При злокачественных опухолях различных органов метастазы в глаз и в зрительный нерв встречаются нередко. По данным разных авторов, частота метастатического поражения глаза и зрительного нерва составляет от 7 до 12%. Чаще всего в глаз метастазируют рак молочной железы и легких, однако описаны также метастазы рака предстательной железы, меланомы, опухолей гастроинтестинального тракта, почек. Изолированные метастазы в зрительный нерв и его оболочки встречаются крайне редко. С начала ХХ века в литературе опубликованы единичные наблюдения метастазов рака молочной железы (РМЖ) в зрительный нерв. За период 1902—1981 гг. описано 15 наблюдений с изолированными метастазами в зрительный нерв, из которых лишь у 4 были метастазы РМЖ [4]. С 1981 по 2005 г. описано 7 новых случаев метастазирования аденокарциномы молочной железы в зрительный нерв [15]. За последние 5 лет описано только 1 наблюдение изолированного метастатического поражения зрительного нерва у пациентки, ранее оперированной по поводу РМЖ [9]. Из-за низкой частоты встречаемости данной патологии, а также схожести рентгенологической картины и клинических проявлений метастатического поражения зрительного нерва и менингиом оболочек зрительного нерва дифференциальная диагностика часто затруднительна.
В связи с редкостью наблюдения считаем целесообразным привести описание случая одиночного метастаза РМЖ в зрительный нерв спустя 8 лет после радикальной мастэктомии.
Описание случая.
Больная П., 48 лет. В августе 1998 г. выявлен РМЖ Т3N1М0—IIIА стадия. 19.11.98 г. выполнена радикальная мастэктомия слева по Маддену, после которой проведена лучевая терапия с СОД 40 Гр, а также 5 курсов полихимиотерапии по схеме CAF. В мае 2001 г. отмечено прогрессирование заболевания: выявлены метастазы в надключичные и подключичные лимфатические узлы слева. В июне—июле 2001 г. проведено 3 курса полихимиотерапии по схеме EAP.
Через 8 лет после мастэктомии в феврале 2006 г. на фоне интенсивной головной боли пациентка отметила ухудшение зрения на правый глаз. В течение следующих 3 мес наблюдалось прогрессивное сужение поля зрения правого глаза за счет височной половины, снижение остроты зрения. При обследовании в мае 2006 г. — предметное зрение на правый глаз отсутствовало.
Осмотр нейроофтальмолога: острота зрения справа снижена до уровня светоощущения, слева — в норме. Справа экзофтальм до 2 мм, полуптоз, глазное яблоко слегка отклонено кверху и кнаружи на 2—3°. Корнеальный рефлекс справа снижен, правосторонний умеренный мидриаз. Прямая и содружественная реакция зрачка на свет справа отсутствует. Движения правого глазного яблока ограничены во всех направлениях. При исследовании глазного дна правого глаза отмечено побледнение диска зрительного нерва.
По данным КТ и МРТ головного мозга и глазниц выявлено округлое объемное образование в области канала зрительного нерва, интенсивно и гомогенно накапливающее контрастное вещество (рис. 1).
С предварительным диагнозом «менингиома оболочек зрительного нерва» пациентка была госпитализирована в Институт нейрохирургии и подготовлена к хирургическому вмешательству. 13.07.06 проведено удаление краниоорбитальной опухоли справа.
Выполнен разрез мягких тканей в правой лобно-височной области, отслоена височная мышца, скелетирована подлежащая кость. Сформирован и удален супраорбитальный лоскут, включавший верхнелатеральные отделы орбитального кольца с прилежащими отделами крыши глазницы и чешуи лобной и височной костей. Резецированы наружные отделы крыльев основной кости, открыта верхняя глазничная щель. Произведена резекция утолщенного переднего наклоненного отростка, открыт зрительный канал. Оболочка зрительного нерва в канале по виду не изменена. Рассечена надкостница глазницы, в области верхушки мышечной воронки выявлено новообразование серовато-желтого цвета, тяжистого строения, инфильтрировавшее прилежащие ткани глазницы. При выделении новообразования иссечена пораженная верхняя косая мышца, пересечен выходивший из опухоли носоресничный нерв. При выделении переднего полюса опухоли выявлен выходивший из нее зрительный нерв (рис. 2).
В послеоперационном периоде справа глазодвигательные нарушения наросли до тотальной офтальмоплегии, возник полный птоз и потеря зрения до амавроза.
По данным гистологического исследования операционного материала, морфологическая картина соответствовала метастазу РМЖ (рис. 3).
С целью уточнения диагноза проведено иммуногистохимическое исследование. Опухолевые клетки экспрессируют цитокератин 7 и 5/6, рецепторы эстрогена и прогестерона, Her-2-neu, GCDFP-15, не экспрессируют цитокератин 20, TTF-1, виллин, синаптофизин, виментин, CDХ-2, HMB-45, Melan A, GFAP. На основании гистологической картины и иммунофенотипа опухоли ее следует расценивать как метастаз рака с первичной локализацией опухоли в молочной железе (рис. 4).
В раннем послеоперационном периоде выполнена КТ головного мозга и орбит, по результатам которой остаточной опухолевой ткани не определяется (рис. 5).
С 03.05.07 по 15.06.07 больной проведен курс стереотаксической радиотерапии на область удаленного метастаза. Голова фиксировалась термопластической маской с усилением BrainLab. Трехмерное планирование проводилось с использованием данных топометрической КТ и МРТ с контрастным усилением на специализированной компьютерной системе BrainScan. Объем мишени, включенный в 80% изодозную кривую, составил 33,40 см3. Доза облучения в изоцентре составила 60 Гр за 30 сеансов. Облучение осуществлялось на линейном ускорителе Novalis c микромноголепестковым коллиматором. Энергия излучения 6 МэВ. Облучение проводилось с семи конформных статических полей. Больная перенесла лечение удовлетворительно.
Пациентка скончалась спустя 2,5 года после нейрохирургического вмешательства (через 11 лет после постановки диагноза РМЖ и мастэктомии) от распространенности онкологического процесса.
Обсуждение
Частота метастазирования злокачественных опухолей в глаз и зрительный нерв, по данным разных авторов [1, 29], варьирует от 2 до 12%. Чаще всего среди них встречаются метастазы РМЖ, составляющие от 25 до 48% [21, 29].
Несмотря на относительно частое метастатическое поражение глаза, изолированное поражение зрительного нерва встречается крайне редко. В 1974 г. A. Ferry и R. Font сообщили о 3 (1,3%) случаях метастазирования карцином в зрительный нерв в серии из 227 больных с метастатическим поражением орбиты и глаза. При этом метастаз РМЖ был обнаружен только у одной пациентки (0,4%) [15].
При анализе литературы нами было найдено 12 случаев метастатического поражения зрительного нерва.
В таблице
Метастазы РМЖ в глаз и в зрительный нерв возникают в относительно молодом трудоспособном возрасте. Средний возраст известных 13 больных с метастазами РМЖ в зрительный нерв составил 48 лет (31—70 лет). Большинство из них (8 пациентов) были моложе 50 лет.
В 11 случаях из 13 одностороннее поражение зрительного нерва: левостороннее — у 7 больных, правостороннее — у 4. Билатеральное поражение зрительных нервов наблюдалось только в одном случае. У одного пациента метастаз располагался в области зрительной хиазмы [3]. В подавляющем большинстве случаев (10 из 13) основным симптомом поражения зрительного нерва была потеря зрения. У больной с поражением хиазмы отмечалась битемпоральная гемианопсия. В наблюдении R. Font и A. Ferry [15] клиническая картина не описывается. У одного пациента из офтальмологических симптомов был только экзофтальм со стороны поражения. Отмечено по одному наблюдению сочетания зрительных нарушений с экзофтальмом, с болью в глазном яблоке и с окклюзией центральной вены сетчатки [4, 9].
При офтальмологическом обследовании выявлялись: нормальное глазное дно, отек диска зрительного нерва, отслойка сетчатки [19, 20, 28]. Таким образом, результаты фундоскопии не показали какой-либо закономерности [6].
У 6 больных к моменту выявления метастаза в зрительный нерв были другие признаки онкологического заболевания в виде локорегиональных метастазов — у 2 больных и дистальных метастазов — у 4.
В 12 случаях был известен онкологический анамнез. Метастазы в зрительный нерв возникали в среднем через 4,7 года (6 мес —13 лет) после удаления первичного очага.
Точная дооперационная диагностика метастазов РМЖ в зрительный нерв сложна. Несмотря на то что в 12 из 13 случаев к моменту клинического проявления метастаза в зрительный нерв был известен онкологический анамнез, только в 2 (15,4%) был правильно установлен предоперационный диагноз. В 5 случаях диагноз не был установлен, в 1 — подозревался ретробульбарный неврит, в 5 — предполагалась менингиома оболочек зрительного нерва.
Менингиомы оболочек зрительного нерва, как и метастазы РМЖ, встречаются преимущественно у женщин среднего возраста, чаще вызывают одностороннее поражение [8, 27]. Частота двусторонних поражений зрительных нервов сопоставима: двустороннее поражение при менингиомах встречается в 5% случаев, при метастазах — в 7,7% [9, 20].
Основные клинические проявления при метастатическом поражении зрительного нерва и при менингиомах оболочек зрительного нерва схожи: прогрессивное снижение остроты зрения, экзофтальм [12, 25]. Однако при менингиомах, в отличие от метастазов, наблюдается более медленное развитие клинической картины (к моменту возникновения зрительных нарушений проявляются отек век, птоз, глазодвигательные нарушения, связанные с поражением структур верхней глазничной щели) [12]. Отличается также фундоскопическая картина: если метастазы развиваются относительно быстро и на глазном дне изменения или не успевают развиваться, или имеют более острый характер в виде геморрагий, тромбоза вен сетчатки, объемных образований, то при менингиомах в связи с медленным ростом опухоли на первое место выступают признаки застоя и атрофии [13, 19, 25].
Известно, что у больных с аденокарциномой молочной железы вероятность возникновения менингиомы в 1,5—1,9 раза выше, чем в общей популяции [9]. С другой стороны, менингиомы наряду с глиомами зрительного нерва являются наиболее часто встречаемыми опухолями зрительного нерва. По данным некоторых авторов [25, 26], частота возникновения метастазов в зрительный нерв составляет 0,4%, в то время как менингиомы и глиомы составляют по 14% опухолей данной локализации. Однако если глиомы рентгенологически можно легко отличить от метастазов, то менингиомы и метастазы имеют большое рентгенологическое сходство [15, 19].
КТ и МРТ обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью в диагностике метастазов и менингиом зрительного нерва [11, 12].
Эти методы позволяют выявить точную локализацию процесса, но не позволяют установить гистологический диагноз, так как МРТ- и КТ-характеристики метастазов РМЖ и менингиом оболочек зрительного нерва как в нативном режиме, так и при внутривенном контрастировании схожи. Менингиомы в 60—90% изоинтенсивны и в 10—30% гипоинтенсивны в T1-взвешенных изображениях. В T2-взвешенных изображениях 30—45% менингиом гипоинтенсивны, тогда как 50% изоинтенсивны. Метастатические карциномы изоинтенсивны или умеренно гиперинтенсивны в T1 и гипоинтенсивны в T2. При внутривенном контрастировании отмечается гомогенное равномерное накопление контрастного вещества в обеих опухолях [10—12].
Достоверно установить диагноз, точно определить характер опухоли и выбрать оптимальную тактику лечения можно только после биопсии опухоли на основании морфологического и иммуногистохимического исследований.
Учитывая описанные выше сходства между двумя патологиями, неслучайно, что в приведенном нами наблюдении метастаз в зрительный нерв, выявленный через 8 лет после удаления первичного очага при отсутствии других проявлений онкологического процесса, первоначально был диагностирован как «менингиома оболочек зрительного нерва».
При менингиоме радикальное удаление позволяет излечить пациента [29]. Наличие метастаза в глазное яблоко или зрительный нерв является прогностически неблагоприятным фактором, указывающим на прогрессирование онкологического процесса. Удаление метастатической опухоли позволяет обеспечить локальный контроль опухоли, однако практически не влияет на продолжительность жизни [4, 16, 28].
Прогноз при метастатическом поражении глаза и/или зрительного нерва неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни после выявления метастаза в глаз составляет 13 мес, а в сетчатку и в зрительный нерв — около 9 мес [5]. Максимальная продолжительность жизни наблюдается в группе больных с метастазами РМЖ и составляет 15—16 мес с момента удаления метастаза [14, 20].
Заключение
Метастазы РМЖ в зрительный нерв являются редкой патологией, прогностически неблагоприятной как для жизни, так и для зрения. Метастазы в зрительный нерв имеют клиническое и рентгенологическое сходство с менингиомами оболочек зрительного нерва. Патогномоничных признаков, позволяющих отличить метастазы РМЖ от первичных опухолей зрительного нерва, не существует, что значительно усложняет предоперационную диагностику. Корректной дооперационной диагностике могут способствовать онкологический анамнез, наличие других метастазов, картина острых изменений на глазном дне при фундоскопии, наличие опухоли на глазном дне, а также медленно развивающиеся симптомы поражения верхней глазничной щели, опережающие зрительные нарушения при менингиомах оболочек зрительного нерва. Тем не менее у пациента как с отягощенным онкологическим анамнезом, так и без такового диагноз достоверно может быть установлен только на основе патоморфологического и иммуногистохимического исследований.
Комментарий
Авторами приводится редкое наблюдение изолированного метастазирования рака молочной железы в зрительный нерв у пациентки 48 лет спустя 8 лет после радикальной мастэктомии. Данное сообщение имеет большое значение для нейрохирургов и патоморфологов, поскольку предоперационный диагноз в такой ситуации бывает крайне труден. При этом точный диагноз необходим уже на дооперационном этапе ввиду существенных различий в хирургической тактике и послеоперационном ведении таких пациентов.
Чаще всего метастазы рака молочной железы в зрительный нерв приходится дифференцировать от менингиомы оболочек зрительного нерва. Сложность диагностики обусловлена тем, что ни один из существующих методов диагностики не обладает абсолютной чувствительностью в плане дифференциальной диагностики.
Безусловно, на наш взгляд, при выявлении опухоли у больного с онкологическим анамнезом в первую очередь необходимо думать о метастатическом генезе новообразования и дооперационные исследования направить на подтверждение или опровержение данного предположения. Требовалось прежде всего провести исследование уровня онкомаркеров. Это можно отнести к числу недостатков данной работы. Однако следует отметить, что ни положительный, ни отрицательный результат данного исследования в значительной степени не повлиял бы на тактику дальнейшего лечения, так как при единичном метастатическом очаге в отдаленном периоде после удаления первичной опухоли единственным достоверным методом диагностики является только гистологическая верификация, что и было предпринято авторами. Интраоперационно была получена злокачественная опухоль и, исходя из этого, выбрана наиболее рациональная тактика лечения — тотальное удаление опухоли.
Описанный случай наряду с другими подобными наблюдениями подчеркивает важность полноценной комплексной диагностики новообразований у больных с онкологическим анамнезом.
А.Х. Бекяшев (Москва)