Мезенхимальные опухоли представлены различными гистологическими формами. Среди них относительно большую группу составляют сосудистые опухоли (32,6%), опухоли жировой ткани (28,8%), фибробластические и фиброгистиоцитарные новообразования (15,3%), остальные представлены единичными наблюдениями [3]. Гемангиоэндотелиома — опухоль, происходящая из сосудистой ткани, различной степени дифференцировки — от доброкачественных (гемангиомы) [17, 19] до злокачественных (ангиосаркома). Гемангиоэндотелиома развивается в различных органах: легких, печени, селезенке, костях, достаточно редко она встречается в средостении.
Клинические проявления наличия опухоли сопровождаются неспецифическими симптомами или отсутствием симптоматики. Гемангиоэндотелиома средостения редко рассматривается в рамках дифференциальной диагностики опухолей средостения.
Международный опыт лечения таких опухолей незначителен и в основном представлен единичными клиническими наблюдениями. Ретроспективные обзоры описывают небольшие группы пациентов [17—19, 22, 23, 25].
Клиническое наблюдение
Больной 46 лет, находился на стационарном лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 22.10.12 по 10.01.13.
Пациент поступил с предположительным диагнозом злокачественной шванномы передневерхнего средостения. Состояние после биопсии опухоли 03.11, 10 курсов полихимиотерапии, дистанционная лучевая терапия, СОД 50 Гр (08.12) по месту жительства. Синдром сдавления верхней полой вены (ВПВ). Тромбоз внутренней яремной вены справа. Субкомпенсация церебрального кровотока.
Жалобы при поступлении: чувство распирания и боль в голове при незначительных физических нагрузках, осиплость, затруднения при глотании, ухудшение зрения, головная боль, головокружение.
Анамнез: в ноябре 2010 г. пациент впервые стал ощущать чувство распирания и давления в голове и глазах при наклонах тела. Обследован по месту жительства, при КТ выявлено образование переднего средостения. В феврале 2011 г. больному там же выполнена торакотомия справа, биопсия опухоли. После повторного исследования гистологических препаратов в краевом онкологическом диспансере установлен диагноз злокачественной шванномы. Проведено два курса полихимиотерапии по схеме винкристин, доксирубицин, циклофосфан, дакарбазин без эффекта. Изменена схема химиотерапии. С июля 2011 г. по апрель 2012 г. проведено 8 курсов полихимиотерапии по схеме доксорубицин, месна и фосфамид дакарбазин, также без эффекта. С июня 2012 г. больной отмечает появление симптомов дисфагии, осиплость голоса и ухудшение зрения. С 13.07.12 по 17.08.12 в Республиканском онкологическом диспансере проведен курс гамма-терапии (СОД 50 Гр, РОД 2 Гр) на опухоль средостения с минимальным клиническим эффектом по данным КТ. Пациент направлен в РОНЦ РАМН для консультации и определения дальнейшей тактики лечения.
Состояние при поступлении: относительно удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 67 кг.
При осмотре отмечается отечность лица и шеи (рис. 1, а),
КТ от 15.10.12 (рис. 2).
Гистологическое заключение от 11.10.12: в готовых препаратах обнаружены мелкие кусочки фиброзной соединительной ткани с очагами миксоматоза, в которых расположены клетки с вытянутыми ядрами и тонкие коллагеновые волокна, имеются кровоизлияния, гемосидерофаги. Подобные участки могут иметь место при вторичных (дегенеративные) изменениях в опухоли из оболочек периферических нервов, типа шванномы. Однако материал крайне скудный и суждения о характере опухоли носят предположительный характер. Иммуногистохимическое исследование (готовые препараты) не уточняет диагноз (позитивная реакция лишь с антителами к виментину).
Эндоскопические исследования: фибробронхоскопия от 29.10.12: при фонации правая половина гортани фиксирована. Слизистая оболочка гортани гиперемирована. Просвет трахеи широкий, кольца хорошо дифференцируются. Отмечается усиление сосудистого рисунка. Карина прямая, основание ее не расширено. При осмотре обеих половин бронхиального дерева опухолевой патологии не выявлено. Просветы доступных осмотру бронхов свободны. Слизистая оболочка розовая, гладкая, блестящая.
В просвете бронхов небольшое количество содержимого слизистого характера. Заключение: парез правой половины гортани. Опухолевой патологии в трахеобронхиальном дереве не выявлено.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия от 29.10.12: просвет пищевода не изменен, стенки эластичные, слизистая оболочка в верхней и средней третях пастозная, с синюшным оттенком и незначительно расширенными продольно расположенными венами. Розетка кардии эластичная. Смыкается полностью. В желудке умеренное количество слизи. Просвет его не изменен, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая. Складки большой кривизны мягкие, подвижные. Луковица и постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки не изменены. Биопсия не проводилась. Заключение: визуальные признаки венозного стаза на уровне верхней и средней третях пищевода. В желудке и двенадцатиперстной кишке патологических изменений не выявлено.
МРТ от 24.10.12: данных о накоплении контрастного вещества в головном мозге не получено. Убедительных данных о нарушении архитектоники артерий головного мозга не получено. Желудочковая система не расширена и не смещена. При исследовании сосудов шеи правая яремная вена не прослеживается, однако кзади паравертебрально определяется широкий коллатеральный венозный выпускник. Левая яремная вена не изменена. Правая вертебральная артерия значительно уже левой. Другие артерии шеи существенно не изменены. Кверху и медиальнее ВПВ определяется крупный опухолевый узел, в толще которого и медиальнее от него проходят плечеголовные артерии, просвет которых не сужен, кровоток в них не изменен. Левая плечеголовная вена прослеживается от опухоли, стенки ее утолщены, просвет сужен. Указанная вена на уровне приблизительно нижней трети шеи перестает определяться.
УЗИ от 09.10.12: признаков отдаленных метастазов не выявлено.
УЗИ от 26.10.12: общие сонные артерии имеют линейный ход. Комплекс интима—медиа 0,5 мм. Признаков стеноза и окклюзии не выявлено. Кровоток симметричный. Позвоночные артерии проходимы, без признаков стеноза и окклюзии. Справа в просвете внутренней яремной вены определяются тромбоцитные массы 0,4×0,4 см протяженностью до 3,0 см, выше кровоток картируется. Поверхностные и глубокие вены нижних конечностей проходимы на всем протяжении с обеих сторон, сжимаемы, просвет их свободный, кровоток картируется. Заключение: локальный тромбоз внутренней яремной вены справа. Данных о тромбозе вен нижних конечностей не получено.
При МР-ангиографии сосудов головного мозга в режиме реформатирования выявлены признаки передней соединительной артерии, задней соединительной артерии справа. При пробном пережатии правой ОСА под контролем дуплексного сканирования и одномоментном мониторирования линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) справа — снижение ЛСК в правой СМА с 75 до 40 см/с с последующим повышением ЛСК спустя 1 мин пережатия до 45—50 см/с. В течение 2—3 мин пережатия очаговая симптоматика не появилась. Таким образом, по данным клинического и инструментального методов исследования выявлены признаки субкомпенсации церебрального кровотока на фоне пережатия правой ОСА. Решение об установке временного шунта при реконструкции ОСА должно приниматься интраоперационно по данным нейрофизиологического ультразвукового мониторинга. Состояние пациента обсуждено на клинической конференции РОНЦ РАМН. Рекомендовано хирургическое лечение. В процессе предоперационной подготовки пациент неоднократно консультирован акад. М.И. Давыдовым, сосудистыми нейрохирургами НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Проведено хирургическое лечение: 08.11.12. Хирурги: М.И. Давыдов, В.А. Соболевский, Л.А. Никуличев, Д.Ю. Усачёв, С.С. Герасимов, В.А. Лукшин, анестезиолог В.Е. Груздев.
Объем хирургического вмешательства: удаление опухоли переднего средостения с протезированием брахицефального артериального ствола, ОСА и подключичной артерии. С резекцией ВПВ, правой ключицы комбинированным трансстернальным доступом.
Ход операции: частичная манубриостернотомия по третьему межреберью справа комбинированно с воротниковым доступом. Выделена и пересечена правая кивательная мышца. Произведена резекция 2/3 правой ключицы. Перикардиотомия.
При ревизии в верхнем средостении по ходу правой ОСА и правой подключичной артерии, а также начальных отделов плечеголовного ствола определяется опухолевый узел размером 5×6 см, прорастающий в медиастинальную плевру. Артериальные сосуды проходят в толще узла, а ВПВ сужена (поражена), проходит по переднелатеральной поверхности. Подкожные вены и грудная вена расширены. Левая плечеголовная вена уменьшена в диаметре, кровоток по ней не определяется. Клетчатка средостения плотная. Выделена левая плечеголовная вена, перевязана.
Мобилизована ВПВ, которая резецирована с использованием сшивающего аппарата УС30 в дистальной части и на уровне яремной вены в проксимальной части.
Мобилизована опухоль с магистральными сосудами: брахицефальный артериальный ствол, правая ОСА и правый блуждающий нерв, проходящий в толще опухолевого узла. Сосуды выделены и взяты на турникет (рис. 3, 4).
Визуализирована правая позвоночная артерия, взята на турникет.
Опухоль удалена в комплексе с мобилизованными сосудами.
Выполнена реконструкция артериальных сосудов бифуркационным протезом Гортекс (рис. 5, а, б).
Операция радикальная. Общая продолжительность операции 5 ч 30 мин. На этапе протезирования сосудов проводился мультимодальный нейрофизиологический мониторинг, включавший транскраниальную ультразвуковую допплерографию с локацией СМА справа и церебральную оксиметрию (ЦО) [6, 14]. Учитывая картину компенсации церебрального кровообращения на фоне умеренной артериальной гипертензии (снижение ЛСК на фоне пережатия ОСА с 80 до 60 см/с при стабильных показателях ЦО), основной этап реконструкции было решено проводить без использования временного внутрипросветного шунта. Этап пережатия правой ОСА составил 26 мин. Этап пережатия правой подключичной артерии — 40 мин. Общая кровопотеря 2500 мл, возмещено аутокрови через селл-сейвер 1000 мл. Пациент пробужден и экстубирован на операционном столе, признаков неврологического дефицита не выявлено.
Особенности анестезиологического обеспечения
Основной задачей анестезиолога при операциях, связанных с вмешательствами на магистральных мозговых сосудах, является поддержание адекватной мозговой перфузии. При этом важно не допустить повышения уровня мозгового метаболизма и увеличения нагрузки на миокард [9].
Выбор пал на принятую в большинстве европейских клиник и в РОНЦ методику мультимодальной комбинированной анестезии. Она позволяет проводить отлично управляемое анестезиологическое обеспечение операций всевозможного травматизма, различной продолжительности и локализации [1, 8].
Для периоперационного обезболивания на уровне Th2—Th3 был установлен эпидуральный катетер [24].
В него проводилась инфузия смеси наропина, фентанила и адреналина.
После вводной анестезии на основе барбитуратов поддержание анестезии проводилось ингаляцией севофлурана. Данный ингаляционный анестетик позволяет легко, быстро и безопасно управлять глубиной анестезии в широких пределах на любых этапах операции [5].
К мониторингу жизненных функций при таких сложных операциях предъявляются особые требования. Стандартный набор параметров (12 отведений ЭКГ, SpO2, ЧСС, полный газовый анализ) был дополнен инвазивным мониторингом артериального давления (АД) и контролем параметров ЭЭГ по показателям энтропии. Нейрофизиологический мониторинг позволил не допустить развития ишемии мозга на этапах пережатия и протезирования правой ОСА. Учитывая международные рекомендации, величину АД удерживали на нормальном или чуть повышенном уровне [15, 16, 20].
Адекватный и постоянный венозный доступ обеспечивал катетер в бедренной вене. Проводился сбор крови из операционной раны аппаратом для реинфузии. Все эти меры в комплексе позволили обеспечить гладкое интраоперационное течение и возможность ранней экстубации на операционном столе без каких-либо признаков неврологических расстройств.
На рис. 6
На рис. 7
Морфологическое исследование операционного материала от 19.11.12
Образование представлено преимущественно плотной фиброзированной тканью с тонкими коллагеновыми волокнами, с клетками по типу фибробластов и гистиоцитов с распространением на стенку артериальных сосудов (преимущественно в области наружной оболочки — адвентиции) (рис. 8),
Иммуногистохимия от 27.11.12: с целью уточнения диагноза было проведено иммуногистохимическое исследование (блоки 39014/12 — парафиновые блоки, полученные до проведения лучевой терапии) с использованием широкой панели антител к виментину, деcмину, Ki-67, S100, CD34, CD31, β-катенину, CD57, GFAP, CD68, CD117, CD99, bcl2, α-антитрипсину, FAP, коллагену IV типа, хромогранину, синаптофизину, HMB-45, SMA, калдесмону. В клетках опухоли обнаружена экспрессия CD34, CD31, коллагена IV типа, не выявлена экспрессия виментина, деcмина, S100, β-катенина, CD57, GFAP, CD68, CD117, CD99, bcl2, α-антитрипсина, FAP, хромогранина, синаптофизина, HMB-45, SMA, калдесмона. Заключение: учитывая морфологическую и иммуногистохимическую картину (в связи с проведенным ранее лечением в опухоли обширные поля склероза), данные клинического обследования, особенности течения заболевания, следует расценивать данную опухоль как эпителиоидную гемангиоэндотелиому промежуточного типа (индекс мечения по Ki-67 составил 5%).
Послеоперационный период
В отделении реанимации и интенсивной терапии больной находился 4 сут, после чего переведен в торакальное отделение. В послеоперационном периоде: обильное (до 600 мл в сутки) отхождение по средостенному дренажу серозного отделяемого вплоть до 01.12.12, когда количество отделяемого стало уменьшаться, и с постепенным перекрытием дренаж 04.12.12 был удален. 06.12.12 развилась гипертермия, редренирована полость средостения, полученный материал отправлен на бактериологическое исследование, назначена антибиотикотерапия. Несмотря на начатое лечение, гипертермия сохранялась, состояние больного ухудшалось. 11.12.12 на эхокардиограмме выявлено значительное количество жидкости в перикардиальной полости, произведен перикардиоцентез в условиях рентгеноперационной, выделено 500 мл мутной желтовато-розовой жидкости. 12.12.12 при УЗИ выявлено значительное количество жидкости в правой плевральной полости, произведен плевроцентез, получено до 100 мл хилезной жидкости — хилоторакс, установлен дренаж. 18.12.12 жалобы на одышку, чувство сдавления за грудиной. По данным КТ и УЗИ, значительное количество жидкости в перикардиальной полости, перикардиоцентез в условиях рентгеноперационной, получено 670 мл мутной желтовато-розовой жидкости, установлен дренаж в перикардиальную полость. 19.12.12 из полости перикарда эвакуировано еще 520 мл жидкости, которая приобрела хилезный характер, что подтверждено биохимическим исследованием.
По данным цитологического исследования от 19.12.12: в жидкости, полученной при дренировании плевральной полости и полости перикарда, выявлены клетки мезотелия, плазматические и лимфоидные клетки. Опухолевых клеток не выявлено.
Бактериологические исследования жидкостей, полученных 17.12.12 из плевральной, перикардиальной полостей, венозной крови и отделяемого из раны, отрицательные (отсутствие роста на средах).
После массивной антибактериальной терапии, инфузионной терапии с парентеральным питанием при условии безжировой диеты состояние больного значительно улучшилось. 03.01.13 после рентгенологического контроля дренажи удалены. Больной консультирован химиотерапевтом. С учетом гистологического подтипа, низкой митотической активности адъювантная терапия не показана. Рекомендовано динамическое наблюдение раз в 3 мес.
Выписан: с выздоровлением. Состояние при выписке: удовлетворительное.
Обсуждение
Гемангиоэндотелиомы относятся к группе мягкотканных сарком, подгруппе сосудистых опухолей, подтипу эндотелиоцитарных опухолей. Общий показатель заболеваемости мягкотканными саркомами — 1,4 на 100 000 населения (в возрасте 80 лет и старше — 8,0 на 100 000 населения). Общепринятой является классификация опухолей мягких тканей и костей, разработанная экспертами ВОЗ [10].
При определении биологического потенциала опухоли ВОЗ рекомендует разделять опухоли мягких тканей на следующие четыре категории: доброкачественные, локально агрессивные, редко метастазирующие и злокачественные [3]. Эти категории не следует отождествлять со степенью злокачественности опухоли. Степень злокачественности мягкотканных сарком в настоящее время оценивается с учетом трех показателей (система FNCLCC): степень дифференцировки опухоли, пролиферативная активность опухолевых клеток, наличие и выраженность некрозов опухолевой ткани [4, 11, 12].
I. Дифференцировка опухоли: 1 балл — саркомы, ткань которых напоминает нормальный аналог мягких тканей взрослого человека; 2 балла — саркомы с признаками слабого сходства с нормальными аналогами мягких тканей взрослого организма; 3 балла — эмбриональные, недифференцированные саркомы и саркомы неясного типа.
II. Митотическая активность (число фигур митозов в 10 полях зрения при увеличении микроскопа 400): 1 балл — 0—9 фигур; 2 балла — 10—19 фигур; 3 балла — 20 фигур и более.
III. Некроз опухолевой ткани: 0 баллов — отсутствие некрозов; 1 балл — некроз опухоли занимает менее 50% ее площади; 2 балла — некроз опухоли занимает более 50% ее площади.
Сумма баллов трех микроморфологических признаков определяет три степени злокачественности мягкотканных сарком: I степень — 2—3 балла, II степень — 4—5 баллов, III степень — 6—8 баллов.
Гемангиоэндотелиома является опухолью, происходящей из сосудистой ткани, и разделяется на три подтипа: эпителиоидная гемангиоэндотелиома [25], эндоваскулярная папиллярная ангиоэндотелиома (опухоль Дабска) [21] и веретеноклеточная гемангиоэндотелиома [18]. Встречается в различных органах: легких, печени, селезенке, костях. Гемангиоэндотелиомы встречаются редко и сопровождаются клиническими симптомами, которые могут быть спровоцированы другими опухолевыми процессами в средостении: диспноэ, стридор, кашель, боль в грудной клетки, дисфагия и др., а также могут протекать бессимптомно, и в таких случаях являются находкой рентгенологов. Гемангиоэндотелиомы встречаются примерно с одинаковой частотой у взрослых мужчин и женщин и почти не встречаются в детском возрасте ]13].
Впервые в качестве отдельного подтипа сосудистых опухолей гемангиоэндотелиомы описаны S. Weiss и соавт. [25]. Авторы провели наблюдение за 46 пациентами после хирургического лечения по поводу эпителиоидных гемангиоэндотелиом в течение 48 мес. Местные рецидивы зафиксированы в 13% случаев, метастазы — в 31%, летальность составила 13% при мягкотканных эпителиоидных гемангиоэндотелиомах и 40 и 65% — при эпителиоидных гемангиоэндотелиомах легких и печени соответственно.
Наиболее важными гистологическими прогностическими параметрами являются число митозов в поле зрения, наличие некрозов и костной метаплазии и увеличение клеточного плеоморфизма.
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома является опухолью с пограничной злокачественностью, рассматривается как низкозлокачественная ангиосаркома. Большинство случаев ассоциируется с низкой летальностью, но в некоторых случаях выявлены метастазы, повлекшие смерть пациентов. По данным A. Deyrup и соавт. [7], в наблюдениях 51 пациента с гемангиоэндотелиомами с 1989 по 2005 г. 5-летняя выживаемость составила 81%. Из 11 (21%) пациентов выявлены метастазы в легких (у 6 пациентов), лимфатических узлах (у 4), печени (у 2) и по одному случаю метастазирования в кости, мягкие ткани и забрюшинное пространство. При однофакторном анализе митотическая активность и размер опухоли ассоциировались с высокой летальностью (p=0,007 и p=0,004 соответственно). Локализация опухоли, степень клеточной атипии, наличие некрозов не являются значимым. Пациенты с выявленным высоким риском метастазирования переживают 5-летний рубеж в 59% случаев; пациенты с низким риском переживают 5 лет в 100% случаев.
В связи с возможными массивными кровотечениями биопсии не рекомендуются. Целью лечения является радикальное иссечение опухолевых масс. Учитывая возможное прорастание опухолью брахицефальных артерий, как в данном клиническом наблюдении, возможность радикальной операции и последующей реконструкции брахицефальных артерий зависит от толерантности больного к временной окклюзии ОСА. Выбор тактики защиты мозга в таких случаях определяется на основании результатов мультимодального нейрофизиологического мониторинга при планировании хирургического вмешательства и интраоперационно.
Хирургическое лечение является единственно радикальным. Лучевая терапия не дает удовлетворительных результатов, тем не менее в случае неоперабельной сосудистой опухоли многие авторы рекомендуют облучение с целью уменьшения роста опухоли и метастазирования [2].
В случаях верификации опухоли с высокой степенью злокачественности в качестве адъювантной терапии может быть предложена лучевая или химиотерапия [22].
Комментарий
Представленный клинический случай интересен с двух точек зрения. С одной стороны, удалена редкая опухоль — злокачественная гемангиоэндотелиома средостения, с другой — применена современная сосудистая техника, позволившая удалить эту опухоль радикально с вовлеченным в опухолевый процесс брахицефальным стволом и восстановить кровоток по жизненно важным артериям.
Успех этой операции оказался возможен только при совместной работе онкологов и сосудистых хирургов.
На современном этапе развития хирургии только кооперация, тесное взаимодействие и взаимопонимание хирургов разных направлений, анестезиологов и реаниматологов позволяет достигать таких хороших результатов лечения у больных с сочетанной полифакторной патологией.
Е.В. Кунгурцев, В.Л. Леменев (Москва)