Основной причиной развития лагофтальма является нарушение функции лицевого нерва, которое у нейрохирургических больных чаще встречается при патологии задней черепной ямки (ЗЧЯ) и в первую очередь при опухолях мостомозжечкового угла (невринома слухового нерва/менингиома основания задней черепной ямки), опухолях ствола головного мозга, а также при черепно-мозговой травме.
Вестибулярные шванномы составляют до 30% опухолей ЗЧЯ и 85% опухолей мостомозжечкового угла, а менингиомы основания ЗЧЯ - 9-10% в группе всех интракраниальных опухолей оболочечного ряда [1, 7]. Эти опухоли наиболее часто развиваются на пятом десятилетии жизни, т.е. у наиболее профессионально опытной и трудоспособной части населения.
Среди этой категории больных лагофтальм выявляется до операции у 10-15% больных. В послеоперационном периоде у больных с опухолями ЗЧЯ можно наблюдать как появление, так и усугубление ранее выявленного лагофтальма.
В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко ежегодно оперируют более 200 больных с невриномами слухового нерва и более 100 больных с менингиомами основания ЗЧЯ. До 70% пациентов поступает с большими опухолями в стадии выраженных клинических проявлений [3]. У подавляющего большинства пациентов с опухолями ЗЧЯ используется интраоперационный мониторинг функции лицевого нерва. Эта методика позволяет хирургу идентифицировать волокна лицевого нерва в операционной ране, тем самым предотвратить их повреждение [4-6, 8, 9]. В случае, если не удается сохранить анатомическую целостность лицевого нерва в полости черепа, для восстановления функции лицевой мускулатуры выполняют различные пластические операции на лицевом нерве [2].
С нашей точки зрения, было бы важным изучить влияние исходов пластических операций на лицевом нерве и результаты интраоперационного мониторинга на развитие и течение лагофтальма.
Цель исследования - изучить зависимость динамики лагофтальма от результатов пластических операций на лицевом нерве и его интраоперационной электрофизиологической идентификации.
Материал и методы
Обследованы 260 больных, оперированных в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН за период с 2001 по 2013 г. с катамнезом до 12 лет. У всех больных был выявлен лагофтальм и/или трофическая кератопатия.
В связи с поставленной нами целью из этого числа больных были отобраны 77 пациентов. У 63 больных осуществляли электрофизиологический мониторинг функции лицевого нерва во время нейрохирургических операций, проведенных в 2007-2013 гг. Время наблюдения этих пациентов в позднем послеоперационном периоде составило 2-60 мес (медиана 13 мес). У 17 больных проведена пластика лицевого нерва. Катамнез составил от 5 мес до 12 лет (медиана 28 мес). Следует отметить, что 3 пациентам проводили и электрофизиологический контроль функции лицевого нерва, и пластику лицевого нерва после удаления опухоли. Таким образом, в итоге нашему анализу подверглись 77 пациентов.
Среди 77 больных были 55 женщин и 22 мужчины в возрасте от 6 до 74 лет (средний возраст 48 лет).
Большинство пациентов были с невриномой слухового нерва - 71 (92%). По 1 пациенту были с астроцитомой моста, невриномой области яремного отверстия, холестеатомой пирамиды височной кости, множественными кавернозными ангиомами головного мозга, сочетанием невриномы и менингиомы мостомозжечкового угла, с множественными невриномами мостомозжечкового угла.
Все пациенты были осмотрены неврологом, отоневрологом и нейроофтальмологом.
Для оценки степени лагофтальма использовали разработанную нами классификацию (табл. 1), в основе которой оценивали величину обнажения роговицы (2013).
У пациентов с лагофтальмом ширину глазной щели измеряли при попытке смыкания век и оценивали расстояние между максимально удаленными точками верхнего и нижнего века.
Интраоперационный мониторинг функции лицевого нерва осуществляли с помощью системы Medtronic NIM Neuro 3.0.
Результаты и обсуждение
Выделены две группы больных: 1-я группа - 17 пациентов, которым была проведена пластика лицевого нерва; 2-я группа - 63 больных, которым осуществили интраоперационный нейрофизиологический контроль функции лицевого нерва.
Пластику лицевого нерва стволом или нисходящей ветвью подъязычного нерва проводили в следующие сроки: 6 больным - сразу после нейрохирургической операции, 2 - через 2 мес, 3 - через 4-5 мес, 6 - через 7-17 мес после нейрохирургической операции.
Динамика лагофтальма в отдаленном послеоперационном периоде после проведения пластики лицевого нерва была следующей: у подавляющего большинства (у 12) больных лагофтальм был прежней степени выраженности, усугубление лагофтальма выявлено у 2. Только у 3 больных степень лагофтальма уменьшилась (табл. 2).
Следует отметить, что уменьшение степени лагофтальма выявили у больных, которым пластику лицевого нерва провели сразу после нейрохирургической операции, - у 1 больного и через 5 мес после нейрохирургической операции - у 2.
В связи с отсутствием положительной динамики со стороны лагофтальма и выраженной трофической кератопатии была проведена частичная кровавая блефарорафия у 4 больных, создан временный медикаментозный птоз - у 4, у 6 - стабилизация процесса была достигнута назначением кератопротекторной терапии; у 3 - применяли комбинацию разных способов коррекции.
Вторая часть исследования посвящена анализу динамики лагофтальма у 63 нейрохирургических пациентов, которым осуществляли электрофизиологический мониторинг функции лицевого нерва во время операции.
В табл. 3 приведены данные о состоянии функции n. facialis по шкале House-Brackmann у больных до и после операции, которым проводилась интраоперационная электрофизиологическая идентификация лицевого нерва.
Из табл. 3 видно, что до операции нарушение функции n. facialis было у 16 (25,4%) пациентов, после операции нарушение смыкания век мы выявили у 100%.
Мы сопоставили различные варианты анатомической сохранности n. facialis и результаты его электрофизиологического идентифицирования в процессе удаления опухоли (см. рисунок).
Выделены четыре подгруппы пациентов.
1-я подгруппа - у 43 пациентов лицевой нерв анатомически был сохранен (растянут или распластан на опухоли), и его стимуляция дала положительный ответ. В этой подгруппе больных улучшение смыкания век наблюдалось - у 23 (53,5%), стабильный лагофтальм или его усугубление - у 20 (46,5%). В данной подгруппе пациентов нет статистически значимого различия в восстановлении функции лицевого нерва в позднем послеоперационном периоде (p=0,2730; p>0,05).
2-я подгруппа - интраоперационно лицевой нерв не визуализировался на поверхности опухоли, но во время его стимуляции удавалось получить ответ у 10 больных: во время наблюдения улучшение смыкания век отметили - у 2, стабилизацию лагофтальма - у 8.
3-я подгруппа - анатомическая целостность лицевого нерва сохранена, но во время стимуляции не удавалось получить ответ у 7 больных: уменьшение степени лагофтальма наблюдалось у 1 больного, стабилизация или усугубление степени лагофтальма - у 6.
4-я подгруппа - полное или частичное повреждение волокон n. facialis и отсутствие ответа при нейростимуляции выявили у 3 больных. Степень лагофтальма у них наросла.
Анализ показал, что восстановление функции лицевого нерва в позднем послеоперационном периоде в большинстве случаев происходит при анатомически сохранном лицевом нерве в процессе удаления опухоли и получения положительного ответа при интраоперационной его стимуляции.
Мы не ставили перед собой задачу изучения причин развития дисфункции лицевого нерва, была сделана попытка выявить зависимость динамики лагофтальма от пластических операций на лицевом нерве и его интраоперационной электрофизиологической идентификации.
Заключение
Таким образом, как показал наш анализ, при реиннервации лицевого нерва нисходящей ветвью или стволом подъязычного нерва улучшение смыкания век отмечено лишь у 3 из 17 больных, у остальных - степень лагофтальма оставалась неизмененной либо усугублялась.
Интраоперационная электростимуляция лицевого нерва имеет большое прогностическое значение для оценки динамики лагофтальма в позднем послеоперационном периоде и, следовательно, выбора метода коррекции лагофтальма: улучшение функции лицевого нерва, проявляющееся уменьшением степени несмыкания век, или стабилизация лагофтальма в большинстве случаев наблюдались при получении положительного ответа при его электрофизиологической идентификации и анатомической сохранности n. facialis. При отрицательных значениях электростимуляции и анатомическом обрыве n. facialis степень несмыкания век увеличивалась или оставалась стабильной.
Комментарий
Опухоли мостомозжечкового угла (в частности, невриномы слухового нерва) -достаточно распространенная группа опухолей головного мозга, которые с развитием микронейрохирургии стали оперироваться более успешно, с минимальным интраоперационным травматизмом. Тем не менее достаточно высок процент страдания функции лицевого нерва в раннем, а нередко и в отдаленном послеоперационном периоде, особенно у больных с большими опухолями, что проявляется усугублением и возникновением лагофтальма, а порой и выраженными трофическими нарушениями - нейропаралитичесим кератитом. Все это диктует необходимость поиска путей как улучшения ранней диагностики опухолей мостомозжечкового узла, так и микронейрохирургических методов удаления основного узла опухоли и выполнения корригирующих пластических операций на поврежденном стволе лицевого нерва.
Авторами представлены результаты изучения зависимости динамики лагофтальма от результатов пластических операций на лицевом нерве и его интраоперационной электрофизиологической идентификации. Обследованы 260 больных, оперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН за период с 2001 по 2013 г. Использованы современные методы офтальмо- и нейроофтальмологических исследований, разработана классификация лагофтальма по степени несмыкания век, объективизация оценки функции лицевого нерва проводилась по шкале House-Brackman у больных до и после нейрохирургической операции с нейрофизиологическим контролем лицевого нерва.
Выделены четыре группы больных в зависимости от анатомической сохранности лицевого нерва и результатов его электрофизиологического идентифицирования в процессе удаления опухоли.
Показано, что в результате реиннервации лицевого нерва уменьшение лагофтальма отмечено лишь у 18% больных. Вероятно, нейрохирургам следует обратить внимание на этот объективный факт и может быть ставить вопросы о более ранних реконструктивных операциях по реиннервации поврежденного лицевого нерва, а не выжидать период в течение года. Интраоперационная электростимуляция лицевого нерва имеет большое прогностическое значение для оценки динамики лагофтальма в позднем послеоперационном периоде и соответственно выбора методов коррекции лагофтальма.
Значимо, что данные комплексные методы исследования стали эффективно применяться именно этой группой авторов в отечественной нейроонкологии в течение последнего десятилетия и уже доказана их целесообразность и существенная необходимость.
Статья интересная, содержит важную и полезную информацию, которая, несомненно, станет базисом для последующих научно-практических разработок в этой области нейроофтальмологии и нейрохирургии.
В.Л. Пучков (Москва)