На выбор врачом-неврологом противоэпилептических препаратов (ПЭП) влияет множество факторов. В первую очередь это, конечно, тип эпилептического приступа или синдрома, переносимость, риск идиосинкразических реакций, тератогенности, фармакокинетические характеристики лекарственной формы, пол, возраст пациента и др. К сожалению, при выборе ПЭП не всегда у врача есть возможность учитывать эти факторы в связи с низкой доступностью многих препаратов из-за высокой стоимости или отсутствия препарата в аптечной сети.

В связи с этим важной составляющей является выявление реальных ситуаций, оказывающих влияние на назначаемость ПЭП, а также предоставление врачами обратной информации и мнения о том или ином препарате на основании личного опыта. Для получения таких сведений важную роль играет анкетирование, содержащее вопросы о клиническом впечатлении с комментариями по интересующим проблемам. Наличие обратной связи с врачом, его мнение о препарате, а также детальный анализ эффективности, переносимости и других особенностей терапии позволяют впоследствии либо скорректировать назначение лекарственного средства, либо изменить тактику лечения.

Таким образом, опрос врачей, учитывающий их опыт назначения препарата, представляется целесообразным решением вопроса о приоритетном и оптимальном выборе препарата.

Одним из препаратов, относящихся к новому поколению ПЭП, является леветирацетам, который появился на фармацевтическом рынке в 2000 г. Этот препарат успел зарекомендовать себя как ПЭП, универсально эффективный практически при всех типах эпилептических приступов (как фокальных, так и генерализованных, в том числе миоклонических), а также абсансах и фотопароксизмальных реакциях. К преимуществам леветирацетама относятся возможность быстрого повышения дозировки и быстрое наступление эффекта; отсутствие взаимодействия с другими препаратами, а также возможность его применения как в качестве монотерапии, так и при адъювантной схеме лечения, что повышает эффективность контроля приступов.

Особенно широко леветирацетам применяется при лечении женщин и детей, а также благодаря росту числа исследований, подтверждающих его эффективность, у пожилых людей [1—4]. Леветирацетам не обладает нейротоксическим и тератогенным действием, характеризуется благоприятным профилем переносимости и высоким показателем комплаентности [1—3]. Кроме того, при лечении эпилепсии у беременных и пожилых людей важное значение имеет простая схема титрации леветирацетама с быстрым достижением терапевтического эффекта [1, 4]. Также отсутствуют свидетельства эндокринных нарушений при приеме леветирацетама у женщин и девочек-подростков.

На сегодняшний день механизм действия леветирацетама остается до конца не выясненным и, по-видимому, отличается от известных механизмов влияния на тормозную и возбуждающую нейротрансмиссию. Предположительные механизмы действия леветирацетама, с одной стороны, могут быть направлены на противодействие патологической нейрональной синхронизации, лежащей в основе эпилептогенеза, с другой — могут определять его нейропротективные свойства [5].

Исследования эпилептической активности в гиппокампе показали, что леветирацетам снижает эпилептические разряды, не затрагивая нормальную возбудимость нейронов, что означает селективное подавление гиперсинхронизации эпилептических импульсов и их распространения [6].

Однако, несмотря на наличие в арсенале врачей на сегодняшний день более 20 ПЭП, один фактор может перечеркнуть все усилия, связанные с подбором терапии. Этот фактор — комплаентность, т. е. приверженность лечению, степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача. На комплаентность пациентов влияет множество таких факторов, как форма препарата, длительность титрации, кратность применения, стоимость. Кратность приема препарата в сутки может также определять следование рекомендациям врача.

Показано, что отдельным преимуществом препарата эпитерра лонг (леветирацетам) является его пролонгированная форма [5, 6]. Биодоступность леветирацетама в лекарственной форме таблеток пролонгированного действия схожа с биодоступностью леветирацетама в лекарственной форме таблеток с немедленным высвобождением. Фармакокинетические показатели леветирацетама носят линейный характер и имеют низкую внутри- и межгрупповую изменчивость. Период полувыведения препарата в пролонгированной форме составляет 7 ч, что повышает комплаентность пациентов за счет менее частых приемов по сравнению с обычной формой препарата [7].

Цель настоящей работы — изучение информированности и мнения врачей о приоритетах в назначении ПЭП.

Проведен опрос 81 врача-невролога Москвы и ближайших регионов с целью определения и установления приоритетных факторов, определяющих выбор ПЭП.

По специально разработанной анкете оценивалась частота назначений препаратов в зависимости от гендерного признака и независимо от формы эпилепсии; анализировался препарат выбора для стартовой терапии эпилепсии у взрослых пациентов, а также в качестве адъювантного средства и для дуотерапии эпилепсии. Изучались факторы, способствующие назначению леветирацетама в монотерапии, приемлемая стоимость месячной терапии леветирацетамом пролонгированной формы и преимущества конкретного ПЭП — эпитерры лонг (леветирацетам).

Практически половина врачей-неврологов учитывают гендерный фактор при назначении ПЭП независимо от формы эпилепсии.

На вопрос «Дифференцируете ли Вы назначения ПЭП по половому признаку независимо от формы эпилепсии?»: 43 (53,1%) врача ответили положительно, 24 (29,6%) — отрицательно, а 14 (17,3%) опрошенных затруднились с ответом.

Наиболее часто рекомендуемыми и назначаемыми ПЭП для мужчин независимо от формы эпилепсии были вальпроаты, карбамазепин, топирамат, для женщин — ламотриджин, леветирацетам, топирамат, окскарбазепин, перампанел.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что при выборе ПЭП для женщин врачом-неврологом изначально большее внимание уделяется мягкому профилю переносимости препарата (ламотриджин, леветирацетам и топирамат), а также учитываются риски тератогенности, прибавки массы тела и выпадения волос, что является серьезным нежелательным эффектом у женщин, особенно при приеме вальпроатов.

Указанные нежелательные явления, как правило, не учитываются при назначении ПЭП у мужчин, поэтому наиболее часто врачи выписывают вальпроаты и карбамазепин, хотя эти препараты могут вызывать гормональные нарушения. В частности, карбамазепин — ферментиндуцирующий ПЭП, который приводит к повышению скорости метаболизма половых стероидных гормонов. Кроме того, он повышает концентрацию связанных белков, снижает их свободную, биологически активную фракцию. Клинически эти нарушения проявляются в виде гипосексуальности, сниженной потенции, гипогонадотропного гипогонадизма [8]. Вальпроаты могут индуцировать прибавление массы тела и снижение подвижности сперматозоидов, аномалии спермы, микротестикулы у мужчин с эпилепсией [9, 10].

При анализе ответов на вопрос: «Какой ПЭП Вы чаще рекомендуете на стартовой терапии эпилепсии у взрослых пациентов?», оказалось, что наиболее часто назначаемым ПЭП является вальпроевая кислота (в 61 случае), за ней следует леветирацетам (в 22 случаях) и замыкает тройку карбамазепин (в 14 случаях), что отражает общую картину назначаемости ПЭП в российской популяции больным эпилепсией. Ламотриджин рекомендовали в 7 случаях, топирамат — в 6, окскарбазепин — в 5.

Интересно отметить, что при более уточняющем вопросе, а именно «Кому Вы назначаете леветирацетам в монотерапии и почему?», были получены следующие ответы в порядке убывания: преимущественно пациентам с генерализованной эпилепсией, пациентам-женщинам и пациентам с идиопатической эпилепсией.

В монотерапии приоритетно леветирацетам назначался в 25 случаях пациентам с генерализованной эпилепсией, в 18 случаях — пациентам с идиопатической эпилепсией, преимущественно женщинам — в 21 случае, преимущественно пожилым пациентам — в 12 случаях, преимущественно — мужчинам в 5 случаях.

Кроме того, врачам был задан вопрос: «Какой ПЭП Вы чаще рекомендуете в качестве адъювантного (дополнительного) средства для дуотерапии эпилепсии?». Согласно полученным данным, леветирацетам является препаратом выбора в качестве дополнительного ПЭП для дуотерапии эпилепсии в 38 случаях, затем следует топирамат (20 случаев), вальпроаты (14), ламотриджин и карбамазепин (по 13), окскарбазепин (8) и перампанел (2 случая). Выбор врачей является обоснованным, так как леветирацетам обладает минимальным лекарственным взаимодействием и хорошим индексом переносимости как в моно-, так и в политерапии.

В отношении приемлемой стоимости одного месяца терапии леветирацетамом пролонгированной формы были получены разные результаты. Почти 50% (40) врачей считали, что приемлемая стоимость такой терапии составляет 1500 руб. в месяц. Тогда как 33% (27) опрошенных назвали цифру в 1000 руб., а меньшая часть врачей — 17% (14) предложили установить стоимость 1 упаковки около 500 рублей.

Таким образом, исходя из результатов проведенного анкетирования можно сделать следующие выводы:

1. Леветирацетам прочно занимает лидирующие позиции в качестве стартового препарата при терапии эпилепсии и наиболее часто назначается женщинам, пациентам с генерализованной формой приступов и идиопатической эпилепсией.

2. Леветирацетам является препаратом выбора в качестве адъювантного средства для дуотерапии, что также объясняется не только его уникальным механизмом действия, но и мягким профилем переносимости.

3. По мнению опрошенных врачей-неврологов, приемлемая стоимость терапии леветирацетамом пролонгированной формы (эпитерра лонг) должна составлять 1500 руб. в месяц.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: burds@yandex.ru