Рефлекторная эпилепсия (reflex epilepsy) характеризуется эпилептическими приступами, которые провоцируются одними и теми же, постоянными для данного больного сенсорными, когнитивными или иными стимулами, которые рассматриваются в качестве «триггеров». Считается, что при рефлекторной эпилепсии припадки всегда являются спровоцированными и не встречаются спонтанно. Однако намного чаще у пациентов отмечаются и спонтанные, и рефлекторные приступы [1, 2, 4, 31, 38].
Различают простые и сложные провоцирующие факторы. К приступам, провоцируемым простыми триггерами, в первую очередь можно отнести приступы фотосенситивные и ТВ-индуцируемые, а также возникающие при закрывании глаз и провоцируемые разными соматосенсорными и проприоцептивными стимулами (например, при движении, испуге), а также припадки, возникающие в ответ на различные внешние сенсорные стимулы: обонятельные, вкусовые, аудиогенные, вестибулярные [1, 2, 4, 11, 15, 28, 31, 34, 36].
Триггеры как сложные стимулы выступают при эпилепсии чтения (первичной и вторичной), праксисиндуцируемых приступах, эпилепсии еды (eating epilepsy), эпилепсии «горячей воды», погружения в воду, эпилепсии, возникающей при чистке зубов (даже видом этого действия или мыслями о нем) или в ответ на различные сложные звуковые стимулы. Например, музыкогенные, возникающие при прослушивании определенных мелодий или даже произведений определенных композиторов, иногда только при воспоминаниях о них, а также на некоторые голоса, например, дикторов. Сюда же можно отнести сложные зрительные стимулы, провоцирующие приступы, иногда такие неожиданные, как виды собственной руки, только определенных картин или лиц и т.д. [1-4, 10, 14, 19, 22]. Отдельно следует выделить такие виды приступов, которые вызываются различной когнитивной деятельностью. Например, письмом, речью, выполнением арифметических действий, принятием решений, игрой в шахматы и т.д. Сейчас ряд авторов [1, 13, 21] относят приступы, индуцируемые счетом, игрой в шахматы и выполнением сложных конструктивных заданий, к праксисиндуцированным приступам, так как большая их часть отмечается, когда больной выполняет задания с вовлечением движений рук. Однако описывают и «чистые» случаи эпилепсии счета, когда приступы возникали именно при выполнении арифметических действий, особенно сложных, а автоматизированный счет припадков не вызывал [3]. Имеются наблюдения и совсем уже редких случаев. Например, верифицированные видео-ЭЭГ-мониторингом случаи, когда эпиприступы провоцировались только мыслями или вопросами о родительском доме (но не вызывались внешним видом его или родственников больного) [25]. Или вызывались только видом движущейся воды даже при отсутствии солнечного сияния [6], либо мочеиспусканием, оргазмом [27, 33, 37], а иногда просто ходьбой или резкими движениями [18], Однако эти случаи предлагается отличать по данным видео-ЭЭГ-мониторинга от кинезигенной дистонии неэпилептической природы.
Иногда больные с рефлекторной эпилепсией во время парциальных приступов без потери сознания испытывают приятное чувство, и тогда пациенты самоиндуцируют приступы, например, вызывая движением пальцев перед глазами мелькание света, либо меняя температуру воды, льющейся на голову в душе. Это описано при фотосенситивной эпилепсии и так называемой эпилепсии «горячей воды» [7, 8].
Наиболее известна и лучше изучена рефлекторная фотосенситивная эпилепсия, при которой припадки вызываются прерывистым светом, в том числе мерцанием экрана телевизора (телевизионная эпилепсия). На второе место по частоте можно поставить слуховую (чаще всего музыкогенную) эпилепсию, когда припадки вызываются определенным слуховым раздражителем. Другие виды эпилепсии, например, счета, эпилепсия еды, и прочие встречаются гораздо реже [3].
Фотосенситивная рефлекторная эпилепсия, а также эпилепсия чтения, счета наблюдаются практически всегда у больных с формами идиопатической генерализованной эпилепсии, особенно ювенильной миоклонической эпилепсии [3]. В то время как эпилепсия еды, музыкогенная, проприоцептивная, эпилепсия «горячей воды» в очень редких случаях может быть и симптоматической, фокальной [13].
Имеются единичные наблюдения хирургического лечения рефлекторной эпилепсии. Некоторые авторы подчеркивают фармрезистентность эпилепсии еды. Вследствие этого в исключительных случаях при возможности четкой локализации очага эпилептогенеза, чаще по данным видео-ЭЭГ-мониторинга и магнитоэнцефалографии, так как МРТ оказывается нормальной, прибегают к оперативному лечению. Поскольку при этой форме эпилепсии очаги эпилептогенеза располагаются в височной доле и островке, то выполняли височную лобэктомию с амигдалогиппокампэктомией [16], либо резекцию островка [9]. Авторы говорят о значительном уменьшении частоты приступов после операции. N. Gomes и соавт. [15] сообщают об отсутствии приступов при наблюдении в течение одного года после каллезотомии (четкого очага эпилептогенеза не выявлено) у больной с так называемой «эпилепсией испуга».
Данные об общей частоте встречаемости рефлекторной эпилепсии в исследованиях разных авторов очень разнятся. Например, U. Kokes и соавт. [20] из 8996 пациентов обнаружили только 6 (0,067%) пациентов с рефлекторной эпилепсией, причем у всех них приступы эпилепсии провоцируются едой. По данным В.А. Карлова и соавт. [3], рефлекторная эпилепсия отмечается у 5% всех больных эпилепсией и у 6%, по данным J. Salas-Puig и соавт. [31]. Однако в странах Южной Азии, например, Индии, Шри Ланке, частота рефлекторной эпилепсии, особенно eating epilepsy, превышает общую статистику в сотни раз [16]. Такая частота данной патологии обусловлена генетическими и этническими факторами. Например, европейские авторы описывают отдельные случаи эпилепсии еды, в то время как за 9 мес в нескольких клиниках Шри Ланки выявлено 120 таких пациентов на фоне форм именно идиопатической генерализованной эпилепсии [32].
Описания больных с симптоматической фокальной рефлекторной эпилепсией вследствие органической патологии головного мозга в литературе представлены единичными наблюдениями. Так, описывают наблюдения больных со сложными парциальными приступами, провоцируемыми мышлением, на фоне бактериального менингита или фокальной кортикальной дисплазии левой височной доли [25, 26]. Или рефлекторную эпилепсию «горячей воды» у больного с пинеальной кистой и «V желудочком» [35].
В доступной нам литературе за последние 35 лет мы встретили описания всего 6 случаев рефлекторных эпилептических приступов у больных с глиомами разной степени злокачественности. Обращает на себя внимание, что во всех 6 случаях это были опухоли левого полушария. Причем 3 из них - это случаи рефлекторной эпилепсии еды [12, 13, 30]. Из них у 1 больной с глиобластомой оперкулярной области парциальные и общие судорожные приступы развивались уже при мыслях о еде либо при наличии ее запаха [12]. Следует отметить, что у этих 3 больных с рефлекторной эпилепсией еды глиома располагалась, непосредственно захватывая оперкулярную и островковую области или прилегая к ним. Имеются по одному описанию музыкогенной эпилепсии у пациента с опухолью лобно-височной области [5], кинезигенной рефлекторной эпилепсии у больного с астроцитомой области центральных извилин [17]. А также описана история болезни пациента, у которого приступы насильственных рыданий эпилептического генеза возникали при наличии обширной глиобластомы левого полушария только на фоне провокаций речью, но не любых других движений лицевой мускулатуры, с ней не связанных [24].
Вследствие очень редкой встречаемости рефлекторной эпилепсии у больных с внутримозговыми опухолями приводим свои наблюдения.
Наблюдение 1.
Больной Т., 23 года. Поступил в НИИ нейрохирургии с жалобами на приступы, которые начались за 8 мес до госпитализации. В ноябре 2012 г. заметил, что при сплевывании язык внезапно «свело, он уходил вправо и непроизвольно подергивался». Данное состояние длилось не более минуты, говорить в этот момент не мог, потери сознания не было. В начале декабря 2012 г. во время интенсивных движений языком (передвигал во рту жвачку) вновь «свело язык, он уходил вправо», появилось «подергивание» правой щеки, а затем развилась кратковременная потеря сознания, о судорогах тогда не знал. Быстро придя в себя, хорошо понимал обращенную речь, однако говорить сам не мог, так как «не слушался язык». Далее несколько приступов клонических судорог в языке без потери сознания были спровоцированы лечением у стоматолога (когда интенсивно сплевывал дезинфицирующий раствор). Самый сильный приступ возник в феврале 2013 г. во время сосания конфеты. Тогда тоже возникло насильственное отклонение языка вправо с его клоническими подергиваниями и последующей потерей сознания с развитием общего судорожного припадка. Он длился несколько минут, был более продолжителен, чем предыдущие приступы. Следует отметить, что никогда приступы не развивались в связи с едой или разговором. На фоне приема депакина-хроно 500 мг 2 раза в день приступы отмечались 2-3 раза в месяц.
После проведения МРТ с контрастом и выявления опухоли был госпитализирован.
При обследовании в клинике очаговых неврологических симптомов нет. В отделении развился приступ клонических судорог в языке, когда пытался проглотить сухую таблетку.
При нейропсихологическом исследовании: правша (при дихотическом прослушивании коэффициент правого уха - 53%). Образование высшее, гуманитарное, работает менеджером в фирме. Нарушений высших психических функций по очаговому типу не выявлено.
На МР-томограммах (рис. 1-3) определяется небольшая опухоль нижних отделов прецентральной извилины слева.
При функциональной МРТ наблюдается активация зоны Брока, расположенной в типичном месте кпереди и ниже от патологического участка.
ЭЭГ: медленные волны в сочетании с острыми импульсами в передних отделах левого полушария.
24.06.13 операция: удаление опухоли левой заднелобной области с использованием безрамочной навигации и электрофизиологического контроля.
Под интубационным наркозом в положении больного лежа произведен дугообразный разрез кожи и мягких тканей в левой заднелобно-височной области (рис. 4).
Результат срочной биопсии - астроцитома с анаплазией (WHO Gr III).
После операции неврологический статус без отрицательной динамики. При нейропсихологическом исследовании отмечено появление отдельных персевераций при письме и некоторое повышение тормозимости следов слухоречевой памяти.
После операции на фоне несвоевременного приема депакина-хроно развилось несколько приступов с клоническими судорогами языка и один - общий судорожный. Приступы были в основном спонтанные, только один из них был вызван активным движением языка (лежа пытался проглотить воду). Однако с началом приема депакина-хроно 750 мг 2 раза в сутки приступы купировались - срок наблюдения 3 мес после операции. Больной направлен на лучевую и химиотерапию.
Таким образом, анатомически и физиологически доказано расположение опухоли в зоне представительства правой половины языка. Приступы носили как парциальный, так и вторично-генерализованный характер. Наряду с индуцированными приступами после операции на фоне несвоевременного приема депакина и послеоперационного отека отмечались и спонтанные. Приступы провоцировались только активными движениями языка (чаще из стороны в сторону) и не вызывались принятием пищи или разговором.
Наблюдение 2.
Больной М., 52 года. Поступил в НИИ нейрохирургии с жалобами на приступы, правосторонний гемипарез и нарушение речи. Примерно с 1995 г. стал отмечать эпизоды «истощения», когда на фоне интенсивной речевой или просто интеллектуальной нагрузки стало «трудно собрать мысли». Вынужден был отключаться от работы и беседы, молча отдыхать 20-30 мин. Постепенно подобные эпизоды стали отмечаться все чаще. С 1998 г. появились сложности подбора слов при интенсивной речевой нагрузке (например, выступлениях с докладом).
В 1998 г. после 15-20 мин напряженного профессионального разговора вдруг стал плохо понимать речь окружающих, внезапно справа появилась «страшная мина», побежал вправо, больше ничего не помнит. Со слов окружающих, развился общий судорожный приступ. В течение нескольких месяцев отмечал развитие еще нескольких генерализованных судорожных приступов, которые всегда начинались на фоне интенсивной речевой нагрузки. Был назначен финлепсин, приступы купировались. Однако больной самостоятельно прекратил прием противосудорожного средства в 2003 г., и общие судорожные приступы вновь возобновились. Причем отмечались и спонтанные, и провоцируемые речью. При МРТ от 2004 г. выявлено внутримозговое объемное образование левой височной доли, предположительно доброкачественная астроцитома. С учетом предполагаемого характера опухоли и ее расположения в речевой зоне, а также отсутствия неврологического дефицита больной оставлен в НИИ нейрохирургии под наблюдением. При МРТ от 25.07.06 - по сравнению с предыдущими снимками (2004 г.) отмечалось незначительное увеличение объема опухоли и выраженности перитуморального отека. 15.09.06 произведена операция «стереотаксическая биопсия внутримозговой опухоли левой височной доли». Обнаружена астроцитарная глиома с полиморфизмом ядер. Получил несколько курсов лучевой и химиотерапии. В течение последующих лет отмечал редкие (примерно 1 раз в 3 мес) судорожные приступы на фоне эмоциональной интенсивной речи. Однако эпизодов, когда на фоне разговора «все плыло» и надо было уходить в кабинет и ложиться, было значительно больше. В эти периоды старался быстро принять седуксен или реланиум под язык, что купировало развитие приступа. Время разговора, когда возникали подобные эпизоды, становилось все меньше. Стали более отчетливыми трудности подбора слов, редкие парафазии, очень быстро забывал прочитанный текст. Быстрое ухудшение состояния с начала 2013 г., когда зафиксировано дальнейшее прогрессирование речевых расстройств и появление пареза в правых конечностях. С этого времени отмечалось несколько приступов и их «предчувствий» не только на фоне собственной речи, но и при письме, просмотре телевизора с громким звуком, а также громкой речи окружающих. При «предчувствии» приступа требовал быстро всех замолчать, старался успеть принять реланиум, иначе развивался общий судорожный приступ. При МРТ от 01.11.13 отмечалось формирование большой опухолевой кисты в левой височной доле с небольшой солидной частью опухоли, преимущественно у латерального края кисты. Поступил для хирургического лечения.
При поступлении в неврологическом статусе отмечен правосторонний гемипарез (до 3 баллов).
При нейропсихологическом исследовании: переученный левша, телефон прикладывает только к левому уху, в роду есть родственники левши. Образование высшее, математик, кандидат технических наук. Государственный служащий. В статусе: выраженная акустико-мнестическая афазия, нарушение буквенного гнозиса. В соответствии с этими расстройствами нарушены письмо и чтение. Элементы первичной теменной акалькулии. Грубое повышение тормозимости следов слухоречевой памяти. Критика к своим дефектам сохранена.
ЭЭГ от 16.04.13: сохраняются очаговые нарушения биопотенциалов в левой височно-теменно-заднелобно-лобной области. Зона проявления очаговых нарушений расширилась за счет вовлечения височно-лобных областей левого полушария.
Отдельные острые потенциалы эпилептиформного характера по-прежнему регистрируются в левой теменно-височной области.
МРТ от ноября 2013 г. (рис. 5) - в проекции дорсальных отделов верхней и средней височных извилин определяется кистозного строения большая внутримозговая опухоль.
Операция 12.11.13: удаление латеральной части кистозной опухоли левой височной доли, вскрытие опухолевой кисты и формирование сообщения ее с полостью левого бокового желудочка. Опухоль занимала задние отделы левой височной доли: площадь средней и нижней височной извилин, уходила вглубь до желудочка. Биопсия: астроцитарная глиома с полиморфизмом ядер, очаговыми некрозами и кровоизлияниями и низким индексом мечения Ki-67 - до 5%. WHO Gr II.
Послеоперационный период протекал с положительной динамикой - наросла сила в правых конечностях, улучшилась речь (хотя афазия оставалась выраженной). На фоне приема депакина 750 мг утром, клоназепама ¼ таблетки 2 раза в день, седуксена после операции и избегания интенсивной речевой нагрузки приступы не повторялись. Направлен на лучевое лечение.
Таким образом, у больного имела место астроцитома речевой зоны левой височной доли. Приступы отмечались как провоцируемые своей речью, в последнее время и речью окружающих, и письмом, так и спонтанные.
Наблюдение 3.
Больной К., 38 лет, в течение года до поступления в НИИ нейрохирургии наблюдались вегетативные приступы (немотивированный страх, внезапная «волна» снизу вверх, затем резкие покраснение лица и потоотделение), один из которых закончился общим судорожным припадком. Кроме этого, пациент отмечал появление выраженной гиперестезии на запахи, совсем перестал переносить резкие запахи, в том числе и пищевые. А на фоне резкого запаха «жженой солярки» (больной работал водителем большегрузной фуры) у него неоднократно возникало «предчувствие приступа» («вот-вот сейчас начнется»). Однако удаляясь от источника резкого специфического запаха, больной предотвращал приступ. При поступлении выявлена астроцитома, занимающая островковую зону и прилежащую часть лобной доли левого полушария.
R. Hoque и соавт. [17] описали случай, очень похожий на наше наблюдение 1. У больного 67 лет с астроцитомой Gr III, расположенной в латеральных отделах перироландической области левого полушария, приступы тонико-клонических судорог языка и нижней челюсти провоцировались движениями в этой же области: едой, движением языка (чаще из стороны в сторону), разговором. Иногда приступы были спонтанными. Авторы называют их кинезигенными фокальными моторными приступами и поднимают дискуссию об их патогенезе. Надо ли их рассматривать в рамках эпилепсии еды, по поводу чего до сих пор идут споры (что же является триггером приступов при этой форме - движения оральной и глоточной мускулатуры при жевании и глотании, либо действие физико-химических свойств самой пищи), либо в рамках проприоцептивной рефлекторной эпилепсии, к которой и относят большинство случаев, провоцируемых движением.
Что касается приведенного нами наблюдения 1, приступы у больного возникали только при активном движении языка и никак не были связаны с приемом пищи и разговором. Опухоль при этом располагалась в области двигательного представительства правой половины языка, что, казалось бы, позволяло отнести наш случай к «кинезигенной рефлекторной эпилепсии», как это сделали R. Hoque и соавт. [17]. Однако необходимость выделения кинезигенной рефлекторной эпилепсии из общей группы проприоцептивной рефлекторной эпилепсии остается спорной, так как при любом движении всегда задействована и проприоцепция.
Случай провокации приступов речью описали C. Marchini и соавт. [24]. У больного 62 лет с большой глиобластомой левого полушария в качестве первого проявления заболевания отмечались эпиприступы в виде насильственных рыданий, провоцируемые собственной речью. Во время приступа лицо больного выражало резкую гримасу, свойственную рыданиям, но сам пациент при этом никакого эмоционального аффекта не испытывал.
Провокация приступов именно речью, а не движением оральной мускулатуры, при отсутствии опухоли описана S. Lee и соавт. [21]. У больного 48 лет после экстра-, интракраниального микроанастомоза слева возникли парциальные моторные приступы, которые провоцировались собственной речью, чтением вслух и письмом. В то же время триггерами не являлись любые движения оральной и глоточной мускулатуры, не связанные с речью, а также счет. При ЭЭГ на фоне провокации речью и письмом основные изменения отмечались в левой центральной области, а при провокации чтением - в левой височной.
Описания случаев рефлекторной симптоматической эпилепсии в сопоставлении с точной топикой поражения могут расширять наши представления о функциях разных структур головного мозга. Например, при рефлекторных приступах, провоцируемых едой, оказываются вовлеченными в опухолевый процесс островковая и оперкулярная зоны [12, 23, 30]. K. El Bouzidi и соавт. [12] приводят наблюдение больной с глиобластомой левой оперкулярной области, у которой судороги в правой половине лица с возможной вторичной генерализацией появлялись при мыслях, виде, запахе или поглощении пищи. В приведенном нами наблюдении 3 у больного с астроцитомой области островка имелась гиперестезия запахов. Любопытные данные приводят K. Porubska и соавт. [29], проводившие исследования с помощью функциональной МРТ у голодных добровольцев, которым показывали картинки с изображениями аппетитно поданной еды. Активацию мозга получали в островковой зоне билатерально, в левой оперкулярной зоне и в правой скорлупе. Естественно, пищевое поведение очень сложное, связанное с большим количеством стимулов. Но клинические факты говорят об участии островковой и оперкулярной зон в пищевом поведении на разном уровне.
Патогенез развития рефлекторных приступов, так же как и спонтанных, состоит в повышении судорожной возбудимости различных нейронных сетей. Однако в отличие от спонтанных приступов при рефлекторных необходим кумулятивный эффект стимулов, который приводит к активации достаточной критической массы нейронов, что в свою очередь заканчивается судорожным разрядом. Для развития генерализованных приступов необходима более обширная активация нейронных сетей корково-коркового и корково-ретикулярного уровня [13, 22].
При наличии опухоли именно она играет роль фактора, повышающего судорожную готовность окружающей ткани. Особенно, если учесть, что во всех описанных нами и в литературе случаях опухоли находились в височной доле и оперкулярной зоне, реже захватывая лобную долю, т.е. в областях с потенциально наиболее высоким процентом эпилептогенеза.
Комментарий
Эпилепсия в последние годы привлекает все больше внимания нейрохирургов. Это связано в первую очередь с клиническими проявлениями некоторых нозологических форм поражения мозга в виде различных видов эпилептических припадков (опухоли, артериовенозная мальформация, корковая дисплазия и т.д.). В настоящее время существенным образом меняется уровень диагностики очагов поражения мозга (высокопольная МРТ, функциональная МРТ, позитронно-эмиссионная томография, видео-ЭЭГ-мониторинг), во время операции стало возможным широко пользоваться интраоперационным картированием функциональных зон мозга и электрокортикографией. Все это позволяет современным нейрохирургам наиболее щадяще относиться к мозговой ткани, повышает уровень их интраоперационных возможностей.
В своей статье авторы приводят несколько случаев рефлекторной эпилепсии у больных с глиомами. Казалось бы, для нейрохирурга это обычное дело - эпилепсия у больного с глиомой, располагающейся в эпилептогенной зоне мозга. Однако рефлекторная эпилепсия - это казуистика. «Триггером» таких припадков являются различные соматосенсорные и проприоцептивные стимулы: обонятельные, вкусовые, аудиогенные, зрительные и т.д. Авторы в доступной литературе за последние 35 лет нашли лишь 6 подобных наблюдений у больных с глиомами разной степени злокачественности, в то время как сами описывают 3 больных, оперированных в НИИ им. Н.Н. Бурденко при внутримозговых опухолях левой височной и оперкулярной зон мозга.
На мой взгляд, интересная и познавательная для нейрохирургов статья, которая может быть опубликована в нейрохирургическом журнале.
В.А. Лазарев (Москва)