Жировое тело щеки (ЖТЩ) широко используется в челюстно-лицевой хирургии для закрытия дефектов верхней челюсти [5, 7, 11, 16]. В.А. Черекаев и соавт. [2, 4] впервые описали применение ЖТЩ для пластики дефектов передних и средних отделов основания черепа и дали подробное описание анатомии ЖТЩ и анализ хирургической серии. Настоящая статья посвящена новому способу применения ЖТЩ для пластики краниобазальных дефектов — через эндоскопический эндоназальный доступ путем взятия лоскута без дополнительных наружных или внутриротовых разрезов.
Клинический пример
Пациент С., 12 лет, поступил в институт 28.08.12 г. с диагнозом «преимущественно левосторонняя распространенная краниофациальная ангиофиброма». Заболевание манифестировало заложенностью носа за 1 год до госпитализации. При биопсии, выполненной 19.06.12 г., была диагностирована ювенильная ангиофиброма. При поступлении в клинической картине заболевания отмечалась двусторонняя аносмия, обструкция полости носа, выбухание опухоли из левого носового отверстия, гнойные выделения из полости носа, повторные носовые кровотечения, снижение зрения на левый глаз до 0,3—0,4, деформация левой половины лица за счет отека, левосторонняя кондуктивная тугоухость. При компьютерной томографии (КТ) определялась больших размеров ангиофиброма основания черепа с распространением в медиальные отделы средней черепной ямки, в области кавернозного синуса (рис. 1).
04.09.12 г. произведена эндоваскулярная эмболизация афферентов от верхнечелюстной и восходящей глоточной артерий слева и верхнечелюстной артерии справа микроэмболами ПВА. Веточки кавернозного и офтальмического сегментов левой внутренней сонной артерии, также участвовавшие в кровоснабжении опухоли, эмболизированы не были.
06.09.12 г. произведено эндоскопическое эндоназальное удаление распространенной краниофациальной ангиофибромы больше слева. Был использован бипортальный трансназальный-трансантральный доступ. Сначала опухоль была удалена из полости носа и носоглотки, затем из клиновидной пазухи и кавернозного синуса; следующим этапом был вывихнут и удален узел опухоли из подвисочной и крылонебной ямок; заключительным этапом было произведено рассверливание места исходного роста опухоли — основания крыловидного отростка. В результате удаления ангиофибромы образовался дефект медиальных отделов основания средней черепной ямки в передненижних отделах кавернозного синуса. Для его закрытия был перемещен лоскут ЖТЩ на питающем основании (рис. 2).
Послеоперационный период протекал гладко. Баллон-катетер был извлечен на 4-е сутки после операции, признаков назальной ликвореи не было. Носовое дыхание нормализовалось, зрение на левый глаз восстановилось до 1,0, отек лица регрессировал. Гистологическое исследование подтвердило диагноз ангиофибромы. Ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции. На рис. 3
Обсуждение
Проблема реконструкции дефекта основания черепа при удалении опухолей через эндоскопический эндоназальный доступ является одной из приоритетных. Целью реконструкции дефекта является герметизация субдурального пространства и полная изоляция его от синоназального тракта, сохранение нейроваскулярных структур и зрительных функций [14]. В основе хирургической техники герметизации полости черепа лежит принцип сложной многослойной пластики с применением различных материалов [13].
P. Cappabianca и соавт. [3] утверждают, что идеальный материал для пластики дефекта основания черепа при транссфеноидальных операциях должен отвечать следующим требованиям: инертность, простота адаптации формы и контуров, легкость установки и позиционирования, совместимость с КТ и МРТ.
В клинике эндоскопической хирургии основания черепа под руководством A. Kassam и C. Snyderman [12, 13, 17] был проведен анализ большого количества операций, в результате чего авторы выработали новую концепцию многослойной пластики дефекта основания черепа после вмешательств, выполняемых через расширенный эндоназальный транссфеноидальный доступ, которая позволила добиться снижения (на 50%) частоты случаев послеоперационной ликвореи.
Первый слой пластики — фрагмент коллагенового матрикса, такого как Duragen, устанавливаемый между мозгом и твердой мозговой оболочкой. Поверх матрикса укладывается второй, эпидуральный слой, который должен быть представлен единым фрагментом ткани и покрывать весь костный дефект. Третий этап пластики — облитерация пазух жировым аутотрансплантом, который способствует васкуляризации и заживлению тканей, а также обеспечивает давление, сводящее к минимуму риск миграции первых двух слоев. Фибриновый клей используется в качестве четвертого, последнего (барьерного) слоя.
Для профилактики миграции пластического материала и образования фистул используется раздуваемый баллон-катетер, например катетер Фоли, который удаляют через 3—5 дней без риска травматизации пластического материала благодаря возможности опорожнения.
Описанная многослойная пластика дефекта основания черепа, будучи выработанной в ходе длительных интенсивных поисков оптимальной технологии, все же обладает существенным недостатком — используются только свободные лоскуты. Залогом успешной пластики дефекта является быстрая васкуляризация пластического материала, и перемещенные местные ткани имеют здесь неоспоримое преимущество. Лоскут на питающей сосудистой ножке лучше адаптируется к неровной поверхности дефекта и более мобилен, его применение достоверно снижает частоту возникновения послеоперационной ликвореи, даже у пациентов, прошедших лучевую и/или химиотерапию [9]. Для таких лоскутов, как надкостница свода черепа или височная мышца, необходимо широкое основание, обеспечивающее адекватное кровоснабжение. Поэтому усовершенствование методики закрытия дефектов при эндоскопическом эндоназальном доступе было связано с использованием местных тканей на питающей сосудистой ножке в составе многослойной пластики.
Используя перегородку носа, можно получить септальный слизисто-надкостничный лоскут, методика формирования которого была разработана G. Hadad и соавт. [10]. В ножке этого лоскута проходит сосудистый пучок, содержащий назосептальную артерию, являющуюся ветвью задней перегородочной артерии (одна из терминальных ветвей клиновидно-небной артерии). Поскольку забор лоскута осуществляется до основного этапа операции, эту манипуляцию следует планировать заранее, измеряя площадь слизистой перегородки по компьютерной томограмме, — это связано с тем, что эндоскопический обзор не дает трехмерного пространственного видения и правильно оценить размеры невозможно [15]. Слизисто-надкостничный лоскут можно укладывать в качестве второго, эпидурального, слоя либо поверх жирового транспланта. Фактором риска некроза лоскута является дооперационная лучевая терапия [8].
В Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко при эндоскопическом эндоназальном удалении опухолей основания черепа, в особенности при расширенных транссфеноидальных доступах, также используется методика многослойной пластики с применением клеевых композиций (Tachocomb («Nycomed»), Tissucol («Baxter»), аутологичного жира, широкой фасции бедра, хряща перегородки носа, слизисто-надкостничного лоскута [1].
В приведенном нами примере ЖТЩ было использовано для пластики дефекта средней черепной ямки путем его извлечения из ложа через эндоскопический эндоназальный доступ без использования дополнительных разрезов. Для технического осуществления этого необходимо наличие сообщения между ложем удаленной опухоли и подвисочной ямкой. Несмотря на то что интраоперационная ликворея отсутствовала и твердая оболочка средней черепной ямки была интактна, имелся дефект передненижних отделов кавернозного синуса, что потребовало пластики с целью устранения его контакта с нестерильной средой синоназального тракта.
ЖТЩ в норме располагается между верхнечелюстным бугром (спереди) и жевательной группой мышц (сзади) в передних отделах жевательного пространства [6, 18]. Несмотря на значительное распространение ангиофибромы в подвисочную ямку, ЖТЩ было лишь смещено латерально и после удаления опухоли стало доступно для перемещения в область дефекта (рис. 4).
Заключение
Описанная методика, на наш взгляд, является перспективной и имеет преимущества в случае сложной многослойной пластики дефекта основания черепа при экстра-, интракраниальных опухолях, поскольку кровоснабжение лоскута в крылонебной ямке (ветви верхнечелюстной артерии) сохраняется. В случае интактных костных стенок подвисочной ямки доступ к ЖТЩ осуществляется путем резекции задней стенки верхнечелюстной пазухи. Методика безопасна и связана с крайне низким риском осложнений. Мы надеемся, что наряду с такими стандартными лоскутами, как слизисто-надкостничный лоскут перегородки носа, широкая фасция бедра, предложенный нами лоскут займет свое место в арсенале материалов для пластической реконструкции дефектов основания черепа при эндоскопическом эндоназальном доступе.
Комментарий
В статье представлен новый способ пластики дефектов основания черепа при эндоскопическом эндоназальном доступе — с применением перемещенного лоскута жирового тела щеки.
Приведенное наблюдение демонстрирует простоту и эффективность предлагаемой методики для закрытия дефекта медиальных отделов средней черепной ямки, образовавшегося в результате удаления ангиофибромы основания черепа. В литературе содержатся данные о том, что жировой лоскут обладает преимуществами при герметизации субдурального пространства и его использование предпочтительно в качестве внутреннего слоя многослойной пластики дефектов основания черепа. Традиционно для этой цели используется свободный абдоминальный или бедренный жир. Неоспоримыми преимуществами предложенного лоскута являются следующие: 1) сохранное кровоснабжение, что повышает его устойчивость и надежность; 2) близкое взаиморасположение места забора лоскута и дефекта основания; 3) большие размеры лоскута, позволяющие эффективно закрывать протяженные дефекты. Очевидно, что жировое тело щеки больше подходит для пластики латеральных дефектов средних отделов основания черепа, нежели для срединных, что, однако, нисколько не умаляет его достоинств. Большой клинический опыт открытых операций, опубликованный В.А. Черекаевым и соавт., свидетельствует о высокой эффективности и безопасности использования жирового тела щеки при удалении краниофациальных опухолей. Вероятно, применение предложенного лоскута при эндоскопическом эндоназальном доступе ограничено, поскольку для его забора требуется диссекция крылонебной и подвисочной ямок, что далеко не всегда согласуется с основной траекторией доступа. Вполне ожидаемо, что наиболее часто он будет использован при опухолях наружного основания черепа, распространяющихся в латеральном направлении, таких как ювенильная ангиофиброма.
Работа является актуальной и вносит важный вклад в решение проблемы пластики краниобазальных дефектов, которая является одной из ключевых в эндоскопической эндоназальной хирургии основания черепа.
А.Х. Бекяшев (Москва)