Церебральный вазоспазм является одной из главных причин ишемии головного мозга и неврологического дефицита у больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние (САК) из аневризмы. По данным ангиографии, вазоспазм в остром периоде разрыва церебральной аневризмы выявляется в 50—70% случаев, а риск развития отсроченной ишемии на его фоне составляет 19—46% [3]. Профилактика осложнений, вызываемых вазоспазмом, является основным направлением в лечении больных в остром периоде кровоизлияния. Признаки церебральной ишемии могут возникнуть уже в первые 72 ч после САК [3, 6, 12].
До последнего времени основной схемой лечения больных с вазоспазмом являлась 3H-терапия или ее модификации, включающие гипертензию, гемодилюцию и гиперволемию. Однако, как показал последующий клинический опыт, указанная терапия имеет ряд недостатков и была неэффективна более чем у 20% больных [3]. Эндоваскулярные процедуры — ангиопластика и интраартериальное введение блокаторов кальциевых каналов — являются многообещающими современными методами лечения церебрального вазоспазма, которые позволяют снизить риск развития ишемии мозга и частоту формирования стойкого неврологического дефицита. Опубликованные в литературе данные свидетельствуют об эффективности и относительной безопасности эндоваскулярных методов. Разработка протокола лечения вазоспазма у больных в остром периоде аневризматического кровоизлияния с применением эндоваскулярных методик является крайне важной и актуальной задачей. В настоящей работе описан случай интраартериального селективного введения верапамила для лечения церебрального вазоспазма у больной, перенесшей тяжелое субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние (САПК) в результате разрыва аневризмы бифуркации внутренней сонной артерии (ВСА).
Клиническое наблюдение
Больная Х., 66 лет, поступила в Институт нейрохирургии на 3-и сутки после интракраниального кровоизлияния из аневризмы. Оценка по шкале Ханта—Хесса — V степень. На момент поступления: уровень сознания — кома II, температура тела 38,0 °С. Дыхание аппаратное, искусственная вентиляция легких в режиме IPPV. Гемодинамика нестабильная с тенденцией к артериальной гипотензии. Артериальное давление поддерживалось внутривенным введением вазопрессоров на уровне 120—140/79—85 мм рт.ст. Компьютерная томография головного мозга обнаружила внутримозговую гематому в височной доле справа с субарахноидальным распространением крови и отеком мозга (рис. 1).
На следующий день (5-е сутки после САК) после стабилизации состояния пациентке была проведена операция — эндоваскулярная окклюзия аневризмы в области развилки правой ВСА микроспиралями (рис. 2).
Больная находилась в условиях отделения реанимации, проводилась интенсивная терапия. На фоне поверхностной седации в неврологическом статусе отмечалось преимущественное поражение левых конечностей. ВЧД составляло 12—18 мм рт.ст. с кратковременными эпизодами повышения до 30 мм рт.ст., которые купировались осмодиуретиками. На 2-е сутки после операции (6-е сутки после САПК) по данным транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТК УЗДГ) отмечено нарастание линейной скорости кровотока (ЛСК) (табл. 1).
Учитывая нарастание церебрального вазоспазма и высокий риск развития ишемии в бассейне правой ВСА, было решено выполнить больной селективное интраартериальное введение верапамила. В ходе процедуры по стандартной методике по Селдингеру была катетеризирована ВСА дистально бифуркации ВСА на стороне спазма (справа) и медленно в течение 30 мин введен верапамил в суммарной дозе 25 мг. При введении препарата отмечено кратковременное повышение ВЧД до 30 мм рт.ст., которое к концу процедуры на фоне открытого вентрикулярного дренажа снизилось до 12 мм рт.ст. Процедура прошла без осложнений. По данным контрольной ТК УЗДГ через 60 мин после окончания процедуры было отмечено снижение ЛСК по средней мозговой артерии (табл. 2).
На 3-и сутки после операции (4-е сутки после САК) на фоне стабильных показателей ВЧД и гемодинамики седация была постепенно прекращена, пациентка стала доступна контакту. Проводилась симптоматическая и восстановительная терапия, постепенно больная была переведена на спонтанное дыхание. В неврологическом статусе отмечен регресс левостороннего гемипареза. При ТК УЗДГ после операции увеличения ЛСК более не отмечалось (табл. 3).
На момент выписки общее состояние больной было относительно удовлетворительным. Неврологически: больная в ясном сознании, отвечает на вопросы, выполняет команды, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Зрачки D=S, фотореакция живая, лицо симметричное, глотание и фонация не нарушены. Очаговых двигательных и чувствительных выпадений нет. Выписана в относительно удовлетворительном состоянии. Общий срок пребывания в клинике составил 30 сут.
Обсуждение
Верапамил уже достаточно долго применяется при спазме коронарных сосудов и, по данным многих авторов, является относительно безопасным и эффективным методом лечения рефрактерного вазоспазма коронарных сосудов. Доступность и низкая цена также относятся к преимуществам препарата [1—3, 12].
Ранее в литературе [3, 8, 12] были опубликованы данные о том, что интраартериальное введение верапамила улучшает ангиографическую картину вазоспазма. Верапамил имеет наиболее благоприятный профиль из всех применяемых препаратов, хотя есть данные и о применении с этой целью других препаратов из группы блокаторов кальциевых каналов (никардипин, дилтиазем) [3, 6, 11], а также папаверина [8], который, по данным литературы, имеет довольно высокий процент осложнений.
Использованная в нашем сообщении методика была аналогична описанной в работе P. Jun и соавт. [3]. Авторы анализируют результаты эндоваскулярного лечения 189 больных с рефрактерным вазоспазмом в остром периоде разрыва аневризмы. В этой серии пациентов было выполнено 286 интраартериальных введений верапамила и 59 комбинированных процедур (введение верапамила в сочетании с ангиопластикой). Дозировка верапамила зависела от выраженности вазоспазма, составляя 2—30 мг на один сосуд и 3—55 мг на процедуру. Повторные введения были проведены 102 (54%) больным в случае рефрактерного вазоспазма. Осложнения, непосредственно вызванные эндоваскулярной процедурой, развились у 6 больных, из них у 2 они привели к неврологическому ухудшению. Благоприятные исходы лечения были отмечены у 115 (61%) больных, неблагоприятные — y 55 (29%); 16 больных умерли от церебральных причин, 3 — от сопутствующих осложнений.
В нашем наблюдении впервые в отечественной литературе приведено описание клинического наблюдения успешного эндоваскулярного лечения с помощью интраартериального введения верапамила церебрального вазоспазма, развившегося после тяжелого САПК у больной с аневризмой бифуркации правой ВСА.
Заключение
Эндоваскулярные методики лечения играют важную, иногда уникальную, роль в современной сосудистой нейрохирургии, в особенности в хирургии гигантских аневризм и аневризм задних отделов виллизиева круга. Как свидетельствует накопленный в литературе опыт, эндоваскулярное лечение вазоспазма является относительно безопасным методом с низким уровнем осложнений как при ангиопластике, так и при интраартериальной инфузии верапамила. Публикации ведущих зарубежных эндоваскулярных хирургов в этом отношении заслуживают дальнейших исследований и адаптации к отечественной клинической практике. Предварительные результаты дают основания заключить, что эндоваскулярные методики, в отличие от других методов лечения вазоспазма, могут стать эффективным средством снижения смертности и инвалидизации пациентов, перенесших кровоизлияние из аневризмы.
Комментарий
Сосудистый спазм вследствие субарахноидального кровоизлияния (САК) у больных с разрывом церебральных аневризм развивается у 70—100% пациентов. Симптомный спазм возникает у 20—30% больных и сопровождается увеличением летальности в 2—3 раза. В связи с этим тема статьи представляется крайне актуальной.
Авторы представили крайне интересное наблюдение лечения сосудистого спазма при помощи селективного внутриартериального введения верапамила. Проведенное лечение позволило вернуть к нормальной жизни пациентку, поступившую в стационар в глубокой коме. Клинический случай описан в традиционной манере и хорошо иллюстрирован таблицами и рисунками. Работа является очень интересной, актуальной и крайне важной для улучшения качества интенсивной терапии больных с ангиоспазмом вследствие разрыва церебральных аневризм и может быть опубликована.
С.С. Петриков (Москва)