Высокая распространенность в общей популяции поясничной боли (ПБ), или боли в нижней части спины (БНС), определяет медицинскую и социальную значимость данной проблемы. Боль внизу спины снижает активность, трудоспособность, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 5—10 дней, иногда и более, что обусловлено несвоевременным обращением за медицинской помощью, низким комплаенсом, характером работы и профессией пациента, а в отдельных случаях — неэффективностью назначенной терапии [1—4]. Выбор правильной тактики лечения достаточно сложен. Из-за сохраняющегося высокого риска рецидива острой боли в течение года и ее хронизации продолжается поиск новых препаратов и лекарственных комбинаций, которые могли бы в короткий срок полностью купировать боль и восстановить активность пациента. Ведущей группой препаратов считаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). По данным клинических исследований, с целью оптимизации лечения, усиления аналгезирующего действия могут назначаться миорелаксанты и витамины группы В, которые обладают собственным доказанным обезболивающим потенциалом. Необходимо отметить, что в клинических наблюдениях изучались в основном комбинации оригинальных препаратов, данные об эффективности дженериков встречаются реже [5—7]. Все это определяет актуальность проведенной нами наблюдательной программы.

Цель исследования — сравнительный анализ эффективности и переносимости различных комбинаций отечественных дженериков мелоксикама (амелотекс), толперизона (калмирекс) и витаминов группы В (комплигам В) в лечении острой ПБ.

Материал и методы

Амбулаторно проведено лечение 90 пациентов с острой БНС с диагнозом М54.5. Критериями включения явились возраст пациентов от 18 до 70 лет, подтвержденный диагноз, болевой синдром по ВАШ >40 мм, отсутствие противопоказаний к назначению препаратов, подписанная форма информированного согласия.

Критериями исключения были некомплаентность, тяжелые хронические соматические и психические заболевания, непереносимость препаратов, специфическая причина ПБ, выраженные когнитивные расстройства.

Скрининг, наблюдение и лечение осуществляли врачи первичного звена. Не планировалось проведение специальных процедур, выходящих за рамки рутинной клинической практики. После подписания информированного согласия на участие в наблюдательной программе пациентам выдавалась специальная памятка с информацией о доброкачественном характере заболевания и положительном прогнозе, рекомендовалось принимать назначенную медикаментозную терапию, избегать значительной нагрузки и строгий постельный режим, сохранять физическую активность. Для купирования болевого синдрома всем пациентам назначался НПВП нового поколения с благоприятным профилем безопасности — мелоксикам (амелотекс) в течение 15 сут по схеме: внутримышечно (в/м) по 1,5 мл (1 ампуле) 1 раз в день 5 сут с переходом на таблетки в дозе 15 мг 1 раз в день. При уменьшении боли на 50% и более от исходного уровня и выраженности болевого синдрома по ВАШ <40 мм пациенты могли сократить дозу амелотекса до 7,5 мг или полностью его отменить, т.е. сократить длительность приема [7, 8].

Пациенты были рандомизированы методом конвертов на три группы. Первая группа (n=30), кроме мелоксикама, принимала дженерик миорелаксанта толперизона калмирекс и поливитаминный препарат нейротропного действия комплигам В по 2,0 №10 в/м. В настоящее время калмирекс занимает одно из лидирующих мест среди дженериков толперизона. Для препарата характерны благоприятный фармакокинетический профиль, наличие инъекционных и пероральных лекарственных форм. Калмирекс назначался по 1,0 мл 2 раза в день №5 в/м с последующим переходом на пероральный прием по 1 таблетке 150 мг 3 раза в день во время еды. Установлено, что при приеме препарата с пищей его биодоступность повышается практически до 100% [9—11]. Вторая группа (n=30) получала амелотекс и калмирекс по той же схеме. Третья группа (n=30) — мелоксикам (амелотекс) и комплигам В [8—10]. Назначение и выписка лекарственных препаратов проводились по международному непатентованному наименованию, в наблюдательную программу включались только те пациенты, которые принимали рекомендуемые российские дженерики.

Было запланировано 4 визита каждые 5 дней. На первом визите (V₁) проводились набор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения, регистрация социально-демографических данных, физикальное обследование, определялись причина появления ПБ, зависимость боли от движения, позы пациента, отмечались интенсивность боли по ВАШ и степень мышечного тонуса (1 — нормальный мышечный тонус, 2 — умеренно повышенный, 3 — значительно повышенный). При значительном болевом синдроме пациентам оформлялся лист нетрудоспособности. На 2, 3 и 4-м визитах (V₂, V₃, V₄), анализировали характер, динамику интенсивности боли и изменение степени мышечного тонуса. Отмечали число пациентов, которые уменьшали дозу амелотекса до 7,5 мг или полностью его отменяли. Регистрировали переносимость различных комбинаций препаратов и нежелательные реакции (НР). На V₄ проводилась оценка эффективности и переносимости лечения пациентами и врачами по следующим критериям: значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica («Stat Soft», США) версия 6. В качестве критерия достоверности использовали статистический критерий Манна—Уитни для двух несвязанных групп. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку применяли классический критерий χ² по Пирсону. Во всех случаях достоверными считались различия при p<0,05.

Результаты

Клинико-демографическая характеристика пациентов с болью в спине на момент включения представлена в табл. 1. При сравнении трех групп были выявлены определенные особенности. В 1-й группе преобладали лица более старшего возраста. Во 2-й группе — лица мужского пола, менее комплаентные к лечению по сравнению с женским. Выраженность болевого синдрома и степень мышечного тонуса были максимальными в 1-й группе. Длительность болевого синдрома перед началом наблюдения во всех группах была не более 9 дней. Во всех группах ПБ усиливалась при движении, зависела от изменения положения тела и уменьшалась в покое. Достоверных различий по социально-демографическим показателям, длительности болевого синдрома и основным клиническим характеристикам выявлено не было. Это позволяло сделать вывод, что группы были полностью сопоставимы (см. табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов с острой ПБ

Примечание. Количественные признаки представлены в виде среднего значения и 25-й 75-й квартили M [25; 75], p — значимость отличий между пациентами в исследуемых группах; м — мужчин, ж — женщин, n — число человек.

Выявление факторов риска развития и прогрессирования острой ПБ имеет прямое отношение к профилактике рецидива и хронизации боли. При анализе факторов риска острой ПБ (табл. 2) были выделены две группы. В 1-ю группу вошли 50 (50,5%) пациентов, у которых имелась статико-динамическая перегрузка на работе, из которых 30 (30%) — были офисными сотрудниками. Было установлено, что пациенты 1-й группы по роду деятельности вынуждены длительное время находиться в положении сидя, стоя, поднимать и/или переносить тяжести, что приводит к общей мышечной слабости, перенапряжению связочно-мышечного аппарата, изменению осанки, формированию сколиоза, нарушению статики позвоночника. Незначительный дополнительный фактор, который нередко пациенты четко назвать затруднялись, способствовал появлению и усилению острой ПБ. Во 2-ю группу были включены пациенты, у которых острая ПБ не была связана с характером работы.

Таблица 2. Факторы риска развития острой ПБ

На фоне лечения уже на V₂ (через 5 дней лечения) отмечался регресс боли во всех трех группах (табл. 3). Снижение боли на 50% и более по сравнению с V₁ и выраженность болевого синдрома по ВАШ <40 мм позволило отказаться от приема амелотекса в 1-й группе 8 (26,7%) пациентам, во 2-й группе — 4 (13,3%), в 3-й группе — 3 (10,0%). На V₃, несмотря на то, что не было выявлено статистически значимых различий результатов во всех группах, наблюдалось дальнейшее уменьшение интенсивности боли и мышечного тонуса, что позволило отменить амелотекс в 1-й группе 19 (63,3%) пациентам, во 2-й группе — 12 (40,0%), в 3-й группе — 7 (23,3%). Отмена амелотекса проводилась ступенчато — на первом этапе доза уменьшалась за 1—2 дня до 7,5 мг, при дальнейшем снижении боли препарат отменялся. Таким образом, на V₃ отказались от приема НПВП в 1-й группе 27 (90,0%) пациентов, во 2-й группе 16 (53,3%), в 3-й группе 10 (13,3%). На V₄ амелотекс был отменен остальным пациентам. Следует отметить, что максимальная статистически значимая редукция боли и степени мышечного тонуса отмечалась в 1-й группе (см. табл. 3).

Таблица 3. Динамика симптоматики у пациентов с острой ПБ на фоне терапии

Примечание. *— p<0,05 значимость различий между показателями V₁ и V₄.

Для оценки переносимости курса терапии проводилось измерение АД, ЧСС, отмечались НР. Колебания показателей центральной гемодинамики за небольшим исключением во всех группах были незначительны и не вызывали изменение состояния пациентов. Только одному пациенту из 3-й группы пришлось отменить амелотекс, поскольку у него отмечалось стойкое повышение АД до 180/100 мм рт.ст., рекомендованная лечащим доктором медикаментозная терапия для нормализации давления не давала должного результата. На V₂ во всех группах в течение 2—3 дней пациенты предъявляли жалобы на головную боль, сонливость, головокружение, сухость во рту, которые расценивались как НР, но они были выражены слабо, носили преходящий характер, не требовали коррекции или отмены терапии. В 1-й группе НР отмечались у 6 (20,0%) человек, во 2-й группе — у 4 (13,3%), в 3-й группе — у 3 (10,3%). На V₃ НР зафиксировано не было.

Пациентам с выраженным болевым синдромом был выдан лист нетрудоспособности: в 1-й группе 12, во 2-й группе 10, в 3-й группе 7. Средний срок продолжительности нетрудоспособности составил в 1-й группе 5,8 [3,0; 7,4] дня, во 2-й группе 7,4 [5,3; 10,4], в 3-й группе 9,5 [5,3; 11,4] сут.

Одним из главных критериев эффективности терапии является удовлетворенность пациента лечением. Врачами и пациентами была дана высокая оценка эффективности и переносимости лечения всем трем схемам комбинированной терапии. Комбинация амелотекса, калмирекса и комплигам В получила самую высокую оценку, по мнению врачей и пациентов (табл. 4, 5).

Таблица 4. Оценка пациентами с острой ПБ эффективности и переносимости лечения

Таблица 5. Оценка врачами эффективности и переносимости лечения пациентов с острой ПБ

Обсуждение

Комбинированная терапия позволяет оптимизировать терапию у пациентов с острой БНС, снизить потребность в НПВП, сократить сроки, дозу НПВП и уменьшить риск нежелательных реакций. Выбор НПВП для купирования болевого синдрома всегда будет являться важной и непростой задачей для лечащего доктора. Результаты многочисленных зарубежных и российских клинических исследований позволили установить эффективность и хорошую переносимость мелоксикама, отмечен его благоприятный профиль безопасности, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта. У пациентов, принимавших мелоксикам, частота развития НПВП-гастропатии была в 2 раза ниже по сравнению с пациентами, получавшими диклофенак натрия [11, 12]. Учитывая распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта в мировой популяции, назначение нами амелотекса имеет определенные преимущества. При ступенчатом назначении препарата — внутримышечно с последующим переходом на пероральный прием — развивается быстрый обезболивающий эффект [13, 14].

С целью повышения эффективности лечения, снижения мышечного спазма при острой ПБ рекомендовано включать в курс терапии центральные миорелаксанты. Сравнительный анализ результатов клинических наблюдений доказал, что калмирекс по сравнению с другими миорелаксантами является безопасным препаратом с минимальными побочными симптомами. Эффективность препарата повышается при назначении его в начале курса терапии в инъекционной форме с переходом на пероральный прием [15, 16].

Исследователями были изучены витамины группы B, наиболее значимыми среди которых являются витамины B₁, B₆ и B₁₂. Проанализирована их роль в купировании боли. Было доказано, что эффективность обезболивающего лечения повышается при применении нейротропного комплекса B₁, B₆ и B₁₂ в отличие от монотерапии одним из этих витаминов, что послужило обоснованием назначения комплигам B [17—19].

В наблюдательную программу включались пациенты, которые принимали рекомендуемые дженерические препараты. Те пациенты, которые отдали предпочтение по разным причинам оригинальным препаратам, в наблюдение не включались. Безусловно, оригинальные препараты широко назначаются в клинической практике, однако высокая стоимость ограничивает их применение. Часто создается такая ситуация, когда больной хорошо знает оригинальный препарат и может его приобрести, но когда он приходит к врачу, то ждет от него новых рекомендаций, в том числе назначений таких лекарственных препаратов, которых он еще не принимал. Если выписывается качественный дженерик, то пациент получает как будто бы новый, не менее эффективный препарат — заменяется только название, но по более привлекательной цене, доступной всем категориям больных, в том числе лицам с низким и средним достатком. Пациенты на V₁ получали полную информацию о преимуществах рекомендованных дженериков. Из 20 больных, которые принимали ранее оригинальные препараты, 10 решили перейти на рекомендуемые дженерики, из них 8 — на калмирекс.

Стойкое снижение интенсивности боли во всех группах свидетельствует об эффективности всех трех схем комплексной терапии. Более выраженная, статистически значимая редукция боли и мышечного тонуса, а также наименьшая продолжительность листа нетрудоспособности отмечались в 1-й группе. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что комбинация амелотекса, калмирекса и комплигам В, благодаря воздействию на разные патогенетические механизмы, представляет собой синергию трех систем купирования боли и обеспечивает максимальный противоболевой эффект [20, 21].

У 50 (50,5%) пациентов имелись статико-динамические перегрузки на работе, из них 30 (30%) — были офисными сотрудниками. С целью профилактики рецидива и хронизации боли эта группа пациентов нуждается в комплексной медикаментозной терапии с 1-го дня обострения. Важное значение имеют также немедикаментозные профилактические рекомендации, включающие рациональную организацию рабочего места, лечебную гимнастику, закаливание, посещение сеансов массажа и мануальной терапии, ношение ортезов и супинаторов.

Заключение

На основании полученных результатов проведенного исследования можно сделать вывод, что комбинации отечественных дженериков амелотекса, калмирекса и комплигам В позволяют повысить эффективность терапии у пациентов с острой БНС, уменьшить продолжительность приема НПВП и частоту побочных симптомов, а также в целом сократить курс лечения и длительность временной нетрудоспособности. Комплексная терапия снижает риск рецидива и хронизации боли, что особенно важно лицам со статико-динамической перегрузкой на работе. Назначение дженерических препаратов с хорошей переносимостью удовлетворяет потребность пациента в новом курсе лечения по доступной цене и тем самым повышает приверженность больного лечению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.