Медуллоэпителиома, эпендимобластома и эмбриональная опухоль с истинными розетками

Медуллоэпителиома — это редкая высокозлокачественная опухоль, возникающая у детей младшего возраста и поражающая преимущественно большие полушария головного мозга, относящаяся согласно классификации ВОЗ опухолей центральной нервной системы наряду с нейробластомой ЦНС, ганглионейробластомой ЦНС и эпендимобластомой к примитивным нейроэктодермальным опухолям WHO Grade IV [8].

Также медуллоэпителиома может поражать цилиарное тело, сетчатку и зрительный нерв, прогноз у медуллоэпителиомы глаза при энуклеации глазного яблока относительно благоприятный [3, 5, 11, 12].

Гистологически медуллоэпителиома характеризуется эпителиальными структурами (тубулярными, трабекулярными и папиллярными), подобными примитивному эпителию развивающегося мозга. Эпителий ограничен с внутренней стороны люминальной поверхностью, близко к которой обычно располагается большое количество митозов, и наружной лимитирующей мембранной. Медуллоэпителиомы могут демонстрировать различную дифференцировку, в том числе нейрональную и нейробластическую, астроцитарную, олигодендроглиальную, мезенхимальную, описаны медуллоэпителиомы с наличием пигмента меланина, также для этих опухолей характерно появление истинных многорядных розеток, сходных с эпендимобластическими розетками [3, 4, 9, 12].

Согласно текущей классификации опухолей [8] и данным экспертов в области нейропатоморфологии [3, 4, 9, 12], дифференциальный диагноз следует проводить с эпендимобластомой, карциномой сосудистого сплетения, незрелой тератомой и атипической тератоидно/рабдоидной опухолью.

Редкость возникновения медуллоэпителиом делает описание каждого наблюдения особенно важным, тем более, что представленные в мировой литературе данные характеризуют лишь морфологические особенности [2, 13], молекулярно-генетические аберрации медуллоэпителиом остаются не изученными до сих пор.

Мы надеемся, что наше наблюдение будет способствовать пониманию биологических особенностей этого новообразования.

Клинический случай

Мальчик в возрасте 1 года 10 мес поступил во II детское отделение ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» с гигантской опухолью левого полушария головного мозга. Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии, первых самостоятельных родов на 37-й неделе. Масса тела при рождении 2750 г, рост 49 см. Мальчик развивался с отставанием в моторном развитии: начал переворачиваться в 6 мес, ползать и сидеть в 7 мес, ходить в 1 год 1 мес. Заболел в возрасте 1 года 7 мес, когда на фоне подъема температуры до 38 °С стал прихрамывать на правую ногу. Проведенная компьютерная томография (рис. 1)

Рисунок 1. Компьютерная томография гигантской опухоли левого полушария головного мозга.

выявила гигантскую опухоль левого полушария головного мозга. Также за прошедшие 3 мес отмечен активный прирост окружности головы. В клинической картине заболевания доминировали симптомы внутричерепной гипертензии в виде прогрессирующей макрокрании (окружность головы 60 см), на глазном дне были выявлены признаки внутричерепной гипертензии с развитием атрофии зрительных нервов и слепоты. Также обращала на себя внимание очаговая симптоматика преимущественного поражения левого полушария: ограничение взора влево, центральный парез VII нерва справа, тетрапарез до 4 баллов слева и до 3 баллов справа, рефлексы D>S, диссоциация по оси тела и координаторные расстройства с развитием выраженной атаксии, при этом движения в конечностях были сохранены в полном объеме. Мальчику было проведено тотальное удаление гигантской опухоли, имеющей достаточно хорошую псевдограницу с веществом мозга. После гистологической верификации опухоли ребенок и его родители были консультированы онкологом: было рекомендовано проведение высокодозной химиотерапии. Через 3 мес после постановки диагноза ребенок умер от прогрессии заболевания.

Материал и методы

Небольшая часть полученного во время операции опухолевого материала и кровь пациента были немедленно заморожены в жидком азоте и хранятся при –80 °С. Иммуногистохимическое исследование было проведено на фиксированной в формалине и залитой в парафин опухоли с антителами к LIN28A (Polyclonal Antibody A177, #3978, «Cell Signaling Inc, Boston,» MA, США) разведение 1:50, экспозиция 30 мин при комнатной температуре, но лучше при 37 °С; виментину (Monoclonal Mouse Anti-Vimentin Clone V 9 «Dako» Дания); цитокератину СК18 (Monoclonal Mouse Anti-Human Cytokeratin 18 Clone DC 10 «Dako» Дания); цитокератину АЕ1/3 (Monoclonal Mouse Anti-Human Cytokeratin Clone AE1/AE3 «Dako Denmark»); синаптофизину (Monoclonal Mouse Anti-Synaptophysin Clone SY 38 «Dako» Дания»); нейронспецифической енолазе (Monoclonal Mouse Anti-Human Neuron Specific Enolase Clone BBC/NC/VI-H14 «Dako» Дания); глиофибриллярному кислому белку (Polyclonal Rabbit Anti-Glial Fibrillary Acidic Protein Cell Marque); ядерному маркеру делеции гена INI1 (Monoclonal Mouse Antibody — MRQ-27), разведение 1:250, экспозиция 30 мин при комнатной температуре; белку S-100 (Polyclonal Rabbit Anti-S100 «Dako» Дания); эпителиальному мембранному антигену ЕМА (Monoclonal Mouse Anti-Human Epithelial Membrane Antigen Clone E29 «Dako» Дания») и альфа-фетопротеину (Polyclonal Rabbit Anti-Human Alpha-1-Fetoprotein «Dako» Дания). Иммуногистохимическое исследование опухоли с антителом LIN28A было проведено дважды: выполненное вручную исследование показало отсутствие экспрессии в клетках медуллоэпителиомы при отсутствии экспрессии в двух образцах позитивного контроля (в ETMR — эмбриональной опухоли с обилием нейропиля и истинными розетками и в герминоме). Выполненное иммуногистохимическое исследование опухоли на иммуностейнере Lab Vision Autostainer 360 ThermoScientific продемонстрировало яркую позитивную экспрессию LIN28A в клетках медуллоэпителиомы, ETMR и герминомы.

Флуоресцентная гибридизация in situ (Fluorescence in situ hybridization, FISH) была проведена с коммерческой пробой Vysis Abbott Molecular Vysis LSI N-MYC (2p24) Spectrum Green/CEP 2 Spectrum Orange Probe и некоммерческой двухцветной пробой: FITC-меченной пробой 634C1 к локусу 19q13.42 и контрольной дигоксигенинмеченной пробой 2659N к локусу 19р13.

Патоморфологическое и молекулярно-генетическое исследования

За исключением небольших замороженных во время операции фрагментов опухоли был исследован весь присланный материал, составивший 12 парафиновых блоков. Гистологическое исследование показало достаточно однородную по морфологической картине злокачественную опухоль с обширными полями некрозов. Клетки опухоли формировали нейроэпителиальные структуры: каналы, полости и трабекулы, подобные нервной трубке эмбриона. Также в опухоли встречалось большое количество истинных многорядных розеток с фигурами митозов

(рис. 2, а, б).

Рисунок 2. Медуллоэпителиома. Гистологические препараты. а — общий вид опухоли, формирующей эпителиальные структуры (голубые стрелки) и истинные розетки (желтая стрелка). × 10; б — структуры, подобные нервной трубке (красные стрелки), и истинные розетки (голубая стрелка). × 30. Окраска гематоксилином и эозином.

Участки нейропиля в опухоли отсутствовали. Иммуногистохимическое исследование выявило положительную экспрессию LIN28А (рис. 3),

Рисунок 3. Медуллоэпителиома. Иммуногистохимическое исследование с антителом LIN28A. Тотальная положительная экспрессия в клетках опухоли.

виментина, очаговую положительную экспрессию цитокератинов АЕ1/3 и СК18 (рис. 4);

Рисунок 4. Медуллоэпителиома. Иммуногистохимическое исследование с эпителиальным маркером цитокератином СК18. Фокальная положительная экспрессия в клетках опухоли.

тотальную ядерную экспрессию INI1, что свидетельствовало об отсутствии делеции гена INI1 и исключило атипическую тератоидно-рабдоидную опухоль. Экспрессии глиофибриллярного кислого белка GFAP, S-100, синаптофизина, нейронспецифической енолазы NSE, эпителиального мембранного антигена EMA и альфа-фетопротеина выявлено не было. Флуоресцентная гибридизация in situ демонстрировала кластерную амплификацию микро-РНК локуса 19q13 (рис. 5),

Рисунок 5. Флуоресцентная гибридизация *in situ* с некоммерческой двухцветной пробой. FITC-меченной пробой 634C1 к локусу 19q13.42 и контрольной дигоксигенинмеченной пробой 2659N к локусу 19р13 выявлена кластерная амплификация микро-РНК локуса 19q13.42 (множественные сливные зеленые сигналы). Вверху в центре имеется канал (зеленые стрелки) структура, подобная примитивному эпителию развивающегося мозга; внизу слева (красная стрелка) — истинная многорядная розетка.

количественных изменений на хромосоме 2 не наблюдалось (сбалансированный профиль хромосомы 2) (рис. 6).

Рисунок 6. Флуоресцентная гибридизация *in situ* с пробой Vysis к онкогену N-MYC (локус 2p24)/центромера 2 не выявила добавки хромосомы 2. В центре — истинная многорядная розетка (показано стрелкой).

Обсуждение

Медуллоэпителиома — чрезвычайно редкая злокачественная преимущественно супратенториальная опухоль головного мозга. За период с 2000 по 2013 г. в отделении патологической анатомии ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН было диагностировано только 2 случая медуллоэпителиомы: текущий случай, а также клиническое наблюдение за 2006 г. В то же время диагноз примитивной нейроэктодермальной опухоли ЦНС за прошедшие почти 13 лет был поставлен в 100 случаях, среди которых было 19 первично диагностированных эмбриональных опухолей с обилием нейропиля и многорядными розетками ETMR (одна из самых больших серий в мире, собранных в одном лечебном учреждении).

По мнению некоторых авторов [2], в случае рецидива ETMR опухоль приобретает строение более сходное с медуллоэпителиомой. Нами [1] также описано подобное явление. Но в данном случае речь идет о первичной медуллоэпителиоме, демонстрирующей биологические особенности, идентичные выявляемым в ETMR: амплификацию микро-РНК на локусе 19q13 [6] и тотальную экспрессию опухолевыми клетками LIN28A [7]. Имеющиеся в опухолевом геноме аберрации позволяют нам вслед за S. Nobusawa и соавт. [10] предполагать, что медуллоэпителиома, как и эпендимобластома и эмбриональная опухоль с обилием нейропиля и истинными розетками, представляет собой единую нозологическую единицу.

Благодарности

Авторы сердечно благодарят проф. А.Г. Коршунова (Clinical Cooperation Unit Neuropathology, German Cancer Research Center (DKFZ), Heidelberg, Германия) за оказанную поддержку и добрые советы и Prof. Dr. S. Pfister (Division of Pediatric Neurooncology, German Cancer Research Center (DKFZ), Heidelberg, Германия) за любезно предоставленную пробу для FISH-исследования микро-РНК локуса 19q13.42/19р13 и поликлональное антитело LIN28A. Также мы благодарим И.В. Зубову и Т.М. Коршунову за высокопрофессиональное техническое исполнение иммуногистохимического исследования и флуоресцентной гибридизации in situ.