличение показателя распространенности наблюдается при регистрации 24 хронических заболеваний (от 21,9 до 40,5%) и всех хронических патологий (от 27,4 до 47,4%) [46]. Такие же данные были получены M. van den Akker и соавт. [47]: при учете четырех заболеваний в составе мультиморбидности ее распространенность составляет 2,8%, при этом, если в той же популяции она определялась с учетом семи болезней, то распространенность становилась равной 8,9%.
Определяющий вклад в вариабельность показателей мультиморбидности вносят социально-демографические параметры (возраст, пол, расово-этническая принадлежность, социально-экономический статус) изучаемой выборки. По данным многочисленных исследований [7, 27, 46, 47, 53, 55—57, 59—62], распространенность мультиморбидности увеличивается с возрастом независимо от методов оценки этого феномена, количества включенных в это понятие патологических состояний, характеристик изучаемой популяции (например, пол) и методов ее оценки (простой подсчет или баллы шкалы CIRS) (табл. 2).
Наибольшая вариабельность в распространенности множественной патологии, по мнению M. Fortin и соавт. [58], наблюдается у лиц в возрасте 75 лет как в первичном звене здравоохранения (от 3,5 до 98,5% в различных исследованиях), так и у населения в целом (от 13,1 до 71,8%); при этом количество хронических заболеваний на каждого пациента из популяции возрастает в среднем от двух для ММ2+ до 13,5 для ММ11+ [59]. Результаты этих исследований соответствуют данным обзора литературы A. Marengoni и соавт. [7], в котором варьирование распространенности мультиморбидности достигает 20—30% в общей популяции и 55—98% у лиц старше 65 лет.
В исследовании A. Taylor и соавт. [53] прослеживается связь между распространенностью мультиморбидности и возрастом в зависимости от разных определений мультиморбидности (ММ2+, ММ3+, ММ4+) и количества включенных в анализ заболеваний. Авторы показали, что распространенность множественной патологии увеличивается с возрастом при любом определении термина «мультиморбидность» и уменьшается с возрастом при увеличении количества учитываемых заболеваний.
Противоречивые результаты были получены при оценке распространенности мультиморбидности в зависимости от пола. В исследовании W. Rocca и соавт. [56] эти показатели выше у мужчин, особенно в возрасте старше 65 лет [56]. Причем данная закономерность сохраняется независимо от определения термина «мультиморбидность» (ММ2+ и ММ5+) и составляет для мужчин от 1,3 до 87,9%, а для женщин от 0,1 до 50,5%. На противоположную тенденцию указывают J. Sauver и соавт. [57]: пораженность вторым заболеванием выше в популяции женщин, чем мужчин (40,3 на 1000 общего населения против 35,0 на 1000 общего населения). Идентичная картина наблюдалась и для третьего заболевания (28,5 на 1000 населения против 24,7 на 1000 населения соответственно). В среднем за 5 лет наблюдения, по данным авторов, пораженность мультиморбидной патологией у женщин составляла от 26,6 на 1000 населения (для ММ3+) до 38,8 на 1000 населения (для ММ2+) и у мужчин от 25,5 на 1000 населения (для ММ3+) до 35,5 на 1000 населения (для ММ2+). Некоторые авторы [57] отмечают примерно одинаковую распространенность мультиморбидности у мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет: от 30,7 (для ММ5+) до 77,3% (для ММ2+) для мужчин и от 26,8 (для ММ2+) до 77,3% (для ММ3+) для женщин. По стандартизованным показателям (в пересчете на население США) мультиморбидность оценена от 5,6 до 23,4% для мужчин и от 4,7 до 23,2% для женщин.
Социально-экономический статус пациентов и уровень их образования вносят существенный вклад в распространенность мультиморбидности: она встречается чаще у лиц с низким уровнем дохода, образования и социального статуса [74—77]. Ph. John и соавт. [78] показали высокую распространенность мультиморбидности среди населения с низким уровнем образования, одиноких, с низкой функциональной активностью и депрессией. У таких пациентов с ММ7+ отмечались более высокие (12,4) баллы по шкале депрессии (CES-D), тогда как с ММ4—6 и ММ1—3 — 8,3 и 4,7 балла соответственно. В этом исследовании были использованы различные источники информации и ресурсы: самоотчеты пациентов, различные опросники, заполняемые либо непосредственно пациентами, либо специально обученным персоналом, а также истории болезней, амбулаторные карты пациентов, иная медицинская документация, имеющаяся у врачей общей практики, документация страховых компания и даже архивы пансионатов для престарелых.
На показатели распространенности множественной патологии влияет и расово-этническая принадлежность выборки [56, 57, 79]. Так, W. Rocca и соавт. [56] установили, что первое место по распространенности мультиморбидности у европеоидной расы (24,1% у мужчин и 25,6% у женщин), второе — у негроидной (11,4% против 13%) и третье — у азиатской (12,7% против 11%). Несколько иные данные были получены J. Sauver и соавт. [57]: на первом месте европеоидная раса, а негроидная — на последнем (42,3 на 1000 населения против 27 на 1000 населения для женщин и 36,8 на 1000 населения против 23,9 на 1000 населения для мужчин). Различия в расово-этнической принадлежности найдены и в исследовании A. Quiñones и соавт. [79], в котором среднее количество хронических заболеваний у европеоидной расы составляло 2,04 на человека, у негроидной — 2,34, у латиноамериканцев — 2. При перерасчете показателя пораженности множественной патологией на численность населения США (рис. 2)
Способ измерения множественной патологии оказывает существенное влияние на данные о распространенности мультиморбидности. Проанализировав различные способы оценки хронической патологии в зависимости от формулировок термина «мультиморбидность» (по системе МКБ-10, ICPC-2, CIRS и метод простого подсчета), C. Harrison и соавт. [46] установили, что способ оценки и выявления хронической патологии по системе МКБ-10 и ICPC-2 показывает примерно одинаковую оценку распространенности с минимальными различиями при разных дефинициях мультиморбидности. При ММ2+ распространенность хронической патологии, определяемой по системе МКБ-10 и ICPC-2, составляет 43,7%, при ММ3+ — 27,4%, при ММ4+ — 14,7 и 14,6% соответственно, при ММ5+ — 6,7%, при ММ6+ — 2,8 и 2,9% соответственно. Значительно завышенные показатели были получены при анализе хронической патологии путем простого подсчета заболеваний. Так, при ММ2+ распространенность составила 47,4%, при ММ3+ — 33,8%, при ММ4+ — 23,7%, при ММ5+ — 16%, при ММ6+ — 10,3%. Соответственно при сравнении между собой нескольких исследований должны быть соблюдены определенные условия, главными из которых являются одинаковый сбор данных о хронических заболеваниях и единые системы оценки мультиморбидной патологии. T. Lefèvre и соавт. [55] в обзоре литературы показали примеры распространенности мультиморбидности в зависимости от способа измерения патологии, параметров выборки и искажающих факторов, дизайна исследования, а также определения термина «мультиморбидность». При простом подсчете хронических заболеваний распространенность мультиморбидности варьировала от 14 [76] до 71,2% [80], при этом она не зависела от количества лиц в популяции (например, распространенность 14% наблюдалась среди 99 997 осмотренных терапевтами взрослых [76] и 29,7% — среди 60 857 лиц, также осмотренных терапевтами в первичном звене [81]).
Интерес представляют масштабные мультицентровые исследования [8, 74], нацеленные на изучение распространенности мультиморбидности в различных странах в зависимости от уровня дохода населения, его возрастного состава и т. п. В одном из таких исследований [74] в 15 странах с разным уровнем дохода населения (Барбадос, Пуэрто-Рико, США, Аргентина, Куба, Уругвай, Чили, Коста-Рика, Бразилия, Мексика, Россия, Китай, Индия, Гана, ЮАР) было установлено, что старение ассоциировано с более высокими показателями мультиморбидности в России, Барбадосе, Индии, ЮАР, при этом низкие показатели отмечались в Китае, Коста-Рике, Аргентине. Авторы данного исследования подчеркивают характерное для России отсутствие связи показателей здоровья с гендерными особенностями популяции и семейным положением, а также прямую зависимость с уровнем образования и социально-экономическим статусом.
В другом многоцентровом скоординированном исследовании популяционного масштаба [8] изучена распространенность мультиморбидности в девяти странах (41 909 лиц старше 50 лет) с разным уровнем дохода (Китай, Финляндия, Гана, Индия, Мексика, Польша, Россия, ЮАР, Испания). Самый высокий процент ее распространенности (табл. 3)
Завершая обзор, следует еще раз подчеркнуть, что мультиморбидность стала одной из самых серьезных проблем для систем здравоохранения стран мира. В значительной степени с ней ассоциирована недостаточная эффективность терапии, включая высокие показатели смертности и инвалидности. Фрагментация оказания медицинской помощи входит в противоречие с множественностью хронических состояний большинства людей, особенно в среднем и пожилом возрасте, что необходимо учитывать при разработке политики в области здравоохранения, а также составлении новых клинических рекомендаций, учитывающих эти проблемы. Лечение каждого заболевания по отдельности — морально устаревшая стратегия. Дисперсия мультиморбидности отражает не только отсутствие единого подхода к проблеме, различие методов ее оценки и социально-демографических показателей изучаемой популяции, но и широкий спектр генетических, иммуно- и психологических детерминант (не затронуты в настоящем обзоре), которые, возможно, формируют некоторую общую восприимчивость к возникновению заболеваний.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: m.zhabin@gmail.com; ORCID: 0000-0003-3379-468X
1Тепловая карта — графическое представление данных, где дополнительные переменные отображаются при помощи цвета.
2Эдентулизм — синдром выпадения зубов.