Долгое время опухоли головного мозга в грудном возрасте считались редкими и составляли всего 3% от общего числа опухолей головного мозга, диагностируемых у детей до 15 лет. С начала 80-х годов прошлого столетия стали появляться публикации с более высокими цифрами — 8—15% [7, 8, 24, 25, 27, 28], что было связано с внедрением новых методов нейровизуализации. Широкое применение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, а также нейросонографии (НСГ) позволило диагностировать опухоли головного мозга у детей первого года жизни.
Ранняя диагностика опухолей головного мозга у детей грудного возраста стимулировала повышение хирургической активности. Однако серьезным сдерживающим фактором для нейрохирургов стала функциональная незрелость всех органов и систем и высокий риск осложнений, среди которых наиболее грозным является массивная операционная кровопотеря и развивающиеся на ее фоне тяжелые нарушения гемостаза [23]. В современных сериях наблюдений периоперационная летальность у этих детей варьирует от 13 до 33% [12, 16, 17, 23, 27, 28].
Цель настоящей работы — на основании анализа топографии, морфологии опухоли и особенностей операций определить группы риска кровопотери в хирургии опухолей головного мозга у детей грудного возраста и предложить оптимальные варианты хирургической тактики.
Материал и методы
За период с 2000 по 2010 г. в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко было проведено хирургическое лечение опухолей у 80 детей в возрасте от 1 до 12 мес: у 78 — радикальное и частичное удаление опухоли, у 2 — биопсия.
Исследование по дизайну является ретроспективно-проспективным: ретроспективный анализ материала проведен за 7 лет — с 2000 по 2007 г. (n=39), проспективный — за 3 года — с 2008 по 2010 г. (n=41).
Всем детям проведено нейрохирургическое лечение одной группой нейрохирургов и анестезиологов в условиях НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
По объему операционной кровопотери дети были разделены на три группы: с объемом операционной кровопотери менее 100% расчетного объема циркулирующей крови (ОЦК) — 55 (69%) детей; с объемом операционной кровопотери от 100 до 200% расчетного ОЦК — 11 (14%); с объемом операционной кровопотери более 200% расчетного ОЦК — 14 (17%).
Диагностика. Диагноз у всех пациентов устанавливался с помощью КТ и/или МРТ головного мозга, без и с контрастным усилением. К большим опухолям — 47 (59%) отнесены новообразования, поперечный размер которых, по данным КТ или МРТ, превышал 4 см. Степень васкуляризации опухоли определялась по данным дооперационных МРТ головного мозга с контрастным усилением, СКТ-ангиографии, тотальной церебральной ангиографии. Окончательный анализ интенсивности кровоснабжения опухоли проводился после операции, с учетом объема операционной кровопотери.
Хирургические методики. Тотальная церебральная ангиография была проведена в 7 наблюдениях по стандартной методике. Селективную катетеризацию и эмболизацию питающих опухоль афферентов удалось произвести только в 3 наблюдениях.
Жесткая фиксация головы ребенка скобой Мэйфилда была применена в 17 наблюдениях, в 13 из них — в положении ребенка сидя. Для профилактики продавливания шипами костей свода черепа использовалось циркулярное уплотнение головы каркасом из липкой ленты.
В остальных наблюдениях голова младенца фиксировалась к мягкому подголовнику с противопролежневым покрытием.
В 17 наблюдениях был осуществлен трансфонтанельный-транскаллезный доступ, различные варианты транскортикального доступа использовались в 36 наблюдениях. Из базальных доступов в 6 был осуществлен субфронтальный доступ, в 2 — птериональный и в 3 — комбинированный транскаллезный — птериональный доступ, в 2 — субвисочный, трансвисочный доступы. Для доступа к ЗЧЯ в 12 наблюдениях был применен субокципитальный доступ.
Опухоль удаляли под контролем микроскопа. Техника удаления зависела от гистологии и топографии опухоли. При распространении опухоли вне зоны обзора микроскопом для контроля радикальности удаления, а также для визуализации питающей опухоль сосудистой ножки применялась эндоскопическая ассистенция (n=9). Использовалась угловая оптика с обзором 0°, 30° и 45°.
О радикальности операции судили на основании интраоперационной субъективной оценки оперирующих хирургов и данных послеоперационных КТ и МРТ головного мозга. Больные по степени радикальности операций были разделены на три группы: радикальное (по данным контрольной КТ или МРТ — удаление более 85% объема опухоли), частичное (<85%) и биопсия.
Анестезиологические методики. После поступления в операционную проводилась катетеризация одной из периферических вен, затем двух и более центральных вен — подключичной, бедренной или яремной. Для поддержания температуры тела ребенка во время операции использовались специальные подогреваемые одеяла и фен.
В течение последних лет мы использовали одноразовые пластиковые градуированные резервуары, визуальная оценка содержимого которого, за вычитанием объема жидкости, использованной для промывания операционной раны, позволяла достаточно точно оценить объем потери.
Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили по полуоткрытому или полузакрытому контуру кислородно-воздушной смесью (на этапах массивной операционной кровопотери и нестабильной системной гемодинамики FiO2 увеличивали до 1,0) в режиме умеренной гипервентиляции (EtCO2=34—35 мм рт.ст.).
Поддержание анестезии у всех детей обеспечивалось внутривенной инфузией пропофола и болюсным введением фентанила в возрастных дозировках, в зависимости от травматичности хирургического этапа. В случае развития массивной операционной кровопотери и нестабильной системной гемодинамики схему поддержания анестезии изменяли следующим образом: инфузию пропофола и болюсное введение фентанила прекращали, переходя на болюсное внутривенное введение кетамина в дозе 25—50 мг, как единственного внутривенного анестетика, не вызывающего депрессии системной гемодинамики. При необходимости быстрого объемного восполнения сосудистого русла подключались коллоидные инфузионные растворы. Трансфузия донорских компонентов крови была проведена у всех детей, у которых удаляли опухоль (n=78). Уже на этапе выполнения доступа или к началу основного хирургического этапа начинали инфузию свежезамороженной плазмы (СЗП, n=78) и донорской эритроцитарной массы (n=69). Содержание гемоглобина, показатель гепатокрита, количество эритроцитов и тромбоцитов измеряли до, во время операции — сразу после вводной анестезии, несколько раз (примерно 1 раз в 1 ч) на высоте кровопотери и во время ее компенсации, в конце операции и в дальнейшем в отделении интенсивной терапии каждые 6—12 ч.
Кровесберегающие методики. Для коррекции и профилактики нарушений коагуляционного гемостаза в хирургии больших богато васкуляризированных опухолей наряду с традиционной инфузией СЗП на этапе доступа в 8 наблюдениях был использован препарат рекомбинантного активированного VII фактора свертывания (rFVIIa, Коагил, Россия). Доза препарата варьировала от 70 до 90 мкг/кг. Основным критерием эффективности действия препарата было клиническое наблюдение за образованием сгустков в операционной ране.
В 5 наблюдениях, кроме донорских компонентов крови, для компенсации операционной кровопотери была использована аппаратная реинфузия крови. При работе с селл-сейвером использовали преимущественно режим High quality wash. Процедуру начинали только в случае достаточного объема крови в кардиотомном резервуаре — не менее 300 мл. Полученный аутоэритроконцентрат с величиной гематокрита 65% после разведения подвергался дополнительной фильтрации от возможной примеси опухолевых клеток через лейкоцитарные фильтры.
Статистический анализ. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Statistica 7.0. Помимо стандартных методов для оценки однородности выборки (ретроспективный и проспективный материал) статистический анализ данных включал дисперсионный анализ (ANOVA). Оценка статистически значимого влияния на исход операции таких факторов, как возраст ребенка (по месяцам), масса тела/исходный ОЦК, а также время удаления опухоли и объем операционной кровопотери, проведена с применением непараметрического анализа по методу Крускала—Уоллиса.
Результаты
В нашем материале представлены данные, полученные как при проспективном, так и при ретроспективном наблюдении. Поэтому вопрос о том, однородны ли эти две части выборки, имел важное значение для дальнейшего анализа. Критериями сравнения были три параметра: топография, гистология опухоли и возраст/масса тела детей по месяцам. В результате анализа ни по одному из трех параметров значимых различий не получено. Таким образом, мы могли говорить об относительной однородности ретроспективной и проспективной групп, и данные были объединены в одну выборку. Дальнейший анализ материала проведен в зависимости от размера опухоли (менее или более 4 cм — максимального поперечного размера по данным КТ или МРТ) и объема операционной кровопотери (см. выше).
Группа низкого риска по операционной кровопотере
В данную группу вошли 55 (69%) больных с операционной кровопотерей менее 100% расчетного ОЦК.
1. Почти в половине — 24 (44%) наблюдений речь шла о больших (более 4 cм) опухолях головного мозга, среди которых преобладали глиомы зрительных путей — 6 (25%). Несмотря на большие размеры опухолей, операционная кровопотеря в этой группе составила не более 100% ОЦК, что было связано с низким кровоснабжением опухолей. Гистологическое распределение опухолей в этой группе и их размеры представлены в табл. 1.
2. Среди опухолей менее 4 см — у 31 (56%) больного преобладали папилломы сосудистого сплетения — у 11 (45%). В 3 наблюдениях диагностированы большие хориоидпапилломы боковых и III желудочков.
3. В ЗЧЯ опухоли были представлены такими гистологическими формами, как анапластические эпендимомы и АТРО. Несмотря на размеры опухоли и высокую степень злокачественности, кровопотеря опухолей ЗЧЯ составила не более 100% расчетного ОЦК.
В отдельных случаях диагностированы редкие для грудного возраста гистологические формы — глиобластома, краниофарингиома, гамартома.
Таким образом, в группу низкого риска по операционной кровопотере преимущественно входят опухоли вне зависимости от размеров следующих топографогистологических форм: глиомы хиазмы, хориоидпапилломы, все опухоли ЗЧЯ. Все опухоли имеют характерную картину по данным КТ и МРТ и легко могут быть диагностированы в дооперационном периоде.
Группа среднего риска по операционной кровопотере
В эту группу вошли 11 (14%) больных с операционной кровопотерей от 100 до 200% расчетного ОЦК.
В данной группе выявлялись преимущественно (90%) большие злокачественные опухоли супратенториальной локализации — анапластические астроцитомы и эпендимомы, часто с кистозным компонентом, что облегчало хирургическое удаление и уменьшало кровопотерю.
В отдельных наблюдениях встретились пинеобластома, злокачественная тератома и злокачественная шваннома.
Распределение опухолей этой группы по размеру, гистологии и топографии представлено в табл. 2.
Группа высокого риска по операционной кровопотере
В данную группу вошли 14 (17%) больных с операционной кровопотерей более 200% расчетного ОЦК.
В этой группе диагностированы только большие опухоли супратенториальной локализации, из них больше половины — 8 (60%) составили карциномы сосудистого сплетения. Во всех случаях опухоль имела большие размеры и богатую васкуляризацию и локализовалась в боковых и/или III желудочках.
В отдельных наблюдениях встретились следующие опухоли: анапластическая эпендимома, анапластическая астроцитома, глиобластома, злокачественная тератома, АТРО.
Гистологическое распределение опухолей с операционной кровопотерей более 200% расчетного ОЦК в зависимости от размера и топографии представлено в табл. 3.
Таким образом, к группе высокого риска по операционной кровопотере относятся прежде всего карциномы сосудистого сплетения, которые достигают больших размеров (>4 см) и очень интенсивно кровоснабжены.
Хирургическое лечение
Техника и объем удаления опухоли зависели от степени злокачественности, локализации и размера опухоли.
Группа низкого риска
Папилломы сосудистого сплетения (ПСС, n=11, рис. 1).
Показанием к хирургическому лечению глиом хиазмы (рис. 2)
Цель хирургического лечения глиом хиазмы — удаление экзофитной части опухоли, удаление диффузной части опасно и нецелесообразно. Учитывая локализацию опухоли (зрительные пути, диэнцефальная область), техника удаления носила «щадящий» характер — медленное поэтапное удаление с использованием ультразвукового отсоса и резекцией экзофитной части опухоли небольшимим фрагментами. Такая хирургическая техника снижала риск повреждений сохранных зрительных нервов, травматизацию гипоталамических структур.
Васкуляризация глиом хиазмально-селлярной области у грудных детей в большинстве наблюдений (90%) была бедной. По данным дооперационных МРТ либо СКТ-ангиографии, сосудистая сеть опухоли не контрастировалась, что подтверждалось минимальной операционной кровопотерей.
Операции при опухолях ЗЧЯ у грудных детей проводились в положении ребенка сидя, и несмотря на это, случаи воздушной эмболии наблюдались достаточно редко. Удаление опухоли производилось, как правило, через отверстие Маженди либо (при большом размере опухоли) через рассечение средних отделов червя. В случае инфильтрации дна при медуллобластомах в этой области оставлялась тонкая полоска опухоли. У больных с эпендимомами стремились к максимально радикальному удалению. Необходимо помнить, что кровоснабжение опухолей мозжечка и IV желудочка происходит из ветвей задненижней мозжечковой артерии и их своевременная коагуляция помогает предотвратить избыточную кровопотерю.
Нарушения коагуляционного гемостаза в группе низкого риска наблюдались только в 1 случае и были обусловлены тромбоцитопенией, развившейся вследствие предшествовавшей операции химиотерапии. Ранний послеоперационный период осложнился развитием кровотечения с образованием гематомы в ложе опухоли и желудочках головного мозга. Несмотря на ревизию операционной раны с эвакуацией гематомы, состояние ребенка ухудшалось — через 15 дней после операции ребенок умер.
Группа среднего риска
В данной группе преобладали большие злокачественные супратенториальные опухоли — анапластические эпендимомы и астроцитомы, часто с кистозным компонентом — 6 (67%). Несмотря на большие размеры кистозного компонента опухоли, размеры со`лидной части были менее 4 см. В 3 наблюдениях первым этапом производились пункция и дренирование опухолевой кисты. Данная процедура позволяла не только улучшить клиническое состояние ребенка, но и лучше визуализировать солидную часть опухоли по мере ее «расправления», что в дальнейшем способствовало более радикальной хирургии. Вторым этапом проводилась основная операция по удалению сóлидного компонента и макроскопически видимых стенок кисты.
Удаление осуществлялось по общехирургическим принципам — производился «debulking» центральной части, затем мобилизация, удаление периферической части до зоны инфильтрации «здоровых» тканей мозга.
Осложнений, связанных с нарушениями коагуляционного гемостаза, и летальных исходов не было.
Группа высокого риска
Самым высоким риском возникновения несовместимой с жизнью кровопотери обладали большие карциномы сосудистого сплетения, а также другие злокачественные опухоли с со`лидной частью более 4 см. Кровоснабжение карцином сосудистого сплетения бокового желудочка осуществляется из передней ворсинчатой артерии, медиальной и латеральной ветвей задней ворсинчатой артерии. Учитывая большие размеры опухоли, далеко не всегда удавалось коагулировать питающие артерии в начале операции. Во всех ретроспективных наблюдениях этой группы внутренняя декомпрессия опухоли приводила к массивной острой кровопотере, малейшее повреждение опухоли сопровождалось обильным кровотечением.
Ретроспективный анализ этой группы показал, что быстрое удаление в «агрессивном» режиме приводило к стремительной массивной кровопотере и критическому снижению артериального давления. Более медленное удаление с промежуточными остановками для гемостаза увеличивало время операции, однако позволяло анестизиологу восполнить кровопотерю и предотвратить острые нарушения гемодинамики. В то же время неоправданное затягивание удаления опухоли мелкими фрагментами приводило к превышению порога 300% расчетного ОЦК и стойким нарушениям коагуляционного гемостаза: ОЦК восполнялось, но факторы свертывания не восстанавливались. Это проявлялось бесконтрольным кровотечением в операционной ране, летальный исход мог произойти на операционном столе, вне зависимости от скорости удаления опухоли. Летальность в ретроспективной группе достигала 57%.
Необходимо было найти оптимальный компромисс между техникой удаления опухоли и применением современных кровесберегающих методик, включая ангиографию с эмболизацией питающих опухоль афферентов и введение рекомбинантного активированного фактора (rFVIIa).
Недостатками ангиографии с попыткой эмболизации питающих опухоль афферентов являлись трудности селективной катетеризации передней или задней хориоидальной артерии у детей грудного возраста, от которых, как правило, отходила питающая ножка опухоли, и высокий риск эмболизации конечных ветвей хориоидальной артерии [6, 14, 15]. Несмотря на сложности, селективная катетеризация и эмболизация питающих опухоль афферентов была возможна и применена нами у 3 детей с карциномами сосудистого сплетения (рис. 3).
Частичное выключение опухоли из кровотока позволяло хирургу удалить эмболизированную часть опухоли фактически без потери крови, однако удаление оставшейся части опухоли сопровождалась обильным кровотечением.
Введение rFVIIa (n=8) было наиболее эффективно, если начиналось на этапе доступа (n=3), затем повторялось через каждые 15—20 мин. При удалении опухоли на фоне введения rFVIIa наблюдалась клиническая (снижение кровоточивости в ране) и тромбоэластографическая нормализация свертывания.
В 2 наблюдениях при отсутствии доступных для эмболизации афферентов опухоли, на фоне введения rFVIIa было произведено двухэтапное удаление опухоли до достижения критического порога операционной кровопотери 300% расчетного ОЦК (рис. 4).
В условиях стремительной операционной кровопотери кровезамещение и применение кровесберегающих методик проводилось, как правило, без контрольных анализов крови, прежде всего потому, что анестезиологическая бригада при этом была занята реанимационными мероприятиями, а лабораторные показатели оценивались уже при стабилизации состояния ребенка. В табл. 4
Совершенствование хирургической техники наряду с эффективным трансфузиологическим обеспечением позволило улучшить результаты хирургического лечения в проспективной группе высокого риска и снизить летальность с 57 до 28%.
При анализе продолжительности удаления опухоли в группе высокого риска не было обнаружено взаимосвязи с исходом и степенью кровопотери (рис. 5).
Радикальность
Максимальной радикальности удалось достичь в группе опухолей боковых и III желудочков (85%), в группе опухолей полушарной локализации (81%) и в группе опухолей ЗЧЯ (83%). Наименьший процент (15%) радикального удаления опухоли приходится на группу опухолей хиазмально-селлярной области — преимущественно большие глиомы зрительных путей (табл. 5).
Летальность
Летальные исходы — 7 (9%) во всех наблюдениях были обусловлены следующими причинами (табл. 6).
В 3 случаях смерть наступила во время операции вследствие стремительной кровопотери, нехватки времени на восполнение ОЦК и, как следствие, снижения артериального давления и неэффективности сердечной деятельности.
В 4 случаях летальные исходы были зафиксированы на 2, 3, 14, 16-е сутки после операции в результате кровоизлияния в остатки опухоли (n=1), образования гематомы в ложе опухоли (n=2) и развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (n=1). В этих наблюдениях ОЦК был восполнен, однако вследствие массивной кровопотери, превысившей 300% расчетного ОЦК, развились нарушения коагуляционного гемостаза. В одном из этих наблюдений ситуация осложнилась наличием исходной тромбоцитопении на фоне предшествовавшей химиотерапии.
Учитывая тот факт, что время операции (скорость удаления опухоли) не изменилось в проспективной группе, улучшение результатов операции связано, в частности, с тем, что вследствие совершенствования методик кровесбережения уменьшился темп кровопотери на этапе «дебалкинга» опухоли, в результате чего общая кровопотеря перестала превышать 300% ОЦК.
Применение современных методов кровесбережения в сочетании с особенностями хирургической тактики (предоперационная эмболизация афферентных сосудов; тщательное планирование доступа; глубокая коагуляция стромы опухоли во время «дебалкинга», первоочередная коагуляция питающих опухоль сосудов, двухэтапное проведение операции, а также оптимизация скорости удаления опухоли) при удалении больших, богато васкуляризированных злокачественных опухолей позволило снизить операционную и послеоперационную смертность с 31 до 16 %( группа среднего и высокого риска), а в группе наиболее высокого риска — с 57 до 28%.
Обсуждение
В нашей серии из 80 оперированных пациентов грудного возраста с опухолями головного мозга более чем в половине наблюдений (59%) были диагностированы опухоли больших размеров, в 41% — большие опухоли III—IV степени злокачественности.
Основные сложности хирургии в нашей серии наблюдений были связаны с массивной операционной кровопотерей при удалении опухолей Grade III—IV группы высокого риска (17%) — прежде всего это карциномы сосудистого сплетения, анапластические эпендимомы, реже — АТРО, ПНЭO, анапластические астроцитомы, глиобластома, пинеобластома.
Топографически опухоли, входящие в группу высокого риска по операционному кровотечению, располагались в боковых и III желудочках, а также в полушариях головного мозга. Гемостатические нарушения возникали параллельно с массивной кровопотерей и связанной с ней инфузионной терапией. Необходимо принимать во внимание маленький ОЦК у младенцев, большой процент сердечного выброса, направленного к голове, а также незрелость некоторых факторов свертывающей системы, окончательное формирование которых у здоровых детей происходит к 6 мес жизни [4]. Большие размеры опухоли, хорошая васкуляризации и высокая степень злокачественности значительно усложняли хирургию.
В аналогичных сериях зарубежных исследований хирургическое удаление таких опухолей также часто сопровождалось массивной кровопотерей, порой в несколько раз превышающей исходный ОЦК, что приводило к интраоперационному летальному исходу [6, 19]. Так, по данным B. Due-Tonnesen и соавт. [10], диапазон объема операционной кровопотери в процентах от расчетного ОЦК составил от 5 до 524%, в 2 наблюдениях летальные исходы были зафиксированы вследствие неконтролируемого операционного кровотечения. В нашей серии диапазон операционной кровопотери составил от 30 до 650% должного ОЦК. Интраоперационные летальные исходы вследствие неконтролируемого кровотечения были зафиксированы в 3 наблюдениях. Летальность в раннем послеоперационном периоде отмечена еще в 4 наблюдениях.
В современных сериях, посвященных хирургии опухолей головного мозга у грудных детей, операционная летальность варьирует от 13 до 26% и чаще всего связана с интенсивной кровопотерей в хирургии опухолей высокой степени злокачественности, доля которых достигает 50% [14, 16, 23].
C. Rickert и соавт. [26], R. Rivera-Luna и соавт. [23] для избежания массивной операционной кровопотери рекомендуют многоэтапную хирургию, проведение химиотерапии до операции либо селективную эмболизацию. Действительно, в нашей серии 2 пациентам с большими опухолями (гистологический диагноз — хориоидкарцинома, анапластическая эпендимома) удаление опухоли было произведено в два этапа, в связи с интенсивным неконтролируемым кровотечением и острой гипокоагуляцией (в 1 случае у ребенка с хориоидкарциномой с предварительной эмболизацией).
H. Do и соавт. [9] сообщают об успешной катетеризации и эмболизации афферентов хориоидпапилломы III желудочка, однако такие публикации редки и авторы отмечают технические сложности проведения селективной катетеризации у грудных детей [10, 18, 19]. В нашей работе в 7 наблюдениях у детей с опухолями боковых, III желудочков и полушарной локализации была проведена ангиография сосудов головного мозга. В 3 наблюдениях проведена успешная эмболизация, в 4 — произвести эмболизацию не удалось в связи с отсутствием доступных для эмболизации афферентов и диффузным кровоснабжением опухоли.
Оценка степени и вида коагулопатии основывается главным образом на интраоперационном изменении уровня тромбоцитов, величины гематокрита и объема операционной кровопотери. По данным Н.В. Леменевой и соавт. [2], при кровопотере 1 ОЦК у грудных детей происходит только незначительное увеличение протромбинового индекса (ПИ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). В наших наблюдениях минимальная кровопотеря возникала уже при пункции и катетеризации вен, а также при заборе проб крови на совместимость и для анализов, что на фоне инфузионной терапии вызывало снижение содержания гемоглобина, величины гематокрита, количества тромбоцитов. К сожалению, на практике время, необходимое для получения лабораторных результатов, значительно превышает время, отпущенное анестезиологу для принятия решения о применении трансфузии, в условиях массивной операционной кровопотери. До сих пор не разработан метод, который бы позволял оперативно и максимально точно оценить объем потерянной пациентом крови. Расчетные методы, основанные на серийном определении и содержания гемоглобина, и уровня гематокрита в пробах крови с последующим расчетом, использованные некоторыми авторами [21], очевидно не могут дать даже более или менее точных цифр, а тем более у ребенка, которому при этом проводится интенсивная инфузионная терапия. Использованный нами метод определения объема операционной кровопотери на основании оценки содержания аспирационных резервуаров является простым и, как нам представляется, достаточно корректным.
Согласно руководству, опубликованному в 2004 г. Британским комитетом по стандартам в гематологии [5], введение СЗП для пополнения факторов свертывания в условиях операционного кровотечения должно быть обусловлено результатом коагуляционного теста и осуществляться, когда ПИ и АЧТВ, по крайней мере, в 1,5 раза выше нормальных значений. По мнению M. Piastra и соавт. [20—22], когда речь идет о младенцах с большими обильно васкуляризованными опухолями и стремительной операционной кровопотерей, введение эритроцитной массы и СЗП необходимо начинать до получения результатов коагуляционного теста. В нашей серии введение препаратов крови грудным детям с большими высокой степени злокачественности опухолями начиналось на этапе доступа и продолжалось на этапе удаления опухоли без ожидания лабораторного подтверждения развивающейся коагулопатии.
Интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов в нашей серии наблюдений была применена у 5 пациентов (ограничением для широкого применения этой методики у грудных детей является исходно небольшой уровень ОЦК). По данным E.C. Горобец и соавт. [1], использование этого метода в нейроонкологии позволяет значительно снизить объем переливаемых донорских эритроцитов и в сочетании с применением лейкоцитарных фильтров при возвращении в русло реинфузата является безопасной процедурой. Однако реинфузат, особенно для детей первого года жизни с малым ОЦК, становится дополнительным объемом разведения прокоагулянтных факторов, что вместе с продолжающимся кровотечением способствует развитию гипокоагуляции и диффузному кровотечению в операционной ране.
В Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с 2003 г. у грудных детей для активации системы гемостаза непосредственно в месте повреждения путем формирования комплекса тканевого фактора (ТФ) и фактора VIIа стал применяться рекомбинантный активированный VII фактор (rFVIIa). По данным Н.В. Леменевой и соавт. [2], в серии из 9 детей в возрасте от 6 мес до 15 лет, оперированных по поводу опухолей головного мозга, в 6 наблюдениях был отмечен удовлетворительный эффект от введения rFVIIa [1]. M. Heisel и соавт. [11] сообщают о своем успешном опыте применения rFVIIa у 8 детей с опухолями головного мозга, двое из которых были младенцами 3 мес жизни.
В нашей серии пациентов препарат rFVIIa был применен в 8 наблюдениях. В 4 случаях препарат вводился, когда объем кровопотери уже превысил 2 ОЦК, а стандартные нейрохирургические методы гемостаза и инфузионно-трансфузионная терапия не давали эффекта, в 3 — введение rFVIIa предшествовало хирургии в связи с богатой васкуляризацией и большими размерами опухоли. Во всех случаях, кроме двух (ребенок 7 мес жизни с гигантской хориоидкарциномой, ребенок 7 мес жизни с анапластической эпендимомой), введение rFVIIa способствовало остановке кровотечения и успешному завершению операции. Для достижения гемостаза в 5 случаях потребовалось повторное введение rFVIIa с интервалом 15—20 мин (при отсутствии эффекта) или через 1,5 ч. В нашей серии, так же как и по данным литературы [2, 11], было отмечено, что раннее применение препарата до развития лабораторно подтвержденной гипокоагуляции, на начальном этапе удаления опухоли является наиболее эффективным. Вероятнее всего это обусловлено механизмом действия rFVIIa, заключающимся в активации системы гемостаза непосредственно в месте повреждения путем формирования комплекса ТФ и фактора VIIa. При введении больших доз препарата этот процесс осуществляется независимо от присутствия факторов свертывания VIII и IX [15]. Под действием комплекса ТФ—rFVIIa происходит активация тромбоцитов и образование на их поверхности тромбина, который компенсирует недостаток его образования при тромбоцитопении и тромбоцитопатии [15]. Учитывая, что факторы свертывающей системы формируются к 6-му месяцу жизни, раннее введение rFVIIa более чем оправдано [4].
Однозначных рекомендаций по технике хирургического удаления больших высокой степени злокачественности опухолей в зарубежной литературе нет. Так, A. Albright и соавт. [3] отмечают, что применение кровесберегающих методик само по себе не является гарантией от потенциально неблагоприятного исхода. Для уменьшения объема кровопотери авторы рекомендуют коагуляцию поверхности опухоли перед «дебалкингом», планирование такого доступа, который обеспечит контроль над питающими опухоль сосудами. Однако в хирургии больших богато васкуляризированных опухолей Grade III—IV степени злокачественности (карцином сосудистого сплетения, анапластических эпендимом, АТРО) такая тактика не всегда возможна из-за больших размеров и топографии опухоли. В нашем исследовании благоприятный исход был у детей, которым удаление опухоли производилось до достижения критического порога операционной кровопотери, превышающей 300% расчетного ОЦК. A. Albright и соавт. [3] отмечают, что понимание малого ОЦК (80 мл/кг) у детей грудного возраста является показанием к раннему введению плазмы и тромбомассы — при достижении кровопотери 100% расчетного ОЦК. В нашем исследовании введение плазмы начиналось во время доступа, помимо этого, понимание несформированности факторов свертывающей системы у грудных детей являлось показанием к раннему введению rFVIIa. В интенсивном режиме производился «дебалкинг» опухоли под контролем объема операционной кровопотери. Если объем удаленной опухоли составлял 1/2 от исходного и операционная кровопотеря приближалась к 300% расчетного ОЦК, операция прекращалась, и остаток опухоли удалялся вторым этапом спустя 10—14 дней. В случае если объем удаленной опухоли приближался к 100%, до операционной кровопотери 300% расчетного ОЦК, опухоль удалялась полностью, в ложе оставлялся наружный дренаж, так как в 100% наблюдений небольшое послеоперационное кровотечение было неизбежным. Параллельно с удалением применялись кровесберегающие методики (раннее введение плазмы, препаратов крови, применение rFVIIa).
Сложности сравнительного анализа результатов хирургии заключаются в количественном соотношении злокачественных и доброкачественных опухолей в различных сериях наблюдений и отсутствии разделения по степени злокачественности и топографии опухоли. Приведенные в литературе результаты носят обобщенный характер. Результаты хирургического лечения детей грудного возраста в различных сериях наблюдений в сравнении с данными, полученными нами, представлены в табл. 7.
В нашей серии в хирургии больших высокой степени злокачественности опухолей полушарной (включая боковые и III желудочки) локализации летальный исход был зафиксирован во всех наблюдениях, где объем операционной кровопотери превысил 300% расчетного ОЦК. В условиях стремительной операционной кровопотери клинические признаки нарушений коагуляционного гемостаза в виде диффузного кровотечения из стромы опухоли начинались, когда объем кровопотери достигал 200—250% расчетного ОЦК. Закончить операцию и скорректировать нарушения коагуляционного гемостаза без летального исхода удалось во всех наблюдениях, где объем кровопотери был менее 300% расчетного ОЦК.
Заключение
Хирургию опухолей головного мозга у детей грудного возраста необходимо осуществлять с учетом незрелости всех органов и систем на первом году жизни. При определении критериев риска по операционной кровопотере у грудных детей необходимо учитывать: 1) исходные параметры крови (ОЦК, наличие тромбоцитопении и т.д.); 2) размер опухоли (более 4 см — высокий риск); 3) локализацию опухоли (большие полушария, боковые и III желудочки — высокий риск); 4) степень злокачественности опухоли (Grade III—IV степени — высокий риск).
С целью обобщения можно выделить следующие топографогистологические критерии.
К группе низкого риска по операционной кровопотере относятся опухоли вне зависимости от размера следующих топографогистологических форм: глиомы хиазмы; хориоидпапилломы; все опухоли мозжечка и IV желудочка.
К группе среднего риска по операционной кровопотере относятся большие (>4 см) злокачественные опухоли супратенториальной локализации (преимущественно анапластические астроцитомы и эпендимомы) с кистозным компонентом.
К группе высокого риска по операционной кровопотере относятся большие (>4 см) со`лидные злокачественные опухоли (преимущественно хориоидкарциномы, реже эпендимобластомы, пинеобластомы, АТРО).
Все вышеперечисленные топографогистологические формы имеют характерные признаки по данным МРТ и КТ и могут быть с высокой вероятностью заподозрены до операции. Описание рентгенологической картины не входит в задачу данной публикации.
При операционной кровопотере, превышающей 300% расчетного ОЦК, развиваются стойкие нарушения коагуляционного гемостаза, которые могут привести к неконтролируемому кровотечению и смерти на операционном столе либо послеоперационному кровотечению. Уменьшение объема операционной кровопотери возможно за счет совершенствования как хирургической техники, так и анестизиологического пособия. К первому относится предоперационная эмболизация афферентных сосудов; тщательное планирование доступа, в том числе с использованием нейронавигации; глубокая коагуляция стромы опухоли во время «дебалкинга», первоочередная коагуляция питающих опухоль сосудов; двухэтапное проведение операции, а также оптимизация скорости удаления опухоли.
Анализ показал, что быстрое удаление в «агрессивном» режиме приводит к стремительной массивной кровопотере и критическому снижению артериального давления. Более медленное удаление с промежуточными остановками для гемостаза увеличивает время операции, однако позволяет анестезиологу восполнить кровопотерю и предотвратить острые нарушения гемодинамики. В то же время неоправданное затягивание удаления опухоли мелкими фрагментами приводит к превышению порога 300% расчетного ОЦК и стойким нарушениям коагуляционного гемостаза: ОЦК может быть восполнен, но факторы свертывания не восстанавливаются, что приводит к бесконтрольному кровотечению в операционной ране.
Помимо традиционных методик кровесбережения в группе высокого риска профилактику нарушений коагуляционного гемостаза необходимо начинать как можно раньше. Для этой цели целесообразно применять раннее введение плазмы и тромбомассы; раннее введение rFVIIa; интраоперационную аппаратную реинфузию аутоэритроцитов и др.
Комментарий
Работа посвящена важной и актуальной проблеме детской нейрохирургии — оказанию нейрохирургической помощи детям первого года жизни с опухолями головного мозга. Она написана с участием нейрохирургов и анестезиологов, что вполне логично, ибо ведущими сложностями хирургического лечения этих пациентов являются интраоперационные кровопотери, которые требуют коррекции, со стороны обеих групп специалистов. Кровотечения при удалении опухолей мозга у грудных детей связаны, в первую очередь, с огромными размерами опухолей в этой возрастной группе, их обильным патологическим кровоснабжением, злокачественным характером большинства опухолей. С другой стороны, объем циркулирующей крови ребенка столь малый (80 мл/кг), что кровопотеря, которая для взрослых и детей более старшего возраста является малозначимой и часто даже не требует коррекции, в грудном возрасте становится критической.
Авторы выделяют три группы больных по степени риска кровопотери: низкого (менее 100% расчетного ОЦК), среднего (от 100 до 200% ОЦК) и высокого (более 200% ОЦК). По этим критериям и рассмотрен в дальнейшем материал — по локализации, размерам, гистоструктуре опухолей. Это позволило в дальнейшем прогнозировать степень кровопотери до операции и начинать профилактические мероприятия с самого начала оперативного вмешательства. Они включали изменения хирургической тактики и технологии восполнения кровопотери с введением плазмы и эритроцитной, тромбоцитных масс до начала геморрагии, использованием рекомбинантного активированного VII фактора (rFVIIa), аутогемотрансфузией. Все эти мероприятия обеспечили снижение периоперационной смертности с 57 до 28%. Предлагаемые анестезиологические технологии по восполнению кровопотери и сохранению коагуляционных свойств крови вызывают полную поддержку. Несколько сложнее оценка хирургических технологий. Безусловно, следует приветствовать проведение предоперационной эмболизации питающих опухоль сосудов, хотя у детей рассматриваемого возраста, даже при плексуспапилломах, это удается крайне редко. Не вызывает возражений и широкое применение с целью гемостаза электрокоагуляционных технологий. Очень сложным остается вопрос об оптимизации скорости удаления опухоли. С одной стороны, авторы выступают против быстрого (агрессивного) режима удаления опухоли, предлагая более медленное удаление с промежуточными остановками, а с другой — затягивание удаления опухоли мелкими фрагментами приводит к превышению порога 300% расчетного ОЦК и стойким нарушениям коагуляционного гемостаза: ОЦК может быть восполнено, но факторы свертывания не восстанавливаются, что приводит к бесконтрольному кровотечению в операционной ране. Исчерпывающего ответа на этот вопрос пока нет.
Наш материал во многом совпадает с данными авторов и по гистоструктуре, и по локализации опухолей, по подходам к борьбе с кровотечениями и кровопотерей в этой возрастной группе пациентов. За период 1980—2004 гг. он насчитывал 82 наблюдения при послеоперационной летальности 37,6% [Ю.А. Орлов, А.В. Шаверский «Интракраниальные опухоли у детей грудного возраста (анализ литературы и собственного материала). Укр нейрохирур журн 2005; 1]. Единственное, что на нашем материале не подтверждалось, это влияние степени злокачественности опухолей на выраженность кровопотери и послеоперационную смертность. Возможно, это связано с высоким процентом плексускарцином в материале авторов (60% среди пациентов высокого риска).
В целом работа очень нужная и будет с интересом принята в нейрохирургической и анестезиологической среде.
Ю.А. Орлов (Киев)