Проблема «двойного диагноза»^​2​᠎ широко обсуждается исследователями, так как сочетание двух заболеваний вызывает не только дифференциально-диагностические, но и терапевтические сложности, а также имеет достаточно плохой прогноз в отношении формирования качественных ремиссий [1]. В популяции растет число лиц, страдающих сочетанными формами психической и наркологической патологии [2]. Наибольший интерес вызывают вопросы, связанные с коморбидностью синдрома зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и заболеваний шизофренического спектра, таких как малопрогредиентные формы шизофрении, шизотипическое личностное или неуточненное расстройство.

Существуют эпидемиологические данные, свидетельствующие, что практически у половины пациентов, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, в течение жизни развиваются расстройства, связанные с употреблением ПАВ, около трети из них начинают злоупотреблять алкоголем, около четверти употребляют наркотики [3]. Употребление ПАВ увеличивает риск развития шизофренического процесса [4], и пациенты с «двойным диагнозом» имеют более ранний возраст манифестации шизофрении [5]. До настоящего времени не существует какой-либо одной, универсальной патогенетической модели для объяснения взаимосвязи эндогенных психозов и зависимости от ПАВ. Так или иначе, но психические заболевания ассоциированы с повышенным риском развития синдрома зависимости от ПАВ [6].

В некоторых зарубежных исследованиях отмечено, что пациенты, употребляющие сочетанно более трех ПАВ, достоверно чаще страдают шизофренией и биполярным аффективным расстройством в сравнении с пациентами, употребляющими одно ПАВ [7]. В популяции пациентов с алкогольной и каннабиноидной зависимостью в 3 раза чаще встречаются различные формы шизофрении в сравнении с людьми, не употребляющими ПАВ [8]. Употребление каннабиноидов психически больными людьми в большинстве случаев связано с ранним началом шизофренического процесса [5] и более высоким риском рецидивирования после первого психотического эпизода [9]. Высказываются предположения, что сенсибилизация к стрессу в раннем возрасте пациентов, страдающих эндогенными процессами, приводит к увеличению риска присоединения злоупотребления ПАВ в дальнейшей жизни [10].

Психотические расстройства, вызванные употреблением ПАВ, например амфетаминов или каннабиноидов, зачастую рассматриваются как факторы риска развития шизофрении [11, 12]. По данным метаанализа, проведенного в период с 1990 по 2017 г., среди пациентов, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, 41,7% употребляют ПАВ в формах от эпизодического употребления с пагубными последствиями до развитого синдрома зависимости, при этом запрещенные ПАВ (такие, как опиоиды) употребляют 27,5%, каннабис (разрешенный в некоторых странах в медицинских целях) — 26,2%, алкоголь — 24,3%, на долю оставшихся 22% приходятся другие ПАВ [13].

В настоящее время в мире наблюдается рост распространенности случаев сочетанного употребления нескольких ПАВ. Данная тенденция стала заметной с начала 2000-х годов, когда ряд стран Западной Европы (Испания, Франция, Италия, Нидерланды, Великобритания) стали сообщать о росте распространения употребления нескольких ПАВ и увеличении числа летальных исходов от употребления комбинации морфина, бензодиазепиновых транквилизаторов и алкоголя. В России наблюдается та же закономерность: эпидемиологические данные последних лет свидетельствуют о том, что показатели общей заболеваемости синдромом зависимости от нескольких ПАВ (F19, МКБ-10) растут. Если доля таких пациентов в 2013 г. составляла 8,3%, то в 2014 г. она увеличилась до 10,6%, в 2015 г. — до 12,9%, а в 2016 г. достигла 15,8% [14].

Исследования по психотерапевтическому и фармакологическому лечению пациентов с «двойным диагнозом» настолько неоднородны по характеристикам больных, методам лечения, исходам заболеваний, что едва ли можно найти две сопоставимые работы [13]. Результаты лечения в целом остаются неутешительными.

В публикациях последних лет отмечена эффективность применения антипсихотических средств у пациентов, страдающих шизофренией с коморбидной алкогольной зависимостью [15]. У пациентов с «двойным диагнозом», лечившихся с применением атипичных нейролептиков, были получены лучшие результаты в отношении характеристик ремиссии в сравнении с пациентами, получающими типичные средства этой группы. Некоторые авторы [16] подчеркивают, что успешность лечения таких больных возможна только при объединении традиционной, принятой в психиатрии терапии эндогенного психоза и одновременно с ней лечения синдрома зависимости от ПАВ [16].

В научной литературе появляется все больше данных о том, что применение антипсихотических средств у пациентов с «двойным диагнозом» позволяет эффективно купировать психопатологическую симптоматику, снизить влечение к ПАВ и количество ранних рецидивов, а в долгосрочной перспективе — повысить качество ремиссий [17, 18]. При этом положительные результаты лечения наблюдаются не только у пациентов с «двойным диагнозом», но и у пациентов с различными вариантами синдрома зависимости [19—21]. Следует, однако, отметить, что не все полученные результаты однозначны, есть работы, в которых эффективность атипичных антипсихотиков не находит подтверждения [22—24].

Наибольший исследовательский интерес представляют два атипичных нейролептика — кветиапин и арипипразол, которые в настоящее время широко используются в психиатрической практике, так как показали высокую эффективность и безопасность при терапии не только психических заболеваний, но и синдрома зависимости [25].

Кветиапин — атипичный нейролептик с собственным антидепрессивным действием и благоприятным профилем безопасности, обладает слабым аффинитетом к D₁— и D₂-рецепторам, высоким аффинитетом к 5-HT₂-рецепторам, в определенной степени блокирует альфа-адренорецепторы. Арипипразол — атипичный нейролептик с уникальными фармакологическими свойствами: частичный агонист D₂— и 5HT_1а-рецепторов, влияет на 5-HT₂-рецепторы, агонист пресинаптических D₂-ауторецепторов, таким образом, он может как усиливать, так и уменьшать содержание дофамина в определенных областях мозга.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности и безопасности кветиапина и арипипразола в сравнении с галоперидолом при лечении больных с заболеваниями шизофренического спектра, протекающими коморбидно с болезнью зависимости.

Всего были обследованы 266 пациентов, поступивших в наркологический стационар. Из них в исследование были включены 90 пациентов с установленным диагнозом «синдром зависимости от нескольких ПАВ (рубрика F19 по МКБ-10)», отягощенные заболеваниями шизофренического спектра, которым было необходимо проведение лечения в условиях наркологического стационара.

Критерии включения в исследование: мужской пол; возраст от 20 до 50 лет; установленное ранее или обнаруженное в ходе обследования заболевание шизофренического спектра (F20, 21); подписавшие информированное согласие на участие в исследовании, использование атипичных антипсихотических препаратов (арипипразол, кветиапин), согласие на консультацию психиатра. Критериями невключения были патологическое влечение к одному ПАВ; патологическое влечение к азартным играм; острые соматические заболевания или обострение хронических форм патологии; положительный анализ RW, HIV; повышение АлАТ и АсАТ при первичной диагностике более чем в 3 раза от верхней границы нормы.

Для комплексной оценки медицинского, психологического и социального состояния лиц, страдающих наркотической зависимостью, использовали инструмент ASI (Addiction Severity Index) [26].

Для объективизации данных, связанных с диагностикой заболеваний шизофренического спектра, выраженности позитивной и негативной симптоматики, а также для оценки терапевтической эффективности препаратов в динамике использовали шкалы: BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) [27, 28], PANSS (Positive And Negative Schizophrenic Symptoms), где PANSS (P) — шкала позитивных синдромов, PANSS (N) — шкала негативных синдромов, PANSS (О) — шкала общей психопатологии, результаты которых выражались в баллах.

Для объективизации данных, связанных с динамикой психопатологической симптоматики в структуре синдрома зависимости, использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) [29] и шкалу патологического влечения к наркотикам (ПВН) [30].

Безопасность препаратов определяли на основании данных о развитии нежелательных явлений (НЯ), серьезных нежелательных явлений (СНЯ) или побочных реакций (ПР), их проявлениях, частоте и степени тяжести^​3​᠎. Связь Н.Я. с лекарственным средством (ЛС) оценивали по алгоритму Наранжо^​4​᠎. Степень достоверности связи «ЛС—НЯ» по алгоритму Наранжо считается как: определенная, при 9 баллах и более; вероятная, при 5—8 баллах; возможная, при 1—4 баллах; сомнительная, при 0 баллов и менее. При возникновении НЯ, СНЯ или ПР врач регистрировал свои действия в первичной документации, а также заполнял соответствующую форму⁵.

Общая длительность исследования составила 21 день, что соответствует стандартному курсу лечения в наркологическом стационаре. Визит 0 соответствовал 1—5-му дню стационарного лечения, включал проведение процедур скрининга, установки и подтверждения «двойного диагноза»: синдром зависимости от нескольких ПАВ (F19) и шизофрения параноидная, малопрогредиентный тип течения (F20) либо шизотипическое расстройство (F21) (табл. 1).

Все больные с «двойным диагнозом» были разделены на три группы (по 30 человек) в зависимости от используемого терапевтического средства. Пациентам первой основной группы назначали арипипразол (А) в дозе до 20 мг/сут. Пациентам второй основной группы назначали кветиапин (К) в дозе до 600 мг/сут. Пациентам третьей контрольной группы назначали галоперидол (Г) в дозе до 30 мг/сут. Основной мишенью терапии являлась продуктивная (аффективные и поведенческие нарушения) и негативная симптоматика психического заболевания.

Эффективность и безопасность применяемых препаратов оценивали в динамике — при визите 2 (10-е сутки лечения), визите 3 (14-е сутки), визите 4 (21-е сутки).

Наряду с основными препаратами пациенты получали транквилизаторы и гипнотики. Было исключено применение любых других психотропных препаратов. Проводили симптоматическую терапию с целью коррекции соматических расстройств: артериальной гипертензии или гипотонии, тахикардии, диспептических или других нарушений.

В течение исследования вели количественный учет принимаемых препаратов, входящих в минимизированную стандартную терапию абстинентного синдрома в средней суточной дозе: калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид – 800 мл; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин – 4 мг; гопантеновая кислота – 750 мг; трамадол – 300 мг; кеторолак – 90 мг; тиамина хлорид – 100 мг; пиридоксина гидрохлорид – 100 мг; этилметилгидроксипиридина сукцинат – 375 мг, и постабстинентного (подострого) состояния: в средней суточной дозе арипипразол – 10 мг; кветиапин – 300 мг; галоперидол – 15 мг; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин – до 4 мг; тофизопам – 150 мг. При статистическом анализе объемы получаемых ЛС в группах сравнивали, достоверных различий получено не было.

Статистический анализ: каждое из 90 наблюдений содержало 15 переменных. Все переменные являлись количественными. Полученные данные проанализированы методами описательной, сравнительной статистики. Базовым программным обеспечением для выполнения статистического анализа является программа IBM SPSS Statistics Ver. 22, язык программирования Python Ver. 3.7, библиотеки SciPy, NumPy, Pandas. Проверку нормальности распределения осуществляли с использованием критерия Шапиро—Уилка, а также использовали визуальный анализ гистограмм распределения и квантиль-квантиль графиков. Для выявления внутригрупповых различий непрерывных данных с нормальным распределением (p Шапиро—Уилка более 0,05) использовали парный t-критерий Стьюдента, для данных, которые не подчиняются закону нормального распределения (p Шапиро—Уилка менее 0,05), использовали критерий Вилкоксона. При межгрупповых сравнениях непрерывных данных с нормальным распределением применяли непарный t-критерий Стьюдента, в случае, когда данные не подчинялись закону нормального распределения, использовали одновыборочный критерий Вилкоксона.

Корреляционный анализ данных с нормальным распределением проводили по критерию Пирсона. Для данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали непараметрический коэффициент корелляции Спирмена. Связи считались слабыми при 0,5≥р>0,2; средними при 0,7≥р>0,5; сильными при 0,9≥р>0,7.

Для оценки средних значений в трех независимых группах с нормальным распределением признаков также использовали дисперсионный анализ ANOVA.

Ввиду проблемы множественных сравнений (три группы) расчет показателя достоверности p проводили по следующей формуле: 1–0,95^1/3=0,016952.

Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: mean — среднее, std — стандартное (среднеквадратичное) отклонение, count — объем анализируемой подгруппы, р — достигнутый уровень значимости.

В качестве первичных показателей эффективности использовали данные о динамике симптоматики по BPRS и PANSS. Эффективность исследуемых препаратов считали положительной при достижении статистической достоверности с препаратом сравнения ко времени визита 4 относительно исходного уровня (визит 1).

Остальные критерии эффективности препарата — число больных (%) с наличием нежелательных реакций на фоне проведения терапии; число больных (%), полностью прошедших исследование на фоне проведения терапии; число больных (%), которым понадобилась дополнительная сопутствующая терапия, были отнесены к вторичным критериям эффективности.

Из 90 пациентов, включенных в исследование, 22 пациентам был установлен диагноз: «шизофрения параноидная, малопрогредиентный тип течения» (F20.01 — эпизодический тип течения с нарастающим дефектом, F20.03 — эпизодический ремиттирующий тип течения); 68 пациентам — «шизотипическое расстройство» (латентная шизофрения F21.1; псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения F21.3; псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения F21.4; «бедная симптомами» шизофрения F21.5; шизотипическое личностное расстройство F21.8). Несмотря на различные шифры диагнозов, группу рассматривали в общем объеме, так как количество наблюдений с каждым отдельным вариантом шизофренического процесса было ограниченным, а клиническая картина у всех пациентов была весьма схожей.

У всех пациентов течение психического заболевания отличалось сравнительно благоприятным, малопрогредиентным типом течения, в клинической картине преобладали различные варианты депрессивных, субдепрессивных расстройств, продуктивная симптоматика чаще всего была представлена сверхценными, паранойяльными идеями, не доходящими до уровня бреда, а свойственная шизофреническому процессу дефицитарная симптоматика проявлялась в виде аутистичности, замкнутости, эмоциональной выхолощенности, склонности к бесплодному мудрствованию, соскальзываний и нелогичности суждений. Следует отметить, что негативная симптоматика была сравнительно неглубокой, проявлялась малозаметно, а у больных с синдромом зависимости зачастую находилась за фасадом психоорганических расстройств, являющихся следствием хронической интоксикации ПАВ.

Из общей выборки 54 (60%) пациента имели ранее установленный психиатрический диагноз, по поводу которого они наблюдались в психоневрологическом диспансере. До настоящей госпитализации к врачам-психиатрам не обращались и не имели установленного психиатрического диагноза 36 (40%) пациентов, хотя особенности клинической картины свидетельствовали в пользу наличия психического заболевания, протекающего коморбидно болезни зависимости. Представленные данные (см. рисунок)

Для пациентов с «двойным диагнозом» характерны следующие клинико-динамические особенности наркологического заболевания: 1) ранняя социальная дезадаптация, о чем свидетельствуют низкие цифры работающих (20%), высокие цифры одиноких, не состоящих в браке либо в отношениях (80%); 2) склонность к развитию так называемого госпитализма, возможно, связанная с частыми рецидивами и низким качеством ремиссий, о чем свидетельствуют высокие цифры госпитализации в течение одного года (42%); 3) развитие наркологического заболевания в раннем возрасте — 21,2±1,9 года; 4) наиболее частая мотивация приобщения к употреблению ПАВ — это так называемый эксперимент (со слов пациентов, «научный метод употребления»), т. е. не для поиска эйфории, а для изучения действия ПАВ на мозг (39,9%) либо «желание успокоиться или поднять настроение» (т.е. с целью коррекции своего психического состояния (35,7%)); 5) нехарактерная мотивация приобщения к употреблению ПАВ — «влиться в компанию» (7,1%); 6) преобладание высокой прогредиентности наркологического заболевания (62%); 7) преобладание в структуре абстинентного синдрома психопатологических проявлений: субдепрессивный фон настроения, аффективные колебания, идеи самообвинения и подозрительность, доходящие до паранойяльного уровня (68%); 8) преобладание в структуре синдрома патологического влечения идеаторного компонента (52%); 9) паттерн употребления ПАВ — хаотичный, более 2 ПАВ (66,7%); наиболее частыми комбинациями ПАВ у больных с «двойным диагнозом» являются сочетания ПАВ с холинолитиками, такими как алкоголь, психостимуляторы, холинолитики (22,2%), алкоголь, опиоиды, холинолитики (15,2%) и психостимуляторы и холинолитики (12,4%).

Анализ зависимых переменных по шкалам BPRS, PANSS показал достоверные различия в трех группах в динамике терапии при сравнении показателей к периодам визитов 1 и 4 (табл. 2).

Наряду с положительной динамикой проявлений заболеваний шизофренического спектра претерпевала редукцию и симптоматика наркологического заболевания, в частности синдром патологического влечения к ПАВ (табл. 3).

Полученные результаты (см. табл. 2, 3) позволяют сделать однозначный вывод об эффективности применения использованных антипсихотических препаратов при лечении пациентов с «двойным диагнозом». Однако наибольший практический интерес представляет информация о специфичности каждого препарата, которую можно увидеть при проведении межгрупповых сравнений.

На этапе скрининга (визит 0) и рандомизации (визит 1) группы не отличались друг от друга по показателям шкал, статистически достоверные различия между группами обозначились только к окончанию исследования (визит 4) (табл. 4).

Достоверные различия по показателям шкал влечения к наркотику определились раньше редукции позитивной симптоматики, уже к визиту 2 (по ПВН) или визиту 3 (по ВАШ). Межгрупповое сравнение показывает, что арипипразол более эффективен в сравнении с галоперидолом в отношении редукции синдрома патологического влечения к наркотику (ПВН, ВАШ): ср. знач. ПВН-А 10,71±1,19, ср. знач. ПВН-Г 17,79±1,90; ср. знач. ВАШ-А 31,19±10,24, ср. знач. ВАШ-Г 53,16±8,37 (табл. 5).

При межгрупповом сравнении групп К и Г показатели были несколько иные. По шкале PANSS получены достоверные различия между этими группами к визиту 4: по шкале общей психопатологии (О) ср. знач. Г=12,84±2,89; ср. знач. К=7,36±5,34; позитивных синдромов (P) ср. знач. Г=7,42±2,89; ср. знач. А=3,35±3,00. По шкале BPRS достоверных различий получено не было (табл. 6).

Межгрупповое сравнение групп A и К показало, что два препарата одинаково эффективны в отношении общей психопатологической и позитивной симптоматики шизофренического процесса (отсутствие достоверных статистических различий между группами по шкалам PANSS, BPRS), но более выраженную статистически достоверную эффективность арипипразола по сравнению с кветиапином в отношении синдрома зависимости (ср. знач. ПВН-А 3,71±2,53, ср. знач. ПВН-К 6,40±3,42; ср. знач. ВАШ-А 12,86±5,38, ср. знач. ВАШ-К 19,75±8,50) (табл. 8).

В отношении особенностей клинического действия арипипразол был наиболее эффективен при купировании идеаторных расстройств (сверхценных переживаний, паранойяльной настроенности, снижение критических способностей и пр.) в структуре синдрома патологического влечения к ПАВ; кветиапин был наиболее эффективен при купировании аффективного компонента патологического влечения (депрессивного настроения, тревоги, напряженности аффекта и пр.); галоперидол был наиболее эффективен при купировании поведенческих нарушений (агрессии, психопатоподобного поведения и пр.) и идеаторного компонента патологического влечения.

Корреляционный анализ был проведен на генеральной выборке для того, чтобы продемонстрировать тесноту связи между признаками, касающимися проявлений психического и наркологического заболевания, в связи с чем были выделены линейные зависимости между шкалами PANSS, BPRS и шкалами ВАШ, ПВН.

Были обнаружены линейные зависимости на визите 1 между ВАШ и BPRS (rs=0,8153 (95% ДИ 0,708; 0,886), n=90, p<0,01), а на визите 4 между ПВН и PANSS (общей психопатологии (O) (rs=0,5823 (95% ДИ 0,712; 0,836), n=90, p<0,01), позитивной симптоматики (P) (rs=0,5019 (95% ДИ 0,321; 0,661), n=90, p<0,01)), между ВАШ и PANSS (общей психопатологии (O) (rs=0,5647 (95% ДИ 0,369; 0,721), n=90, p<0,01), позитивной симптоматики (P) (rs=0,5697 (95% ДИ 0,583; 0,829), n=90, p<0,01)) (табл. 9).

Полученные сильные и средние коэффициенты корреляции позволяют говорить о том, что психопатологическая симптоматика психического и наркологического заболеваний находятся в линейной зависимости: усиление проявлений психического заболевания ведет к усилению проявлений синдрома патологического влечения, а ее уменьшение ведет к спаду проявлений синдрома патологического влечения.

Выявленные неблагоприятные и побочные явления (табл. 10)

У 16,7% пациентов, принимающих арипипразол, были выявлены неблагоприятные ПР. В группе принимающих кветиапин их было 26,4%, в группе принимающих галоперидол — 56,7%. Число больных, полностью прошедших исследование на фоне терапии, было следующим: арипипразол — 83,3%, кветиапин — 73,6%, галоперидол — 43,3%.

Результаты проведенного рандомизированного сравнительного исследования показали следующее.

Коморбидная психическая патология шизофренического спектра (в основном, малопрогредиентные формы шизофрении) у пациентов, страдающих синдромом зависимости от ПАВ, встречается довольно часто. В проведенном исследовании доля больных с «двойным диагнозом» составила 34%. Из этих пациентов чуть менее чем в половине случаев (в данном исследовании — у 40% пациентов) диагноз психического заболевания оставался ранее нераспознанным. Эту ситуацию можно связать с тем, что психическое заболевание у таких пациентов проявляется стерто, в клинической картине преобладают депрессивные и субдепрессивные расстройства, сверхценные, паранойяльные идеи, не доходящие до уровня бреда, которые весьма сходны с клиническими проявлениями синдрома зависимости и могут рассматриваться в структуре влечения к ПАВ, синдрома отмены либо психической деградации. Свойственная шизофреническому процессу дефицитарная симптоматика (аутистичность, нарастающая замкнутость, эмоциональная холодность, снижение энергетического потенциала) и специфические нарушения мышления (резонерство, соскальзывания, нелогичность суждений и пр.) зачастую врачами не диагностируются. Это ведет к использованию неэффективных схем терапии, что в свою очередь приводит к частому рецидивированию, быстрой социальной дезадаптации, а в конечном итоге — к ранней инвалидизации этих больных.

Достоверные внутригрупповые различия, полученные по всем шкалам во всех группах, позволяют сделать однозначный вывод об эффективности применения антипсихотических средств, как атипичных, так и традиционных, при лечении пациентов с «двойным диагнозом».

Полученные межгрупповые различия между атипичными антипсихотиками (арипипразол, кветиапин) и традиционным средством (галоперидол) по шкалам PANSS, BPRS, ВАШ, ПВН позволяют сделать вывод о большей эффективности атипичных антипсихотиков как в отношении проявлений психического, так и в отношении проявлений наркологического заболевания.

Межгрупповое сравнение арипипразола и кветиапина показало, что два препарата одинаково эффективны в отношении симптоматики шизофренического процесса (отсутствие достоверных статистических различий между группами по шкалам PANSS, BPRS), но арипипразол более эффективен в отношении синдрома патологического влечения к ПАВ в сравнении с кветиапином (достоверные различия по шкалам ПВН, ВАШ).

Эффективность атипичных антипсихотиков в отношении проявлений шизофренического процесса проявляется к концу 3-й недели лечения (визит 4), а в отношении проявлений синдрома патологического влечения — к концу 2-й недели терапии (визиты 2 и 3). Эти данные подтверждают важность длительной поддерживающей терапии антипсихотиками.

Полученные сильные и средние коэффициенты корреляции позволяют говорить о том, что психопатологическая симптоматика психического и наркологического заболеваний находятся в линейной зависимости: усиление проявлений психического заболевания ведет к усилению проявлений синдрома патологического влечения, а ее уменьшение ведет к спаду проявлений синдрома патологического влечения. Этот результат, на наш взгляд, свидетельствует о неразрывной связи психопатологических проявлений шизофрении и синдрома патологического влечения к ПАВ.

Из этого можно сделать вывод о том, что препараты, применяющиеся для купирования проявлений психического заболевания, эффективны и при купировании синдрома патологического влечения к ПАВ. Это еще раз подтверждает, что в ситуациях наркологического заболевания, протекающего коморбидно с психическим эндогенным заболеванием, тактика лечения должна быть идентична тактике лечения при эндогенном заболевании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Иванец Н.Н. — e-mail: nivanets@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0013-5031

Винникова М.А. — e-mail: mavinnikova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3289-8786

Ежкова Е.В. — e-mail: ezhkovakar@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-0540-9684

Титков М.С. — e-mail: maxim-titkov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8293-8024

Булатова Р.А. — e-mail: bervust@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-2090-9532

Как цитировать:

Иванец Н.Н., Винникова М.А., Ежкова Е.В., Титков М.С., Булатова Р.А. Арипипразол и кветиапин в терапии больных с коморбидностью шизофрении и болезней зависимости. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):52-61. https://doi.org/10.17116/jnevro201911909152

Автор, ответственный за переписку: Винникова Мария Алексеевна — e-mail: mavinnikova@gmail.com