Транссфеноидальный доступ для удаления аденом гипофиза и других новообразований селлярной области является в большинстве случаев эффективным и безопасным методом [1—7, 13].
В последние годы в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (ИНХ) успешно внедрена и активно применяется методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления образований хиазмально-селлярной области. В настоящее время в ИНХ с использованием данной методики ежегодно оперируются более 400 больных.
Одним из самых серьезных осложнений транссфеноидальной хирургии является повреждение кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА), которое может произойти при вскрытии твердой мозговой оболочки (ТМО) дна турецкого седла не по средней линии на этапе доступа к опухоли [6]. Также ранение ВСА может быть вызвано агрессивными действиями в процессе удаления опухоли из полости кавернозного синуса. Данное осложнение наблюдается, по сообщениям разных авторов [2—7, 13, 20], от 0 до 3,8%.
По данным P. Cаppabianca и соавт. [7], повреждение ВСА наблюдалось у 1 (0,68%) пациента из 146 оперированных транссфеноидально. Больному сразу же была успешно проведена эндоваскулярная операция. Авторами не сообщается, каким образом была выполнена пластика дефекта ВСА.
A. Tabaee и соавт. [10], проводя обзор англоязычной литературы (9 статей разных авторов — 821 эндоскопическая транссфеноидальная операция), сообщают о 2 (0,24%) смертельных случаях, которые связаны с повреждением ВСА. При этом авторы не сообщают о тех случаях повреждения ВСА, которые не привели к летальному исходу.
A. Kassam и соавт. [13] после 800 эндоскопических операций сообщают о 2 (0,25%) случаях повреждения ВСА. В одном из них при помощи биполярной коагуляции удалось закрыть небольшой дефект ВСА. Во втором наблюдении из эндоскопического транссфеноидального доступа ВСА была клипирована дистальнее и проксимальнее дефекта. У обоих больных нарастания неврологического дефицита после операции не было.
По данным I. Ciric и соавт. [9], исходы операции, число и тяжесть осложнений после хирургического лечения больных напрямую зависят от опыта хирургов. Повреждение ВСА наблюдалось с частотой 1,4% в группе больных, оперированных хирургами с малым опытом проведения транссфеноидальных операций (до 200 операций), и 0,4% в группе пациентов, оперированных более опытными хирургами (более 500 операций).
После повреждения ВСА могут формироваться ложные аневризмы (ЛА), каротидно-кавернозные соустья (ККС), стеноз или окклюзия ВСА [8, 17].
J. Raymond и J. Hardy [8] после 1800 проведенных микрохирургических транссфеноидальных операций наблюдали окклюзию сонной артерии у 8 больных, стеноз ВСА у 5 и ЛА у 3. Окклюзия и стеноз могут быть вызваны локальным спазмом в ответ на ранение ВСА, тромбообразованием или тугой тампонадой полости кавернозного синуса гемостатическими материалами.
В отличие от истинных аневризм ЛА возникают вследствие разрыва всех слоев стенки сосуда с формированием «стенки» аневризмы окружающими структурами. ЛА могут быть причиной массивных носовых кровотечениий, формирования ККС, субарахноидального кровоизлияния. В результате возможного образования тромбов в поврежденном сосуде или в ЛА у этой группы пациентов существует повышенный риск развития ишемического инсульта головного мозга вследствие тромбоэмболии [14, 17].
В литературе [15, 18] описаны различные способы лечения повреждений ВСА при помощи эндоваскулярной хирургии. При выборе того или иного метода эндоваскулярного лечения необходимо ориентироваться на наличие или отсутствие адекватного коллатерального кровообращения, а также на анатомические особенности сосуда [5]. Для окклюзии ВСА непосредственно на уровне ЛА ранее использовался латексный баллон-катетер. Однако, учитывая возможность реканализации сосуда вследствие уменьшения объема баллона и риск увеличения уже имеющегося дефекта стенки сосуда при раздутии баллона, в настоящее время данная методика не используется.
Возможна установка стент-графтов на уровне разрыва ВСА. Однако стент-графты — ригидные устройства, что усложняет задачу их проведения по извитым сосудам. При этом стент-графты могут быть использованы на ограниченном участке сосуда, где отсутствуют места отхождения значимых артерий. К тому же они имеют высокий риск развития тромбоза [5].
В настоящее время основной метод — это эндоваскулярный треппинг (выключение из кровотока участка ВСА с ЛА) с помощью микроспиралей и клеевой композиции.
Приводим случай из собственной практики.
Характеристика пациентов представлена в таблице.
Наблюдение 1
Больная 54 лет. Опухоль распространялась инфраселлярно, разрушала дно турецкого седла. В этих условиях костные ориентиры, по которым возможно было бы локализовать среднюю линию, были не видны. Повреждение левой ВСА произошло вследствие неправильного определения средней линии на этапе удаления опухоли опухолевыми кусачками. Следует отметить, что кровотечение удалось остановить путем тугой тампонады области кавернозного синуса гемостатическими материалами. При проведении ангиографии выявлена окклюзия левой ВСА (рис. 1).
В процессе операции произошло кровоизлияние в ишемизированные участки мозга с развитием дислокационного синдрома (рис. 2).
Наблюдение 2
Больной 61 года. Повреждение кавернозного сегмента правой ВСА произошло на этапе осуществления доступа во время вскрытия ТМО дна турецкого седла микрохирургическими ножницами.
На дооперационной МРТ определялось медиальное смещение кавернозного сегмента правой ВСА (рис. 3).
Наблюдение 3
Больная 40 лет. При МРТ головного мозга выявлена эндоселлярная опухоль гипофиза (рис. 7).
Наблюдение 4
Больной 46 лет. Эндо-, латеро(D,S)селлярная пролактинома (рис. 10).
Обсуждение
В период с 2005 г. по март 2013 г. в ИНХ прооперированы эндоскопическим транссфеноидальным доступом 3000 пациентов с аденомами гипофиза, из них повреждение ВСА наблюдалось у 4 (0,13%) больных (см. таблицу). Во всех 4 наблюдениях производился стандартный эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ. Удаление опухоли из полости кавернозного синуса в наблюдении 4 производилось через дефект в медиальной стенке кавернозного синуса. Во всех случаях повреждение кавернозного сегмента ВСА сопровождалось массивным кровотечением. Кровь, вытекающая из дефекта в стенке ВСА, молниеносно заполняет операционное поле, поэтому для лучшей визуализации операционной раны в процессе тампонирования кавернозного синуса нами в операционную рану вводилось два вакуумных аспиратора. В одном случае (наблюдение 4) для остановки кровотечения был использован операционный микроскоп, так как под контролем эндоскопа с кровотечением справиться не удалось. Для устранения кровотечения были использованы различные гемостатические материалы (см. таблицу). После остановки кровотечения всем больным в условиях специализированной рентгенооперационной была выполнена ангиография (с этого этапа тактика лечения пациентов определялась совместно с эндоваскулярными хирургами) (см. таблицу).
По мнению J. Raymond и J. Hardy [8], существуют факторы, повышающие риск повреждения ВСА во время транссфеноидальной операции: инвазия опухоли в кавернозный синус, предшествующие транссфеноидальные операции или лучевая терапия, а также акромегалия.
Анализ дооперационных данных нейровизуализации является важной составляющей в планировании операции. Данные МРТ и КТ позволяют изучить взаимоотношение анатомических структур хиазмально-селлярной области, определить размер основной пазухи, степень ее пневматизации. При осуществлении доступа к дну турецкого седла необходимо всегда придерживаться средней линии.
В первую очередь средняя линия определяется по перегородке носа. Ориентирами также являются: расположенный по средней линии, ниже дна турецкого седла, скат; костные выступы переднего колена ВСА, расположенные по бокам от дна турецкого седла; оптико-каротидные карманы; рострум (остатки которого могут оставаться после трепанации передней стенки основной пазухи).
При этом внутрипазушная перегородка (или несколько перегородок) не является ориентиром для определения средней линии, так как она чаще всего смещена в ту или иную сторону. МРТ может помочь в анализе расположения кавернозного сегмента ВСА относительно дна турецкого седла. По данным A. Rhoton, среднее расстояние между ВСА и гипофизом составляет примерно 2,3 мм. Следует отметить, что у 1/4 пациентов наблюдается медиальное смещение кавернозного сегмента ВСА в сторону турецкого седла [6, 19]. Подобная ситуация — медиальное смещение ВСА наблюдалось у пациента в наблюдении 2 (см. рис. 3).
Повышенный риск повреждения ВСА при транссфеноидальной операции существует у больных с акромегалией из-за изменения анатомии полости носа и основной пазухи, уменьшения расстояния между внутренними стенками кавернозного сегмента ВСА с правой и левой стороны [12]. При повторных операциях или при индивидуальных особенностях, когда вышеперечисленные ориентиры основной пазухи могут отсутствовать, важное значение имеет интраоперационная навигация. Навигационная система позволяет в режиме реального времени определять анатомические структуры в околоселлярной области.
При удалении опухолей из кавернозного синуса может быть полезным использование интраоперационной ультрасонографии. При помощи интраоперационного допплеровского датчика можно быстро и безопасно установить местоположение ВСА еще до вскрытия ТМО дна турецкого седла, определить характеристики артериальных сосудов (глубина расположения сосуда, его размер, скорость кровотока). При этом использование ультразвукового датчика не ухудшает обзор операционной раны из-за небольшого его размера [6, 16].
При ранении стенки ВСА возникает массивное кровотечение, его чрезвычайно сложно остановить, что может быстро привести к развитию острой массивной кровопотери, гиповолемического шока, коагуляционным нарушениям. При возникновении профузного кровотечения необходима слаженная работа хирурга и ассистента. Для врéменной остановки кровотечения можно использовать пережатие общей сонной артерии на шее. При ранении ВСА интенсивность кровотечения такова, что один отсос не справляется с объемом кровотечения — возникает необходимость использования двух хирургических отсосов. Действия хирурга должны быть направлены на скорейшее тампонирование полости раны всеми доступными средствами для местного гемостаза. Однако чрезмерно тугая тампонада может вызвать повреждение зрительных и/или глазодвигательных нервов, компрессию сонной и/или базилярной артерии, что очевидно и произошло в наблюдении 1.
С точки зрения анестезиологической помощи, существуют два пути решения проблемы острой кровопотери вследствие ранения ВСА. Первый путь — предоперационная подготовка, когда шанс интраоперационного повреждения ВСА повышен. В этом случае применяются кровосберегающие методики: гемодилюция и установка аппарата для реинфузии аутокрови. Необходима сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия, обеспечение адекватных венозных доступов с обязательной катетеризацией центральной вены для быстрой коррекции объема циркулирующей крови (ОЦК) и проведения инфузионно-трансфузионной терапии и дополнительный мониторинг, направленный на контроль гемодинамики (контроль инвазивного артериального и центрального венозного давления). Также необходим запас донорских трансфузионных сред — свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы. Второй путь — непосредственная коррекция острой массивной интраоперационной кровопотери. Действия анестезиолога в первую очередь направлены на устранение дефицита объема ОЦК плазменных факторов свертывания, а уже потом на восполнение дефицита массы циркулирующих эритроцитов и гемоглобина. Адекватное и быстрое восполнение ОЦК является наиболее важным фактором трансфузиологической тактики. Для этого в ИНХ мы используем кристаллоидные (физиологический раствор — NaCl) и коллоидные растворы (6 и 10% волювен, гелофузин) в соотношении 3:1. Это обеспечивает быстрое достижение нормоволемии и адекватной оксигенации тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 70—80 г/л. Переливание свежезамороженной плазмы выполняется с целью восполнения плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свертывания для предотвращения развития ДВС-синдрома и обеспечения адекватного гемостаза. Переливание донорских эритроцитов проводится только при наличии циркуляторной гипоксии и снижении уровня гемоглобина менее 70—80 г/л, возникших несмотря на проводимую аппаратную реинфузию аутокрови, и осуществляется для обеспечения адекватной доставки кислорода к тканям.
После остановки кровотечения необходимо сразу же выполнить ангиографию для локализации места повреждения сосуда и определения тактики дальнейшего лечения.
В нашей практике выбор эндоваскулярного метода лечения данного осложнения зависел от наличия адекватного коллатерального кровообращения, извитости ВСА и вида повреждения сосуда. Критерием оценки адекватного коллатерального кровообращения являлась состоятельность ПСА и ЗСА, подтвержденная данными церебральной ангиографии. В нашей серии наблюдений эндоваскулярное лечение потребовалось 3 больным. Обнаруженная при ангиографии окклюзия ВСА вследствие повреждения не потребовала дополнительного эндоваскулярного лечения.
Следует отметить, что не всегда сразу же после повреждения ВСА по данным ангиографии удается выявить дефект; в этих случаях необходимо выполнять повторные ангиографические исследования на 7—8-е сутки после операции.
Заключение
Повреждение кавернозного сегмента ВСА при транссфеноидальной хирургии является редким, но потенциально смертельным осложнением. Тщательная подготовка к операции — изучение данных нейровизуализации, отработка техники выполнения транссфеноидального доступа в условиях анатомической лаборатории — позволяет уменьшить риск возникновения данного осложнения. При осуществлении эндоскопического транссфеноидального доступа, удалении опухолей гипофиза и околоселлярного пространства важное значение имеет правильное определение средней линии. Особое значение это имеет при удалении опухолей из полости кавернозного синуса. В тех случаях, когда опухоль плотная, целесообразно часть опухоли, прилегающую к ВСА, не удалять. В данной ситуации важным является использование различных методов нейронавигации (навигационные системы, допплерография). Медицинские учреждения, где проводятся эндоскопические транссфеноидальные операции, должны быть оснащены эндоваскулярной операционной для скорейшего решения проблемы в случае ранения ВСА.
Комментарий
В настоящее время применение эндоскопического транссфеноидального доступа является наиболее распространенным методом удаления многих новообразований селлярной области. В связи с этим анализ осложнений данной методики и усовершенствование тактики их лечения представляет собой крайне актуальную задачу.
В статье представлены результаты лечения новообразований селлярной области с применением эндоназального транссфеноидального доступа в одной из самых крупных серий в мире (3000 пациентов). В настоящей работе рассмотрено 4 собственных наблюдения одного из самых грозных осложнений (повреждение кавернозного отдела внутренней сонной артерии), а также факторы, определяющие его возникновение. Рассмотрена тактика дальнейшего лечения таких больных с помощью эндоваскулярного метода, который, по-видимому, является необходимым и оптимальным. Решение о проведении эндоваскулярного вмешательства принимается на основе данных ангиографии, которая подтверждает наличие ранения внутренней сонной артерии.
Описана хирургическая и анестезиологическая тактика при выявлении интраоперационного повреждения внутренней сонной артерии, а также предоперационная подготовка к хирургическому вмешательству у пациентов с высоким риском развития данного осложнения.
В представленной работе подробно описаны использованные методы эндоваскулярного лечения повреждений кавернозного отдела внутренней сонной артерии, а также факторы, определяющие выбор того или иного метода. Описание клинических наблюдений снабжено достаточным количеством иллюстраций.
В данной статье авторами обоснованно подчеркнута мысль, что эндоскопические транссфеноидальные операции целесообразно проводить только в медицинских учреждениях, которые оснащены эндоваскулярной операционной для оказания экстренного эндоваскулярного лечения повреждений внутренней сонной артерии.
Структура статьи полностью соответствует общепринятым принципам представления научного материала. Обзор литературы достаточно полно описывает актуальность и состояние проблемы. Статья снабжена достаточным количеством ссылок на ряд отечественных и зарубежных источников. Выводы полностью соответствуют целям работы и полученным результатам.
Статья может быть рекомендована к публикации в открытой печати.
А.Б. Климов (Москва)