Текалоскопия (thecaloscopy) — хирургическая минимально инвазивная операция, основанная на введении гибкого эндоскопа в дуральный мешок, выполняемая с лечебной и/или диагностической целью.
В 2001 г. J. Warnke, M. Tschabitscher, A. Nobles, N. Gheel (Клиника Парацельс, Цвиккау, Германия) предложили новый термин — «текалоскопия» (thecaloscopy) в качестве названия гибкой эндоскопии субдурального пространства [5, 6]. Выбор названия был обусловлен тем, что авторы рассматривали в качестве основной задачи метода точечное интратекальное введение наркотических препаратов у пациентов с некупируемыми болевыми синдромами на фоне онкологических заболеваний.
Текалоскопия представляет собой новейший метод эндоскопического хирургического вмешательства на спинном мозге, мировой опыт использования которой до настоящего момента весьма ограничен, а описания в литературе единичны и в основном носят характер демонстраций клинических случаев. Мы не обнаружили также статей, свидетельствующих о применении технологии в России. Тем не менее все зарубежные статьи, имеющиеся по данной теме, отмечают, что перспективы применения текалоскопии очень широки, особенно для хирургического лечения спинальных арахноидитов и спинальных арахноидальных кист. Эти факторы обусловливают актуальность изучения текалоскопии.
Показания к применению
Как отмечено выше, текалоскопия может применяться в качестве самостоятельной операции либо при микрохирургических вмешательствах в качестве видеоассистенции.
Показаниями к текалоскопическим вмешательствам являются:
— истинные и ложные арахноидальные кисты спинного мозга различной протяженности и генеза (в том числе посттравматические);
— псевдоменингоцеле;
— адгезивные спинальные арахноидиты, вызывающие проводниковую или корешковую симптоматику, которая нарушает качество жизни пациента и не поддается реабилитационному лечению и консервативной терапии;
— сирингомиелия, связанная со слипчивыми процессами в субарахноидальном пространстве спинного мозга;
— экстрамедуллярные объемные образования (биопсия и видеоассистенция при удалении);
— синдром фиксированного спинного мозга.
Противопоказания к применению:
— тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации;
— активный воспалительный процесс в оболочках спинного мозга или позвоночника (острый экссудативный арахноидит, гнойный эпидурит, спондилодисцит и т.д.), подтверждаемый клинико-лабораторными параметрами;
— выраженные иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию.
Особенности клинической картины спинальных адгезивных арахноидитов и арахноидальных кист
Е.И. Гусев, В.Е. Гречко и Г.С. Бурд (1988) выделяют 4 клинических формы спинального арахноидита в соответствии с преобладающей симптоматикой: 1) проводниковая; 2) корешковая; 3) смешанная; 4) заднестолбовая [1].
При спинальных арахноидитах возможны острый, подострый и хронический варианты течения. Острый спинальный арахноидит наиболее характерен для пациентов с тяжелыми системными инфекциями, например сепсисом и бактериальным менингитом, сопровождается гипертермией, лихорадочным состоянием, явлениями ответа острой фазы, в наиболее сложных ситуациях осложняясь гемореологическими нарушениями, полиорганной недостаточностью и т.д. Неврологическая симптоматика развивается быстро, иногда в течение нескольких дней и даже часов, и характеризуется острым развитием грубой проводниковой симптоматики. Подострый спинальный арахноидит также протекает на фоне инфекций, однако более латентно, развиваясь в течение месяцев, на фоне нормальной или субфебрильной температуры. В неврологическом статусе на первое место чаще выступают корешковые синдромы, а проводниковая симптоматика присоединяется позже. При хроническом спинальном арахноидите четкий инфекционный агент определить часто не удается, а само заболевание прогрессирует очень медленно; на первый план выступают постепенно нарастающие явления спастического и афферентного пареза, а также тазовые расстройства [3].
Следует отметить, что арахноидальные спинальные кисты клинически могут напоминать экстрамедуллярную опухоль, что до широкого внедрения нейровизуализации иногда приводило к диагностическим ошибкам. Арахноидальная киста проявляется медленно прогрессирующими проводниковыми расстройствами, нарушениями ликвороциркуляции, несколько реже — корешковой симптоматикой, обычно соответствующей локализации одной из спаек, составляющих стенку кисты. В настоящее время значительное количество работ посвящено экспериментальным методам моделирования арахноидальных кист и их значению в развитии сирингомиелии. Так, считается доказанным, что именно наличие компрессии в субарахноидальном пространстве, в том числе спайками и кистами, приводит к расширению центрального канала и формированию сирингомиелитической кисты [7].
План дооперационного обследования
Как отмечалось выше, клиническая картина кистозно-слипчивого спинального арахноидита может быть очень различной, а состояние пациента может варьировать от субклинических жалоб до грубой инвалидизации. В некоторых случаях, особенно после перенесенных бактериальных менингитов, на спинальную симптоматику может «наслаиваться» клиническая картина интракраниальной патологии. Кроме того, значительная часть арахноидальных кист, особенно идиопатических, может быть полностью бессимптомной и оказываться случайной находкой при МРТ.
Поэтому основная задача дооперационного обследования — определить, что неврологическая симптоматика у больного является следствием спинального арахноидита или арахноидальной кисты, а также исключить интеркуррентную патологию. Точный алгоритм обследования может различаться в зависимости от особенностей конкретного пациента; тем не менее обязательный план дооперационного обследования включает:
— неврологический осмотр (нейрохирургом и неврологом);
— МРТ всех заинтересованных отделов позвоночника и спинного мозга (напряженность магнитного поля не менее 1,5 Т) с режимом МР-миелографии и, при необходимости, количественной ликвородинамики;
— рутинные лабораторные исследования (с оценкой уровня С-реактивного белка крови) и анализы на особо опасные инфекции.
При необходимости также могут применяться:
— нейрофизиологические методы (электронейромиография, соматосенсорные вызванные потенциалы, транскраниальная магнитная стимуляция);
— люмбальная пункция (оценка ликворного давления; общий, биохимический, микробиологический анализы ликвора);
— МРТ смежных отделов спинного мозга;
— КТ позвоночника;
— консультации неврологов — специалистов по нейродегенеративным, демиелинизирующим заболеваниям.
Описание технологии
Техническое обеспечение метода
В настоящей работе мы пользуемся гибким эндоскопом (фиброскопом) производства «Karl Storz» (Германия) (рис. 1).
Для управления на основании фиброскопа предусмотрен манипулятор, дающий возможность изгиба его дистальной части до 270° в двух направлениях (рис. 2).
Диаметр рабочей поверхности составляет 2,8 мм, при этом она имеет источник света, видеокамеру для трансляции изображения и 1 рабочий канал диаметром 1,2 мм (рис. 3, 4).
В самое последнее время развитие технологии позволило расположить камеру на дистальном конце эндоскопа; данная технология была зарегистрирована компанией «Karl Storz» под торговым названием «chip-on-tip». Оптическое разрешение устройств «chip-on-tip» превосходит разрешение стандартных фиброскопов при одинаковом диаметре рабочей поверхности. Предварительные результаты клинического применения цифровых эндоскопов показывают, что они могут быть эффективны не только для вмешательств на спинном мозге, но и для эндоскопических операций на головном мозге — перфорации дна III желудочка, биопсии опухолей желудочковой системы, эндоскопического дренирования и фибринолиза гипертензивных внутримозговых кровоизлияний. Качество визуализации интракраниальных структур при этой эндоскопической технологии очень высоко.
Хирургическая техника
Вмешательство проводится в положении пациента лежа на животе. Поскольку текалоскопия является минимально инвазивным вмешательством, возможно ее выполнение как под эндотрахеальным наркозом, так и в условиях местной инфильтрационной анестезии пункционным доступом. В случае операции на верхнешейном отделе позвоночника голова больного жестко фиксируется скобой Mayfield. Эндоскопическая стойка располагается напротив оперирующего хирурга. Используется интраоперационная рентгеноскопия.
Согласно принципам минимально инвазивной хирургии, доступ должен быть настолько мал, насколько это возможно, однако полностью соответствовать задачам вмешательства. В соответствии с этим возможен выбор различной локализации операционного доступа.
При ограниченных спинальных кистах или одиночных спайках (рис. 5)
При протяженных арахноидальных кистах доступ целесообразно осуществлять в середине кистозного образования (рис. 7).
В случае грубых спаек, протяженного адгезивного арахноидита и наличии у пациента богатой симптоматики, обусловленной поражением различных отделов спинного мозга и его корешков (рис. 8),
При использовании открытого доступа, в соответствии с выбранной тактикой, под контролем интраоперационной рентгенографии производится разрез кожи и мягких тканей в проекции необходимого сегмента спинного мозга. Скелетируются остистые отростки и дужки позвонков на заинтересованном уровне. Далее производится ламинэктомия, которая в типичном случае ограничивается дужкой одного позвонка (что соответствует длине кожного разреза 5—7 см). Длина разреза твердой мозговой оболочки чаще не превышает 2 см. Принципиальное значение имеет эффективный гемостаз (в том числе с применением современных гемостатических материалов), поскольку даже минимальное кровотечение затрудняет эндоскопическую визуализацию.
После микрохирургической диссекции видимых спаек и стенок кист осуществляется основной этап — текалоскопия. Фиброскоп вводится в дорсальное субарахноидальное пространство и при необходимости в вентральное путем изгиба дистального конца инструмента манипулятором (рис. 9).
Метод позволяет четко визуализировать спайки и стенки кист (рис. 10),
Манипуляции по разделению спаек и фенестрации кист могут осуществляться как непосредственно рабочей поверхностью, так и манипуляторами (рис. 13).
Если во время операции по поводу выраженной сирингомиелии проводится миелотомия, возможно применение текалоскопии для разделения интрамедуллярных спаек (рис. 14).
Кровотечения, источником которых могут служить сосуды арахноидальной оболочки (рис. 15),
Большое внимание уделяется профилактике раневой ликвореи, вероятность которой у пациентов с арахноидитами относительно велика в силу морфологических изменений твердой мозговой оболочки. В некоторых случаях герметичного шва оболочки недостаточно и необходима пластика ТМО.
Послеоперационное ведение пациентов
Как правило, активизация пациента проводится в максимально ранние сроки, желательно на следующий день после оперативного вмешательства. Большое значение имеет раннее начало восстановительных мероприятий под контролем специалистов по нейрореабилитации. Проводится антибиотикопрофилактика, а также терапия глюкокортикостероидами, симптоматическое лечение. На следующий день после вмешательства осуществляется люмбальная пункция с оценкой ликворного давления и промыванием раствором диоксидина, что способствует санации субарахноидального пространства. Средний срок госпитализации пациента при микрохирургическом доступе составляет 7—10 дней. Следует отметить, что пункционная текалоскопия может выполняться в условиях стационара одного дня.
Оценка результатов хирургического лечения
Оценку результатов целесообразно проводить в день активизации пациента, при выписке и через 6 мес после операции, далее — ежегодно. Для оценки, как правило, применяются:
— неврологический осмотр в динамике;
— модифицированная шкала Frankel;
— результаты нейровизуализации (МРТ, в том числе в режиме МР-миелографии);
— учет осложнений.
Осложнения и неудовлетворительные результаты
По нашим результатам, осложнения текалоскопических вмешательств редки и встречаются не чаще, чем при других спинальных нейрохирургических операциях. Серьезные интраоперационные осложнения на настоящий момент не отмечены. Помимо общехирургических и анестезиологических осложнений, возможно развитие ликвореи или ликворной кисты мягких тканей, а также реактивного асептического менингита.
Возможным неудовлетворительным результатом операции является рецидив спаечного процесса, который может развиться спустя различные сроки после вмешательства и привести к нарастанию неврологической симптоматики (3,1% пациентов в нашей группе). Эти случаи, по нашим сведениям [5], редки; предикторами такого исхода являются, по-видимому, распространенность кистозно-спаечного арахноидита, системные воспалительные процессы, нарушения иммунореактивности, склонность к адгезивным процессам и спайкообразованию (рис. 16).
Результаты применения текалоскопии
Метод был впервые использован нами на практике в ноябре 2009 г. За этот период прооперированы 32 пациента: 17 — по поводу адгезивного спинального арахноидита (8 — отграниченные формы, 9 — диффузные формы), 12 — по поводу спинальных арахноидальных кист (7 — посттравматические, 5 — идиопатические), 3 — по поводу экстрамедуллярных опухолей (текалоскопическая видеоассистенция и биопсия). Во всех случаях визуализация всех заинтересованных субарахноидальных пространств оказалась осуществима в вентральном и дорсальном отделах. Оперативное вмешательство по поводу кистозных и спаечных процессов включало текалоскопическое разделение спаек, фенестрацию стенок кист и эксплорацию субарахноидального пространства каудальнее и краниальнее места оперативного доступа. Оценка результатов проводилась при помощи модифицированной шкалы Frankel, шкалы Ashworth, а также по результатам МРТ.
Средний период наблюдения пациентов составил 11,4 мес. Регресс неврологической симптоматики был отмечен при контрольных обследованиях у 87% пациентов, оперированных по поводу кистозно-спаечных процессов; улучшение составило в среднем 1,4 балла по модифицированной шкале Frankel и 1,8 балла по шкале Ashworth (рис. 17).
Преходящие нарушения глубокой чувствительности отмечались у 9% пациентов и регрессировали на фоне консервативной терапии. При повторных МРТ рецидив спаечного процесса был выявлен у 1 (3,1%) пациентки с тяжелым распространенным адгезивным арахноидитом; эта больная в связи с рецидивами была оперирована 3 раза с интервалами 6 и 8 мес соответственно. После каждой из текалоскопий у данной пациентки отмечалось клиническое улучшение, однако в вышеупомянутые сроки происходило прогрессирование неврологической симптоматики до исходного уровня. Серьезных интраоперационных осложнений (кровотечение, перфорация твердой мозговой оболочки) зафиксировано не было. Послеоперационные осложнения включали раневую ликворею — 1 (3%) случай и транзиторную межреберную невралгию — 1 (3%) случай. Средний срок госпитализации составил 7,6 дня.
В соответствии с проведенной после операции магнитно-резонансной томографией, рецидив спаек отмечен у 1 (3,1%) пациентки, в связи с чем она была повторно оперирована спустя 7 мес после первичной операции.
Клинический пример
Пациентка С., 29 лет. Инвалид I группы. При поступлении в нейрохирургическое отделение ФГБУ НЦН РАМН предъявляет жалобы на затруднение движений, чувство спастики в ногах, снижение чувствительности в конечностях, эпизодическое недержание мочи и кала. Ходьба на короткие расстояния с поддержкой. В возрасте 17 лет при криминальном нападении получила сочетанные травмы: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга. Позвоночно-спинномозговая травма на уровне шейно-грудного перехода. Множественные ножевые ранения шеи, брюшной, грудной полостей, пневмоторакс слева, разрыв селезенки. Сразу после полученных ранений полностью отсутствовали движения в руках и ногах, чувствительность, самостоятельное мочеиспускание и дефекация. На фоне многолетней реабилитации отмечен значительный прогресс, пациентка начала ходить на значительные расстояния, частично восстановились функции тазовых органов. Примерно за 1,5 года до поступления отметила медленное ухудшение неврологической симптоматики, затруднение движений в конечностях и усиление онемения. Консервативная терапия и реабилитация оказались неэффективны, в связи с чем консультирована нейрохирургом и предложено оперативное лечение.
Диагноз: посттравматический кистозно-слипчивый арахноидит на уровне CVII —CI. Миелопатия на уровне CVII—CI.
В неврологическом статусе — спастический тетрапарез до 3 баллов в нижних конечностях, до 4 баллов в верхних конечностях, снижение поверхностной чувствительности с уровня CII, грубые нарушения глубокой чувствительности в ногах, нарушения функции тазовых органов по типу нейрогенного мочевого пузыря. При МРТ выявляется очаг миелопатии на уровне CVII—CI, кистозно-спаечный процесс на данном уровне, нарушения ликвородинамики (в режиме МР-миелографии) (рис. 18).
Пациентке произведено оперативное вмешательство — ламинэктомия на уровне CI, адгезиолиз, текалоскопическое разделение спаек. При операции выявлена грубая спайка, фиксировавшая спинной мозг на уровне CVII—CI, которая была иссечена. При текалоскопии каудальнее места оперативного доступа (уровень CIV—CV) обнаружены грубые вентральные и дорсальные спайки, также фиксировавшие спинной мозг и служившие стенками арахноидальных кист (см. рис. 11). Они были эндоскопически иссечены, после чего отмечено восстановление пульсации спинного мозга и нормализация пассажа ликвора (см. рис. 15).
Пациентка активизирована на следующий день после вмешательства. Отмечен регресс неврологической симптоматики в виде снижения спастичности (на 1 балл по шкале Ashworth), отсутствие тазовых нарушений, улучшение поверхностной и глубокой чувствительности. Рана зажила первичным натяжением, выписана на 6-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 6 мес улучшение в неврологическом статусе оказалось стабильным, данных о рецидиве спаечного процесса нет. Пациентка самостоятельно ходит, продолжила обучение в высшем учебном заведении.
Таким образом, ухудшение симптоматики через 11 лет после травмы у пациентки было, вероятно, обусловлено декомпенсацией спинального кровообращения на фоне прогрессирующего спаечного процесса в месте травматического повреждения с компрессией спинного мозга и нарушением ликвородинамики. Возможным механизмом развития отсроченного спаечного процесса у таких больных некоторые авторы [6], по аналогии с отсроченным периодом тяжелой черепно-мозговой травмы, считают аутоиммунные реакции. Текалоскопия позволила эффективно осуществить фенестрацию спаек и декомпрессию спинного мозга, в том числе каудальнее места оперативного доступа, где спайки не были четко верифицированы при дооперационной МРТ. Метод позволил добиться стабильного регресса неврологической симптоматики, значительно улучшить качество жизни пациентки и способствовал ранней медико-социальной реабилитации.
Выводы
Метод текалоскопии применен нами впервые в отечественной нейрохирургии. По нашему мнению, текалоскопия является эффективной и безопасной минимально инвазивной манипуляцией, которая может широко применяться при хирургическом лечении адгезивных спинальных арахноидитов и арахноидальных кист. Предварительные результаты нашей работы показывают, что метод обладает преимуществом перед открытым микрохирургическим вмешательством, обеспечивая лучший клинический результат при меньшем сроке госпитализации и объеме хирургической агрессии, а также более быстрое восстановление пациентов. Кроме того, текалоскопия позволяет осуществлять биопсии экстрамедуллярных объемных образований, видеоассистенцию при синдроме фиксированного спинного мозга. Дальнейшее исследование позволит нам расширить показания к текалоскопии и оценить отсроченные результаты хирургического лечения.
Комментарий
Представленная работа посвящена одной из новейших технологий в хирургии позвоночника и спинного мозга — гибкой эндоскопии, которая начала применяться в России несколько лет назад, и данная группа авторов является передовым коллективом, использующим гибкий эндоскоп в хирургическом лечении спинальных адгезивных арахноидитов и арахноидальных кист. Текалоскопия (thecaloscopy) — хирургическая минимально инвазивная операция, основанная на введении гибкого эндоскопа в дуральный мешок, выполняемая с лечебной и/или диагностической целью. За годы исследований авторам удалось собрать большое количество наблюдений с применением данной технологии. Были прооперированы 32 пациента, из которых 17 — по поводу адгезивного спинального арахноидита (у 8 — отграниченные формы, у 9 — диффузные формы), 12 — по поводу спинальных арахноидальных кист (у 7 — посттравматические, у 5 — идиопатические), 3 — по поводу экстрамедуллярных опухолей (текалоскопическая видеоассистенция и биопсия). Оперативное вмешательство по поводу кистозных и спаечных процессов включало текалоскопическое разделение спаек, фенестрацию стенок кист и эксплорацию субарахноидального пространства каудальнее и краниальнее места оперативного доступа. Важно отметить, что авторам удалось определить показания к данному типу операции. Это — истинные и ложные арахноидальные кисты спинного мозга различной протяженности и генеза (в том числе посттравматические); адгезивные спинальные арахноидиты, вызывающие проводниковую или корешковую симптоматику, которая нарушает качество жизни пациента и не поддается реабилитационному лечению и консервативной терапии; сирингомиелия, связанная со слипчивыми процессами в субарахноидальном пространстве спинного мозга; экстрамедуллярные объемные образования (биопсия и видеоассистенция при удалении); синдром фиксированного спинного мозга.
По мнению авторов, текалоскопия является эффективной и безопасной минимально инвазивной манипуляцией, которая может широко применяться при хирургическом лечении адгезивных спинальных арахноидитов и арахноидальных кист. Текалоскопия позволяет осуществлять биопсии экстрамедуллярных объемных образований, видеоассистенцию при синдроме фиксированного спинного мозга.
Конечно, за счет использования одного инструмента, низкого качества операционной картинки из-за малого диаметра эндоскопа уменьшается объем манипуляций, который хотелось бы проводить в дуральном пространстве. Но развитие современных технологий не стоит на месте. В последнее время в нейрохирургии стали применяться эндоскопы малого диаметра с камерой на конце, позволяющей при минимальном диаметре эндоскопа получать картинку высокой четкости. Усовершенствование инструментов, комбинирование их с манипуляторами позволит проводить более сложные вмешательства при минимальной травме окружающих тканей. Это все говорит в пользу перспективы данного метода и расширения его возможностей в ближайшее время.
Данная статья содержит ценную научную информацию, прекрасно иллюстрирована и дает полное представление об использовании данной технологии.
Н.А. Коновалов (Москва)