Список cокращений: БОТ - баллон-окклюзионный тест; ВАК - внутрисосудистая аспирация крови, ВСА - внутренняя сонная артерия, ЗСА - задняя соединительная артерия, КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, ПМА - передняя мозговая артерия, ПСА - передняя соединительная артерия, СМА - средняя мозговая артерия, ШИГ - шкала исходов Глазго.
Параклиноидные аневризмы - аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА), формирующиеся на отрезке между дистальным дуральным кольцом и устьем задней соединительной артерии (ЗСА). Автором термина «параклиноидная аневризма» принято считать S. Nutik [18], который впервые использовал его в своей статье в 1978 г., описывая 5 случаев аневризм ВСА с кавернозным распространением.
Частота встречаемости параклиноидных аневризм составляет 0,5-5,4%. Аневризмы этой локализации чаще диагностируются у женщин и проявляются, как правило, в возрасте 40-50 лет. Параклиноидным аневризмам свойственны большие размеры (75% имеют более 1 см в диаметре), сочетание с аневризмами другой локализации и высокая частота зрительных нарушений в дебюте заболевания [1, 15].
Естественное течение заболевания неблагоприятно, по данным Peerless и соавт., из 31 больного с гигантскими аневризмами (25 мешотчатых и 6 фузиформных) 68% пациентов с мешотчатыми аневризмами умерли в течение 2 лет наблюдения, 85% - в течение 5 лет. У больных без кровоизлияния смертность к 2-летнему рубежу наблюдения составила не менее грозную величину - 62% [9]. Согласно данным Международного исследования неразорвавшихся аневризм (ISUIA), опубликованным в 2003 г. в журнале Lancet, риск разрыва больших (13-24 мм) и гигантских (более 25 мм) аневризм составляет 14,5 и 40% в год соответственно [21].
Исторически первым методом хирургического лечения аневризм стало хантеровское лигирование, т.е. проксимальное выключение несущей аневризму артерии, названное так в честь шотландского хирурга Джона Хантера. По мере накопления опыта стало очевидным, что операции перевязки ВСА сопровождаются высокой летальностью и стойкой инвалидизацией, а толерантность к выключению определяется возможностями коллатерального кровотока, точно оценивать который стало возможным позднее [17]. Как показал В.А. Лазарев [1], после внедрения в практику баллон-окклюзионного теста (БОТ) и разработки операции наложения экстра-, интракраниального сосудистого микроанастомоза (ЭИКМА) хирурги расширили показания к выключению ВСА при лечении сложных аневризм ВСА. Тем не менее развитие микрохирургической техники в 80-е годы XX века привело к тому, что клипирование параклиноидных аневризм стало основным методом лечения с относительно низкой летальностью (3,7-6,4%) и числом осложнений (3,6-17,3%) [1, 12, 14]. Совершенствование хирургических доступов, анестезиологического обеспечения операций, появление методики ретроградной внутрисосудистой аспирации крови (ВАК) и др. позволили добиться высокой радикальности хирургии параклиноидных аневризм, достигающей 90-92% [2, 3, 12].
Тем не менее деконструктивные вмешательства при больших и гигантских аневризмах ВСА остаются методом выбора, их необходимость становится очевидной порой уже во время операции, когда аневризму клипировать не удается. В представленной статье описаны 4 случая, когда треппинг параклиноидной аневризмы был выполнен in situ на основании интраоперационной оценки кровотока флоуметром.
Материал и методы
За период 2006-2011 гг. из базы оперированных больных были выделены 4 пациента с большими (1-1,5 см) и гигантскими (более 2,5 см) параклиноидными аневризмами, у которых во время вмешательства стало очевидным, что клипирование аневризмы невозможно и выполнен ее треппинг. Аневризмы у 3 больных были диагностированы после кровоизлияний (у 2 - после повторных), у 1 больной при обследовании в связи с головной болью. В неврологическом статусе нарушений выявлено не было, 1 больная (К., 38 лет) имела дефект зрения, не связанный с аневризмой (макулодистрофия). Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1.
Треппинг аневризмы осуществлялся путем выключения ВСА на шее и ВСА интракраниально дистально шейки аневризмы. Стационарный треппинг выполнялся после выключения сосудов временными клипсами с измерением объемного кровотока в средней мозговой артерии - СМА (М1 сегменте) с помощью флоуметра. Для оценки объемного кровотока использовали универсальный ультразвуковой флоуметр HT313/323, производства компании «Transonic Systems Inc.» (США). Прибор измеряет объемный кровоток в исследуемом сосуде в мл/мин или л/мин в режиме реального времени.
Результаты
Предоперационная подготовка включала выполнение селективной ангиографии с пережатием контралатеральной ВСА (для оценки коллатерального кровотока); магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга для выявления тромбирования аневризмы и атеросклероза стенок; электроэнцефалографию с пробой Матаса; осмотры офтальмолога, невролога и анестезиолога. Во всех 4 случаях больным планировалось клипирование аневризмы с использованием методики ВАК. Доступ к аневризме осуществляли стандартным птериональным доступом. Общая и внутренняя сонные артерии обнажались из линейного разреза на шее. Подробнее методика операции описана нами в предыдущих публикациях [2, 3, 11]. Ввиду распространения аневризмы в кавернозный синус, плотных, атеросклеротических стенок или невозможности надежного клипирования аневризмы с сохранением кровотока в ВСА оперирующим хирургом принималось решение о выполнении треппинга. Измерения кровотока («флоуметрическая проба») осуществляли в СМА (М1 сегмент) до и через 3-4 мин после пробного треппинга аневризмы временными клипсами. Стационарный треппинг аневризмы выполнялся, если снижение кровотока составляло не более 20% от исходного. После операции больные поступали в реанимационное отделение, где особое внимание уделялось адекватной перфузии мозга и стабильности гемодинамики. Причины отказа от клипирования и результаты измерений кровотока приведены в табл. 2.
У 3 больных сразу после операции в клинической картине отмечены симптомы недостаточности кровообращения с развитием гемисиндрома (гемипарез и гемигипестезия), афазии (больные Б. и В.) и общемозговой симптоматики в виде головной боли, снижения уровня бодрствования, заторможенности, аспонтанности и др. При КТ головного мозга в динамике был отмечен отек полушария как реакция на перестройку кровотока (сглаживание субарахноидальных щелей, размывание границ серого и белого вещества на стороне треппинга), который у всех больных постепенно регрессировал на фоне лечения без формирования очагов ишемии. Схема лечения включала внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов для поддержания артериального давления (+10-20% от индивидуальной нормы), противоотечные, метаболические препараты и анальгетики. Вазопрессоры для поддержания гемодинамики применялись только у больной Б. Все пациенты переведены в палаты интенсивной терапии отделения на 2-3-и сутки. Агрессивные реанимационные методики борьбы с ишемией (гипотермия, барбитураты, гипервентиляция и пр.) и наружная декомпрессия черепа не потребовались ни в одном случае.
В 2 случаях восстановительное лечение пациентов проводилось комплексно с привлечением логопеда, специалиста по двигательной реабилитации и нейропсихолога. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии, без выраженного неврологического дефицита. Как показал анализ катамнеза (анкетирование), у всех 4 пациентов в последующем отмечено улучшение состояния (+1 балл по шкале исходов Глазго - ШИГ), позволившее им выполнять как бытовые, так и служебные обязанности (табл. 3).
Клинический пример
Больной Э., 44 лет. Обследован в нейрохирургическом отделении по месту жительства после повторного субарахноидального кровоизлияния 07.05.11 (первое перенес в 2003 г.). При спиральной КТ-ангиографии была выявлена гигантская аневризма левой ВСА, пациент направлен на лечение в Институт нейрохирургии. По данным ангиографии, гигантская параклиноидная аневризма ВСА слева, медиального расположения, контрастируемая на ~⅓ объема (рис. 1).
Операция. Внутренняя и общая сонные артерии обнажены из линейного разреза на шее и взяты на лигатуры. Стандартная птериональная краниотомия слева. Осуществлен подход по направлению к левому зрительному нерву, распрепарирована каротидная и хиазмальная цистерны. Кора лобно-височной области желтоватая, с утолщенной арахноидной оболочкой и со следами старых кровоизлияний. Под зрительным нервом и ВСА визуализируется аневризма больших размеров. Распрепарирована сильвиева щель, выделен супраклиноидный отдел ВСА, ее бифуркация и СМА, смещенные аневризмой кпереди. Аневризма ~4 см в диаметре, с плотными белесоватыми стенками, частично тромбированная, практически не пульсирует. Мешок аневризмы плотно сращен с твердой мозговой оболочкой (ТМО) основания, уходя под хиазму, в область промежуточного мозга, и смещая височную долю кзади. Временное выключение ВСА на шее дает слабый эффект: будучи тромбированной и плотно фиксированной к окружающим тканям, аневризма лишь слегка релаксировалась, ВАК в таких условиях неэффективна. Шейка аневризмы начиналась от дурального кольца и доходила до устья ЗСА. В таких условиях выделение и клипирование аневризмы представлялось технически крайне сложным и травматичным. Выполнено измерение объемной скорости кровотока в М1 сегменте СМА слева - 50 мл/мин. Далее произведен временный треппинг аневризмы (клипирование ВСА проксимальнее устья ЗСА + выключение ВСА на шее). Кровоток в М1 через 3 мин составил 43-45 мл/мин. Коллатеральный кровоток расценен как адекватный, выполнен стационарный треппинг аневризмы. Гемостаз. Рана послойно закрыта.
При контрольной ангиографии аневризма не контрастируется. Каротидный бассейн слева хорошо заполняется из правой ВСА и вертебральной артерии (см. рис. 2, в-г).
Обсуждение
Проксимальная окклюзия несущей аневризму артерии (хантеровское лигирование) и выключение аневризмы выше и ниже шейки вместе с сосудом (треппинг) относятся к числу первых сосудистых операций, применявшихся на заре становления нейрохирургии. Считается, что первую операцию треппинга с последующим иссечением крупной аневризмы задней нижней мозговой артерии успешно выполнил Olivecrona [10] в 1932 г. Оба варианта операций относятся к так называемым деконструктивным вмешательствам: аневризма выключается ценой окклюзии крупной артерии. Выключение параклиноидной аневризмы вместе с ВСА, обеспечивающей большую часть полушарного кровотока, несет угрозу ишемии мозга и применяется, когда иные варианты лечения в силу тех или иных причин невозможны. В плановом порядке в настоящее время окклюзия ВСА выполняется эндоваскулярно с помощью отделяемых баллонов при условии успешного прохождения пациентом БОТ с венозной фазой или КТ/МРТ-перфузией. Прогностическая достоверность БОТ по венозной фазе достаточно высока, составляя, по данным W. van Rooij [20], 98%. Однако проведение БОТ в остром периоде САК не практикуется, вследствие высокого риска повторного кровоизлияния и нарушения резервных возможностей мозгового кровотока на фоне вазоспазма и отека мозга.
Ультразвуковая флоуметрия как метод измерения объемной скорости кровотока при операциях на аневризмах была впервые описана F. Charbel и соавт. [4-6] в 1998 г. Методика использовалась как альтернатива контактной допплерографии, позволяя в интраоперационных условиях оценивать кровоток в артериях до и после клипирования аневризмы. Корректность показаний флоуметрии мало зависит от угла инсонации, атеросклероза стенки и прочих факторов, которые искажают показания ультразвуковой допплерографии. Принципиальным преимуществом флоуметрии является измерение объемной скорости кровотока (мл/мин), в отличие от линейной скорости (см/с), регистрируемой при допплерографии. Таким образом, как ранее продемонстрировал F. Charbel [7, 8], интраоперационная флоуметрия может стать ценным диагностическим методом в хирургии аневризм, позволяя in situ решать вопросы тактики вмешательств. В то же время флоуметрия имеет определенные технические ограничения: большой размер датчиков позволяет исследовать только достаточно крупные и полностью выделенные артерии.
В настоящей работе описаны 4 случая изменения хода операции, когда первоначальный план клипирования аневризмы с применением ВАК в силу ряда факторов оказался невыполним. Флоуметрическая проба позволила подтвердить адекватный кровоток в СМА в условиях пробного треппинга аневризмы и завершить операцию стационарной окклюзией. В проанализированной нами литературе подобный тест не описывается. Надежность методики остается под вопросом. Флоуметрическая проба не является эквивалентом БОТ, определенно уступая ему в информативности, так как измерения кровотока выполнялись нами во время операций и не учитывалось клиническое состояние пациентов, в ответ на выключение ВСА, что является важным и тонким диагностическим признаком переносимости окклюзии ВСА. Кроме того, под вопросом остается риск отсроченной ишемии, который у больных после успешного прохождения БОТ составляет 5-10%, ишемия может развиться в течение 1-3 дней после окклюзии ВСА [13].
В раннем послеоперационном периоде у всех больных возникли клинические признаки церебральной ишемии, обусловленные перестройкой кровообращения и подтвержденные при КТ головного мозга. Во всех случаях с этими явлениями удалось справиться консервативными методами. Результаты лечения в раннем периоде и отсроченно у 3 оперированных были благоприятными (ШИГ= 4/5), у одной пациентки сохранялся легкий парез в ноге (ШИГ=3/4). В функциональном плане все 4 пациента работоспособны, хотя работают на момент анкетирования только 2.
Деконструкция ВСА по поводу аневризмы несет риск формирования аневризм de novo или роста уже имеющихся аневризм, составляющий, по данным M. Niiro и соавт.[16], 1,4-4%. Аневризмы, как правило, формируются в области контралатеральной ВСА или ПМА-ПСА, что объясняется повышенным гемодинамическим напряжением в этих областях. В этой связи в случае треппинга параклиноидной аневризмы пациентам следует рекомендовать контрольные обследования (спиральную КТ-ангиографию) каждые 3-5 лет, а в случае множественных аневризм выключить их из кровотока в ходе этапного лечения. Кроме того, по данным ряда авторов [19], выключение ВСА может приводить к развитию гипертонической болезни, которая требует подбора терапии и является независимым фактором риска формирования аневризм.
Комплексное предоперационное обследование больных с использованием современных возможностей рентгенодиагностики и электрофизиологии играет ключевую роль в успешном хирургическом лечении. Интраоперационная флоуметрия - простой в использовании, неинвазивный метод ультразвуковой диагностики кровотока, который может в ряде случаев сыграть определяющую роль для выбора тактики при операциях на параклиноидных аневризмах.
Комментарий
Лечение параклиноидных аневризм из-за своих топографоанатомических особенностей до настоящего времени продолжает оставаться сложной задачей. По данным разных авторов, летальность при симптомных гигантских аневризмах данной локализации может достигать 70-100%. Бурное развитие эндоваскулярных технологий выключения артериальных аневризм при помощи микроспиралей и стент-ассистенции в последние годы увеличивает шанс сохранения просвета сонной артерии при таких аневризмах небольших размеров. При гигантских параклиноидных аневризмах псевдотуморозного течения эндоваскулярные технологии стали включать в себя применение потоконаправляемых стентов с мелкими ячейками для тромбирования полости аневризм и сохранения проходимости сонной артериии. Однако это требует применения тромболитиков и антиагрегантов, что не всегда возможно в острой стадии разрыва подобных аневризм. Авторы статьи описали 4 случая выполнения интраоперационного треппинга больших/гигантских параклиноидных аневризм внутренней сонной артерии (ВСА) в ситуации, когда планируемая операция клипирования оказалась невозможной. Интраоперационная оценка коллатерального кровообращения осуществлялась при помощи флоуметра, который показывает обьемный кровоток в исследуемых артериях. Это выход из крайне тяжелого положения, в которое может попасть нейрохирург при клипировании такой аневризмы, иногда даже с применением методики внутрисосудистой аспирации крови, когда сохранение кровотока по ВСА невозможно. К сожалению, традиционный интраоперационный допплеровский 20 МГц датчик не может дать такой информации, и принимать решение о выключении ВСА по нему нельзя.
Статья полезная, интересная, может быть опубликована в профильных журналах. Однако она могла быть более оригинальной при применении на фоне вынужденного интраоперационного треппинга гигантских параклиноидных аневризм еще и широкопросветных анастомозов.
В.А. Лазарев (Москва)