Глионейрональная опухоль с участками нейропиля (англ. — glioneuronal tumor with neuropil-like islands — GTNI) является редким, сравнительно «молодым» гистопатологическим подтипом анапластических астроцитом и состоит из диффузно-растущих астроцитарных или олигоастроцитарных клеток. Эта опухоль только в последней классификации опухолей ВОЗ (2007) была выделена в новый подтип глиальных опухолей [10] и относится к Grade III степени злокачественности.
С 1999 г., когда впервые J. Teo и соавт. [15] выделили и обозначили GTNI как самостоятельную разновидность новообразований головного мозга, в англоязычной литературе описано 43 наблюдения, гистологически подтвержденных GTNI [1—9, 11—17]. При этом у детей до 18 лет — 4 наблюдения [5, 12]: у 3 (возраст 4, 6 и 8 лет) опухоль локализовалась в больших полушариях головного мозга, у 1 (возраст 15 мес) — в шейном отделе спинного мозга.
Единичные публикации о верификации глионейрональной опухоли с участками нейропиля у детей [5, 12] мы хотим дополнить наблюдением гигантской глионейрональной опухоли боковых и III желудочков у ребенка грудного возраста.
Клиническое наблюдение
Девочка в возрасте 11 мес. Заболела остро, после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы — упала с высоты собственного роста, после чего стала утрачивать приобретенные навыки: перестала стоять, сидеть, появилась вялость, адинамия, срыгивания. При МРТ головного мозга выявлена гигантская опухоль боковых и III желудочков, окклюзионная гидроцефалия (рис. 1).
По месту жительства ребенку был установлен вентрикулоперитонеальный шунт, на фоне которого состояние несколько улучшилось — стала активней, аппетит улучшился. При поступлении в Институт нейрохирургии у ребенка развились клонические судороги в левых конечностях с поворотом головы и глаз влево. КТ головного мозга показало наличие свежей крови в строме опухоли, что было расценено, как кровоизлияние в опухоль (рис. 2).
После проведенной интенсивной терапии и стабилизации состояния ребенка для уточнения степени кровоснабженности опухоли была произведена тотальная ангиография сосудов головного мозга — сосудистой сети опухоли не выявлено, дислокация сосудов мозга по гидроцефальному типу (рис. 3).
Учитывая наличие у грудного ребенка гигантской опухоли мозга со свежим кровоизлиянием, наличие гипертензионной симптоматики, несмотря на установленный ранее шунт и отсутствие выраженной сосудистой сети опухоли, было решено провести радикальную операцию — удаление опухоли, которая была выполнена 18.06.11. Использовался левосторонний премоторный транскортикальный — трансвентрикулярный доступ. Интраоперационно опухоль была желто-розового цвета, мягкой консистенции, удаление ее осуществлялось в основном вакуумным аспиратором (рис. 4).
По мере удаления фрагментов опухоли были обнаружены участки со следами перенесенного кровоизлияния, интенсивного кровотечения не было. Интраоперационные кровесберегающие методики (применение препарата рекомбинантного активированного VII фактора свертывания (НовоСэвен) — контроль коагуляционного гемостаза и интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов), обычно используемые нами у грудных детей при развитии массивной кровопотери, не применялись. Опухоль была хорошо отграничена от окружающих тканей, за исключением прозрачной перегородки, которую она инфильтрировала. В послеоперационном периоде у ребенка отмечался эпизод гипонатриемии, клинически проявившийся генерализованными судорогами, была проведена медикаментозная коррекция, уровень электролитов нормализовался, судороги не повторялись. Постепенно ребенок активизировался — появилась речевая продукция, стала сидеть, играть, периоды бодрствования увеличились.
Морфологическое исследование выявило опухоль, построенную из мелких клеток со скудной цитоплазмой и округлой формы ядром. Кроме того, в опухоли присутствовали тучные астроциты и четко отграниченные островки нейропиля, содержащие зрелые нейроны с крупным ядром и хорошо видимыми ядрышками (рис. 5, а, б).
Иммуногистохимическое исследование выявило положительную экспрессию синаптофизина в островках нейропиля (см. рис. 5, в) и рассеянные по всей опухоли фибриллярные волокна, иммунопозитивные для глиального фибриллярного кислого белка GFAP (см. рис. 5, г). Одновременная экспрессия синаптофизина и GFAP доказывает бифракционную природу опухоли.
Индекс мечения пролиферативного маркера Ki-67 составил 7% (см. рис. 5, д). Таким образом, морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствовали глионейрональной опухоли с островками нейропиля, Grade III по классификации ВОЗ 2007.
Контрольная КТ головного мозга с контрастным усилением остатков опухоли не выявила (рис. 6).
Через 3 нед была проведена полихимиотерапия (ПХТ) по Протоколу Baby-POG, всего проведено 3 цикла. При контрольной МРТ головного мозга выявлено множество узлов опухоли, распространяющихся по желудочковой системе в зоне операции (рис. 7).
Протокол лечения был изменен на индивидуальную схему лечения таргетным препаратом Avastin в сочетании с химиопрепаратом Иринотекан (CAMPTO). Несмотря на проводимую ПХТ, при контрольной МРТ головного мозга выявлено метастазирование процесса в виде многочисленных опухолевых узлов, распространяющихся по всей желудочковой системе. Клинические и МРТ-признаки дисфункции шунта явились показаниями к ревизии и переустановке шунтирующей системы. Состояние ребенка несколько стабилизировалось, после чего был продолжен курс ПХТ. Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, и девочка умерла спустя 9 мес после радикального удаления.
Обсуждение
Одна из первых публикаций, посвященная описанию глионейрональной опухоли с участками, похожими на нейропиль, относится к 1999 г. J. Teo и соавт. [15] при электронно-микроскопическом изучении опухолей полушарной локализации у 4 взрослых пациентов обнаружили в их структуре, наравне с глиальными клетками, участки нейропиля, обычно содержащие нейроцитарные клетки, а иногда и зрелые, появляющиеся нейроны. Нейропиль — эозинофильно окрашенные бесклеточные очаги опухолевой ткани. Обычно, но не всегда, эти клетки показывают более низкую пролиферативную активность, чем преобладающий глиальный компонент, который характеризуется высокой степенью атипии — Grade III по классификации ВОЗ 2007 г. [10].
Считается, что глионейрональные опухоли с участками нейропиля встречаются чаще у взрослых пациентов и локализуются преимущественно в больших полушариях головного мозга [9, 11, 13, 14]. Реже описаны наблюдения с локализацией опухоли в спинном мозге [6, 7], в 1 случае — у ребенка 15 мес жизни [12] — в шейном отделе спинного мозга. Наше наблюдение фактически является первым описанием этой редкой опухоли с локализацией в боковых желудочках, диагностированной у ребенка грудного возраста.
Клинически глионейрональные опухоли с участками нейропиля чаще всего проявляются эпиприпадками, гипертензионной симптоматикой, психическими нарушениями, иногда пирамидной симптоматикой [1, 7, 15]. В нашем наблюдении у ребенка грудного возраста заболевание проявилось после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы — появилась гипертензионная симптоматика, ребенок утратил приобретенные навыки.
Рентгенологическая диагностика глионейрональных опухолей с участками нейропиля в литературе описана скудно и традиционно основывается на данных, полученных при КТ и МРТ головного мозга. По данным J. Тео и соавт. [15], компьютерных томограмм глионейрональные опухоли с участками нейропиля представлены хорошо ограниченными опухолями, гиподенсной плотности, как правило, не содержащими петрификаты и кисты. При МРТ в Т1 режиме интенсивность сигнала от опухоли снижена в сравнении с получаемой от коры головного мозга, при контрастировании — опухоль плохо накапливает контраст. В Т2 режиме глионейрональная опухоль с участками нейропиля имеет сигнал гиперинтенсивный. В нашем наблюдении опухоль на компьютерной томограмме головного мозга также имела гиподенсный сигнал, при МРТ головного мозга в режиме Т1 имела гипо-, либо изоинтенсивный сигнал в сравнении с окружающим мозгом, при контрастировании — накапливала контраст по периферии. В режиме Т2 опухоль была неоднородной консистенции, имела как гипо-, так и гиперинтенсивные включения. В нашем наблюдении ангиография не выявила контрастирующуюся сосудистую сеть опухоли (ангиография важна не только с позиции диагностики, но и необходима нейрохирургу для определения риска и объема возможной кровопотери).
Дифференциальный диагноз проводился прежде всего с нейроцитомой, анапластической астроцитомой и эпендимомой.
В лечении глионейрональных опухолей с участками нейропиля методом выбора является радикальное хирургическое удаление с дальнейшим проведением адъювантной (химио- и лучевая) терапии [5, 15]. Хирургическое удаление опухоли в нашем наблюдении было осуществлено с помощью премоторного транскортикального доступа слева. Внешне опухоль желто-розового цвета была хорошо отграничена, обтурировала просветы боковых желудочков, распространяясь в III желудочек. Несмотря на большие размеры опухоли, хирургическое удаление было достаточно комфортным: опухоль была мягкой консистенции, хорошо удалялась вакуумным аспиратором, кровопотеря при удалении минимальная, на многих участках четкой границы с мозговой тканью не прослеживалось, место исходного роста — стенка бокового желудочка.
По данным разных авторов [5, 15], 3-летняя выживаемость колеблется от 50 до 75%. Общеизвестно, что детям грудного возраста лучевая терапия не проводится, описанная в литературе небольшая серия наблюдений облучения пациентов с глионейрональными опухолями головного мозга с участками нейропиля была старшей возрастной группы [5]. В нашем наблюдении, несмотря на проведение после радикального удаления опухоли адъювантной ПХТ, через 2 мес после операции было отмечено прогрессирование процесса в виде продолженного роста опухоли. В литературе имеются единичные наблюдения лептоменингеального метастазирования [7, 12, 14]. Лучевая терапия не проводилась в связи с возрастом ребенка, в результате чего еще через 7 мес больная погибла. Описанный случай указывает на необходимость поиска новых режимов комбинированного лечения данных опухолей, в том числе с использованием высокодозной ПХТ с поддержкой аутотрансплантацией стволовых клеток.
Заключение
Впервые описана глионейрональная опухоль с участками нейропиля с локализацией в боковом желудочке у ребенка грудного возраста, проявившаяся в 11 мес жизни гипертензионной симптоматикой.
Продемонстрирована возможность радикального удаления этих опухолей, несмотря на большие размеры и малый возраст ребенка.
Прогноз у грудных детей со злокачественной глионейрональной опухолью с участками нейропиля, несмотря на радикальность удаления и проводимую ПХТ, может быть крайне неблагоприятным — при внутрижелудочковой локализации возможно прогрессирование процесса в виде имплантации опухоли по эпендиме желудочков.
Благодарность
Авторы выражают искреннюю признательность проф. А.Г. Коршунову за участие в постановке гистологического диагноза.
Комментарий
Данное описание случая из практики С.К. Горелышева и соавт. интересно прежде всего тем, что описываемая глионейрональная опухоль с островками нейропиля — очень редкое новообразование головного мозга. Кроме того, сама дефиниция «глионейрональная опухоль с островками нейропиля» введена в профессиональный лексикон нейропатологов, нейрохирургов и нейроонкологов не так давно. Термин «глионейрональный» в названии опухоли подразумевает, что в классификации новообразований центральной нервной системы ее положение должно быть в разделе «Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли». Однако действующая классификация ВОЗ помещает ее в главу «Анапластическая астроцитома» раздела «Астроцитарные опухоли», что может быть связано с тем, что в этой опухоли преобладает глиальный компонент, а тип ее роста — диффузный. Стоит отметить, что ряд руководств (например, AFIP Atlas of Tumor Pathology, 2007) рассматривает данную опухоль в секции нейрональных и глионейрональных новообразований.
В представленном случае диагностирована глионейрональная опухоль с островками нейропиля III степени злокачественности по классификации ВОЗ, что уже формально относит ее к злокачественным образованиям.
К гистологической злокачественности присоединились такие неблагоприятные факторы, как гигантский размер опухоли и локализация в боковых и III желудочке, что, вероятно, и способствовало очень раннему и мультифокальному метастазированию по желудочковой системе.
Как указали авторы, на настоящий момент в англоязычной литературе описаны 43 случая данной нозологии вообще, а у детей — лишь 4 случая; при этом уникальность данного сообщения в том, что локализация в представленном случае — вентрикулярная система конечного мозга и прозрачная перегородка, что больше характерно для нейроцитом. Ценность статьи обусловлена еще и тем, что она попадет — при условии публикации в англоязычной профессиональной периодике — в общую копилку описанных случаев глионейрональной опухоли с островками нейропиля. А это поможет в итоге интегрировать сведения о ее генетике, эпидемиологии, патогистологии, прогнозе, применяемых методах хирургического и протоколах химиотерапевтического лечения.
А.Н. Кисляков (Москва)