Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Инсульт: междисциплинарная проблема», которая прошла в онлайн-формате, была посвящена актуальным вопросам ведения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения; дифференциальной диагностике и интенсивной терапии инсультов, интервенционного лечения, вторичной профилактике, а также особенностям организации работы мультидисциплинарной команды медицинской реабилитации.
28 октября в рамках конференции состоялся симпозиум, участники которого обсудили такую важную проблему, как роль нормализации липидного обмена в снижении риска заболеваемости и смертности от инсульта.
Открывая симпозиум, д.м.н., заведующая отделом клинической неврологии и медицины сна, главный научный сотрудник Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России Ольга Викторовна Тихомирова (Санкт-Петербург) отметила, что распространенность инсульта и связанных с ним инвалидизации и летальности во всем мире остается очень высокой. Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (ССЗ) предусматривает повышение качества жизни пациентов, перенесших инсульт; снижение смертности от инфаркта миокарда (ИМ), инсультов и других сосудистых нарушений почти на 1/4. Достижению этих целей будет способствовать введение в практику новых методов лечения и обеспечение доступности такого лечения для пациентов.
Марат Владиславович Ежов (д.м.н., проф., главный научный сотрудник лаборатории нарушения липидного обмена НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, президент Национального Общества по изучению атеросклероза) рассказал о глобальном бремени инсульта [1—6] и отметил, что важным фактором риска развития ИБС и ишемического инсульта (ИИ) является уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) [7], целевые значения которых у лиц после цереброваскулярной катастрофы достигаются крайне редко. В последние годы была выявлена роль неизвестного ранее белка, пропротеин-конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) в метаболизме холестерина и регуляции функций рецепторов ЛНП. Люди, у которых снижена активность PCSK9, имеют низкий уровень ХС-ЛНП и меньший риск развития ИБС [8—10].
Были синтезированы моноклональные антитела к данному белку: эволокумаб и алирокумаб, которые входят в Российские клинические рекомендации по коррекции дислипидемии и внесены в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Таким образом, арсенал гиполипидемической терапии пополнился новым классом препаратов-ингибиторов PCSK9. Эффективность эволокумаба имеет обширную доказательную базу, полученную в рамках клинических исследований программы PROFICIO. Исследование GLAGOV показало, что у лиц со стабильной ИБС добавление эволокумаба к статинам в течение 18 мес способствовало регрессу атеросклеротической бляшки коронарной артерии (по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования) [11]. В исследовании FOURIER было показано, что снижение уровня ХС-ЛНП на 60% ассоциировано со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений на 15—20% [12]. Результаты исследования FOURIER наряду с данными других исследований привели к установлению новых целевых уровней ХС-ЛНП для предотвращения повторных катастроф у пациентов высокого риска. Кроме того, в исследовании FOURIER отмечено, что препарат статистически значимо с течением времени снижал кумулятивную частоту случаев инсульта любого типа на 21%, ИИ на 25% и ИИ или транзиторной ишемической атаки (ТИА) на 23% [13].
Дополнительные исследования EBBINGHAUS показали, что выраженное снижение уровня ХС-ЛНП с помощью эволокумаба не вызывает нарушения когнитивных функций [14]. Эволокумаб обеспечивает снижение относительного риска смерти от ССЗ, ИМ или ИИ на 24% у пациентов в течение 2 лет после ИМ; на 21% у пациентов с ≥2 ИМ в анамнезе; на 30% у пациентов с многососудистым поражением [15]; на 27% при заболеваниях периферических артерий [16]. Результаты 5-летнего исследования OSLER подтверждают отсутствие ослабления эффекта на фоне длительного применения эволокумаба; не отмечено также увеличения частоты побочных эффектов [17]. Такие результаты, по мнению проф. М.В. Ежова, открывают новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска.
Необходимости коррекции дислипидемии у пациентов с ИИ и алгоритмам назначения им гиполипидемической терапии было посвящено выступление О.В. Тихомировой. Она подчеркнула, что во всем мире общее число выживших после инсульта вырастет почти вдвое — с 64,5 млн в 2005 г. до 122,4 млн к 2030 г. Это число можно увеличить, не допустив повторных инсультов у людей, уже перенесших подобную сердечно-сосудистую катастрофу, благодаря грамотному подбору адекватной терапии в соответствии с современными рекомендациями.
Клиническая эффективность и безопасность достижения сверхнизких уровней ХС-ЛНП при терапии ингибитором PCSK9 эволокумабом показаны в специальном анализе исследования FOURIER [18]. Сегодня специалисты используют в своей работе Рекомендации 2018 г. Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта, где уже предлагается назначение высокодозной терапии статинами пациентам, которые перенесли атеросклеротическое событие, в том числе ИИ и ТИА [19], и Европейские рекомендации 2019 г. [20], определяющие целевые уровни ХС-ЛНП у пациентов очень высокого риска как 1,4 ммоль/л.
На основании анализа проведенных исследований и обобщив данные международных рекомендаций, Совет экспертов Российского кардиологического общества, Национального общества атеросклероза, Всероссийского общества неврологов, Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга, Национального общества нейросонологии и церебральной гемодинамики в 2020 г. опубликовал резолюцию по оптимизации гиполипидемической терапии у пациентов, перенесших ИИ [21].
Совет экспертов выработал алгоритм назначения гиполипидемической терапии у пациентов с ИИ, отметив, в частности, необходимость определения подтипа ИИ и важность раннего начала терапии. Особого внимания требуют пациенты из группы высокого риска (кардиоэмболический, или лакунарный, или другой установленной этиологии неуточненный ИИ в сочетании с одним из факторов: АД ≥180/100, ХС-ЛНП >4,9 ммоль/л, ХС >8 ммоль/л; семейная гиперхолестеринемия, сахарный диабет (СД) без поражения органов-мишеней; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 30—59 мл/мин/1,73 м2) и очень высокого риска (атеротромботический ИИ со стенозом сонной артерии ≥50% или другой подтип ИИ в сочетании с одним из следующих факторов: перенесенный ранее ИМ, коронарная реваскуляризация, множественные стенозы коронарных артерий, стенозы сонных или бедренных артерий ≥50%, СД с поражением органов-мишеней, СКФ <30 мл/мин/1,73 м2).
Специалисты убеждены, что пациентам с атеротромботическим ИИ, отнесенным к категории очень высокого или экстремального риска, можно рекомендовать начало высокоинтенсивной терапии статинами (40—80 мг аторвастатина или 20—40 мг розувастатина) при отсутствии противопоказаний. Начинать терапию статинами следует в первые 3 сут после развития ИИ или ТИА, при отсутствии противопоказаний. Гиполипидемическая терапия должна проводиться поэтапно, ее главная задача — добиться целевого уровня ХС-ЛНП, установленного для каждой степени риска, с последовательным назначением максимально переносимой дозы статинов, эзетимиба, эволокумаба и с коррекцией терапии на амбулаторном этапе каждые 4—6 нед.
Если на фоне терапии статинами в максимально переносимой дозе не удается достичь целевого уровня ХС-ЛНП, можно рассмотреть добавление ингибиторов PSCK9 без предварительного применения эзетимиба [21]. Важным моментом является необходимость передачи таких пациентов на амбулаторный этап, где будет контролироваться их уровень ХС-ЛНП. О.В. Тихомирова подчеркнула необходимость профилактического лечения постинсультных пациентов для снижения риска повторных инсультов, что также нашло отражение в рекомендациях AHA/ASA 2021 г. [22].
Для успешного внедрения современных методик лечения пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска с гиперхолестеринемией необходима система лекарственного обеспечения эффективными препаратами. На сегодняшний день только 1/3 пациентов, перенесших коронарное событие, получают высокоинтенсивную терапию статинами, при этом целевых значений ХС-ЛНП среди них достигают лишь 26,6% (исследование EUROASPIRE IV) [23]. Об этом сообщила заведующая организационно-методическим отделом по кардиологии ГБУ «Городская клиническая больница им. И.В. Давыдовского ДЗ Москвы», к.м.н. Анна Ивановна Сапина. Она рассказала, что в столице уже несколько лет в рамках региональной программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» ведется целенаправленная работа, призванная повлиять на показатели качества жизни пациентов после перенесенного инсульта и обеспечить профилактику возникновения повторных событий, приводящих к инвалидизации и смерти.
В 2019 г. приняты Постановление правительства Москвы №1372-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения лицам, больным сердечно-сосудистыми заболеваниями» и Приказ ДЗМ №920 «Об утверждении порядка дополнительного лекарственного обеспечения граждан, имеющих место жительства в Москве, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями», а в нынешнем году — Приказ ДЗМ №429 «Об утверждении порядков дополнительного лекарственного обеспечения граждан, имеющих место жительства в городе Москве, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями», благодаря которому расширяется перечень нозологий, по которым пациенты, страдающие ССЗ, могут получать лекарственные препараты бесплатно и определен срок действия подобного лекарственного обеспечения, а также обновлен список групп пациентов и внесены изменения в перечень лекарственных препаратов по каждой категории пациентов. Пожизненное бесплатное лекарственное обеспечение показано пациентам, страдающим мерцательной аритмией и гиперлипидемией с очень высоким риском развития ССЗ, а пациентам, перенесшим ИМ, — в течение 1 года.
В Приказ 2021 г. (Приказ ДЗМ №429 «Об утверждении порядков дополнительного лекарственного обеспечения граждан, имеющих место жительства в городе Москве, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями») добавлены такие категории, как пациенты, перенесшие ОНМК, и те, которым выполнены АКШ, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу ССЗ. Срок действия данной программы продлен до 2 лет, что, по словам А.И. Сапиной, особенно важно для пациентов с экстремальным риском, получающих эффективную гиполипидемическую терапию, в том числе ингибиторы PCSK9.
В завершение беседы О.В. Тихомирова еще раз отметила необходимость определения категории риска пациентов и важность своевременного назначения гиполипидемической терапии для достижения целевых уровней ХС-ЛНП. В борьбе за снижение показателей заболеваемости и смертности от инсульта также очень важен мультидисциплинарный подход.
Симпозиум и подготовка материалов статьи состоялись при поддержке компании «Амджен».
1Публикуется на правах рекламы.